Практические аспекты применения и безопасности системы EKOS при тромбоэмболии легочной артерии промежуточного и высокого риска. Одноцентровой опыт

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) остается одной из ведущих причин сердечно-сосудистой смертности, при этом ее диагностика и выбор оптимальной тактики лечения остаются сложной клинической задачей. Несмотря на значительный прогресс в лечении инфаркта миокарда и инсульта, клинические исходы у пациентов с ТЭЛА остаются менее благоприятными, что обусловлено как поздней диагностикой, так и ограниченными возможностями применяемой терапии [1]. Антикоагулянтная терапия (АКТ) является основой лечения большинства пациентов, однако она не обеспечивает быстрого восстановления перфузии легочного русла и не всегда предотвращает прогрессирование перегрузки правых отделов сердца и развитие гемодинамической декомпенсации. Системная тромболитическая терапия (сТЛТ) демонстрирует клиническую эффективность при гемодинамической декомпенсации и рекомендована к использованию в случае развития гипотонии или шока [2]. Однако у гемодинамически стабильных пациентов с признаками дисфункции правых отделов сердца применение сТЛТ увеличивает геморрагический риск, включая интракраниальные кровотечения, что не позволяет улучшать клинические исходы по сравнению с изолированной АКТ [3].

В связи с этим возрастает интерес к селективному воздействию на тромбоэмбол транскатетерных методов лечения. Одним из таких методов является ультразвук-ассистированный катетерный тромболизис, реализуемый системой EkoSonic (EKOS, Boston Scientific, США), позволяющий осуществить концепцию низкодозного локального тромболизиса на фоне воздействия высокочастотного низкоинтенсивного ультразвука [4]. Несмотря на накопление данных клинических исследований, опыт применения данной технологии в реальной клинической практике, в т.ч. в Российской Федерации, остается ограниченным [5][6]. В связи с этим представляется актуальным анализ собственного опыта и технических аспектов выполнения методики, что и определило цель настоящей работы.

Материал и методы

Нами проведен ретроспективный анализ пациентов, госпитализированных в ГБУЗ "ГКБ им. И. В. Давыдовского ДЗМ" с января 2025 по февраль 2026гг, которым была выполнена процедура ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса с применением системы EKOS. Диагноз ТЭЛА подтверждался по данным мультиспиральной компьютерной ангиопульмонографии (МСКТ-АПГ). Критериями включения являлись: III и более класс по шкале PESI (Pulmonary Embolism Severity Index) либо ≥1 балла по шкале sPESI (simplified Pulmonary Embolism Severity Index); наличие одного или нескольких признаков дисфункции правого желудочка (ПЖ) (отношение базального диаметра ПЖ к базальному диаметру левого желудочка (ЛЖ) (ПЖ/ЛЖ) >1), систолическая экскурсия кольца трикуспидального клапана <16 мм; базальный диаметр ПЖ >42 мм; повышение уровня сердечных биомаркеров (высокочувствительный (ВЧ) тропонин и/или N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP)); эмболия главных либо долевых ветвей легочной артерии (рис. 1).

Пациенты имели ТЭЛА преимущественно промежуточно-высокого или высокого риска по классификации Европейского общества кардиологов [2]. У пациентов с промежуточно-низким риском вмешательство выполнялось в случае повышения NT-proBNP >1000 пг/мл и при отсутствии клинически положительной динамики и/или гемодинамической декомпенсации на фоне АКТ. У пациентов высокого риска применение системы EKOS рассматривалось при обструктивном шоке без признаков рефрактерной гемодинамической нестабильности, когда сохранялась возможность и время для выполнения транскатетерного вмешательства, а сТЛТ была менее предпочтительной из-за наличия относительных противопоказаний.

Всем пациентам до и во время выполнения транскатетерного вмешательства проводилась АКТ нефракционированного гепарина с поддержанием целевых значений активированного частичного тромбопластического времени 50-70 сек [2]. При наличии дыхательной недостаточности (насыщение кислородом крови <90%) проводилась кислородотерапия через назальную канюлю или высокопоточную кислородную систему с целью достижения насыщения крови кислородом ≥95%. Решение о проведении транскатетерного лечения принималось в рамках локального алгоритма (рис. 2) и на основании заключения PERT-команды (мультидисциплинарная команда по ведению пациентов с ТЭЛА, Pulmonary Embolism Response Team), в состав которой входили: врач-кардиолог, сердечно-сосудистый хирург, врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению, врач анестезиолог-реаниматолог, а также при необходимости врач-пульмонолог и врач-хирург.

