Результаты проспективного наблюдательного многоцентрового исследования пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек в Российской Федерации (ПРИОРИТЕТ-ХБП)

Глобальное бремя хронической болезни почек (ХБП) значительно увеличилось за последние десятилетия, по данным 2023г Российская Федерация относится к категории стран с наибольшим числом пациентов с ХБП [1]. В резолюции, принятой на Всемирной Ассамблее Здравоохранения в 2025г, совершенствование помощи пациентам с ХБП обозначено в качестве приоритетного направления для систем здравоохранения во всём мире¹.

ХБП является независимым фактором риска развития и прогрессирования сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и рассматривается в рамках кардиоренометаболического континуума, что отражает тесные патогенетические взаимосвязи с ССЗ, ожирением, сахарным диабетом (СД) и необходимость реализации комплексной стратегии профилактики и лечения [2]. Одним из таких профилактических подходов является реализация алгоритма оценки альбуминурии (АУ), уровня артериального давления (АД), холестерина, глюкозы и расчётной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ), направленная на сохранение сердечно-сосудистого и почечного здоровья [3]. Необходимость определения обоих маркеров ХБП обусловлена их независимым диагностическим и прогностическим значением. Снижение рСКФ <60 мл/мин/1,73 м² и/или повышение АУ ≥30 мг/г (≥3 мг/ммоль), сохраняющиеся в течение не менее 3 мес., являются диагностическими критериями ХБП² [4]. В свою очередь рСКФ <75 мл/мин/1,73 м² и АУ >10 мг/г, независимо друг от друга и традиционных факторов сердечно-сосудистого риска (ССР) ассоциируются с увеличением общей и сердечно-сосудистой смертности [5][6].

Артериальная гипертензия (АГ) является одним из основных факторов риска развития и прогрессирования ХБП, что обусловлено тесными патогенетическими взаимосвязями этих состояний. Более того, с эпидемиологических позиций АГ представляется одним из ключевых современных драйверов ХБП ввиду высокой распространённости и прогнозируемого увеличения бремени в ближайшие два десятилетия [7]. Оценка маркеров ХБП у всех пациентов с АГ регламентирована актуальными клиническими рекомендациями [8]. Верификация диагноза ХБП имеет важное значение, т.к. позволяет отнести пациентов с АГ к категории высокого или очень высокого ССР, что определяет прогноз и лечебную тактику [8]. Своевременная диагностика ХБП позволяет инициировать комплексную кардиоренопротективную терапию и существенно снизить риск развития сердечно-сосудистых и почечных исходов.

У пациентов с ХБП без СД контроль АД и дислипидемии с достижением целевых уровней являются фундаментом профилактических стратегий. Применение ингибиторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (иРААС) ассоциировано со снижением риска почечных осложнений на 46%, сердечно-сосудистой и общей смертности на 27% и 23%, соответственно [9], в свою очередь, cтатины снижают риск сердечно-сосудистой смерти также на 23% [10]. Современные возможности кардиоренопротективной терапии при ХБП связаны с применением ингибиторов натрий-глюкозного котранспортёра 2 типа (иНГТ2), которые продемонстрировали свои уникальные свойства независимо от наличия СД 2 типа, тяжести и этиологии ХБП [11]. Так, снижение комбинированной почечной конечной точки у пациентов без СД 2 типа на фоне применения иНГТ2 составило 36% [12].

Крупные эпидемиологические и регистровые исследования традиционно оценивали распространённость ХБП только по данным рСКФ в одной временной точке [13], однако в последние годы наблюдается трансформация подхода: оценивается истинная распространённость с определением как маркера нарушения функции (рСКФ), так и почечного повреждения (АУ) с доказательством устойчивости изменений в динамике [14][15].

Исследования по распространённости маркеров ХБП в российской популяции пациентов с АГ ограничены и характеризуются однократной оценкой функции почек [16][17], не содержат данных о частоте диагностики ХБП, а также особенностях назначения современной ренопротективной терапии.

Для получения данных на национальном уровне под эгидой Российского кардиологического общества было инициировано крупное проспективное наблюдательное многоцентровое исследование пациентов с артериальной гипертензией и хронической болезнью почек — "ПРИОРИТЕТ-ХБП" (сlinicalTrials. gov — NCT06372431).

