Стресс-эхокардиография, выполняемая по показаниям, отличным от диагностики ишемии миокарда. Методические рекомендации 2026

Список сокращений

• АГ— артериальная гипертензия
• АД — артериальное давление
• АК — аортальный клапан
• АН — аортальная недостаточность
• АР — аортальная регургитация
• АС — аортальный стеноз
• ВТЛЖ — выносящий тракт левого желудочка
• ВТПЖ — выносящий тракт правого желудочка
• ВСС — внезапная сердечная смерть
• ВЭМ — велоэргометрия
• ГКМП — гипертрофическая кардиомиопатия
• ГПД — глобальная продольная деформация
• ДД — диастолическая дисфункция
• ДКМП — дилатационная кардиомиопатия
• ДЛА — давление в легочной артерии
• ДСТ — диастолический стресс-тест
• ЖЭС — желудочковые экстрасистолы (экстрасистолия)
• ИКМП — ишемическая кардиомиопатия
• ИНЛС — индекс нарушений локальной сократимости
• ИОЛП — индекс объема левого предсердия
• КДО — конечно-­диастолический объем
• КДД — конечно-­диастолическое давление
• КР — коронарный резерв
• КРТ — кардиоресинхронизирующая терапия
• КСО — конечно-­систолический объем
• ЛГ — легочная гипертензия
• ЛЖ — левый желудочек
• ЛП — левое предсердие
• МЖП — межжелудочковая перегородка
• МК — митральный клапан
• МН — митральная недостаточность
• МР — митральная регургитация
• МС — митральный стеноз
• НЛС — нарушения локальной сократимости
• НРС — нарушения ритма сердца
• ПЖ — правый желудочек
• ПНА — передняя нисходящая артерия
• САД — систолическое артериальное давление
• СВ — сердечный выброс
• СДЛА — систолическое давление в легочной артерии
• СН — сердечная недостаточность
• СНсФВ — сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка
• СР — сократительный резерв
• ССЗ — сердечно-­сосудистые заболевания
• стресс-­ЭхоКГ — стресс-­эхокардиография
• ТК — трикуспидальный клапан
• ТР — трикуспидальная регургитация
• ТФН — толерантность к физической нагрузке
• УО — ударный объем
• ФВ — фракция выброса
• ФИП — фракция изменения площади
• ФН — физическая нагрузка
• ЧВКС — чрезвенозная катетеризация сердца
• ЧСС — частота сердечных сокращений
• ЭКГ — электрокардиограмма
• ЭхоКГ — эхокардиография
• E/e’ — отношение скоростей E и e’ трансмитрального потока
• Gmax (Maximal gradient) — максимальный градиент давления
• Gmean (Mean gradient) — средний градиент давления
• s’ ТК — систолическая скорость смещения кольца трикуспидального клапана
• TAPSE (Tricuspid Annular Plane Systolic Excursion) — систолическая экскурсия плоскости кольца трикуспидального клапана
• Vp (peak velocity) — пиковая (максимальная) скорость кровотока

Введение

Стресс-­эхокардиография (стресс-­ЭхоКГ) является одним из ключевых методов диагностики преходящей ишемии миокарда, определения прогноза и тактики лечения при ишемической болезни сердца. В последние годы стресс-­ЭхоКГ стала устоявшимся методом оценки широкого спектра сложных клинических состояний и часто используется по показаниям, выходящим далеко за пределы выявления ишемии миокарда. В частности, стресс-­ЭхоКГ показана для диагностики латентной систолической и диастолической сердечной недостаточности (СН), оценки сократительного резерва (СР) левого желудочка (ЛЖ) при низкой фракции выброса (ФВ) ЛЖ, оценки тяжести поражения, стратификации риска и выбора тактики лечения при патологии нативных и протезированных клапанов сердца, гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП), подозрении на спортивное сердце, врожденных пороках сердца и ряде других. Представленные методические рекомендации сфокусированы на этих показаниях, условно названных "неишемическими", и представляют собой консенсус российских экспертов, согласующийся с мнением зарубежных профессиональных сообществ. Представлены требования к техническому и кадровому обеспечению исследований, стандартизированы показания и противопоказания к стресс-­ЭхоКГ, протоколы стресс-­тестов и их допустимые модификации, перечень оцениваемых показателей, критерии патологического ответа и примеры заключений в зависимости от цели исследования и клинического статуса пациента. Обсуждены требования к регистрации, хранению и передаче данных с целью обеспечения доступа к просмотру изображений для сравнения исследований, получения второго экспертного мнения и организации кардиологических консилиумов. Рекомендации предназначены для врачей функциональной диагностики, врачей ультразвуковой диагностики, выполняющих стресс-­ЭхоКГ-исследования, а также кардиологов, терапевтов, сердечно-­сосудистых хирургов, интерпретирующих результаты стресс-­ЭхоКГ.

1. Условия для проведения стресс-­эхокардио­гра­фического исследования

В соответствии с п. 4 Приказа Минздрава России от 14.04.2025 № 205н "Об утверждении правил проведения функциональных исследований"¹ стресс-­ЭхоКГ при оказании медицинской помощи может проводиться:

— амбулаторно;

— в дневном стационаре (в условиях, предусма­тривающих медицинское наблюдение и лечение в днев­-
ное время);

— стационарно (в условиях, обеспечивающих круг­лосуточное медицинское наблюдение и лечение).

Исследования проводятся в специально оборудованном кабинете. Оснащение кабинета для проведения стресс-­ЭхоКГ формируется в соответствии с Приложениями 6 и 9 к "Правилам проведения функциональных исследований"¹, утвержденным приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 14 апреля 2025г № 205н, и должно учитывать правила организации деятельности кабинета/отделения ультразвуковой диагностики, регламентированные Приказом Минздрава России от 8 июня 2020г № 557н "Об утверждении Правил проведения ультразвуковых исследований"², а также требования к состоянию помещений и условиям труда, в т.ч. эргономике рабочего места специалиста, изложенные в "Гигиенических требованиях к условиям труда медицинских работников, выполняющих ультразвуковые исследования. Руководство Р 2.2.4/2.2.9.2266-07" (утв. Главным государственным санитарным врачом Российской Федерации 10.08.2007)³.

Минимально необходимое оснащение кабинета для стресс-­ЭхоКГ должно включать:

— электрокардиограф 6- или 12-канальный, профессиональный (оптимально использование 12-канального электрокардиографа);

— аппарат электронный для измерения артериального давления (АД) автоматический, портативный, с манжетой на плечо/запястье или аппарат ручной для измерения АД с манжетой на плечо (для фармакологических стресс-­тестов);

— аппарат электронный для измерения АД с автоматическим накачиванием воздуха, стационарный или аппарат ручной для измерения АД с манжетой на плечо (для тестов с физической нагрузкой (ФН));

— ультразвуковой аппарат для исследования сердца и сосудов (система ультразвуковой визуализации сердечно-­сосудистой системы; оптимально использование стационарных систем высокого или экспертного класса);

— велоэргометр (оптимально использование лежачего велоэргометра с поворотным столом), или тредмил, или комплекс кардиореспираторный;

— инфузомат для введения лекарственных средств;

— кушетку на колесах;

— шкаф для хранения лекарственных препаратов;

— дефибриллятор;

— персональный компьютер с принтером; оптимально подключение компьютера к локальной медицинской сети организации.

Желательно наличие медицинской ширмы.

Для проведения стресс-­ЭхоКГ с велоэргометрией (ВЭМ) необходима медицинская группа в составе врача ультразвуковой или функциональной диа­гностики (для проведения эхокардиографического (ЭхоКГ) мониторинга и анализа ультразвуковых изображений), врача функциональной диагностики или кардиолога (для проведения стресс-­теста, оценки электрокардио­граммы (ЭКГ) и витальных функций во время теста) и медицинской сестры. Пример расположения оборудования в кабинете представлен на рисунке 1.

В настоящее время нормативы трудозатрат при выполнении стресс-­ЭхоКГ юридически не стандартизированы и остаются на усмотрение руководителей медицинских организаций. В утратившем силу Приказе Минздрава РСФСР № 132 от 2 августа 1991г "О совершенствовании службы лучевой диагностики"⁴ стресс-­ЭхоКГ как метод диагностики не фигурирует, рекомендованная продолжительность стресс-­ЭхоКГ не установлена, а рекомендованная продолжительность ЭхоКГ в покое составляет 60 минут. В Приложении 8 к приказу Минздрава России от 30.11.93 № 283 "О совершенствовании службы функциональной диагностики в учреждениях здравоохранения Российской Федерации"⁵, рекомендованная продолжительность электрокардиографической пробы с дозированной ФН (с применением велоэргометра при педалировании в режиме ступенеобразной непрерывно возрастающей нагрузки (без периодов отдыха)) определена для врача функциональной диагностики 9,4 ед (94 мин), для медсестры 7,6 ед. (76 мин), для врача ультразвуковой диагностики не регламентирована.

Поскольку для выполнения стресс-­ЭхоКГ с ФН требуется как минимум двухкратная количественная оценка ЭхоКГ (в покое и на пике теста), а при стресс-­ЭхоКГ с добутамином — как мини­мум трехкратная оценка (в покое и на этапах стресс-теста), продолжительность исследования, по согласованному мнению экспертов, должна сос­тавлять:

— не <60, но не >90 мин для стресс-­ЭхоКГ с ФН;

— не <90, но не >120 мин для стресс-­ЭхоКГ с добутамином.

Иные стресс-­агенты для стресс-­ЭхоКГ по неишемическим показаниям не применяются.

2. Направление на стресс-­эхокардиографическое исследование

Стресс-­ЭхоКГ проводится в форме планового исследования. Основанием для проведения исследования является направление лечащего врача. Направление может быть оформлено на бумажном носителе и заверено личной подписью и печатью лечащего врача или на электронном носителе с заверением квалифицированной электронной подписью лечащего врача. В направлении на исследование должны содержаться следующие сведения:

— наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, направляющей пациента на функциональное исследование, ее адрес;

— фамилия, имя, отчество (при наличии) пациента, дата его рождения;

— номер медицинской карты пациента;

— диагноз основного заболевания, код диагноза в соответствии с МКБ-10;

— дополнительные клинические данные (основные симптомы, результаты проведенных лабораторных, инструментальных и иных видов медицинских исследований, сведения о выполненных медицинских вмешательствах (манипуляциях, операциях) (при необходимости));

— указание на отмену и дата отмены антиангинальных препаратов (если применимо);

— вид необходимого исследования;

— медицинские показания к проведению исследования (цель проведения стресс-­ЭхоКГ);

— фамилия, имя, отчество (при наличии) и должность лечащего врача.

3. Типы стресс-­агентов для стресс-­эхокардиографии, выполняемой по показаниям, отличным от диагностики ишемии миокарда

Для стресс-­ЭхоКГ, выполняющейся по показаниям, напрямую не связанным с диагностикой преходящей ишемии мио­карда ("неишемическим" показаниям), в качестве стресс-агента применяют только ФН и добутамин. Чреспищеводную электростимуляцию предсердий и вазодилататоры для этих целей не используют.

Основным методом контроля состояния пациента при стресс-­ЭхоКГ по неишемическим показаниям служит ЭхоКГ, а критериями прекращения нагрузки являются показатели внутрисердечной гемодинамики. Поэтому тест с ФН предпочтительно проводить на лежачем велоэргометре, оснащенном рабочим столом, имеющим функции подъема и поворота. В этом случае исследование может быть проведено в вертикальном, полувертикальном и горизонтальном положении пациента, а поворот стола влево на 0-30° обеспечивает более качественную визуализацию сердца. Применение тредмил-­теста в качестве стресс-­агента допускается, но нежелательно, поскольку параметры гемодинамики оцениваются после прекращения нагрузки, и ЭхоКГ перестает быть методом непрерывного мониторирования гемодинамики. Это снижает чувствительность и безопасность тестов и повышает риск развития побочных эффектов.

Согласно инструкции по применению, добутамин не имеет официально зарегистрированных показаний для проведения стресс-­тестирования, т.е. применяется вне зарегистрированных показаний (off-label). Поэтому направление на стресс-­ЭхоКГ с добутамином закрепляется решением медицинского консилиума.

Выбор стресс-­агента и протокола исследования зависит от показаний к проведению стресс-­ЭхоКГ. Они будут описаны в соответствующих разделах ниже.

4. Основные показания к стресс-­эхокардиографии, помимо диагностики ишемии миокарда. Оцениваемые показатели и критерии патологического ответа

Несмотря на то, что стресс-­ЭхоКГ по "неишемическим" показаниям имеет цель, отличную от диа­гностики ишемии миокарда, у всех пациентов первым общим обязательным компонентом оценки остается выявление скрытой коронарной недостаточности. Диагностика ишемии проводится в соответствии с методическими рекомендациями по стресс-­ЭхоКГ для диагностики ишемии миокарда [1]. Это связано с тем, что ишемия миокарда является наиболее частой причиной не только появления нарушений локальной сократимости (НЛС) ЛЖ, но и латентной диастолической дисфункции (ДД), систолической дисфункции ЛЖ и правого (ПЖ) желудочков, усугубления несостоятельности клапанов сердца, а также следствием обструкции выносящего тракта ЛЖ (ВТЛЖ) и стеноза аортального клапана (АК). Стресс-­ЭхоКГ в этом случае помогает установить причинно-­следственную связь с ишемией и выступает методом дифференциальной диагностики, позволяющим определить доминирующий патологический признак, особенно у пациентов с одышкой.

Основные неишемические показания к стресс-­ЭхоКГ представлены в таблице 1 [2][3]. Подробное описание типов используемых стресс-­агентов и протоколов стресс-­ЭхоКГ будет представлено ниже в разделах, посвященных специфическим показаниям. Каждое из неишемических показаний предполагает определение специфического набора признаков и имеет четкие критерии патологического ответа (табл. 1). При достижении критериев патологического ответа стресс-­воздействие прекращается, тест считается полным, завершенным, а цель исследования расценивается как достигнутая.