Все пациенты, включенные в настоящую работу, подписали информированное добровольное согласие на участие и обработку персональных данных. Эффективность лечения оценивалась по динамике клинических и эхокардиографических параметров. Клиническая оценка включала анализ выраженности одышки по шкале mMRC (Modified Medical Research Council Dyspnea Scale): 0 баллов — одышка только при интенсивной нагрузке; 1 балл — при быстрой ходьбе; 2 балла — при ходьбе в обычном темпе с замедлением или остановками; 3 балла — остановка из-за одышки после прохождения около 100 м или через несколько минут ходьбы по ровной поверхности; 4 балла — одышка в покое или при минимальной активности [7]. Инструментальная оценка включала параметры перегрузки правых отделов сердца (отношение ПЖ/ЛЖ, значение систолической экскурсии кольца трикуспидального клапана, расчетное систолическое давление в легочной артерии, базальный диаметр ПЖ) до/после вмешательства и выполнялась через 1-3 сут. после проведения транскатетерного лечения. Рутинное выполнение контрольной МСКТ-АПГ после вмешательства не проводилось при отсутствии дополнительных клинических показаний. Безопасность лечения оценивалась в течение госпитального периода наблюдения и включала анализ геморрагических осложнений, рецидива ТЭЛА и летального исхода.

Статистический анализ проводили с использованием программы SPSS Statistics 27. Количественные данные представлены в виде M±SD или Me [Q1; Q3] в зависимости от характера распределения, категориальные данные в виде n (%). Для оценки динамики показателей до и после лечения использовали парный критерий Стьюдента или критерий Вилкоксона. Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Технические аспекты применения системы EKOS

Сосудистый доступ

Процедура проводилась в условиях рентгеноперационной. Решение о двусторонней имплантации системы EKOS принималось при эмболии обеих главных легочных артерий либо проксимальных сегментов нижнедолевых легочных артерий с двух сторон. Длина катетеров системы EKOS (106 и 135 см) позволяла выполнять имплантацию через различные венозные доступы, включая бедренные, яремные и периферические вены верхних конечностей. Ввиду удобства для оператора и пациента преимущественно использовался односторонний или двусторонний бедренный доступ. В случае имплантации двух катетеров применялись два интродьюсера 6F.

Пункция бедренной вены выполнялась под ультразвуковой навигацией, что являлось предпочтительным методом по сравнению с пункцией по анатомическим ориентирам. Ультразвуковой контроль сосудистого доступа использовался с целью повышения успеха пункции с первой попытки, уменьшения риска повреждения бедренной артерии и, соответственно, снижения локальных геморрагических осложнений.

Катетеризация легочной артерии

После получения сосудистого доступа выполнялась катетеризация легочной артерии. Основными катетерами для прохождения в легочное русло являлись диагностические катетеры 5F с кривизной MP, JR, Pigtail. В большинстве случаев предпочтение отдавалось диагностическому катетеру типа JR как более управляемому при селективной катетеризации легочной артерии. Для навигации использовался мягкий гидрофильный проводник 0,035", который осторожно проводился в легочный ствол без значимого сопротивления. Оператор принимал во внимание, что дилатированный ПЖ имеет тонкую стенку и может быть поврежден при агрессивных манипуляциях. При двусторонней имплантации системы EKOS вмешательство начинали с катетеризации правой легочной артерии, поскольку ее селективное прохождение требовало большего количества манипуляций.

На начальных этапах внедрения методики допускалось выполнение селективной ангиографии легочной артерии для уточнения анатомии и локализации эмболических фрагментов (рис. 3). Однако при анализе данных МСКТ-АПГ и получения достаточного опыта выполнения процедуры рутинное выполнение селективной ангиографии не являлось обязательным.

Выбор целевого сегмента

Предпочтительным сегментом для позиционирования катетера являлась нижнедолевая легочная артерия, что обусловлено большим диаметром сосуда и наиболее частой высокой эмболической нагрузкой. Мы стремились завести катетер за область окклюзированного сосуда, что в некоторых ситуациях было проблематично. При сложных прохождениях использовались катетеры типа VERT 4F, что обеспечивало более селективную катетеризацию целевого сегмента легочной артерии. После позиционирования проводника за областью поражения диагностический катетер удалялся и осуществлялся переход к имплантации системы EKOS.

Имплантация системы EKOS

Система EKOS состоит из блока управления, инфузионного катетера (белого цвета) и ультразвукового сердечника (черного цвета). Мы применяли катетеры длиной 106 см и рабочей зоной 12 см. Инфузионный катетер имплантировался по ранее установленному гидрофильному проводнику 0,035". После удаления проводника инфузионный катетер промывался через порты DRUG и COOLANT физиологическим р-ром. Далее в центральный канал инфузионного катетера заводился ультразвуковой сердечник (рис. 4). Следует отметить, что каждый компонент системы имеет электрический кабель с коннектором, подключаемый к блоку управления. Во избежание контакта коннекторов с жидкостью выполнялось их предварительное подключение к блоку управления либо изоляция стерильным материалом до начала инфузии.