Цель исследования: оценить частоту диагностирования ХБП у пациентов с АГ и маркерами ХБП в отсутствие сопутствующих СД и симптомной хронической сердечной недостаточности (ХСН), описать клинико-демографические характеристики и особенности терапии в общей когорте и подгруппе с верифицированной ХБП.

Материал и методы

Дизайн и популяция исследования. ПРИОРИТЕТ-ХБП — многоцентровое наблюдательное проспективное исследование с ретроспективным анализом пациентов с АГ и маркерами ХБП. Дизайн исследования подробно представлен ранее в рамках публикации результатов промежуточного анализа [18].

Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципам Хельсинкской декларации. Все участники исследования подписывали форму информированного согласия. Пациенты, соответствующие критериям включения, последовательно включались в исследование во время рутинных визитов к врачу-кардиологу или врачу-терапевту. Исследование проводилось в период с 27 апреля 2024г по 31 октября 2025г.

В соответствии с критериями включения популяция исследования была представлена взрослыми амбулаторными пациентами с АГ, имеющими хотя бы один лабораторный маркер ХБП, без документированного диагноза ХБП до момента включения в исследование. Критериями невключения были СД, симптоматическая ХСН, вторичный генез АГ, участие в любом рандомизированном контролируемом исследовании (РКИ) в течение 3 мес. до включения в данное исследование или во время участия в данном исследовании.

На Визите 1 у пациентов, соответствующих критериям включения, осуществлялся сбор демографических и клинических характеристик, в т.ч. анамнез и маркеры ХБП по медицинской документации. При достаточности ретроспективных данных за период ≤12 мес. до включения в исследование для диагностики ХБП в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, диагноз ХБП устанавливался во время Визита 1, в таком случае Визит 2 не проводился. При условии, что на Визите 1 было недостаточно ретроспективных данных для подтверждения диагноза ХБП, рекомендовалось выполнение лабораторных исследований. Второе измерение маркера(-ов) ХБП осуществлялось таким образом, чтобы интервал между двумя измерениями составлял не менее 3 мес. На Визите 2 осуществлялась оценка результатов лабораторных исследований, выполненных/рекомендованных во время Визита 1 для подтверждения или исключения диагноза ХБП, при этом Визит 2 проводился в срок не позднее, чем через 4 мес. после Визита 1.

Первичными конечными точками исследования являлись: (1) доля пациентов с АГ, маркерами ХБП и задокументированным диагнозом ХБП на основании ретроспективных данных, (2) доля пациентов с АГ, маркерами ХБП и диагнозом ХБП, подтвержденным и задокументированным во время Визита 2, (3) доля пациентов с АГ и маркерами ХБП, у которых диагноз ХБП при Визите 2 не подтвердился; (4) общая доля пациентов с диагнозом ХБП, подтвержденным в ходе исследования (во время Визита 1 или Визита 2). В связи с отсутствием унифицированных согласованных критериев диагностики ХБП по данным ультразвукового исследования почек, фактические данные визуализации почек или заболеваний с необратимыми структурно-функциональными изменениями почек не учитывались в качестве критерия ХБП в данном исследовании.

Вторичные конечные точки включали демографические данные, сведения о неблагоприятных факторах образа жизни, клинических характеристиках пациентов, коморбидной патологии, проводимой терапии (приеме лекарственных препаратов на момент и после Визита 1, а также оценка приёма препаратов до и после установления диагноза ХБП). Вторичные конечные точки оценивались среди всех пациентов с АГ и маркерами ХБП (обследуемая когорта), а также в подгруппе пациентов с диагнозом ХБП, подтвержденным в ходе исследования.

При анализе результатов исследования оценивались частоты неконтролируемой АГ (систолическое АД (САД) ≥140 и/или диастолическое АД ≥90 мм рт.ст. на любом визите), резистентности к терапии (случаи неконтролируемой АГ на фоне приема как минимум трех антигипертензивных препаратов (АГП), включая иРААС, диуретик и блокатор кальциевых каналов (БКК)).

На протяжении всего исследования для сбора данных использовались разработанные электронные индивидуальные регистрационные карты на базе облачных технологий. Как проспективные, так и ретроспективные данные вносились врачами-исследователями в электронных индивидуальных регистрационных картах на основании первичной документации.

