Сравнительная оценка лабораторной эффективности буферной и кишечнорастворимой форм ацетилсалициловой кислоты у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца при длительном приеме: поперечное исследование в условиях реальной клинической практики

Ацетилсалициловая кислота (АСК) является основой антитромбоцитарной терапии для вторичной профилактики сердечно-сосудистых осложнений у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС). Согласно клиническим рекомендациям Российского кардиологического общества (2024), всем пациентам со стабильной ИБС показана длительная терапия АСК в дозе 75-100 мг/сут. [1]. Однако у части пациентов, несмотря на регулярный прием АСК, сохраняется высокая остаточная реактивность тромбоцитов (ВОРТ) — феномен, получивший название "лабораторная резистентность к АСК" [2].

Лабораторная резистентность к АСК ассоциируется с повышенным риском повторных ишемических событий и смертностью от сердечно-сосудистых причин, что делает ее потенциально клинически значимой проблемой. Метаанализ 20 исследований, включивший >5 тыс. пациентов, показал, что у пациентов с лабораторной резистентностью к АСК риск сердечно-сосудистых событий возрастает в 3,85 раза по сравнению с чувствительными к терапии пациентами [3].

Возможные механизмы резистентности к АСК включают недостаточную приверженность терапии, лекарственные взаимодействия, полиморфизмы генов циклооксигеназы и рецепторов тромбоцитов, усиление продукции тромбоксана из альтернативных источников (макрофагов или эндотелиоцитов) при ряде коморбидных состояний [4].

Помимо индивидуальных особенностей пациента, на эффективность АСК существенное влияние может оказывать особенности фармакокинетики лекарственной формы. В ряде работ установлено, что кишечнорастворимые формы АСК (КРФ) характеризуются сниженной биодоступностью, значительной вариабельностью антиагрегантного эффекта и достоверно более высокой частотой лабораторной резистентности [5-7].

Несмотря на накопленный объем данных, свидетельствующих о связи КРФ АСК с более высокой частотой лабораторной резистентности, экстраполяция этих данных на реальную клиническую практику ограничена рядом принципиальных пробелов. Во-первых, часть работ выполнена на здоровых добровольцах [8]. Прямой перенос этих данных на коморбидных пациентов с ИБС, имеющих множественные факторы риска (сахарный диабет (СД), хроническую болезнь почек (ХБП), ожирение, хроническую сердечную недостаточность (ХСН)), методологически некорректен. Во-вторых, ряд опубликованных исследований оценивали частоту ВОРТ на фоне коротких курсов приема АСК — от 1 до 30 дней [6][8]. В реальной клинической практике пациенты принимают препарат годами, и вопрос о том, сохраняются ли различия между лекарственными формами при длительной терапии, остается открытым. В-третьих, частота резистентности к АСК широко варьирует в исследованиях (от 1-2% до 40-60%), что обусловлено различиями в используемых лабораторных методах, критериями резистентности, а также особенностями изученных групп пациентов [9-12].

Выбор оптимального метода оценки лабораторной резистентности остается предметом дискуссии. VerifyNow ASA может рассматриваться как наиболее практичный, благодаря высокой стандартизации, автоматизированному расчету и хорошей воспроизводимости. Также этот тест показал более высокую прогностическую точность для оценки риска атеротромботических осложнений по сравнению с оптической агрегометрией [13]. С другой стороны, в ряде исследований показано, что оценка наличия резистентности по данным агрегометрии, уровню тромбоксана В₂ (TxB₂) и VerifyNow ASA может различаться у одного и того же пациента, что указывает на необходимость одновременного использования нескольких методов [9][11][14]. В настоящее время отсутствует единое мнение о том, какой метод или комбинация методов является оптимальной для выявления лабораторной резистентности к АСК [15].

Все вышесказанное определяет актуальность настоящего исследования, целью которого явилось сравнение лабораторной эффективности буферной желудочнорастворимой формы (ЖРФ) и КРФ АСК у пациентов со стабильной ИБС, длительно принимающих АСК в условиях реальной клинической практики с использованием трех методов: VerifyNow ASA, турбидиметрической агрегометрии и определения уровня TxB₂ в сыворотке методом иммуноферментного анализа.