Стресс-­ЭхоКГ по неишемическим показаниям не предполагает использование встроенного в ультразвуковые приборы модуля для стресс-­ЭхоКГ, поскольку протокол персонализируется под цель исследования и профиль конкретного пациента. Он включает регистрацию видеоклипов сердца в В-режиме, режиме импульсно-­волнового, постоянно-­волнового и тканевого допплеровского исследования с различным набором признаков в покое, на разных ступенях нагрузки и восстановительном периоде.

5. Общие противопоказания к проведению стресс-­эхокардиографии, выполняемой по показаниям, отличным от диагностики ишемии миокарда

Общие противопоказания к проведению стресс-­ЭхоКГ, выполняемой по неишемическим показаниям, соответствуют противопоказаниям для стресс-­ЭхоКГ, выполняемой для диагностики ишемии [1], и включают:

Абсолютные противопоказания:

— острый инфаркт миокарда;

— острое нарушение мозгового кровообращения или транзиторную ишемическую атаку;

— расслаивающую аневризму аорты;

— неконтролируемые жизнеугрожающие аритмии;

— гемодинамически значимые аритмии;

— острый миокардит, перикардит или инфекционный эндокардит;

— аортальный стеноз (АС) тяжелой степени тяжести с симптомами;

— декомпенсированную СН.

Относительные противопоказания:

— артериальную гипертензию (АГ) в покое (>180/110 мм рт.ст.);

— тахиаритмии с высокой частотой сокращения желудочков в покое;

— аневризму ЛЖ;

— аневризму аорты без признаков расслоения.

Специфические противопоказания при проведении стресс-­ЭхоКГ в отдельных клинических ситуациях будут представлены ниже в соответствующих разделах.

6. Подготовка пациента к стресс-­эхокардиографии

В подавляющем большинстве случаев, за исключением ГКМП, за 48-72 ч до исследования отменяют β-блокаторы, антагонисты кальциевых каналов и ивабрадин, за 24 ч до исследования — нитраты длительного действия. В случае невозможности отмены данных групп препаратов пациент не принимает их утром в день исследования.

Оптимальным является проведение стресс-­ЭхоКГ в первой половине дня, натощак или после легкого завтрака.

7. Общие критерии прекращения исследования

Стресс-­ЭхоКГ прекращается при появлении у пациента признаков патологического ответа, характерных для основной цели исследования (табл. 1). В этом случае тест расценивается как завершенный (полный) положительный, и описываются критерии патологического ответа, подробно представленные ниже в соответствующих разделах.

Стресс-­ЭхоКГ прекращается при появлении у пациента клинических, ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков ишемии миокарда, оцениваемых в соответствии с рекомендациями по стресс-­ЭхоКГ при диагностике ишемии миокарда [1], даже если не достигнута цель диагностики по неишемическим показаниям. В этом случае тест расценивается как завершенный (полный) положительный по критерию ишемии миокарда.

Стресс-­ЭхоКГ прекращается при появлении у пациента лимитирующих симптомов, а именно:

— выраженной усталости, мышечной слабости, отказа пациента от продолжения исследования;

— гипертензивной реакции: повышения систолического АД (САД) >230 мм рт.ст., диастолического АД >120 мм рт.ст.;

— гипотензивной реакции: падения САД >20 мм рт.ст. по отношению к предыдущей ступени нагрузки;

— нарушений ритма сердца (НРС): наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии, частых/полиморфных желудочковых экстрасистол (ЖЭС), парных и групповых ЖЭС.

В случае если лимитирующие симптомы появились у пациента до достижения признаков патологического ответа, характерных для основной цели исследования, или до достижения субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС), тест расценивается как незавершенный (недиагностический). В таких случаях требуется использование альтернативных способов диагностики.

Стресс-­ЭхоКГ тест прекращается при:

— достижении субмаксимальной ЧСС (≥85% максимальной ЧСС), рассчитываемой по формуле: субмаксимальная ЧСС = (220 — возраст) × 85%;

— выполнении максимальной нагрузки (175 Вт);

— достижении максимальной ЧСС, рассчитываемой по формуле: максимальная ЧСС = 220 — возраст — при стресс-­ЭхоКГ, выполняемой с целью выбора вида спорта или оценки возможности продолжения/переносимости спортивной нагрузки.

В трех последних случая и при отсутствии клинических, ЭКГ- и ЭхоКГ-признаков патологического ответа тест расценивается как завершенный (полный) отрицательный.

8. Формирование протокола исследования

По результатам стресс-­ЭхоКГ в срок, не превышающий одного (1) рабочего дня с момента проведения исследования, оформляется протокол стресс-­ЭхоКГ. Протокол должен содержать:

— наименование медицинской организации в соответствии с уставом медицинской организации, в которой проводилось исследование, ее адрес;

— дату и время проведения исследования;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) пациента, дату его рождения;

— технологические характеристики проведенного исследования;

— подробное описание результатов проведенного исследования;

— расчетные показатели;

— заключение по результатам исследования;

— фамилию, имя, отчество (при наличии) всех медицинских работников, проводивших исследование, номер телефона (при наличии), адрес электронной почты (при наличии).

Технологические характеристики и описание результатов исследования должны содержать:

— оценку симптомов, ЭКГ- и ЭхоКГ-показателей в покое;

— вид нагрузки;

— протокол нагрузки;

— объем выполненного протокола, в т.ч. в % от должного;

— критерий/критерии прекращения нагрузки;

— изменение симптомов/ЭКГ/ЭхоКГ на пике нагрузки и в восстановительном периоде;

— оценку пробы: полный положительный тест/полный отрицательный тест/незавершенный тест;

— указания критерия прекращения нагрузки.

Протокол исследования может быть оформлен на бумажном носителе и заверен личной подписью и печатью всех врачей, участвовавших в проведении и анализе результатов исследования, или на элек­тронном носителе с заверением квалифицированной электронной подписью всех врачей, участвовавших в проведении и анализе результатов исследований.

9. Специфические показания. Диастолический стресс-тест

Среди неишемических показаний для стресс-­ЭхоКГ наиболее частым является подозрение на хроническую СН с сохраненной ФВ ЛЖ (СНсФВ), обу­словленную ДД ЛЖ [2][3]. Под ДД ЛЖ понимают неспособность ЛЖ полноценно наполняться и поддерживать нормальный ударный объем (УО) в покое и/или при ФН без компенсаторного увеличения давления наполнения ЛЖ [4]. Соответственно, ключевым маркером ДД служит повышенное конечно-­диастолическое давление (КДД) в полости ЛЖ и давление наполнения левого предсердия (ЛП) в покое или при нагрузке. ДД является следствием нарушения процессов расслабления и увеличения жесткости стенок ЛЖ.

Для диагностики скрытой (латентной) ДД у пациентов с симптомами СН и сохраненной ФВ ЛЖ проводят диастолический стресс-тест (ДСТ). ДСТ является вариантом стресс-­ЭхоКГ с ФН и позволяет оценить диастолический резерв и диагностировать скрытую (латентную) ДД у пациентов с необъяснимой одышкой, утомляемостью и/или снижением толерантности к ФН (ТФН).

Перед проведением стресс-­ЭхоКГ пациенту необходимо провести ЭхоКГ в покое [4] с детальной оценкой ДД ЛЖ для определения наличия и отсутствия показаний к ДСТ.

ДСТ чаще проводят не изолированно, а совместно со стресс-­ЭхоКГ, выполняемой по показаниям для диагностики ишемической болезни сердца, поскольку одышка может быть единственным проявлением не только сердечной, но и коронарной недостаточности [1]. В качестве самостоятельного теста ДСТ чаще применяют у пациентов, имеющих клинические симптомы и верифицированный диагноз необструктивного поражения коронарных артерий.

9.1. Показания к проведению диастолического стресс-­теста

ДСТ показан при подозрении на СНсФВ, а именно: при наличии симптомов (одышки, утомляемости, снижения ТФН), сохраненной ФВ ЛЖ и ДД 1 степени или вероятной ДД ЛЖ (неопределенном давлении наполнения ЛЖ) в покое для оценки давления наполнения ЛЖ при нагрузке [2].

ДСТ не показан:

— при нормальной диастолической функции ЛЖ в покое [5][6];

— при нормальной скорости е’ в покое: скорос­ти е’ септальной ≥7 см/с, скорости е’ латеральной ≥10 см/с;

— при установленном диагнозе ДД II-III ст. (повышенном давлении наполнения ЛЖ) в покое [3].

9.2. Противопоказания к проведению диастолического стресс-­теста

См. Раздел 5. Дополнительных специфических противопоказаний к проведению ДСТ нет.

9.3. Протокол стресс-­теста

Рекомендуемым типом стресс-­агента является ФН.

Методом выбора служит стресс-­ЭхоКГ на лежачем велоэргометре. Стандартные протоколы изолированного ДСТ не отличаются от протоколов теста на ишемию, но завершаются при ЧСС 100-110 уд./мин (на этапе слияния пиков Е и А). Протокол ДСТ с ВЭМ представлен на рисунке 2. Стартовая нагрузка составляет 25 Вт с последующим этапным увеличением на 25 Вт каждые 3 мин. При невысокой ТФН длительность ступеней может быть уменьшена до 2 мин. При затруднениях в оценке ДД во время нагрузки показатели могут быть оценены в раннем восстановительном периоде, в течение 1-2 мин после ее прекращения.

В случае если ДСТ на велоэргометре комбинируют с тестом на ишемию, диастолическую функцию оценивают на первых ступенях нагрузки, до ЧСС 100-110 уд./мин либо до формирования сливного потока Е-А, а при последующем повышении ЧСС изучают только признаки ишемии миокарда.

Допускается проведение ДСТ на беговой дорожке (тредмиле). Оптимальным вариантом стандартного протокола ДСТ с тредмилом служит стандартный протокол Брюса, для пожилых пациентов с низкой двигательной активностью — модифицированный протокол Брюса. При достижении ЧСС 100-110 уд./мин тест прекращают, переводят пациента в горизонтальное положение, после чего в течение первых 1-2 мин восстановительного периода оценивают диастолическую функцию.

В случае если ДСТ на тредмиле комбинируют с тес­том на ишемию, сначала проводят полный тест на ишемию и в восстановительном периоде анализируют НЛС, а затем, после снижения ЧСС до 100-110 уд./мин, оценивают диастолическую функцию ЛЖ.

Использование чреспищеводной электростимуляции предсердий и фармакологических стресс-­агентов для оценки ДД не рекомендуется.

9.4. Параметры, подлежащие измерению при диастолическом стресс-­тесте, и особенности регистрации

При стресс-­ЭхоКГ с ВЭМ измерения проводят в покое, на каждой ступени нагрузки (до достижения ЧСС 100-110 уд./мин и слияния волн E и A) и в восстановительном периоде. При стресс-­ЭхоКГ с тредмилом измерения выполняют в покое и в течение 1-2 мин после прекращения нагрузки (сразу после разделения пиков E и А), поскольку повышение давления наполнения сохраняется только в течение этого времени.

Основные показатели, оцениваемые при ДСТ, критерии нормального и патологического ответа (положительного ДСТ) суммированы ниже в таблице 2.

Таблица 2

Основные показатели и критерии патологического ответа (положительного теста) при ДСТ [3][7]

Параметры	Основной маркируемый фенотип	Принцип оценки	Критерии патологического ответа	Позиции, проекции	Пример определения
					Покой	Стресс-тест
Специфические параметры ДСТ
E	ДД	Количественная в покое и на пике теста	Самостоятельного значения не имеет	А4С проекция, импульсно-волновое допплеровское исследование, контрольный объем 1-2 мм, установлен между концами створок митрального клапана		При нагрузке самостоятельного значения не имеет
					I тип ДД
Пиковые скорости движения боковых и перегородочных отделов фиброзного кольца митрального клапана (е’ септальная и е’ латеральная)	ДД	Количественная в покое и на пике теста	Самостоятельного значения не имеет	А4С проекция, импульсно-волновое ТДИ, контрольный объем 5-10 мм, предел Найквиста 15-20 см/с с регулировкой усиления и фильтра		При нагрузке самостоятельного значения не имеет
					Неопределенное давление наполнения ЛЖ
Отношение E/е’	ДД	Количественная в покое и на пике теста, используется е’ среднее между септальным и латеральным и е’ септальное	Среднее E/e’ ≥14 или E/e’ септальное ≥15 на любой ступени нагрузки	См. выше
					Неопределенное давление наполнения ЛЖ	Прирост Е/е’ до 21
Vp ТР*	Легочная гипертензия	Количественная в покое и на пике	Vp ТР >3,4 м/с на любой ступени нагрузки (расчетное СДЛА >50 мм рт.ст.)#	А4С проекция, постоянно-волновое допплеровское исследование на уровне концов створок трикуспидального клапана
					Норма, Vp ТР 2,6 м/c	Прирост Vp ТР до 3,6 м/с
Симптомы	ДД/легочная гипертензия	Качественные	Выраженная одышка инспираторного или смешанного характера, имеет значение только во взаимосвязи с ЭхоКГ-признаками ДД или ишемии	Не применимо	Нет симптомов	Симптомы +

Примечания: * — изолированное повышение Vp TР >2,8 м/с при нагрузке у людей без структурных заболеваний не имеет самостоятельного диагностического значения, поскольку может быть связано с физиологическим приростом скорости кровотока в легочной артерии; # — тест считается положительным при наличии двух инструментальных критериев, подробно оценка легочной гипертензии описана ниже в Разделе 13. Значения Vp ТР ≥3,4 м/с и СДЛА >50 мм рт.ст. ассоциированы с неблагоприятным прогнозом и повышенным риском сердечно-­сосудистых событий, независимо от ФВ ЛЖ.

Сокращения: ДД — диастолическая дисфункция, ДСТ — диастолический стресс-тест, ЛЖ — левый желудочек, ТДИ — режим тканевого допплеровского исследования, ТР — трикуспидальная регургитация, СДЛА — систолическое давление в легочной артерии, ЭхоКГ — эхокардиография, E — пиковая скорость трансмитрального потока в фазу ранней диастолы, e’ — пиковая скорость движения кольца митрального клапана в фазу ранней диастолы, E/e’ — отношение пиковой скорости трансмитрального потока к пиковой скорости движения кольца митрального клапана, Vp (Peak velocity) — пиковая (максимальная) скорость кровотока.