Статистические методы. Статистический анализ данных проводился с применением программы Stata (версия 18.0, StataCorp). Замещение пропущенных данных не проводилось. Количественные переменные представляли в виде среднего и стандартного отклонения (при нормальном распределении) или медианы и 25, 75 перцентилей (при неправильном распределении). Качественные переменные представлялись в виде числа и доли пациентов с признаком по отношению ко всей когорте.

Результаты

Из 10099 пациентов, включенных в исследование, аналитическую когорту составили 9914 пациентов, 185 пациентов были исключены из анализа по объективным регламентированным причинам (рис. 1). Визит 2 проведён у 5990 (60,4%) пациентов, из них у 5877 (98,1%) в установленные сроки. Медиана наблюдения в исследовании (время от Визита 1 до Визита 2) составила 30 дней.

В финальную аналитическую когорту были включены данные пациентов из 47 амбулаторных центров на территории 25 субъектов 8 федеральных округов Российской Федерации.

Частота и особенности диагностирования ХБП (первичные конечные точки)

Диагноз ХБП в ходе исследования был подтверждён у 8430 (85%) пациентов с АГ и маркерами ХБП: у 3795 (38,3%) — на Визите 1 (только за счет оценки данных в медицинской документации) и у 4635 (46,8%) пациентов — на Визите 2 (по результатам дополнительно проведённых лабораторных тестов) (рис. 2 А).

Оценка маркеров почечного повреждения в моче была проведена у 75 (0,7%) пациентов по ретроспективным данным на Визите 1 и проспективно у 113 (2%) пациентов на Визите 2. У абсолютного большинства пациентов для подтверждения диагноза ХБП в ходе исследования применялась только рСКФ и лишь в 24 (0,3%) случаях в качестве критериев диагностики ХБП изолированно или в комбинации с другими использовались АУ или протеинурия (ПУ) (рис. 2 Б).

Диагноз ХБП в ходе исследования не был подтверждён у 1132 (11,4%) пациентов. Неопределённый статус по ХБП был выявлен у 352 (3,6%) пациентов, у которых порядок определения маркеров ХБП не соответствовал диагностическим критериям, однако диагноз врачами подтверждался или отклонялся. Основными причинами выявленных случаев гипердиагностики и гиподиагностики были несоответствие между подтвержденным/отклонённым диагнозом и внесенной информацией по объему обследований и маркерам ХБП.

Вторичные конечные точки

Общая характеристика обследуемой когорты и подгруппы с верифицированной ХБП

Клинико-демографическая характеристика пациентов обследуемой когорты с АГ и маркерами ХБП, а также пациентов с подтверждённым диагнозом ХБП представлена в таблице 1. Как в общей когорте, так и в подгруппе с верифицированной ХБП преобладали женщины, большинство пациентов были в возрастной категории ≥65 лет (66,0%/67,7%, соответственно) и имели индекс массы тела ≥25 кг/м² (80,4%/80,6%).

В общей группе и подгруппе с ХБП медиана длительности АГ составила 10 лет, более половины пациентов имели III стадию гипертонической болезни и категорию очень высокого ССР. Недостижение целевого уровня САД и/или диастолического АД на любом визите отмечалось у 36,0% пациентов общей когорты и у 36,2% в подгруппе с ХБП. Признаки резистентности к антигипертензивной терапии (АГТ) на любом визите были выявлены у одинаковой доли пациентов в общей когорте и подгруппе с ХБП (рис. 3 А).

Анализ факторов ССР продемонстрировал, что более чем у половины пациентов как в обследуемой когорте, так и в подгруппе с ХБП отмечались такие факторы риска, как избыточная масса тела/ожирение, возраст (>55 лет для мужчин/>65 лет для женщин), абдоминальное ожирение и дислипидемия (рис. 4).

Пациенты обследуемой когорты и подгруппы с верифицированной ХБП характеризовались высоким бременем ССЗ, среди которых наиболее часто наблюдались ишемическая болезнь сердца, ХСН, цереброваскулярные заболевания. Отмечалось и значимое бремя других сопутствующих заболеваний (табл. 2). Патология почек и мочевыводящих путей выявлялись в 932 (9,4%) и 810 (9,6%) случаях в общей когорте и подгруппе с ХБП, соответственно.