Материал и методы

Настоящее исследование (ПАРАДИГМА.pro) представляет собой одноцентровое поперечное сравнительное исследование. В него последовательно включались все пациенты со стабильной ИБС, обратившиеся на амбулаторный прием в клинику, соответствовавшие критериям включения/невключения и подписавшие информированное согласие на участие. Дополнительным требованием для включения являлось длительное амбулаторное наблюдение за пациентом, прикрепленным к данному лечебно-профилактическому учреждению, что обеспечивало доступ к полному объему медицинской документации. Данное требование обусловлено необходимостью документального подтверждения ранее установленного диагноза ИБС и длительного (не менее 2 лет) и непрерывного приема АСК. Формирование выборки осуществлялось последовательным включением пациентов до момента достижения запланированного объема (по 50 больных с группу ЖРФ и КРФ). Пациенты распределялись на группы в зависимости от длительно принимаемой лекарственной формы АСК, назначенной ранее лечащим врачом в рамках рутинной клинической практики.

Включение пациентов в исследование начато 04.06.2025 и окончено 29.08.2025. Из 238 амбулаторных пациентов со стабильной ИБС, обратившихся за указанный период, 100 соответствовали критериям включения и подписали информированное согласие (рис. 1). В группу ЖРФ вошли 50 пациентов, не менее 2 лет принимавшие Кардиомагнил в дозе 75 мг/сут. (иные буферные формы АСК в исследуемой когорте не встречались). В группу КРФ вошли пациенты, принимавшие ТромбоАСС (n=47), АспиринКардио (n=2) и Ацекардол (n=1), все препараты в дозе 100 мг/сут. Пациенты из группы КРФ принимали указанные препараты без изменений торгового названия на протяжении минимум 2 лет. 

Процедуры исследования. На этапе отбора пациенты подписывали информированное согласие, оценивались на соответствие критериям включения/невключения. Приверженность оценивалась по модифицированной шкале "Общая фактическая приверженность" Национального общества доказательной фармакотерапии [16].

Критерии включения. 1. Амбулаторные пациенты мужского и женского пола старше 18 лет; 2. Наличие у пациента подтвержденного диагноза стабильной ИБС; 3. Документированный прием одного и того же препарата АСК не менее двух лет при условии "полной приверженности" (0 баллов); 4. Наличие подписанного информированного согласия.

Основные критерии невключения. Прием антикоагулянтов, ингибиторов пуриновых рецепторов тромбоцитов, других препаратов, влияющих на тромбоцитарное звено гемостаза; тяжелая почечная недостаточность (расчетный клиренс креатинина <30 мл/мин); декомпенсация ХСН, острые инфекционные заболевания, активный рак; известные тромбоцитопатии, тромбоцитопения (полный список критериев невключения и критерии исключения представлен в таблице 1 Приложения).

Все пациенты подтвердили соблюдение режима приема АСК в течение последних 10 дней. Выбывания включенных в исследование пациентов в ходе наблюдения не было.

Протокол исследования одобрен локальным этическим комитетом клиники (протокол № 12 от 25.12.2024). Исследование выполнено в соответствии с этическими принципами Хельсинкской декларации Всемирной медицинской ассоциации (1964г, с последующими пересмотрами) и Правилами надлежащей клинической практики Евразийского экономического союза (ICH GCP)¹.

Оценка лабораторной эффективности АСК. Забор венозной крови осуществлялся в утренние часы (с 8:00 до 10:00) натощак, через 12-14 ч после последнего приема АСК. Кровь забиралась из кубитальной вены в вакуумные пробирки, содержащие 3,2% цитрат натрия (соотношение кровь: антикоагулянт 9:1) для агрегометрии и в пробирки с К2-ЭДТА для определения TxB₂.

Оценку функциональной активности тромбоцитов проводили с помощью системы VerifyNow ASA (Accumetrics, Сан-Диего, Калифорния, США). В соответствии с рекомендациями производителя и данными клинических исследований значение ARU (Aspirin Reaction Units) ≥550 расценивалось как ВОРТ, что являлось первичным критерием лабораторной эффективности АСК. Тест выполняли в течение 4 ч после забора крови.