Признаками нормального диастолического ответа на нагрузку являются:

— небольшое увеличение конечно-­диастолическо­го объема (КДО) ЛЖ;

— синхронное увеличение скоростей E и e’ трансмитрального потока;

— отсутствие изменения отношения E/е’ и значение E/e’ среднее <14;

— пиковая скорость потока (Vp) трикуспидальной регургитации (ТР) <2,8 м/с;

— отсутствие изменений или уменьшение объема ЛП и индексированного объема ЛП (ИОЛП).

— прирост глобальной продольной деформации (ГПД) ЛП в фазы резервуара и поздней диастолы.

Критериями прекращения теста служат:

— положительный ДСТ;

— отрицательный ДСТ при достижении ЧСС, при которой происходит слияние потоков Е и А;

— достижение иных общих критериев прекращения стресс-­ЭхоКГ (см. Раздел 7).

Чувствительность неинвазивного ДСТ, основанного на отношении Е/е’ и Vp ТР, в диагностике повышенного давления наполнения ЛЖ составляет около 70%, поэтому отрицательный результат ДСТ не исключает диагноза СНсФВ. В спорных случаях (при наличии выраженных клинических симптомов и сомнительного ДСТ) может обсуждаться вопрос об инвазивном измерении КДД ЛЖ при нагрузке.

На рисунке 3 представлен пример нормальной и патологической реакции диастолической функции ЛЖ на нагрузку.

9.5. Дополнительные параметры диастолического стресс-­теста

В последнее время в качестве альтернативного и/или дополнительного к отношению E/e’ маркера повышенного давления наполнения ЛЖ и давления заклинивания легочных капилляров при ДСТ рассматривают В-линии (рис. 4) [9]. Протокол предполагает сканирование легких в четырех точках, расположенных на передней поверхности грудной клетки в третьем межреберье по среднеключичной и передней подмышечной линии справа и слева. Оценка проводится в покое и в течение первых 2 мин после завершения нагрузочного теста (рис. 4). В норме воздушное легкое не проводит ультразвуковой волны, и на изображении регистрируется только реверберационный сигнал от плевры в виде горизонтальных линий (А-профиль). При повышении давления в системе легочной артерии (капиллярно-­венозного давления) отмечается появление или увеличение количества вертикальных линий (В-профиль) и их распространение на верхние и передние отделы легких. В-линии отражают уровень КДД ЛЖ, степень интерстициального отека, коррелируют с линиями Керли на рентгенограммах и объемом внесосудистой жидкости, измеренным инвазивно методом термодилюции [10]. При ДСТ В-линии отражают признаки легочно-­венозного застоя, ассоциированного с появлением и выраженностью ДД ЛЖ [11]. Признаком положительного ДСТ служит прирост В-линий на 2 и более в раннем восстановительном периоде.

Дополнительными показателями, способными повысить чувствительность ДСТ, служат: 1) ИОЛП >34 мл/м²; 2) е’ септальная <7 см/с, е’ латеральная <10 см/с; 2) механическая дисфункция ЛП (ГПД ЛП в фазы резервуара и поздней диастолы ≤18%).

Ключевые моменты

1. ДСТ рекомендован пациентам с одышкой и ДД I степени или неопределенным давлением наполнения ЛЖ в покое.
2. Для оценки ДД предпочтительна стресс-­ЭхоКГ с нагрузкой на лежачем велоэргометре, допускается стресс-­ЭхоКГ с нагрузкой на тредмиле и не рекомендуется применение добутамина и вазодилататоров.
3. Критериями положительного ДСТ служат: среднее E/e′ ≥14 (E/e′ септальное ≥15) и Vp ТР >3,4 м/с.

10. Специфические показания. Стресс-­эхокардиография при гипертрофической кардиомиопатии и иной гипертрофии левого желудочка с подозрением на обструкцию выносящего тракта левого желудочка

ГКМП — это генетически обусловленное заболевание миокарда, характеризующееся гипертрофией стенки ЛЖ (>15 мм) и/или ПЖ, чаще асимметричного характера с утолщением межжелудочковой перегородки (МЖП), которое не может быть объяснено повышенной нагрузкой давлением или заболеваниями сердца, системными заболеваниями, метаболическими или полиорганными синдромами, способными привести к гипертрофии ЛЖ.

Российские и зарубежные клинические рекомендации по ГКМП выделяют обструктивную форму заболевания, которая сопровождается нарушениями внутрисердечной гемодинамики в виде препятствия изгнанию крови из ЛЖ и/или ПЖ в фазу систолы и приводит к увеличению градиента давления (Gmax) в ВТЛЖ и/или выносящем тракте ПЖ (ВТПЖ) [12][13]. Реже обструкция возникает на уровне средних отделов ЛЖ (средне-­желудочковая обструкция) или определяется другими причинами, например, асимметричной гипертрофией базальных отделов МЖП у пожилых пациентов с АГ или стенозом АК [12][13].

Основными предпосылками для обструктивной ГКМП с повышением градиента давления в ВТЛЖ являются утолщение стенок ЛЖ >15 мм, локальное утолщение базального отдела МЖП и передне-­систолическое движение передней створки митрального клапана (МК) (SAM-синдром) [12][13].

Критерием диагноза обструктивной ГКМП считается Gmax в ВТЛЖ ≥30 мм рт.ст., Gmax в ВТПЖ >16 мм рт.ст. в покое или при провокационных пробах. Критерием гемодинамически значимой обструкции ВТЛЖ, при которой следует решать вопрос о хирургическом или эндоваскулярном лечении ГКМП, служит Gmax в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст. Для ПЖ критерий гемодинамически значимой обструкции не разработан.

Поскольку гемодинамически значимая обструкция ВТЛЖ часто является латентной, пациентам с ГКМП/гипертрофией ЛЖ, у которых при трансторакальной ЭхоКГ Gmax в ВТЛЖ в покое не превышает 30 мм рт.ст., рекомендуется провести оценку Gmax в положении стоя и/или пробу Вальсальвы [3][14]. Если при проведении провокационной пробы Gmax не увеличивается до 50 мм рт.ст., рекомендуется проведение стресс-­ЭхоКГ для определения и количественной оценки динамической обструкции ВТЛЖ [12][13]. Помимо обструкции, при стресс-­ЭхоКГ у пациентов с ГКМП могут быть выявлены следующие латентные изменения:

— нарушения насосной функции ЛЖ в виде сниженного УО ЛЖ и сердечного выброса (СВ) (синдром малого выброса);

— ишемия миокарда вследствие несоответствия между толщиной стенок ЛЖ и объемом коронарного кровотока;

— ДД, обусловленная нарушением активной релаксации и растяжимости миокарда ЛЖ, вплоть до рестриктивного типа наполнения;

— гиперконтрактильность миокарда на ранних ста­диях заболевания со снижением сократимости на позд­них стадиях;

— нарушения функции МК, вторичная митральная регургитация (МР);

— тахиаритмии и дисфункция автономной регуляции сердечной деятельности.

В соответствии с этими изменениями формиру­ются показания и противопоказания к проведению стресс-­ЭхоКГ при ГКМП и основные показатели для оценки.

10.1. Показания к проведению стресс-­эхокардиографии при гипертрофической кардиомиопатии

Основные (обязательные, класс I по AHA/ACC 2024) [13]:

— выявление и количественная оценка латентной обструкции ВТЛЖ у лиц, у которых Gmax в ВТЛЖ в покое не превышает 50 мм рт.ст., в т.ч. после пробы Вальсальвы или в положении стоя;

— стратификация риска и оценка прогноза при ГКМП (на основании наличия и выраженности обструкции ВТЛЖ, патологического ответа АД, ишемии миокарда, ДД, степени тяжести динамической МР).

Стратификация риска и оценка прогноза показана:

• бессимптомным пациентам с ГКМП, которым ранее не проводилось хирургическое лечение заболевания — каждые 2-5 лет в порядке диспансерного наблюдения;
• бессимптомным пациентам с ГКМП после хирургического лечения ГКМП — каждые 12 мес.;
• пациентам с ГКМП при ухудшении состояния/появлении новых симптомов [15].

Дополнительные (целесообразные, класс IIa по AHA/ACC 2024) [13]:

— одышка или снижение ТФН неясного генеза — для определения ТФН и механизма ее снижения;

— рефрактерные симптомы или латентная обструкция ЛЖ — для определения показаний к хирургическому лечению ГКМП (септальной алкогольной аблации или септальной миоэктомии);

— выраженные симптомы СН у пациентов с ГКМП и систолической и/или ДД ЛЖ для определения показаний к трансплантации сердца или механической поддержке кровообращения;

— оценка эффективности медикаментозной терапии (до и после назначения/титрации дозы β-бло­каторов и верапамила).

10.2. Противопоказания к проведению стресс-­эхокардиографии при гипертрофической кардиомиопатии

Противопоказания к проведению соответствуют общим противопоказаниям, представленным в Раз­деле 7.

Абсолютным специфическим противопоказанием служит Gmax в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст. в состоянии покоя.

Относительным специфическим противопоказанием является выраженная гипертрофия ЛЖ (>30 мм), которая ассоциирована с высоким индивидуальным риском обструкции и внезапной сердечной смерти (ВСС). В этом случае решение о проведении стресс-­ЭхоКГ принимается медицинским консилиумом.

Особенности подготовки к стресс-­ЭхоКГ: при предшествующем лечении β-адреноблокаторами и антагонистами кальция отмена препаратов не требуется, поскольку одновременно оценивается эффективность медикаментозного лечения. Исключением служат случаи, при которых основной целью исследования служит диагностика ишемии миокарда.

10.3. Протокол стресс-­теста

Единственным рекомендуемым типом стресс-­аген­та при ГКМП является ФН. Методом выбора служит стресс-­ЭхоКГ на лежачем велоэргометре, которая обеспечивает непрерывный мониторинг гемодинамических параметров на всех ступенях нагрузки, в т.ч. Gmax в ВТЛЖ, поэтому позволяет своевременно прекратить нагрузку и является наиболее безопасной.

Допускается проведение стресс-­ЭхоКГ на беговой дорожке (тредмиле) и вертикальном велоэргометре.

Стандартные протоколы ВЭМ и тредмил-­теста не отличаются от протоколов теста для диагностики ишемии миокарда [1]. Стартовая нагрузка для ВЭМ составляет 25 Вт с последующим этапным увеличением на 25 Вт каждые 3 мин (рис. 5). При невысокой ТФН и высоких операторских навыках врача, позволяющих быстро записать все необходимые гемодинамические параметры, длительность ступени может быть уменьшена до 2 мин. При высокой ТФН шаг ступени может быть повышен до 50 Вт (50-100-150 Вт).

Оптимальным вариантом стандартного протокола с тредмилом служит стандартный протокол Брюса, для пожилых пациентов с низкой двигательной активностью — модифицированный протокол Брюса.

Использование добутамина и вазодилататоров противопоказано, поскольку у данной категории пациентов сопряжено с высоким риском развития жизнеугрожающих желудочковых аритмий и выраженной неконтролируемой обструкции в ВТЛЖ, осложненной острыми сосудистыми катастрофами (класс III по AHA/ACC 2024) [13].

10.4. Параметры, подлежащие измерению при гипертрофической кардиомиопатии, особенности их регистрации

С учетом особенностей патогенеза, при ГКМП требуется оценка множества ЭхоКГ-параметров, приоритет определения которых зависит от клинического статуса пациента и основного показания к стресс-­ЭхоКГ (табл. 3).

Основными параметрами мониторинга служат:

— Gmax в ВТЛЖ на пике нагрузки и в восстановительном периоде;

— уровень АД;

— симптомы и признаки ишемии миокарда (стенокардия, НЛС, индекс НЛС (ИНЛС)).

Дополнительными параметрами мониторинга служат:

— динамика насосной функции ЛЖ (УО);

— динамика сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ);

— динамика диастолической функции (E/e’);

— динамика МР;

— динамика легочной гипертензии (ЛГ) (систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), В-линии).

10.5. Основные параметры мониторинга при гипертрофической кардиомиопатии и критерии патологического ответа

Оценка Gmax в ВТЛЖ производится в апикальной 5-камерной проекции в режиме постоянно-­волнового допплеровского исследования в покое, на каждой ступени нагрузки и в раннем восстановительном периоде (рис. 5, 6). В норме пик скорости потока смещен в первую половину систолы, а максимальная скорость кровотока составляет 0,8-1,2 м/с, что соответствует Gmax 2,5-5,7 мм рт.ст. [16]. При ускорении кровотока в ВТЛЖ наблюдается смещение пика скорости во вторую половину систолы.

При регистрации спектра кровотока в ВТЛЖ на него может наслаиваться спектр потока МР (при ее наличии) [15]. Критерии их дифференциальной диагностики представлены ниже в таблице 3 и на рисунке 6.

Оценка обструкции в ВТПЖ проводится при наличии гипертрофии стенки ПЖ в покое >5 мм. Измерение Gmax проводится в парастернальной проекции по короткой оси на уровне АК или в аналогичной субкостальной проекции. Контрольный объем устанавливается под створками клапана легочной артерии. В норме форма потока имеет вид равнобед­ренного треугольника, пик которого расположен в середине систолы. Скорость потока в ВТПЖ в норме составляет 0,8-1 м/с, что соответствует Gmax 2,5-4 мм рт.ст. [16].