Особенности медикаментозной терапии обследуемой когорты и подгруппы с верифицированной ХБП

Исходно в обследуемой когорте 8335 (84,1%) пациентов получали терапию иРААС, около трети — БКК и диуретиками, более половины — статинами. После Визита 1 отмечалось увеличение частоты назначения БКК на 5%, иРААС на 6,9%, статинов на 8,4%, иНГТ2 на 11,7% (рис. 5). Среди анализируемой когорты комбинированную АГТ на момент Визита 1 получали 7169 (72,3%) пациентов. После Визита 1 уменьшилась доля пациентов, не получающих АГП, также снизилось число пациентов на монотерапии, в свою очередь увеличилась доля пациентов на 2-х, 3-х и ≥4-х компонентной комбинированной АГТ как в общей когорте, так и подгруппе с ХБП (рис. 3 Б).

Анализ изменения терапии в подгруппе пациентов с ХБП после верификации диагноза продемонстрировал прирост в назначении иНГТ2 на 28,3%. Наблюдалась незначительная положительная динамика по назначению большинства классов АГП и статинов (рис. 6).

Обсуждение

В рамках крупного проспективного наблюдательного многоцентрового исследования ПРИОРИТЕТ-ХБП впервые в Российской Федерации продемонстрирована высокая частота верификации ранее не установленного диагноза ХБП среди пациентов с АГ и маркерами ХБП без СД и симптоматической ХСН. Более трети случаев ХБП были диагностированы на Визите 1 по ретроспективным данным, что указывает на значимую задержку в постановке диагноза и подтверждает важность привлечения внимания врачей к факту наличия и устойчивости маркеров ХБП при оценке лабораторных данных в медицинской документации. Среди проблем реальной клинической практики особое внимание обращают на себя крайне редкая оценка маркеров почечного повреждения для верификации диагноза ХБП, а также случаи гипердиагностики и гиподиагностики ХБП, обусловленные главным образом несоответствием между подтвержденным/отклонённым диагнозом и внесенной информацией по объему обследований и маркерам ХБП.

Обследуемая когорта и подгруппа с ХБП характеризовались преобладанием женщин и лиц ≥65 лет, длительным анамнезом АГ, преобладанием III стадии гипертонической болезни и категории очень высокого ССР, значимым бременем метаболических факторов риска и ССЗ. В обследуемой когорте частота неконтролируемой АГ составила 36,0%, резистентной АГ — 6,0%, сходные показатели отмечались и в подгруппе с подтверждённой ХБП.

Результаты данного исследования показали, что у 85% пациентов с АГ и маркерами ХБП подтверждался диагноз ХБП. Также высокие показатели верификации диагноза были отмечены в крупном ирландском регистре, в котором практически половина пациентов имела АГ, у четверти был СД. В указанной популяции у 73,6% пациентов, имеющих однократную рСКФ <60 мл/мин/1,73 м², диагноз подтвердился при повторной оценке данного маркера в соответствии с критериями KDIGO [14]. Таким образом, данные реальной клинической практики подчёркивают необходимость прицельного скрининга ХБП в группах риска, особенно при наличии маркеров ХБП, что регламентировано актуальными клиническими рекомендациями².

Согласно глобальному консорциуму по ХБП, оценка АУ осуществлялась у 6,2% пациентов с АГ и маркерами ХБП [19], в рамках данного исследования также отмечены крайне низкие показатели выполнения тестов. Низкий охват скринингом на маркеры почечного повреждения является серьёзным барьером для выявления ХБП, стратификации риска у пациентов с подтверждённым диагнозом и назначения ренопротективной терапии, доказанно улучшающей прогноз пациентов. Более того, оценка АУ является одним из ключевых инструментов мониторинга ответа на проводимую терапию, влияет на кратность наблюдения и тактику лечения [20]. Крупный датский регистр продемонстрировал, что у 80% пациентов с АГ, которым была инициирована АГТ, не был определён уровень АУ [21]. Активно обсуждаются и изучаются различные пути преодоления барьеров, связанных с недостаточной диагностикой ХБП, такие как повышение осведомлённости населения и врачебного сообщества о ХБП, оптимизация медицинских информационных систем и применение инструментов поддержки принятия клинических решений [22]. Более того, эксперты KDIGO отмечают необходимость особого внимания клиницистов к более ранним признакам нарушения функции/повреждения почек — преХБП, что отражает смену парадигмы в сторону первичной профилактики ХБП [23].