Турбидиметрическую агрегометрию с индукцией арахидоновой кислотой выполняли на агрегометре Биола АЛАТ-2 (Россия) с использованием арахидоновой кислоты в конечной концентрации 1,5 мМ. Для получения богатой тромбоцитами плазмы кровь центрифугировали при 150 g в течение 10 мин, для получения бедной тромбоцитами плазмы — при 2000 g в течение 15 мин. Агрегацию регистрировали в течение 6 мин после добавления индуктора. Степень агрегации выражалась в процентах максимальной агрегации (амплитуда). Критерий резистентности >20%.

Уровень TxB₂ — стабильного метаболита тромбоксана A₂, отражающего степень ингибирования циклооксигеназы-1, — определяли в сыворотке крови методом иммуноферментного анализа с использованием коммерческого набора (Cayman Chemical Company, Анн-Арбор, Мичиган, США, кат. № 501020) в соответствии с протоколом производителя. В качестве порогового значения резистентности принят уровень сывороточного TxB₂ >3100 пг/мл [17].

Статистический анализ

Для определения необходимого размера выборки за основу были взяты результаты исследования КАСКАД (NCT06716255) как наиболее релевантные для нашей популяции пациентов со стабильной ИБС [18]. Расчет выполнен для проверки гипотезы о превосходстве цЖРФ перед КРФ по частоте ВОРТ (α=0,05, односторонний критерий), статистическая мощность 80%, соотношение групп 1:1. Расчет выполнен с использованием пакета R (версия 4.5.2). Минимальный объем выборки — по 50 пациентов в группы КРФ и ЖРФ, поправка на выбывание не применялась.

Статистический анализ полученных данных выполнен с использованием программы IBM SPSS Statistics версия 27.0 (IBM Corp., США). Проверку нормальности распределения количественных признаков выполняли с использованием критерия Шапиро-Уилка. Количественные данные представлены в виде медианы и межквартильного размаха (Me (Q1-Q3), качественные — в виде абсолютных и относительных частот (n, %). Сравнение проведено с использованием критерия Манна-Уитни и критерия χ² (или точного критерия Фишера при ожидаемых частотах <5). Для выявления факторов, ассоциированных с резистентностью, выполнен одно- и многофакторный логистический регрессионный анализ с пошаговым включением переменных (p<0,1 для включения в модель). Качество модели оценено с помощью теста Хосмера-Лемешова и площади под ROC-кривой (AUC). Различия считались статистически значимыми при p<0,05.

Для визуализации данных (рис. 1-3) использован язык программирования Python (библиотеки pandas, SciPy, Matplotlib); программный код подготовлен при содействии инструмента генеративного искусственного интеллекта Claude Sonnet 5 (Anthropic PBC, https://claude.ai) на основе данных и указаний авторов. Все данные, их статистическая интерпретация и итоговый вид рисунков проверены и утверждены авторами.

Результаты

Группы были сопоставимы по демографическим и основным клиническим характеристикам, за исключением значимо более высокой частоты ХСН (78% vs 50%, p=0,006) и ХБП (56% vs 32%, p=0,026) в группе ЖРФ АСК. Сопутствующая терапия была сопоставима между группами (табл. 1).

Оценка лабораторной эффективности. По результатам теста VerifyNow ЖРФ АСК продемонстрировала значимо более высокую антиагрегантную эффективность: медиана ARU составила 453 (446,70-484,34) по сравнению с 538,5 (526,96-563,36) для КРФ, p<0,001. Частота ВОРТ (АRU ≥550) в группе ЖР АСК составила 10% (5 из 50 пациентов), в группе КР АСК — 48% (24 из 50 пациентов), p<0,001 (рис. 2).