Критерием обструктивной ГКМП служит повышение Gmax ≥30 мм рт.ст. на любой ступени нагрузки, критерием гемодинамически значимой обструкции ВТЛЖ — повышение Gmax ≥50 мм рт.ст. на любой ступени нагрузки. Достижение Gmax ≥50 мм рт.ст. служит критерием прекращения пробы. Если критерии прекращения пробы иные (достижение субмаксимальной ЧСС, появление новых НЛС, НРС и т.д.), а градиент в ВТЛЖ <50 мм рт.ст., обязательно его измерение в раннем (1-3 мин) восстановительном периоде. Снижение системного сосудистого сопротивления после прекращения нагрузки может приводить к персистенции и даже дополнительному повышению градиента Gmax в ВТЛЖ [3][17] (рис. 7). Гипердиагностика обструкции на основании Gmax в ВТЛЖ может наблюдаться при системном ускорении кровотока, в частности, в молодом возрасте, при наличии анемии, тиреотоксикоза, гиповолемии [18].

Критерием диагностики латентной обструкции ВТПЖ является увеличение Gmax в ВТПЖ при нагрузке >16 мм рт.ст.

Измерение АД проводится в покое, каждые 2-3 мин в конце очередной ступени нагрузки и в восстановительном периоде. Неадекватная реакция АД входит в шкалу стратификации риска ВСС у пациентов с ГКМП и является критерием прекращения пробы [15]. Типы неадекватной реакции АД следующие [15][17]:

1. Гипотензивная: АД на пике нагрузки ниже исходного уровня, либо, в случае прироста АД на промежуточных ступенях нагрузки — его падение на ≥20 мм рт.ст. по отношению к уровню АД на предшествующей ступени;
2. Недостаточный прирост АД на пике нагрузки (<20 мм рт.ст.).

Оценка ишемии миокарда (НЛС, расчет ИНЛС) выполняется в соответствии с методическими рекомендациями по стресс-­ЭхоКГ для диагностики ишемии миокарда [1] и базируется на оценке симптомов, изменений на ЭКГ и оценке НЛС [1]. Однако у данной когорты пациентов изменения сегмента ST на ЭКГ нередко наблюдаются в покое, поэтому интерпретация их динамики на фоне нагрузки затруднительна [17-21]. Наиболее важным признаком ишемии являются НЛС, которые даже в отсутствии обструктивного поражения коронарных артерий служат предиктором неблагоприятного прогноза [5].

Критериями нормального ответа при ГКМП (завершенный отрицательный тест) служат:

— достижение субмаксимальной ЧСС (≥85% максимальной ЧСС = 220 – возраст);

— выполнение максимальной нагрузки (175 Вт).

Критериями патологического ответа (завершенный положительный тест) при ГКМП являются:

— увеличение Gmax в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст.;

— стенокардия умеренной или высокой интенсивности;

— появление новых НЛС двух и более расположенных рядом сегментов ЛЖ;

— снижение АД, отсутствие динамики АД или повышение АД на пике нагрузки менее чем на 20 мм рт.ст. по сравнению с исходным уровнем (критерий, входящий в шкалу стратификации риска ВСС при ГКМП).

Тест является недиагностическим при появлении лимитирующих симптомов, а именно:

— выраженной усталости, мышечной слабости, отказа пациента от продолжения исследования;

— АГ с САД >230 мм рт.ст., диастолическим АД >120 мм рт.ст.;

— НРС: наджелудочковой тахикардии, фибрилляции предсердий, желудочковой тахикардии, частой или полиморфной ЖЭС, парных ЖЭС.

Дополнительные важные параметры мониторинга при ГКМП

Оценка УО ЛЖ, сократительной функции ЛЖ (ФВ ЛЖ) и интерпретация полученных результатов проводится в соответствии с методическими рекомендациями по трансторакальной ЭхоКГ [22] с использованием видеопетель, записанных для оценки НЛС. Целесообразно определение УО, конечно-­систолического объема (КСО), ФВ ЛЖ по методу Симпсона в апикальной 4- и 2-камерной проекциях в покое, на пике нагрузки и в восстановительном периоде [23][24].

Оценка диастолической функции ЛЖ, ЛГ и МР является важным, но не приоритетным компонентом теста при ГКМП, поэтому их регистрация осуществляется при наличии времени после фиксации основных параметров. Оценка диастолической функции (E/A, E/e’) описана в Разделе 9 данных методических рекомендаций. МР оценивается в соответствии с Разделом 12 данных методических рекомендаций, ЛГ (Vp ТР, СДЛА, В-линии) — в соответствии с Разделом 13 данных рекомендаций. Показатели анализируются в покое, на пике нагрузки и в раннем восстановительном периоде. Наличие ДД, ЛГ, увеличение МР при стресс-­ЭхоКГ при ГКМП являются факторами неблагоприятного прогноза, а появление тяжелой степени МР и ЛГ при нагрузке определяет тактику лечения [24][25] (рис. 8).

10.6. Новые перспективные дополнительные маркеры оценки при гипертрофической кардиомиопатии

С учетом повышенного градиента ВТЛЖ, ФВ ЛЖ является параметром, существенно зависящим от преднагрузки. В связи с этим при ГКМП его предлагают заменять на оценку СР, рассчитываемого как отношение силы ЛЖ на пике нагрузки к соответствующему показателю в покое. Сила ЛЖ определяется как отношение: (САД + Gmax в ВТЛЖ)/КСО ЛЖ [15]. Данный индекс является достаточно простым и независимым от преднагрузки показателем контрактильности ЛЖ. У части пациентов сила сокращений может быть высокой в покое и/или низкой на пике нагрузочной пробы, что приводит к снижению СР [1]. Возможности показателя изучаются.

Перспективным для оценки глобальной сократимости ЛЖ является расчет ГПД ЛЖ [19]. Однако данные крупных исследований для определения пороговых значений деформации на пике нагрузочных тестов, свидетельствующих о нарушении сократимости ЛЖ, а также влиянии на прогноз, в данный момент отсутствуют.

Новым перспективным маркером при ГКМП является коронарный резерв (КР), рассчитываемый как отношение Vp коронарного кровотока на пике стресс-­теста или раннем восстановительном периоде по отношению Vp в покое. Спектр коронарного кровотока регистрируют в среднем или дистальном отделе передней нисходящей коронарной артерии (ПНА) после уверенного обнаружения артерии в режиме цветового допплеровского картирования в модифицированной апикальной позиции ЛЖ [26]. Артерия при ГКМП имеет большой диаметр и обнаруживается существенно быстрее и легче, чем у лиц без гипертрофии [19] (рис. 9). Снижение уровня КР <2,0 отражает нарушение микрососудистой и сократительной функции ЛЖ [27-29] и служит даже более сильным кумулятивным предиктором неблагоприятного прогноза, чем появление обструкции ВТЛЖ.

При выполнении стресс-­ЭхоКГ обязательна непрерывная регистрация 12-канальной ЭКГ, в т.ч. у пациентов с ГКМП [12]. Кроме того, один канал ЭКГ регистрируется на экране ультразвукового прибора. Это позволяет провести оценку резерва ЧСС. Резерв ЧСС рассчитывается как отношение ЧСС на пике нагрузки к ЧСС в покое и в норме составляет ≥1,8 [15] (рис. 6). Сниженный резерв ЧСС (хронотропный резерв) при ГКМП связан с повышенным риском ВСС, независимо от НЛС и КР [20].

Предложен современный поликомпонентный протокол стресс-­ЭхоКГ при ГКМП, включающий более 10 параметров, который может персонализироваться под конкретного пациента. Однако он в обязательном порядке должен включать оценку градиента обструкции, НЛС и реакцию АД, как наиболее важные параметры с наибольшей доказательной базой по влиянию на прогноз (табл. 4, рис. 10) [3].

10.7. Пример заключения стресс-­эхокардиографии при подозрении на обструкцию в выносящем тракте левого желудочка

Цель исследования: диагностика латентной обструкции ВТЛЖ.

Вид нагрузки: ВЭМ в положении лежа, ступени по 2 мин с шагом 25 Вт.

Оценка в покое: Концентрическая асимметричная гипертрофия ЛЖ с преимущественным утолщением МЖП (16 мм) без обструкции в ВТЛЖ. Максимальный градиент в ВТЛЖ после пробы Вальсальвы в норме. Глобальная систолическая и диастолическая функция желудочков не нарушена. НЛС нет. Незначительная МР. На ЭКГ — гипертрофия ЛЖ с признаками систолической перегрузки (косонисходящая депрессия сегмента ST до 1,5 мм в I, aVL, V4-V6). Жалоб нет.

Достигнутая нагрузка: 50 Вт 2 мин, ЧСС 112 уд./мин, 60% от субмаксимальной ЧСС.

Критерий прекращения нагрузки: Достижение критерия обструкции ВТЛЖ с максимальным градиентом ≥50 мм рт.ст. На пике нагрузки зафиксировано снижение САД на 25 мм рт.ст. в сравнении со ступенью 25Вт.

Изменения на пике нагрузки:

Обструкция: латентная обструкция ВТЛЖ с максимальным градиентом 78 мм рт.ст.

Реакция АД: гипотензивная (снижение САД на 25 мм рт.ст. на пике нагрузки по отношению к уровню АД на ступени 25 Вт).

НЛС: нет, ИНЛС =1,0.

СР ЛЖ: 1,5 (снижен).

КР в ПНА: 1,6 (снижен).

МР: увеличение с незначительной в покое до умеренной при нагрузке.

Диастолическая функция: Прирост E/e’ с 10 (покой) до 18 (нагрузка).

ЛГ: прирост СДЛА с 30 до 48 мм рт.ст., появление 4 В-линий.

Резерв ЧСС: 1,7.

ЭКГ: усиление признаков систолической перегрузки ЛЖ с косонисходящей депрессией сегмента ST в V4-V6 до 2 мм.

Симптомы: инспираторная одышка умеренной ин­тен­сивности.

Риск сердечно-­сосудистых осложнений высокий. Риск ВСС по критериям обструкции ВТЛЖ и ответа АД высокий.

Восстановительный период: без особенностей.

Заключение: Проба положительная по критериям латентной обструкции ВТЛЖ, гипотензивного ответа. Данных за ишемию миокарда при ЧСС 112 уд./мин не получено. Микрососудистая дисфункция коронарных артерий. Латентная сократительная дисфункция ЛЖ. Латентная ДД ЛЖ. Латентное повышение СДЛА. Риск сердечно-­сосудистых осложнений высокий. Риск ВСС высокий. Целесообразно решение вопроса о выборе тактики лечения.

Ключевые моменты

1. При ГКМП и иной асимметричной гипертрофии ЛЖ стресс-­ЭхоКГ рекомендована для выявления и количественной оценки латентной обструкции ВТЛЖ и стратификации риска.
2. Показано проведение стресс-­ЭхоКГ с ФН, оптимально — на лежачем велоэргометре; применение добутамина и вазодилататоров противопоказано.

Критериями положительного теста при ГКМП являются: прирост максимального градиента в ВТЛЖ ≥50 мм рт.ст.; стенокардия умеренной или высокой интенсивности; появление новых НЛС двух и более сегментов ЛЖ; снижение САД или прирост САД на пике нагрузки <20 мм рт.ст. по сравнению с состоянием покоя.

11. Специфические показания. Стресс-­эхокардиография при сниженной фракции выброса левого желудочка

Не менее 5% пациентов, направляемых на стресс-­ЭхоКГ, имеет умеренно сниженную или низкую ФВ ЛЖ (<40%). Снижение сократимости ЛЖ в этой когорте обусловлено диффузными и/или НЛС ЛЖ и нередко сочетается с абсолютной или относительной недостаточностью МК (МН) и трикуспидального клапана (ТК) и ЛГ.

Патофизиологической основой снижения сократимости миокарда служат его оглушение, гибернация или некроз с последующим фиброзом, вызванные коронарогенными (чаще) или некоронарогенными причинами. Некроз миокарда сопровождается гибелью кардиомиоцитов и приводит к необратимым нарушениям сократительной функции вовлеченных сегментов. При оглушении и гибернации миокарда морфологически визуализируются живые кардиомиоциты, находящиеся в условиях ограниченной перфузии в покое (гибернация) или окислительного стресса, ассоциированного со спонтанным или ятрогенным восстановлением кровотока (оглушение). В этом случае миокард является жизнеспособным, и его сократимость полностью или частично может быть восстановлена путем реваскуляризации миокарда, устранения клапанного субстрата, кардиоресинхронизирующей терапии (КРТ). Соответственно, диагностика гибернированного миокарда, СР ЛЖ и ПЖ, и тяжести клапанного поражения у данной категории пациентов является важной задачей. Финальной целью диагностики служит определение показаний и противопоказаний для реваскуляризации миокарда, вмешательства на МК и определения места имплантации электрода при КРТ для лучшего ответа на КРТ [30][31].

11.1. Показания к стресс-­эхокардиографии при сниженной фракции выброса левого желудочка

Кардиомиопатия с систолической дисфункцией ЛЖ неясного генеза (ФВ ЛЖ <40%, конечный систолический индекс >60 мл/м2) для дифференциальной диагностики ишемической кардиомиопатии (ИКМП) и дилатационной (ДКМП), стратификации риска и прогнозирования ответа на консервативную терапию и оперативное лечение.

11.2. Выбор стресс-­агента и протокол исследования

Выбор стресс-­агента и протокол исследования ранее подробно описаны в разделе по оценке жизнеспособного миокарда предшествующих рекомендаций по стресс-­ЭхоКГ [1]. Препаратом выбора служит добутамин. Может использоваться стресс-­ЭхоКГ с ФН.

С учетом более высокой частоты развития серь­езных побочных эффектов добутамина у пациентов с низкой ФВ ЛЖ, стресс-­ЭхоКГ по данным показаниям целесообразно проводить в стациона­ре, в кабинете, оснащенном полным набором оборудования и лекарственных препаратов для проведения расширенной сердечно-­легочной реа­ни­мации, и расположенном на удобных путях транспорти­ровки пациента в палату интенсивной терапии.
Чаще исследование проводится в сер­дечно-­сосу­дистых центрах, оказывающих высокотехнологичную помощь по профилям "сердечно-­сосудистая хирургия" и "рентгенэндоваскулярные диагностика
и лечение".

Антидоты и схемы их введения ранее также были представлены [1].