В обследованной когорте и подгруппе с ХБП более половины пациентов были в возрастной категории ≥65 лет. Пожилой возраст относится к немодифицируемым факторам риска развития ХБП². Данные глобального консорциума по ХБП также свидетельствуют о более высоком абсолютном риске заместительной почечной терапии для лиц в возрасте ≥65 лет [24]. Учитывая значимость возрастного фактора, отдельные страны внедряют систему скрининга ХБП у лиц старше 60 лет, такой подход методологически сходен с программами онкологического скрининга и для оценки его эффективности проводятся пилотные исследования [25].

По данным настоящего исследования пациенты общей когорты и подгруппы с ХБП характеризовались длительным анамнезом АГ, сходные данные были получены в российской многоцентровой программе ХРОНОГРАФ [16]. В крупном когортном китайском исследовании (n=140662) продемонстрирована значимая взаимосвязь длительности АГ с развитием ХБП: отношения шансов составили 1,16 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,09-1,23) для бремени АГ 0,1-4,9 лет, 1,33 (95% ДИ: 1,20-1,48) для 5,0-9,9-лет, 1,33 (1,18-1,49) для 10,0-14,9 лет и при длительности ≥15 лет — 1,43 (95% ДИ: 1,29-1,60) по сравнению с пациентами без АГ. При этом взаимосвязь была более сильной для пациентов в возрасте <45 лет [26]. В ряде других исследований также подтверждается, что дебют развития АГ в более молодом возрасте ассоциирован с большим риском развития ХБП [27], сердечно-сосудистых событий и общей смертности [28][29].

Контроль АД является первостепенной стратегией профилактики осложнений у пациентов с АГ и ХБП. Данные крупного метаанализа с включением 46 РКИ продемонстрировали значимую пользу от снижения АД у пациентов с ХБП, аналогичную таковой у лиц без ХБП, демонстрируя стабильную эффективность на всех стадиях ХБП, при всех исходных значениях АД и ПУ [30]. Так, снижение САД на 5 мм рт.ст. в течение медианы наблюдения в 4,4 года уменьшало риск развития серьезных ССЗ у лиц с ХБП на 9%, без ХБП на 10% (p взаимодействия >0,99) [30]. Средний уровень САД в рамках данного исследования в подгруппе с ХБП составил 132,5±12,7 мм рт.ст. и был сопоставим с показателями в общей когорте, при этом неконтролируемая АГ на любом визите по данным офисного измерения АД отмечалась более чем у трети пациентов обеих когорт. Вместе с тем бразильское исследование [31] продемонстрировало более высокие значения САД у пациентов с АГ и ХБП — 140 (124-150) мм рт.ст., как и крупное исследование InspeCKD, выполненное в Германии (142,2±21,7) [32]. В исследовании NHANES по оценке контроля АД при ХБП доля пациентов с САД ≥140 мм рт.ст. за анализируемые периоды (2011-2014, 2015-2016, 2017-2020гг) значимо не менялась и оставалась в диапазоне от 30 до 40% [33], что сопоставимо с данными настоящего исследования. Частота резистентности к АГП, выявленная в рамках исследования ПРИОРИТЕТ-ХБП (6%), отличается от результатов кросс-секционного анализа исследования GCKD (n=5 183, Германия), в котором она составила 25% [34]. Более высокая частота резистентной АГ в представленном исследовании может быть объяснена тем, что в анализ включались пациенты с ХБП, наблюдающиеся у нефрологов, не исключался вторичный генез АГ и использовался другой критерий резистентности к терапии (АД ≥140/90 мм рт.ст. при применении ≥3 различных АГП, включая диуретик).