По данным турбидиметрической агрегометрии, случаев резистентности к АСК (подавление агрегации >20%) не выявлено. При этом медиана агрегации тромбоцитов в группе ЖРФ была значимо ниже, чем в группе КРФ: 1,32% (0,76-2,06%) vs 2,78% (1,76-3,57%), соответственно (p<0,001), что свидетельствует о более выраженном антиагрегантном эффекте ЖРФ.

Медиана сывороточного уровня TxB₂ в группе ЖРФ также была значимо ниже, чем в группе КРФ: 1156 пг/мл (217-2484) vs 3565 пг/мл (650-8700) (p=0,004). Лабораторная резистентность (>3100 пг/мл) зафиксирована у 11 пациентов (22%) в группе ЖРФ и у 27 пациентов (54%) в группе КРФ (p<0,001). Результаты лабораторной оценки эффективности различных форм АСК представлены в таблице 2.

По результатам однофакторного логистического регрессионного анализа потенциальная ассоциация с резистентностью (ВОРТ по VerifyNow ASA) выявлена для формы АСК, приема ингибиторов протонной помпы, мужского пола, СД и перенесенных инфаркта миокарда/острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе (p<0,1). Наличие у пациентов ХСН и ХБП не оказывало достоверного влияния на частоту резистентности. По данным многофакторного анализа, независимыми предикторами ВОРТ явились прием КРФ АСК (отношение шансов (ОШ) 15,25; 95% доверительный интервал (ДИ): 3,75-62,01; p<0,001) и наличие в анамнезе инфаркта миокарда и/или инсульта (ОШ 6,70; 95% ДИ: 1,50-29,95; p=0,013) (рис. 3). Модель характеризовалась хорошей калибровкой (тест Хосмера-Лемешова: χ²=7,2; p=0,412) и объясняла 47,1% дисперсии зависимой переменной (R² Найджелкерка =0,471). Площадь под ROC-кривой (AUC) составила 0,863 (95% ДИ: 0,793-0,933; p<0,001).

Обсуждение

В настоящем исследовании впервые проведена сравнительная оценка лабораторной эффективности буферной и КРФ АСК у пациентов со стабильной ИБС, длительно (не менее 2 лет) принимающих один и тот же препарат в условиях реальной клинической практики, с одновременным использованием трех методов оценки функции тромбоцитов: VerifyNow ASA, турбидиметрической агрегометрии и определения уровня сывороточного TxB₂. Установлено, что прием ЖРФ АСК ассоциируется со значимо более низкой частотой резистентности по данным VerifyNow ASA (10% vs 48%; p<0,001), более выраженным подавлением агрегации тромбоцитов (p<0,001) и более низким уровнем сывороточного TxB₂ (p=0,004) по сравнению с КРФ.

Полученные данные согласуются с результатами предыдущих исследований. В работе Cox D, et al. (2006) у здоровых добровольцев показано, что частота неадекватного ингибирования тромбоксана при приеме КРФ АСК составила 13% vs 0% для простой формы (p<0,001) [8]. В исследовании Bhatt DL, et al. (2017) среди пациентов с СД 2 типа частота лабораторной резистентности на фоне КРФ АСК (325 мг) составила 52,8% по сравнению с 15,8% для простой формы (p<0,001). Высокая частота резистентности при использовании КРФ была связана со значительно более низкой биодоступностью — максимальная концентрация АСК в плазме была на 63-70% ниже, а площадь под фармакокинетической кривой — на 77-82% меньше по сравнению с простой ЖРФ [6]. В российском исследовании КАСКАД у пациентов со стабильной ИБС и СД 2 типа частота ВОРТ по тесту VerifyNow ASA в группе буферной ЖРФ АСК (75 мг/сут.) была значимо ниже по сравнению с КРФ (100 мг/сут.): 7,1% vs 23,8% (р=0,035) [18].

Результаты нашей работы существенно дополняют полученные ранее данные за счет включения больных с ИБС длительно принимающих один и тот же препарат АСК, что подтверждалось полным анализом медицинской документации и опросом пациентов. Сохраняющиеся достоверные различия по частоте лабораторной резистентности после 2 лет приема конкретного препарата АСК, позволяют сделать вывод о стойком негативном влиянии кишечнорастворимой оболочки на вероятность недостаточного антиагрегантного эффекта.