11.3. Оцениваемые показатели

В покое, на каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде оценивают НЛС, КДО, КСО, ФВ ЛЖ, УО ЛЖ, рассчитывают ИНЛС. Допол­ни­тельно определяют наличие и степень МР в соответствии с Разделом 12 данных рекомендаций, ИОЛП. Целесообразна оценка признаков ЛГ — Vp ТР, СДЛА, В-линий (Раздел 13 данных методических рекомендаций).

11.4. Ответ на стресс-­агент

1) Наиболее важными признаками дифференциальной диагностики ИКМП и ДКМП служат ультразвуковые фенотипы жизнеспособного и ишемизированного миокарда [1]. Их выявление свидетельствует в пользу ИКМП и позволяет рассчитывать на улучшение прогноза и качества жизни пациентов после реваскуляризации миокарда.

2) Наиболее простыми и имеющими наибольшую доказательную базу предикторами сохраненного СР ЛЖ, позволяющего рассчитывать на эффект медикаментозной терапии и благоприятный прогноз при неишемической КМП, служат:

— ∆ ИНЛС ≥-0,25 (уменьшение значения ИНЛС на ≥0,25 при тесте с добутамином и ФН) [2][3][15][30];

— стресс-­индуцированное увеличение ФВ ЛЖ ≥5%;

— стресс-­индуцированное увеличение УО ЛЖ ≥20%.

3) Наиболее простыми маркерами достаточного объема жизнеспособного миокарда, сохраненного глобального СР, позволяющими рассчитывать на улучшение функции желудочков после КРТ при неишемической КМП и ИКМП, являются:

— ∆ ИНЛС ≥-0,25;

— стресс-­индуцированное увеличение ФВ ЛЖ ≥7,5% (при тесте с добутамином и ФН).

Показатели пп. 2 и 3 учитываются на каждой ступени нагрузки и максимально улучшаются на этапах стресс-­тестов, отражающих жизнеспособность миокарда.

Дополнительными перспективными мишенями терапии служит стресс-­индуцированная тяжелая МР, ЛГ и сократительная дисфункция ПЖ (систолическая экскурсия фиброзного кольца ТК (TAPSE)).

11.5. Точность стресс-­эхокардиографии в дифференциальной диагностике дилатационной и ишемической кардиомиопатии и прогнозировании эффективности высокотехнологичных методов лечения

Оба фенотипа (ИКМП и неишемическая кардиомиопатия) характеризуются выраженной дилатацией, сферификацией ЛЖ, болями в грудной клетке и псевдорубцовыми изменениями на ЭКГ. При неишемической КМП, в отличие от ИКМП [1], уже в покое обычно меньше сегментов сокращаются акинетично (<6), а при введении низких доз добутамина восстановление сократимости происходит лучше и реже наблюдается двухфазный ответ [30][32]. Двухфазный ответ лучше маркирует ИКМП [15] и является предиктором улучшения глобальной сократительной функции ЛЖ после реваскуляризации миокарда с чувствительностью 75-90% и специфичностью 71-90% [15][33]. Однако даже с помощью стресс-­ЭхоКГ не всегда возможна дифференциальная диагностика ИКМП и ДКМП, в спорных случаях показано проведение магнитно-­резонансной томографии сердца и коронарной ангиографии.

11.6. Значение стресс-­эхокардиографии при оценке прогноза пациентов с низкой фракцией выброса левого желудочка

Наиболее важное прогностическое значение демонстрирует показатель изменения ИНЛС при стресс-­тесте. Изменение ИНЛС ≥-0,25 (улучшение сократимости 4-5 сегментов ЛЖ как минимум на 1 балл) при неишемической КМП ассоциировано с лучшим прогнозом (реже развивается комбинированная конечная точка в виде смерти, количества госпитализаций по поводу СН, прирост ФВ ЛЖ в динамике на фоне лечения). Результаты при ИКМП не столь однозначны. По данным нерандомизированных и рандомизированных исследований при ИКМП, у пациентов с ∆ ИНЛС >-0,25 зафиксировано улучшение выживаемости после реваскуляризации миокарда в сравнении с медикаментозной терапией по данным нерандомизированных и рандомизированных исследований [33][34]. Однако в исследовании REVIVED-BCIS2 проведение чрес­кожного коронарного вмешательства после оценки жизнеспособности миокарда не показало лучших результатов по сравнению с оптимальной медикаментозной терапией [35].

Стресс-­ЭхоКГ с низкими дозами добутамина у пациентов с ФВ ЛЖ <35% любой этиологии с высокой точностью позволяет: 1) выявить респондеров на медикаментозную терапию и КРТ на основании ∆ ИНЛС ≥-0,25 и прироста ФВ ЛЖ ≥7,5% [30]; 2) выбрать место установки электрода за пределами зоны ЛЖ, демонстрирующей фиброзный (рубцовый) ответ; 3) определить группу с хорошим ответом на терапию бета-адреноблокаторами [36][37].

11.7. Перспективы стресс-­эхокардиографии при низкой фракции выброса левого желудочка

Прогностическая ценность стресс-­ЭхоКГ с добутамином возрастает при использовании протокола ABCDE, при котором дополнительно учитывается количество В-линий как маркера КДД ЛЖ, а СР ЛЖ рассчитывают по формуле, основанной не на ФВ ЛЖ, а на показателе силы ЛЖ [1]. СР для теста с добутамином считают сохранённым при уровне >2,0. Получены отдельные обнадеживающие результаты по улучшению оценки сократительной функции ЛЖ с помощью технологий ГПД, трехмерной ЭхоКГ и искусственного интеллекта, направленного на объективизацию НЛС и снижение межисследовательской вариабельности. Однако часть преимуществ количественной оценки нивелируется высокой ЧСС, характерной для этих пациентов [38-40].

11.8. Пример заключения стресс-­эхокардиографии при низкой фракции выброса левого желудочка

Цель исследования: Диагностика ишемии и жизнеспособности миокарда, СР, МР, ЛГ.

Вид нагрузки: Добутамин, ступени с шагом 5-10-20-30-40 мкг/кг/мин + атропин.

Оценка в покое: Дискинезия передних отделов верхушки и передней стенки ЛЖ, акинезия остальных отделов верхушки ЛЖ, передних отделов МЖП, средних отделов боковой стенки ЛЖ, гипокинезия зад­них отделов МЖП и задней стенки ЛЖ. ИНЛС 2,56, КСО 132 мл, КДО 180 мл, УО (В-режим) 48 мл, ФВ ЛЖ 28%, ДД II тип. Умеренная МР и ТР. Объем МР =34,4 мл, СДЛА 42 мм рт.ст. На ЭКГ — рубцовые изменения передне-­перегородочных отделов и боковой стенки ЛЖ. Жалоб нет.

Достигнутая нагрузка: 10 мкг/кг/мин 4 мин 50 сек, ЧСС 117 уд./мин, 76% от субмаксимальной ЧСС.

Критерий прекращения: Частая полиморфная, эпизодами парная и групповая ЖЭС.

Изменения на пике нагрузки:

НЛС: новых НЛС нет, ИНЛС =1,94.

ЛЖ: КСО 114 мл, КДО 178 мл, УО (В-режим) 64 мл, ФВ ЛЖ 36%.

МР: незначительная, объем МР 19 мл.

ЛГ: Vp ТР 3,2 м/с, СДЛА 46 мм рт.ст. (без значимой динамики).

Тип ответа: жизнеспособный ответ с активацией передних отделов МЖП и передней стенки ЛЖ; ∆ИНЛС = -0,32, ∆ФВ ЛЖ 8%, ∆УО ЛЖ 33%, уменьшением степени МР с умеренной до незначительной.

ЭКГ: сегмент ST без динамики, на ступени 5 мкг/кг/мин появление единичных ЖЭС, на ступени 10 мкг/кг/мин — частых, полиморфных, 2 групповых ЖЭС.

Симптомы: перебои в работе сердца.

Восстановительный период: Введено метопролола сукцината внутривенно болюсно 5 мг в течение 2 мин. НРС купированы.

Заключение: Тест на ишемию незавершенный. Желудочковая экстрасистолия. Жизнеспособный (гибернированный) миокард передних отделов МЖП и передней стенки ЛЖ, ∆ИНЛС -0,32 (≥-0,25). Потенциальный респондер для реваскуляризации миокарда, КРТ, ответа на β-адреноблокаторы (стресс-­индуцированное увеличение ФВ ЛЖ на 8% (≥5%), стресс-­индуцированное увеличение УО ЛЖ на 33% (≥20%), уменьшение степени МР с умеренной до незначительной).

Ключевые моменты

1. Стресс-­ЭхоКГ с добутамином рекомендована при кардиомиопатии с низкой ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%, конечно-­систолический индекс >60 мл/м²) для оценки жизнеспособности миокарда, СР, степени МР и ЛГ.
2. Маркером благоприятного ответа, позволяющим рассчитывать на эффект терапии, служит выявление жизнеспособного миокарда со стресс-­индуцированным увеличением ФВ ЛЖ ≥5%, стресс-­индуцированным увеличением УО ЛЖ ≥20% и ∆ИНЛС ≥-0,25 (уменьшение значения ИНЛС на 0,25 и более).
3. Предиктором эффекта КРТ является выявление жизнеспособного миокарда со стресс-­индуцированным увеличением ФВ ЛЖ ≥7,5% и ∆ИНЛС ≥-0,25 (уменьшение значения ИНЛС на 0,25 и более).

12. Специфические показания. Стресс-­эхокардиография при пороках клапанов сердца

ЭхоКГ является основным методом диагностики, определения степени тяжести, стратификации риска и тактики лечения пациентов с клапанными поражениями сердца. Пороки клапанов сердца, как правило, прогрессируют медленно, ТФН у пациентов снижается постепенно, поэтому появление симптомов нередко является поздним признаком заболевания [41-46]. Выявление симптомов, связанных с пороком, особенно актуально для АС, при котором отсутствие своевременного вмешательства сопровождается существенным повышением риска ВСС. Стресс-­ЭхоКГ у бессимптомных пациентов предоставляет дополнительную информацию о гемодинамической значимости АС, помогает оценить риск развития осложнений и оптимальные сроки вмешательства [45-48]. Метод документирует индуцированное нагрузкой увеличение степени МР, особенно вторичной. Помимо оценки собственно клапанного поражения, стресс-­ЭхоКГ позволяет оценить глобальную и регионарную функцию ЛЖ, давление в легочной артерии (ДЛА) и трансклапанные градиенты давления [44][49-51]. Наибольшее прогностическое значение показано для АС и МН [52][53]. При умеренном поражении клапанов, особенно бессимптомной аортальной недостаточности (АН), наибольшее прогностическое и тактическое значение имеет кардиопульмональное нагрузочное тестирование. Стресс-­ЭхоКГ хорошо переносится у бессимптомных пациентов с клапанными поражениями, редко приводит к развитию серьезных побочных эффектов, но у данной категории пациентов применяется необоснованно редко из-за неоправданных опасений клиницистов.

12.1. Аортальный стеноз

Показания к стресс-­ЭхоКГ:

— Бессимптомный тяжелый АС.

— Низкопотоковый низкоградиентный АС со сниженной ФВ ЛЖ (подозрение на тяжелый АС).

12.1.1. Бессимптомный тяжелый АС

Основной задачей стресс-­ЭхоКГ при тяжелом бессимптомном АС является демаскировка симптомов и соотнесение симптомов с нарушениями гемодинамики при нагрузке.

Выбор стресс-­агента и протокола исследования

Оптимальным является тест с ФН на лежачем велоэргометре. Может быть использован вертикальный велоэргометр или тредмил, но их применение позволяет оценить только ключевые параметры. Протоколы ВЭМ и тредмил-­теста эквивалентны протоколам тес­та на ишемию.

Ключевые оцениваемые параметры (для всех стресс-­агентов)

— Симптомы;

— ТФН;

— АД.

Дополнительные параметры (только для ВЭМ на лежачем эргометре)

— Средний градиент на АК (Gmean АК);

— СДЛА;

— ГПД ЛЖ;

— В-линии.

Критерии положительного теста

— Появление симптомов;

— Низкая ТФН или ее снижение при динамическом наблюдении за пациентом;

— Устойчивое снижение САД более чем на 20 мм рт.ст. во время нагрузки

Дополнительные критерии положительного ответа

— Прирост Gmean АК при нагрузке на ≥18-20 мм рт.ст.;

— СДЛА >60 мм рт.ст.;

— Снижение ФВ ЛЖ (∆ФВ ЛЖ <0) при нагрузке;

— Снижение ГПД ЛЖ (∆ГПД ЛЖ <0) при нагрузке;

— Появление или увеличение количества В-линий более 2 при нагрузке.

Диагностическое и прогностическое значение стресс-­ЭхоКГ

Примерно у трети пациентов во время нагрузочного теста появляются симптомы, регистрируется низкая ТФН или снижение АД, вызванные АС [45][46][54]. Таких пациентов следует расценивать как имеющих тяжелый АС с клиническими симптомами и рекомендовать решение вопроса о хирургическом лечении [41].

Увеличение среднего градиента давления на АК при нагрузке предсказывает скорое появление симптомов и служит основанием для увеличения кратности диспансерного наблюдения. Точных критериев для ФВ и ГПД ЛЖ не предложено, однако ухудшение этих параметров на пике теста также связано с неблагоприятным прогнозом [11]. Появление признаков ЛГ при нагрузке ассоциировано со снижением выживаемости [55]. Увеличение количества В-линий при нагрузке, отражающих появление застойной СН, верифицирует связь симптомов (одышки) с АС и служит независимым прогностическим признаком развития неблагоприятных сердечно-­сосудистых событий [3].

12.1.2. Низкопотоковый низкоградиентный АС у пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (подозрение на тяжелый АС)

Стресс-­ЭхоКГ применяется для оценки истинной степени стеноза АК у лиц с низким трансклапанным градиентом давления и сниженной ФВ ЛЖ в покое. Определение площади отверстия АК по уравнению непрерывности потока и СР ЛЖ выполняется в условиях инотропной стимуляции (при инфузии низких доз добутамина) [55]. Стресс-­ЭхоКГ помогает дифференцировать псевдотяжелый от истинно тяжелого АС.