Выявлена высокая частота ожирения в обследуемой когорте/подгруппе с ХБП, что ожидаемо, т.к. это общий фактор риска для АГ и ХБП и компонент КРМС. Значительное бремя ССЗ было продемонстрировано как в данном, так и других российских исследованиях [16][17], при этом в различных популяциях многонационального исследования REVEAL-CKD частота варьировала в диапазоне 6,5-34,2% [35]. Многочисленные зарубежные данные [36][37] и результаты настоящего исследования демонстрируют высокое бремя сопутствующих заболеваний у пациентов с ХБП.

Анализ проводимой терапии показал, что >90% пациентов обследуемой когорты и подгруппы с ХБП после Визита 1 получали иРААС, что значительно выше охвата терапией в датском регистре (76%) [15], исследовании InspeCKD (73,9%) [32] и соответствует показателям назначения в РКИ, посвящённых терапии ХБП [38][39]. Частота назначения статинов после верификации диагноза ХБП составила 66,5%, что превышает показатели упомянутых выше регистров. Терапия иНГТ2 в дополнении к применению иРААС у пациентов с ХБП недиабетической этиологии направлена на снижение риска почечных исходов, сердечно-сосудистой смертности, госпитализаций и имеет класс рекомендаций I и уровень доказательности А в актуальных клинических рекомендациях². По данным исследования InspeCKD, в подгруппах c АГ и АГ+СД 2 типа+ССЗ терапию иНГТ2 получали 10,9 и 21,7% пациентов [32]. В исследовании ПРИОРИТЕТ-ХБП после верификации диагноза ХБП терапия иНГТ2 была назначена 31,1% пациентам. Таким образом, российские данные свидетельствуют о большей практике назначения иНГТ2, однако очевидны значимые резервы в отношении расширения терапии данным классом препаратов для оптимизации помощи пациентам с ХБП. Анализ национальных данных первичной медико-санитарной помощи Австралии показал, что охват терапией иНГТ2 75% пациентов мог бы ежегодно предотвращать 3644 случая кардиоренальных исходов [40]. Добавление иНГТ2 к стандартной терапии иРААС у пациентов с ХБП, с СД 2 типа или без него почти на 40% снижает риск существенного снижения функции почек, задерживает начало заместительной почечной терапии (диализа/трансплантации) до 15 лет при раннем начале лечения, снижает количество госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также смертей от заболеваний почек и cердечно-сосудистых причин [41].

Ограничения исследования. Дизайн исследования предполагал включение только пациентов, наблюдавшихся в системе амбулаторной медицинской помощи и согласившихся принять участие в исследовании, что несет систематический риск отбора более легких пациентов с АГ.

Клинический диагноз ХБП не может быть полностью проверен на полное соответствие критериям, обозначенным в клинических рекомендациях, поскольку из маркеров повреждения почек не учитывались данные ультразвукового исследования почек, результаты гистологических исследований, а параметры анализов мочи на Визите 1 собирались только однократно.

Характеристика АГ по контролю АД, резистентности к АГТ основана только на методах оценки АД в условиях медицинского учреждения (офисных), протокол исследования не предполагал применения амбулаторных методов измерения АД, а также оценки приверженности к проводимой терапии.

Все данные вносились врачами-исследователями, что несет риск неполного сообщения и сбора медицинской информации. Для обеспечения качества данных были организованы система мониторинга и валидации данных, тренинги для исследовательских центров.

Заключение

По данным исследования ПРИОРИТЕТ-ХБП среди пациентов с АГ и маркерами ХБП диагноз ХБП был подтверждён у 85% пациентов. Отмечены высокая частота диагностирования ХБП по ретроспективным данным, крайне редкое исследование АУ/ПУ, случаи гипердиагностики и гиподиагностики ХБП. Среди пациентов с АГ и маркерами ХБП (как и с верифицированной ХБП) преобладали женщины, длительный анамнез АГ, III стадия гипертонической болезни и категории очень высокого ССР. Выявленное серьёзное бремя ССЗ и метаболических факторов риска требует целенаправленных комплексных мер по их коррекции. После Визита 1 91% пациентов обследуемой когорты получали иРААС, 72,3% пациентов — комбинированную АГТ. После верификации диагноза ХБП около трети пациентов получали иНГТ2, что демонстрирует резерв для оптимизации внедрения клинических рекомендаций.

Отношения и деятельность. Исследование проведено при поддержке компании ООО "АстраЗенека Фармасьютикалз".

Приложение