Значительная вариабельность частоты резистентности на фоне КРФ АСК в предыдущих исследованиях (13-52,8%) определяется как особенностями включенных групп больных, так и методами лабораторной оценки. В нашей работе, по сравнению с данными исследования КАСКАД, в котором частота резистентности оценивалась также методом VerifyNow, выявлена существенно более высокая частота ВОРТ для КРФ — 48% по сравнению с 23,8%, при этом частота резистентности на фоне ЖРФ оказалась сопоставимой — 10% по сравнению с 7,1% [18]. Полученные результаты не имеют однозначного объяснения, могут быть связаны с особенностями включенных пациентов или использованием конкретных препаратов КРФ АСК. В исследовании КАРАТ 50% больных получали ТромбоАСС, 50% АспиринКардио, в нашем исследовании 94% пациента принимали ТромбоАСС, 4% — АспиринКардио и 1% Ацекардол).

Важной методологической особенностью нашей работы является одновременное использование трех лабораторных методов оценки антиагрегантной эффективности АСК. На сегодняшний день отсутствует единое мнение о том, какой метод или комбинация методов является оптимальным для диагностики лабораторной резистентности к АСК [15]. В нашем исследовании все методы продемонстрировали согласованные результаты: ЖРФ АСК значимо превосходила КРФ по всем трем показателям. Тем не менее при оценке агрегации на арахидоновую кислоту, резистентность к АСК не была выявлена ни у одного пациента. Полученные данные согласуются с результатами исследования ASPECT, в котором было показано, что частота резистентности на разных дозах АСК (81-325 мг) при использовании арахидоновой кислоты существенно ниже (0-1,6%) чем при использовании других индукторов (коллаген и аденозиндифосфат), что свидетельствует о возможных не-циклооксигеназа-1 механизмах антитромбоцитарного действия АСК [19]. Это объясняет, почему тесты из цельной крови (VerifyNow) чаще выявляют резистентность. Этот метод наиболее близко отражает условия агрегации in vivo, за счёт сохранения естественного микроокружения тромбоцитов, присутствия эритроцитов и лейкоцитов. Сохранение достоверно более высокой частоты резистентности к АСК по данным VerifyNow и уровню сывороточного ТхВ₂, несмотря на длительный срок приема, может свидетельствовать о потенциальном клиническом значении выбора конкретной формы АСК.

Важной особенностью настоящей работы является то, что все пациенты входили в прикрепленный к клинике контингент, поэтому ранее были включены в ретроспективное исследование ПАРАДИГМА [20]. В этом исследовании было показано, что прием ЖРФ АСК (75 мг) ассоциируется с 44% снижением частоты сердечно-сосудистых событий (4,34% vs 7,70%; ОШ 0,56; 95% ДИ: 0,38-0,82; p=0,004) по сравнению с КРФ [21]. Выявленная в ходе исследования ПАРАДИГМА.pro стойкая лабораторная резистентность является возможным патофизиологическим объяснением результатов исследования ПАРАДИГМА. Похожие результаты были получены и в исследовании КАСКАД: среди пациентов, получающих ЖРФ АСК, частота развития комбинированной конечной точки (смерть от всех причин, госпитализация по любой причине, тромботические события любой локализации) была на 57,5% ниже по сравнению с пациентами, получающими КРФ, хотя различия не достигали статистической значимости (короткой период наблюдения) [18]. Таким образом, субоптимальный антитромбоцитарный ответ КРФ потенциально может транслироваться в повышенный риск ишемических событий.

Клиническое значение лабораторной резистентности к КРФ АСК остается предметом дискуссии. В post hoc вторичном анализе исследования ADAPTABLE (n=10678) не выявлено статистически значимых различий в эффективности (скорректированное отношение рисков 0,94; 95% ДИ: 0,80-1,09; p=0,40) и безопасности (скорректированное отношение рисков 0,82; 95% ДИ: 0,49-1,37; p=0,46) между КРФ АСК и АСК без покрытия [21]. Однако авторы отмечают, что к результатам данного анализа следует относиться с осторожностью: форма АСК определялась самими участниками и сообщалась только на исходном визите (данные о форме имелись у 70,1% пациентов), приверженность приему конкретной формы после включения в исследование не оценивалась, а само исследование не включало фармакокинетических или фармакодинамических данных, позволяющих оценить влияние кишечнорастворимого покрытия на уровень АСК в сыворотке крови или степень ингибирования тромбоцитов [21].