Выбор стресс-­агента и протокола исследования

Препаратом выбора является добутамин. При­ме­няется протокол с низкими дозами, ранее описанный для диагностики жизнеспособного миокарда в Раз­-
деле 11.

Ключевые оцениваемые параметры

— Vp АК;

— Gmean АК;

— УО ЛЖ (насосный резерв);

— Площадь отверстия АК, оцененная по уравнению непрерывности потока.

Критерии положительного теста (критерии тяжелого АС)

— Площадь отверстия АК ≤1,0 см²;

— Vp АК ≥4 м/с;

— Gmean АК ≥40 мм рт.ст.

Критерии сохраненного СР ЛЖ

— Увеличение УО ЛЖ ≥20%.

Диагностическое значение стресс-­ЭхоКГ при АС

При тяжелом АС площадь аортального отверстия фиксированно маленькая (обычно на уровне ≤1,0 см²). По мере увеличения нагрузки во время стресс-­теста происходит прирост сократительной функции ЛЖ и объема потока крови, который должен пройти через это фиксированное уменьшенное отверстие, что приводит к существенному росту скорости потока ≥4 м/с и среднего трансаортального градиента ≥40 мм рт.ст., верифицируя тяжелый стеноз (табл. 5). Пациентам с истинно тяжелым АС следует рассмотреть вопрос о вмешательстве на АК в соответствии с действующими рекомендациями.

Перспективы расширения метода

В настоящий момент неясна роль стресс-­ЭхоКГ у пациентов с умеренным АС, имеющих 1-2 из 3 ЭхоКГ-признаков тяжелого стеноза в покое и клинические симптомы. Требуется расширение исследований, направленных на повышение убедительности доказательств полезности стресс-­ЭхоКГ в данной когорте для принятия решения о вмешательстве на клапане. Для всех клапанных пороков сердца в последующих исследованиях также необходимо уточнение термина "низкая ТФН".

12.2. Аортальная недостаточность

Показания (при отсутствии противопоказаний и способности пациентов выполнять тест с ФН)

— Тяжелая бессимптомная АН;

— АН, не имеющая однозначных показаний для хирургической коррекции [41][56].

Выбор стресс-­агента и протокола исследования

Оптимальным является тест с ФН на лежачем велоэргометре. Может быть использован вертикальный велоэргометр или тредмил, но их применение позволяет оценить только ключевые параметры. Протоколы ВЭМ и тредмил-­теста эквивалентны протоколам теста для диагностики ишемии миокарда [1].

Ключевые оцениваемые параметры (для всех стресс-­агентов)

— Симптомы;

— ТФН.

Дополнительные параметры (только для ВЭМ на лежачем эргометре)

— Аортальная регургитация (АР);

— ФВ ЛЖ;

— ГПД ЛЖ;

— В-линии.

Критерии положительного теста

— Появление симптомов;

— Низкая ТФН или ее снижение при динамической оценке.

Дополнительные критерии положительного ответа

— Выявление признаков тяжелой АР при нагрузке;

— Появление В-линий.

Критерии сниженного СР ЛЖ при АН

— Прирост ФВ <5% при нагрузке;

— Снижение ГПД ЛЖ при нагрузке относительно уровня в покое.

Диагностическое значение стресс-­ЭхоКГ при АН

Появление симптомов, особенно на ранних ступенях нагрузки, не обусловленных другими причинами, например ишемией, переводит пациента из когорты бессимптомных в когорту симптомных пациентов с тяжелой АР, которым показано хирургическое лечение. Усугубление АН и появление признаков легочного застоя (В-линий) при нагрузке служит дополнительным основанием для верификации тяжелой АР.

Прогностическое значение стресс-­ЭхоКГ при АН

Увеличение ФВ ≥5% при стресс-­ЭхоКГ является маркером сохраненного СР и предсказывает улучшение функции ЛЖ после замены клапана [57]. Отсутствие прироста ФВ ЛЖ или ГПД ЛЖ является прогностически неблагоприятным фактором [57][58].

Перспективы расширения метода

Требуется уточнение количественных критериев для показателей ГПД ЛЖ, В-линий, СР и других стресс-­ЭхоКГ для формирования дополнительных показаний к своевременному направлению на хирургическую коррекцию АН.

12.3. Митральный стеноз

Проведение стресс-­ЭхоКГ рекомендуется пациентам с митральным стенозом (МС), имеющим несоответствие между клиническими симптомами и результатами ЭхоКГ в покое (при необходимости в сочетании с инвазивным исследованием гемодинамики) для оценки клинических симптомов, ТФН, среднего градиента давления на МК (Gmean), МР и ДЛА.

Показания к проведению стресс-­ЭхоКГ при МС

— Бессимптомный тяжелый МС;

— Умеренный МС (площадь митрального отверстия 1,0-1,5 см²) с клиническими проявлениями;

— Несоответствие симптомов и тяжести МС в покое.

Используемые типы стресс-­агентов

Оптимальным является тест с ФН на лежачем велоэргометре. Может быть использован вертикальный велоэргометр или тредмил. Протоколы ВЭМ и тредмил-­теста эквивалентны протоколам теста на ишемию. При невозможности выполнения стресс-­ЭхоКГ с ФН может быть выполнена стресс-­ЭхоКГ с добутамином по протоколу, применяющемуся для оценки ишемии миокарда.

Оцениваемые параметры

— Симптомы;

— ТФН;

— Gmean МК;

— МР (см. Раздел 12.4);

— СДЛА.

Критерии положительного теста

— Появление симптомов;

— Низкая ТФН или ее снижение при динамическом наблюдении;

— Gmean МК >15 мм рт.ст. (при тесте с ФН), >18 мм рт.ст. (при тесте с добутамином), ΔGmean МК ≥7 мм рт.ст. (после митральной аннулопластики);

— СДЛА >60 мм рт.ст. на первых ступенях нагрузки.

Диагностическое значение стресс-­ЭхоКГ при МС

Стресс-­ЭхоКГ помогает в выявлении симптомов, низкой ТФН и признаков ЛГ у бессимптомных пациентов с тяжелым МС, особенно малоподвижных [1]. В когорте пациентов с площадью митрального отверстия 1,0-1,5 см² значимый прирост СДЛА, среднего градиента давления на МК и появление симптомов на первых ступенях нагрузки позволяет точно идентифицировать пациентов, у которых следует рассмотреть вопрос о вмешательстве на МК [59].

Перспективы расширения возможностей стресс-­ЭхоКГ при МС

Учитывая клиническую значимость фибрилляции предсердий при МС, перспективным направлением представляется раннее выявление дисфункции ЛП при стресс-­ЭхоКГ по изменению его объема и ГПД [60]. В настоящее время пороговые значения для пациентов с МС не определены.

12.4. Митральная недостаточность

Показания к стресс-­ЭхоКГ отличаются у пациентов с первичной МН, связанной непосредственно с поражением его структур, и вторичной МН, обусловленной ремоделированием ЛЖ и/или ЛП в виде дилатации камер и фиброзного кольца МК.

Стресс-­ЭхоКГ показана при:

— бессимптомной первичной тяжелой МН;

— первичной МН с симптомами, не соответствующими тяжести регургитации;

— вторичной МН незначительной и умеренной степени тяжести, ассоциированной с поражением ЛЖ, с клиническими проявлениями;

— вторичной МН любой степени тяжести, ассоциированной с поражением ЛП;

— пролапсе МК, проявляющемся НРС, независимо от степени МН;

— протезированном МК с признаками дисфункции протеза незначительной и умеренной степени тяжести.

Выбор стресс-­агента и протокола исследования

Оптимальным является тест с ФН на лежачем велоэргометре. Может быть использован вертикальный велоэргометр или тредмил, но их применение позволяет оценить только ключевые параметры. Протоколы ВЭМ и тредмил-­теста эквивалентны протоколам тес­та на ишемию.

Перечень основных оцениваемых показателей и кри­терии патологического (положительного) ответа
при МН представлены в таблице 6.

Оценка МР проводится по общим правилам с использованием поликомпонентного анализа струи регургитации в режиме цветного допплеровского картирования, постоянно-­волнового допплеровского исследования с расчетом ширины vena contracta, радиуса PISA, фракции регургитации, регургитирующего объема, эффективной площади поверхности регургитации в соответствии с российскими методическими рекомендациями по ЭхоКГ [22]. Регистрация и анализ потока МР должны проводиться в покое, на пике нагрузки и в раннем восстановительном периоде.

Прогностическое значение стресс-­ЭхоКГ при МН

У пациентов с клиническими проявлениями и первичной или вторичной нетяжелой МН в покое, а также у пациентов с диссоциацией между клиническими проявлениями и степенью МР в покое увеличение степени МР на нагрузке является важным предиктором неблагоприятного прогноза [63][66][67]. При первичной МН значимыми прогностическими факторами служат ДЛА, систолическая функция ЛЖ и ПЖ на пике нагрузки [68-76]. В отдельных исследованиях показано, что у пациентов с пролапсом МК даже бессимптомные желудочковые НРС, спровоцированные ФН, являются предикторами сердечно-­сосудистой смерти [77][78]. В этой когорте следует особенно внимательно оценивать риск стресс-­теста и абсолютные противопоказания к нему (см. Раздел 7), и не проводить стресс-­ЭхоКГ при гемодинамически значимых НРС.

Перспективы применения стресс-­ЭхоКГ при МН

В перспективе у пациентов с вторичной МН для определения тактики хирургического лечения и выбора одного из вариантов лечения (реваскуляризации миокарда без коррекции МК, реваскуляризации в сочетании с пластикой МК, протезированием МК или транскатетерной краевой пластикой МК) перспективным представляется применение поликомпонентной стресс-­ЭхоКГ с оценкой НЛС, В-линий, СР, степени МР, признаков ЛГ.

12.5. Протезы в митральной и аортальной позициях

Проведение стресс-­ЭхоКГ с ФН или добутамином показано пациентам с незначительной или умеренной степенью повышения градиента давления на протезах МК и АК в состоянии покоя [79][80]. Основным критерием дисфункции протеза служит повышение транспротезного градиента давления (табл. 7), дополнительным критерием — повышение СДЛА на пике теста. Увеличение транспротезного градиента давления обычно указывает на тяжелый стеноз протеза и может быть связано с его кальцификацией, разрастанием паннуса или несоответствием размера клапана диаметру отверстия, в которое он установлен (феноменом пациент-­протезного несоответствия).

Предметом исследовательского интереса является оценка роли поликомпонентной стресс-­ЭхоКГ с включением В-линий, СР, КР, ГПД камер сердца для диагностики дисфункции протезов и оценки прогноза пациентов. Убедительных данных о целесообразности расширения протокола на данный момент не получено.

12.6. Бессимптомные тяжелые или симптомные нетяжелые сочетанные и комбинированные пороки клапанов сердца

Различные варианты сочетанных и комбинированных пороков сердца встречаются часто. Однако доказательная база проведения стресс-­ЭхоКГ в этой когорте ограничена, оценка сложна, поскольку один порок влияет на гемодинамику другого (например, МН обеспечивает низкий поток крови и приводит к недооценке тяжести АС). Основное показание к стресс-­ЭхоКГ — несоответствие тяжести порока и клинических симптомов. В этом случае метод позволяет выявить скрытые симптомы, установить механизм их появления и влияние сочетанного или комбинированного порока на функцию желудочков. Рекомендовано проводить оценку следующим образом [81]:

— при сочетании АС + АН: по протоколу для АС, дополненному качественной и количественной оценкой АР в покое;

— при сочетании МС + МН: по протоколу для МС, дополненному количественной оценкой МР в покое и на пике теста;

— при комбинации АС + МН: по протоколу для АС с ФН, дополненному количественной оценкой МР в покое и на пике теста (добутамин не применяют; целесообразно дополнение теста оценкой кальциевого индекса по данным компьютерной томографии сердца);

— при комбинации АН + МН: по протоколу для МН, дополненному оценкой АР в покое;

— при комбинации АС + МС: часто регистрируется низкоградиентный низкопотоковый АС; целесообразна оценка многих факторов, включая индекс коронарного кальция;

— при комбинации АН + МС: целесообразность применения стресс-­ЭхоКГ не доказана.

13. Специфические показания. Стресс-­эхокардиография для оценки вероятности легочной гипертензии и дисфункции правого желудочка

Согласно российским клиническим рекомендациям, ЛГ — это гемодинамическое и патофизиологическое состояние, которое характеризуется повышением среднего ДЛА >20 мм рт.ст. в покое по данным чрезвенозной катетеризации сердца (ЧВКС), являющейся "золотым стандартом" диагностики ЛГ [82]. Отдельно выделяют "пре-­ЛГ", для которой характерен нормальный уровень среднего ДЛА в покое и его повышение >30 мм рт.ст. в сочетании с повышенным легочным сосудистым сопротивлением ≥3 ед. Вуда при ФН [83].

ЭхоКГ является наиболее информативным неинвазивным методом скрининга пациентов с подозрением на ЛГ. Она позволяет получить информацию не только о факте повышения ДЛА, но и оценить структуру правых и левых отделов сердца, состояние клапанов, функцию ПЖ и ЛЖ, и ряд гемодинамических параметров малого круга кровообращения, включая УО ПЖ и СВ ПЖ. ЭхоКГ, в отличие от ЧВКС, не применяется для верификации диагноза ЛГ, однако позволяет предположить ее наличие [82].

ЛГ и пре-­ЛГ часто протекают бессимптомно до развития перегрузки ПЖ давлением и его дисфункции. Для правых камер сердца, в отличие от левых, терапевтическое окно между латентной дисфункцией ПЖ и развитием правожелудочковой недостаточности значительно меньше, что определяет актуальность ранней диагностики ЛГ и ассоци­ирован­ных с ней структурно-­функциональных изменений правых камер сердца. В актуальных российских [82] и американских клинических рекомендациях для провокации симптомов и оценки состояния легочно-­капиллярного барьера рекомендуется проведение теста 6-мин ходьбы и эргоспирометрии, которые не позволяют оценить ДЛА и функцию ПЖ. Возможность применения стресс-­ЭхоКГ для диа­гностики ЛГ не упоминается.

В европейских рекомендациях для провокации симптомов и стратификации риска рекомендуется проведение кардиореспираторного нагрузочного теста с инвазивным мониторингом кардиопульмональной гемодинамики с помощью ЧВКС [83]. Применение стресс-­ЭхоКГ рассматривается в качестве альтернативного неинвазивного теста для решения только исследовательских задач. Основным ограничивающим фактором широкого применения метода служит отсутствие стандартизированного набора показателей, их пороговых значений и прогностической роли. Поэтому изолированное применение стресс-­ЭхоКГ для диагностики латентной ЛГ не рекомендуется. Однако параметры легочной гемодинамики оцениваются в рамках других протоколов стресс-­ЭхоКГ, с частности, при ДСТ, поражении клапанов сердца, ГКМП, ДКМП, представленных в Разделах 8, 10, 11, 12 и суммированных ниже.

Показания к проведению стресс-­ЭхоКГ с оценкой ДЛА [3]

— Диагностика латентной ЛГ при одышке неясного генеза у пациентов с нормальными показателями ЭхоКГ в покое (в сочетании с тестом на ишемию, ДСТ);

— Диагностика латентной ЛГ (нормальное СДЛА в покое) при клапанных пороках сердца;

— Диагностика латентной ЛГ у лиц с факторами риска ЛГ (системные заболевания, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, семейный анамнез легочной АГ, отдельные пороки сердца, др.);

— Оценка эффективности терапии ЛГ (в отдельных случаях).

Показания к проведению стресс-­ЭхоКГ с оценкой функции ПЖ [3]

— Установленный диагноз ЛГ — для стратификация риска на основании оценки СР ПЖ;

— Кардиомиопатии, клапанные пороки, СН — для стратификации риска;

— Спортсмены — для стратификации риска;

— Оценка эффективности терапии ЛГ (в отдельных случаях).

Соответственно, у пациентов с клапанными пороками, СН, кардиомиопатиями и ВПС, а также у спорт­сменов и при оценке эффективности терапии ЛГ целесообразна сочетанная оценка ДЛА и функции ПЖ.

Наибольшая доказательная база по применению стресс-­ЭхоКГ для диагностики латентной ЛГ получена у пациентов с пороками клапанов сердца. В этой когорте исследование легочной гемодинамики сопровождает оценку функции клапанов, но служит самостоятельным маркером неблагоприятного прогноза (см. Раздел 12). Стресс-­ЭхоКГ с одновременной оценкой ДЛА для диагностики латентной ЛГ целесообразна у пациентов с одышкой неясного генеза, однако и в этом случае основным показанием к проведению стресс-­ЭхоКГ является диагностика ишемии миокарда, ДД и систолической дисфункции ЛЖ, а оценка ДЛА дополняет их (см. Разделы 8, 11).

Противопоказания к проведению стресс-­ЭхоКГ с оцен­кой ДЛА

Помимо общих противопоказаний к проведению стресс-­ЭхоКГ, метод при подозрении на ЛГ имеет специфические противопоказания, а именно:

Абсолютные:

— нестабильная ЛГ тяжелой степени (III-IV функционального класса по классификации Всемирной организации здравоохранения);

— недавно перенесенная тромбоэмболия легочной артерии;

— выраженная гипоксемия в покое (сатурация кис­лородом SaO₂ <90%).

Относительные (требуют осторожности и индивидуальной оценки пользы/риска):

— значительная дилатация ПЖ с выраженной систолической дисфункцией;

— синкопальные состояния в анамнезе, связанные с ЛГ;

— гемодинамически значимая обструкция ВТЛЖ в покое (Gmax в ВТЛЖ >50 мм рт.ст.).

Протокол стресс-­теста

Единственным рекомендуемым типом стресс-­агента для оценки вероятности ЛГ является ФН. Методом выбора служит стресс-­ЭхоКГ на лежачем велоэргометре, обеспечивающая непрерывный мониторинг гемодинамических показателей в системе легочной артерии и ПЖ и функционального состояния ПЖ на всех этапах нагрузки. Допускается проведение стресс-­ЭхоКГ на беговой дорожке (тредмиле), однако в этом случае утрачивается возможность непрерывного мониторинга сердечной гемодинамики.

Добутамин (при отсутствии противопоказаний) может быть использован у пациентов, неспособных к выполнению ФН, только для оценки СР и инотропного ответа ПЖ. Проводится по стандартному протоколу, используемому для диагностики ишемии миокарда. Стресс-­ЭхоКГ с добутамином у данной категории пациентов требует особой осторожности.

Основные параметры мониторинга и оценки

При стресс-­ЭхоКГ с ВЭМ измерения проводят в покое, на каждой ступени нагрузки и в восстановительном периоде. При стресс-­ЭхоКГ с тредмилом измерения выполняют в покое и в течение 1-2 мин после прекращения нагрузки.

Наиболее информативными ЭхоКГ-параметрами для диагностики ЛГ являются Vр ТР и ее производные (пиковый систолический градиент давления на ТК (Gmax ТК) и расчетная величина СДЛА (табл. 7).

Стресс-тест с оценкой ДЛА дополняется оценкой функции ПЖ, в первую очередь сократительной, определяющей прогноз пациентов с ЛГ. Сократительная способность ПЖ может быть оценена с помощью ряда параметров: TAPSE (мм); s’ ТК — систолической скорости смещения кольца ТК в режиме импульсно-­волнового тканевого допплеровского исследования (см/с), ГПД ПЖ, оцененной с помощью технологии отслеживания пятна. Насосную функцию ПЖ позволяет охарактеризовать показатель фракционного изменения площади (ФИП) ПЖ, оцениваемый в В-режиме, и показатель ФВ ПЖ, оцениваемый с помощью 3D-ЭхоКГ. Наибольшая доказательная база получена для TAPSE как самого простого парамет­ра для рутинного использования. Поскольку спектр показателей для оценки функции ПЖ широк, но ни один из них не является идеальным, они могут быть использованы совместно [15][84].

Диагностическое и прогностическое значение продемонстрировал показатель правожелудочково-­легочно-артериального сопряжения, которое характеризует адаптацию ПЖ к изменениям возрастающей нагрузки в сосудах малого круга кровообращения (сопротивлению выбросу, т.е. постнагрузке), неинвазивным суррогатом которого является отношение TAPSE/СДЛА (в норме >0,55) [3][23][82][83].

Признаками нормального ответа на нагрузку являются

— Vp ТР <2,8 м/с;

— Диаметр нижней полой вены <21 мм, коллабирование нижней полой вены на вдохе >50%;

— Время ускорения потока в ВТПЖ >105 мс;

— Прирост любого из возможных к оценке показателей сократительной и насосной функции ПЖ (TAPSE, s’ ТК, ГПД ПЖ, ФИП ПЖ).

Основные показатели, оцениваемые при стресс-­ЭхоКГ с оценкой СДЛА, критерии нормального и патологического ответа (положительного теста) суммированы ниже в таблице 8.

Критерии прекращения теста

Показатели ДЛА и функции ПЖ не являются самостоятельными критериями прекращения нагрузки. Критерии прекращения теста представлены в Разделе 7 и специфических рекомендациях и разделах, посвященных диагностике ишемии и гибернации миокарда, ДД, обструкции в ВТЛЖ и ПЖ, патологии клапанов сердца.

Критериями патологического ответа, маркирующими ЛГ, служат

— Vp ТР >3,4 м/с на любой ступени нагрузки (для пациентов без патологии клапанов);

— Расчетное СДЛА >50 мм рт.ст. на любой ступени нагрузки (для неклапанной патологии);

— Расчетное СДЛА >60 мм рт.ст. (для клапанных поражений).

Маркером неблагоприятного прогноза является отсутствие СР ПЖ, а именно:

— прирост TAPSE на нагрузке <2 мм по отношению к показателю в покое;

— отсутствие прироста или снижение ФИП ПЖ и ГПД ПЖ по отношению к исходному уровню.

Снижение СР ПЖ при стресс-­ЭхоКГ связано с худшим прогнозом при ЛГ [52][85][86] и СН [87][88]. У пациентов с ВПС, такими как корригированная тетрада Фалло, снижение СР ПЖ ассоциируется с худшими исходными функциональными индексами и неблагоприятным прогнозом [89]. Ранние изменения СР ПЖ обнаружены у пациентов с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ [89][90], у спортсменов [91] и связаны с желудочковыми НРС.

В настоящее время предложен расширенный протокол стресс-­ЭхоКГ при подозрении на ЛГ [3][15]. Схема проведения теста и оценки показателей приведена на рисунке 11. Он представляет собой расширенный протокол для оценки ишемии миокарда, дополненный оценкой СДЛА и СР ПЖ. Протокол можно применять при наличии достаточного опыта регистрации изображений во время стресс-­теста. При этом основными ЭхоКГ-параметрами, которые мониторируются непрерывно, являются НЛС, поток ТР и показатели сократительной функции ПЖ.

Пример заключения стресс-­ЭхоКГ для оценки ДЛА

Диагноз: Состояние после коррекции дефекта межпредсердной перегородки.

Цель исследования: Оценка ДЛА, СР ПЖ.

Вид нагрузки: ВЭМ в положении лежа; шаг нагрузки — 25 Вт, продолжительность ступени 2 мин.

Оценка в покое: Целостность межпредсердной перегородки восстановлена, резидуального шунтирования крови нет. Незначительная дилатация правых камер сердца. НЛС ЛЖ и ПЖ нет. ФИП ПЖ =42,5%, TAPSE =20,5 мм, ГПД ПЖ =-19%, Vp ТК =2,6 м/с, расчетное СДЛА =30 мм рт.ст. Структура и функция клапанов сердца в норме. ЭКГ без патологии. Жалоб нет.

Достигнутая нагрузка: 75 Вт 2 мин, ЧСС 124 уд./мин, 72% от субмаксимальной ЧСС.

Критерий прекращения нагрузки: выраженная одышка, повышение СДЛА до 65 мм рт.ст. (>50 мм рт.ст.).

Изменения на пике нагрузки:

НЛС: нет, ИНЛС =1,0.

Параметры легочной гемодинамики: прирост СДЛА с 30 мм рт.ст. в покое до 65 мм рт.ст. на пике нагрузки.

СР ПЖ: снижен. Прирост TAPSE отсутствует, снижение ФИП ПЖ с 42,5 до 37%.

Диастолическая функция ЛЖ: не нарушена.

Резерв ЧСС: 124/75=1,65 (снижен).

ЭКГ: без динамики.

Реакция АД: нормотензивная.

Симптомы: одышка умеренной интенсивности.

Восстановительный период: без особенностей.

Риск: стратифицирован как высокий из-за отсутствия СР ПЖ.

Заключение. Проба положительная по критериям ЛГ и ответу ПЖ на нагрузку. Признаков ишемии мио­карда не выявлено. Риск стратифицирован как высокий из-за отсутствия СР ПЖ.

Ключевые моменты

— Стресс-­ЭхоКГ рекомендована для диагностики латентной ЛГ при клапанных пороках сердца, одышке неясного генеза, у пациентов из групп риска (системные заболевания, кардиомиопатии, хроническая обструктивная болезнь легких, тромбоэмболия легочной артерии в анамнезе, семейный анамнез легочной АГ, некоторые пороки сердца) и в отдельных случаях для оценки эффективности терапии ЛГ; оценка ЛГ служит одним из компонентов клапанного, ишемического, диастолического, других протоколов стресс-­теста.

— Критериями патологического ответа, маркирующими ЛГ, служат: Vp ТР >3,4 м/с на любой ступени нагрузки или расчетное СДЛА >50 мм рт.ст. на любой ступени нагрузки (для пациентов без патологии клапанов сердца); расчетное СДЛА ≥60 мм рт.ст. (для клапанных поражений).

— Стресс-­ЭхоКГ с оценкой СР ПЖ показана для стратификации риска пациентам с установленным диа­гнозом ЛГ, кардиомиопатией, спортсменам и, в отдельных случаях, для оценки эффективности терапии ЛГ; маркером неблагоприятного прогноза является отсутствие СР ПЖ (прирост TAPSE на нагрузке <2 мм по отношению к показателю в покое; отсутствие прироста или снижение по отношению к исходному уровню ФИП ПЖ и/или ГПД ПЖ).

14. Особенности стресс-­эхокардиографии у спортсменов. Оценка дезадаптации к физическим нагрузкам и дифференциальная диагностика синдрома спортивного сердца

К категории спортсменов относят лиц, которые регулярно занимаются физическими упражнениями и участвуют в официальных спортивных соревнованиях. Спортсменами-­любителями считают лиц, занимающихся спортом для собственного удовольствия и досуга, профессиональными спортсменами — лиц, ориентированных на достижение спортивного результата и победу в соревнованиях. Молодыми спортсменами считаются лица в возрасте до 35 лет включительно, спортсменами зрелого возраста — лица старше 35 лет [92].

Регулярные интенсивные ФН являются мощным стимулом адаптивного структурно-­функционального ремоделирования сердца и эффективным способом снижения риска сердечно-­сосудистых заболеваний (ССЗ). Однако они могут приводить к манифестации ССЗ [2][15][92][93]. У молодых спортсменов — это врожденные и генетически детерминированные заболевания (НРС, включая наджелудочковые тахиаритмии, синдром удлиненного интервала QT, другие, а также кардиомиопатии, аномалии коронарных и мозговых сосудов) [15][94], у зрелых спортсменов — чаще это приобретенные заболевания (атеросклероз и АГ), но на более ранних стадиях.

С целью выявления ССЗ все лица, впервые участвующие в соревнованиях, должны пройти первичный скрининг на ССЗ, включающий подробный сбор жалоб и анамнеза, физикальное обследование, ЭКГ [2]. Показания к проведению стресс-­ЭхоКГ у спорт­сменов, стартующих в соревнованиях впервые, аналогичны показаниям в общей популяции, но должны быть активно выявлены на профилактическом осмот­ре перед первым стартом.