В этой связи показательным является то, что американские эксперты в обновленных рекомендациях 2025г по ведению пациентов с острым коронарным синдромом четко указали на предпочтение использовать формы АСК без кишечнорастворимой оболочки, как для нагрузочной дозы, так и при длительном лечении, обосновывая вывод высокой вариабельностью антиагрегантного эффекта КРФ [22].

В настоящее время вопрос "клинического профиля" пациента с высоким риском лабораторной резистентности к АСК не является решенным. Важно отметить, что американские эксперты в рекомендация 2025г по острому коронарному синдрому не дают указаний на определенный "клинический профиль" больного — предпочтение отдается не-кишечнорастворимым формам АСК без указаний конкретных характеристик пациента [22]. При отсутствии убедительных доказательств по снижению частоты осложнений со стороны желудочно-кишечного тракта при использовании КРФ, данная рекомендация выглядит абсолютно логичной [23].

Ограничения исследования. Настоящее исследование имеет ряд ограничений, которые необходимо учитывать при интерпретации результатов. Поперечный дизайн не позволяет установить причинно-следственные связи, а лишь демонстрирует ассоциации. Одномоментная оценка лабораторных показателей не позволяет оценить динамику антиагрегантного ответа во времени. Несмотря на документальное подтверждение длительного приема АСК, мы не можем исключить возможность краткосрочных колебаний реактивности тромбоцитов. Выявленные различия между группами могут быть частично обусловлены исходными характеристиками пациентов, а не только формой АСК. Нерандомизированное распределение пациентов на группы создает риск систематического смещения. Хотя группы были сопоставимы по большинству клинических параметров, в группе ЖРФ оказалось значимо больше пациентов с ХСН и ХБП, что могло повлиять на результаты. Мы попытались скорректировать это с помощью многофакторного регрессионного анализа, однако полностью исключить влияние неучтенных факторов невозможно. Тем не менее дизайн исследования позволяет максимально приблизить полученные результаты к данным реальной клинической практики.

Во-вторых, относительно небольшой объем выборки (по 50 пациентов в группе) обеспечивает достаточную мощность для первичного анализа, но ограничивает возможности для подгруппового анализа и выявления умеренных эффектов. Одноцентровый характер исследования ограничивает воспроизводимость полученных результатов на других выборках больных с ИБС.

В-третьих, в настоящем исследовании оценивалась только лабораторная эффективность, прямая экстраполяция результатов на клинические исходы требует осторожности. Тем не менее в связи с особенностями дизайна (включение пациентов из состава прикрепленного контингента клиники) все участники настоящей работы ранее были включены в ретроспективное исследование клинической эффективности различных форм АСК ПАРАДИГМА. Данный факт позволяет сделать вывод о возможном потенциальном клиническом эффекте высокой частоты лабораторной резистентности на фоне приема КРФ АСК.

Заключение

Настоящее исследование ПАРАДИГМА.pro продемонстрировало, что буферная ЖРФ (Кардиомагнил 75 мг/сут.) обеспечивает значимо более высокую лабораторную эффективность по сравнению с КРФ АСК (100 мг/сут.) у пациентов со стабильной ИБС. Выявленная стойкая лабораторная резистентность потенциально объясняет результаты ретроспективного исследования ПАРАДИГМА, в котором прием КРФ АСК ассоциировался с более высокой частотой сердечно-сосудистых событий.

Благодарности. Авторы выражают благодарность всем пациентам, участвовавшим в исследовании, а также сотрудникам клиники за помощь в проведении исследования.

Отношения и деятельность. Статья подготовлена при поддержке АО "Нижфарм". Мнение авторов может не совпадать с мнением компании.

Приложение