Для регулярного контроля возможности продолжения занятий спортом зрелым спортсменам, занимающимся спортом высоких достижений, показан нагрузочный ЭКГ-тест с оценкой ТФН 1 раз в год, необходимость проведения стресс-­ЭхоКГ появляется только при появлении новых факторов риска, симптомов или признаков (см. ниже).

Стресс-­ЭхоКГ у спортсменов выступает методом дифференциальной диагностики адаптивного и дезадаптивного ремоделирования сердца, как раннего маркера СН, и показана для своевременной коррекции или прекращения нагрузок.

Таким образом, стресс-­ЭхоКГ у спортсменов имеет 3 основные группы показаний, протоколов исследований, критериев оценки и признаков патологического ответа.

14.1. Стресс-­эхокардиографии для ранней диагностики латентных сердечно-­сосудистых заболеваний (при выявлении патологических признаков) на этапе первичного отбора для участия в соревнованиях

Основной целью стресс-­ЭхоКГ является исключение ССЗ, связанных с неблагоприятными исходами и способных ухудшить качество жизни и спортивные результаты. Соответственно, молодым спортсменам стресс-­ЭхоКГ обычно проводится при подозрении на наличие обструкции в ВТЛЖ вследствие гипертрофии, МР и подозрении на ЛГ. Зрелым спортсменам, особенно тем, кто ранее не занимался интенсивной ФН, исследование чаще выполняется для исключения ишемии миокарда, СНсФВ ЛЖ и оценки реакции АД на нагрузку.

Самый большой опыт использования стресс-­ЭхоКГ для обследования спортсменов накоплен для теста с дозированной аэробной ФН на тредмиле и лежачем велоэргометре, при которой задействованы крупные группы мышц. Выбор протокола исследования, спектр оцениваемых показателей и признаки патологического ответа зависят от спектра выявляемых заболеваний и не отличаются от тех, которые ранее были описаны в соответствующих разделах по ишемии, ДСТ, обструкции, клапанных поражениях, ЛГ для общей популяции. При подозрении на наличие ишемии миокарда основными критериями оценки служат НЛС, показатели объемов и глобальной сократимости ЛЖ (КДО, КСО, УО и ФВ) [1][2][15]. Однако при наличии технической возможности желательно применять расширенный протокол теста на ишемию ABCDE с оценкой В-линий, расчетом СР ЛЖ и КР в ПНА, поскольку для спортсменов принципиально важна максимально возможная чувствительность стресс-­ЭхоКГ для исключения ССЗ.

Ложноотрицательные результаты стресс-­ЭхоКГ мо­-
гут быть у спортсменов, у которых ишемия миокарда обусловлена не атеросклерозом коронарных артерий, а миокардиальными мостиками или вазоспазмом эпикардиальных артерий, которые во время соревнований усугубляются кофеином, энергетическими напитками [95], и анаболическими стероидами [96]. Это важно учитывать для дальнейшей диагностики у пациентов с симптомами и полностью отрицательными результатами стресс-­ЭхоКГ с ФН. После экстремальных нагрузок НЛС могут появиться даже в отсутствии стеноза коронарной артерии из-за чрезвычайно высокого увеличения потребности миокарда в кислороде, что формально является ложноположительным, но прогностически неблагоприятным результатом стресс-­ЭхоКГ. Поэтому всем спортсменам с НЛС следует рассмотреть возможность проведения коронарной ангиографии.

В норме отдельные В-линии могут быть у альпинистов, дайверов, аквалангистов, подводных пловцов, а также спортсменов, занимающихся триатлоном или марафоном [96], а средние значения КР у спортсменов в норме выше, чем в общей популяции, и могут достигать 3,0 и даже 4,0 [97], особенно при гипертрофии миокарда.

Во время ФН у спортсменов может наблюдаться псевдоаномальное повышение СДЛА, обусловленное сверхнормальным увеличением СВ, поэтому необходимо ориентироваться на все возможные признаки ЛГ [98].

14.2. Стресс-­эхокардиографии для выбора вида спорта и контроля за тренировками

ФН приводит к значительному расходу энергии и приросту ЧСС и СВ, являющегося произведением ЧСС на УО. УО ЛЖ увеличивается как прямое следствие увеличения КДО и/или уменьшения КСО [99][100]. Прямым результатом физических тренировок и характерным признаком сердечно-­сосудистой системы спортсмена, отличающим его от нетренированных людей, является более высокая насосная функция ЛЖ, которая определяет большой УО, и более медленный прирост ЧСС при нагрузке. При максимальной ФН СВ у спортсменов возрастает в 5-6 раз, у элитных спортсменов в 8-10 раз.

Выбор вида спорта, формирование индивидуальных рекомендаций по тренировкам и контроль за ними осуществляется на основании оценки ТФН. ТФН оценивают по объему выполненной нагрузки, абсолютной интенсивности нагрузки и аэробному порогу. Оптимальным методом исследования служит кардиопульмональное нагрузочное тестирование, выполненное с помощью тредмила или ВЭМ. Допустимо, но менее желательно использование тредмила или ВЭМ без респираторного мониторинга. ЭхоКГ служит важным дополнением к кардиопульмональному нагрузочному тестированию, тредмил-­тесту и ВЭМ, поскольку служит визуальным методом контроля за состоянием системной и сердечной гемодинамики при нагрузке, обеспечивая дополнительную информацию о сократительном, насосном и диастолическом резерве ЛЖ.

При использовании тредмила применяют соответствующий стандартизированный протокол нагрузочного тестирования Брюса. Для стресс-­ЭхоКГ с ВЭМ обычно используют ступенчатый протокол с начальной нагрузкой 75 Вт и ее последующим увеличением на 25 Вт каждые 2 минуты. ТФН выше у мужчин, чем у женщин, и для молодых спортсменов должна превышать 150 Вт у мужчин, 125 Вт у женщин, возрастая по мере увеличения роста и мышечной массы спортсмена.

Для тредмил-­теста интенсивность нагрузки выражается в метаболических единицах (МЕТ). Она также может быть рассчитана как отношение достигнутой ЧСС к максимальной, выраженное в процентах (интенсивность нагрузки = ЧСС достигнутая/ЧСС максимальная × 100%), где ЧСС максимальная = 208 – 0,7 × возраст (в соответствие с формулой Tana­ka H., 2001) [101]. Альтернативным способом является оценка резерва ЧСС, рассчитанного как отношение ЧСС на пике нагрузки к уровню ЧСС в покое (резерв ЧСС = ЧСС на пике нагрузки/ЧСС в покое). Нормальные значения резерва ЧСС при стресс-­ЭхоКГ с ФН ≥1,8. Хронотропная недостаточность служит основанием для дообследования пациентов.

При ВЭМ применяют 2 последних варианта расчета интенсивности нагрузки.

Критерием завершенного отрицательного теста, позволяющего переносить спортивные нагрузки дальше, служит достижение максимальной ЧСС (220 – возраст) при отсутствии любых признаков патологического ответа со стороны АД, симптомов, НЛС, сократительной, насосной и диастолической функции ЛЖ и ПЖ.

Для спорта высоких достижений кратность тестирования составляет не менее 1 раза в год. Ежегодные обследования, включая ЭхоКГ и стресс-­ЭхоКГ с ФН, рекомендуются спортсменам с пролапсом МК [102][103].

14.3. Стресс-­эхокардиография для дифференциальной диагностики физиологического и патологического ремоделирования сердца у спортсменов

У любого действующего спортсмена стресс-­ЭхоКГ дополнительно показана для дифференциальной диа­гностики физиологического и патологического ремоделирования в следующих 4 клинических ситуациях "серой зоны":

— Изолированной дилатации ЛЖ или дилатации всех камер сердца в сочетании с ФВ ЛЖ, находящейся на нижней границе нормы или незначительно сниженной в покое, для дифференциальной диагностики с ДКМП [99];

• фенотип характерен для изотонических или комбинированных нагрузок. Отражает более значимую роль в адаптации к нагрузкам насосной (УО, СВ) функции ЛЖ, а не ФВ ЛЖ,
• признаки нормального ответа (физиологическое ремоделирование ЛЖ): нормальные или превышающие нормальные референсные показатели диастолической функции в состоянии покоя, при нагрузке — нормальный прирост УО, ГПД ЛЖ, СВ ЛЖ, ФВ ЛЖ, СР ЛЖ или прирост показателей, превышающий референсные значения для общей популяции,
• признаки дезадаптации (патологического ремоделирования): отсутствие прироста или снижение УО, ГПД ЛЖ, СВ ЛЖ, ФВ ЛЖ при нагрузке; снижение СР ЛЖ, появление ДД.

— Дилатации и/или сферификации ПЖ с его нормальной или незначительно сниженной систолической функцией — для дифференциальной диагностики с аритмогенной кардиомиопатией ПЖ [104];

• фенотип характерен для изотонических нагрузок. Регистрируется незначительное или умеренное расширение ПЖ без гипертрофии,
• признаки нормального ответа (физиологического ремоделирования): сопутствующая дилатация ЛЖ и небольшое или умеренное расширение обоих предсердий в покое (см.п. выше), нормальный или супернормальный прирост TAPSE, s’ ТК, ГПД ПЖ, ФИП ПЖ при нагрузке,
• признаки дезадаптации (патологического ответа): изолированное расширение ПЖ в покое, отсутствие прироста или снижение систолической функции ПЖ при нагрузке.

— Гипертрофии ЛЖ в сочетании с признаками нарушенной диастолической и/или систолической функции ЛЖ в покое — для дифференциальной диа­гностики с гипертрофической и рестриктивной кардиомиопатией;

• фенотип характерен для изометрических ФН, может усугубляться при сочетании с АГ, АС и использовании анаболических стероидов,
• признаки нормального ответа (физиологическое ремоделирование): толщина стенок ЛЖ 12-14 мм, симметричное ремоделирование или гипертрофия в покое; при нагрузке — нормальный или супернормальный прирост УО ЛЖ, ГПД ЛЖ, СВ ЛЖ, СР ЛЖ, нормализация диастолической функции,
• признаки дезадаптации (патологическое ремоделирование): толщина одной или нескольких стенок ЛЖ ≥15 мм; асимметричная гипертрофия ЛЖ, отсутствие прироста или снижение УО ЛЖ, ГПД ЛЖ, СВ ЛЖ, СР ЛЖ на пике теста, усугубление ДД.

— Повышенной трабекулярности ЛЖ — для дифференциальной диагностики с кардиомиопатиями, ассоциированными с некомпактностью миокарда [105];

• фенотип характерен для изометрических ФН,
• признаки нормального ответа (физиологического ремоделирования): нормальный или супернормальный прирост УО ЛЖ, ГПД ЛЖ, СВ ЛЖ, СР ЛЖ.

15. Заключение

До 2010гг XXIв стресс-­ЭхоКГ рассматривалась исключительно как метод диагностики обструктивного поражения магистральных коронарных артерий, основанный на выявлении НЛС ЛЖ и ишемических изменений на ЭКГ. В последние годы показания к ее применению существенно расширились. Стресс-­ЭхоКГ в качестве метода диагностики и стратификации риска включена в действующие клинические рекомендации по СН, ГКМП, патологии клапанов сердца. С одной стороны, основанием для этого послужила технологическая эволюция метода. Она обеспечила существенное улучшение качества двумерного изображения, появление технологий количественной оценки деформации миокарда, миокардиальной перфузии, коронарного кровотока. Реализован промышленный выпуск лежачих велоэргометров с поворотным столом, позволяющих мониторировать параметры внутрисердечной гемодинамики в физиологических условиях на протяжении всего теста, повышая его информативность и безопасность. С другой стороны, расширение показаний обусловлено появлением новых методов персонализированного и высокотехнологичного лечения (антимиозиновых препаратов, септальной алкогольной аблации, кардиоресинхронизирующей терапии, пересадки сердца и многих других), требующих качественного отбора пациентов для вмешательств.

Последующую трансформацию метода стресс-­ЭхоКГ все чаще связывают с изменением профиля пациентов и увеличением доли малосимптомных, клинически стертых форм заболеваний, коморбидности, сахарного диабета и СНсФВ. У пациентов с неопределенными симптомами нередко требуется одновременное решение задач по диагностике ишемии миокарда, выявлению латентной ДД, систолической дисфункции ЛЖ и ЛГ. У пациентов со стенозами коронарных артерий <50% требуется исключение микрососудистой дисфункции и СН для своевременного назначения терапии с целью устранения симптомов заболевания и улучшения прогноза. При гипертрофии ЛЖ и подозрении на обструкцию в ВТЛЖ необходимо не только оценить градиент обструкции в ВТЛЖ, но и наличие и выраженность ишемии миокарда, МР, ДД, ЛГ. Это позволяет стратифицировать риск, определить тактику лечения, показания и противопоказания к оперативному лечению и его объем. В группе пациентов с низкой ФВ с этой же целью требуется одновременная оценка жизнеспособности и ишемии миокарда, СР, степени МР и ЛГ. Таким образом, стресс-­ЭхоКГ постепенно трансформируется из метода диагностики, выполняемого по одному показанию (диагностика ишемии миокарда), опирающемуся на один ключевой признак (НЛС), в метод дифференциальной диагностики с набором эхокардиографических параметров, персонализированным под конкретного пациента.

Поскольку количество признаков, которые должны быть проанализированы при стресс-­ЭхоКГ, возрастает, в качестве дополнительного помощника врача все чаще рассматриваются технологии компьютерного зрения и системы поддержки принятия врачебных решений с помощью искусственного интеллекта, предназначенные для распознавания патологии и интерпретации полученных данных. Первый коммерческий продукт для стресс-­ЭхоКГ EchoGo Pro уже создан и рекомендован FDA для рутинного использования.

К сожалению, в реальной клинической практике в Российской Федерации возможности стресс-­ЭхоКГ по показаниям, отличным от диагностики ишемической болезни сердца, практически не используются, о них недостаточно осведомлены и врачи клинических специальностей, и врачи ультразвуковой и функциональной диагностики. Настоящие рекомендации предназначены для устранения этого пробела.