После соединения компонентов осуществлялось подключение инфузионных линий. К порту COOLANT подключалась линия с физиологическим раствором со скоростью инфузии 40 мл/ч (допустимо 35-150 мл/ч), что обеспечивало охлаждение ультразвукового сердечника (рис. 5). К порту DRUG после предварительного заполнения, подключалась инфузионная линия с раствором тромболитического препарата со скоростью инфузии 2 мл/ч (в рамках инструкции допустимо 4 мл/ч). Как и в других исследованиях с применением EKOS, в качестве тромболитического препарата использовалась алтеплаза, рекомбинантный человеческий тканевой активатор плазминогена (rt-PA) [4]. В нашей стране в клинической практике широко применяется российский препарат Ревелиза (алтеплаза), первый в мире биоаналог оригинального препарата rt-PA (Актилизе). Сопоставимость препарата Ревелиза референтному лекарственному средству Актилизе по всем параметрам, включая клиническую эффективность и безопасность, была убедительно доказана в исследованиях [8]. В большинстве случаев наш центр применял алтеплазу отечественного производства (Ревелиза). На сегодняшний день отсутствует единая общепринятая схема ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса как в отношении суммарной дозы, так и необходимости болюсного введения препарата. Мы придерживались схемы, сопоставимой с протоколом мультицентрового исследования KNOCOUT PE, при котором терапия с использованием системы EKOS проводилась без болюсного введения, а препарат вводился путем непрерывной инфузии из расчета 1 мг алтеплазы на один катетер в час [9]. Следует отметить, что альтернативной схемой может быть введение болюса 2 мг на катетер с последующей инфузией 1 мг/ч на катетер, что было реализовано в исследовании HI-PEITHO [10].

После фиксации наружной части катетеров системы EKOS выполнялась активация ультразвукового воздействия, что соответствовало началу процедуры (рис. 6).

Ведение пациента

Пациент переводился в отделение кардиореанимации, где проводилось мониторирование витальных показателей и возможных геморрагических осложнений в течение всего периода терапии. Длительность инфузии определялась с учетом клинического состояния пациента и геморрагического риска и составляла от 6 до 12 ч. Кроме показателей активированного частичного тромбопластического времени дополнительный лабораторный мониторинг не проводился, если этого не требовали иные клинические показания. После завершения процедуры катетеры удалялись немедленно, феморальные интродьюсеры удалялись через 1 ч с последующим мануальным гемостазом. В дальнейшем проводилась терапия прямыми пероральными антикоагулянтами или низкомолекулярным гепарином в зависимости от клинической ситуации и индивидуальных особенностей пациента.

Результаты

Было включено 19 пациентов со средним возрастом 60,6±18,8 лет, среди которых преобладали мужчины (68,4%). ТЭЛА промежуточно-высокого и высокого риска диагностирована у 57,9% больных, при этом выраженная одышка (3-4 балла по шкале mMRC) наблюдалась в 89,5% случаев. Когорта характеризовалась признаками перегрузки правых отделов сердца и повышением кардиальных биомаркеров: отношение ПЖ/ЛЖ >1 зарегистрировано у 78,9% пациентов, повышение уровня ВЧ тропонин и/или NT-proBNP выявлено у всех больных.

У большинства больных диагностированы поражение главных легочных артерий (73,7%) и сопутствующий тромбоз глубоких вен нижних конечностей (68,4%). Потребность в кислородной поддержке отмечалась у 78,9% пациентов, осложнение заболевания обструктивным шоком наблюдалось у 10,5%. Подробная характеристика пациентов представлена в таблице 1.

Всем пациентам помимо стандартной АКТ проводилась тромболитическая терапия с использованием системы EKOS. В большинстве наблюдений применялась двухкатетерная методика (84,2%). Время установки системы EKOS в операционной составило 43,0 [ 31,5; 52,5] мин, продолжительность ультразвук-ассистированного тромболизиса составила 8,0 [ 8,0; 8,0] ч, при этом суммарная доза алтеплазы достигла 15,5±3,9 мг. Процедурные характеристики выполненных вмешательств представлены в таблице 2.

Согласно результатам проведенного анализа на фоне терапии системой EKOS выявлено статистически значимое уменьшение признаков перегрузки правых отделов сердца у всех пациентов. Наблюдалось снижение отношения ПЖ/ЛЖ (p=0,001), систолического давления в легочной артерии и базального диаметра ПЖ (p<0,001 для обоих показателей). Наряду с эхокардиографической динамикой отмечалось улучшение клинического состояния пациентов, сопровождавшееся снижением выраженности одышки по шкале mMRC с 3,0 [ 3,0; 3,5] до 1,0 [ 1,0; 2,0] балла (p<0,001). Динамика клинико-эхокардиографических показателей на фоне лечения представлена в таблице 3.

В период госпитализации случаев летального исхода, рецидива ТЭЛА, крупных и клинически значимых некрупных кровотечений зарегистрировано не было. Кровотечений из зоны сосудистого доступа также не отмечалось.

Обсуждение

В течение последних десятилетий лечение ТЭЛА преимущественно основывалось на АКТ, тогда как пациенты с гемодинамической декомпенсацией рассматривались как кандидаты для хирургической эмболэктомии или сТЛТ. Несмотря на высокий класс рекомендаций, хирургическая эмболэктомия сохраняла статус сложного вмешательства, ограниченного опытом отдельных центров и вариабельностью клинических исходов. По данным крупного североамериканского национального регистра, включившего >2700 пациентов, госпитальная летальность после хирургической эмболэктомии была достаточно высокой и составляла 27,2% [11]. В то же время сТЛТ закрепилась в качестве основного метода реперфузионного лечения у пациентов с гипотонией и обструктивным шоком [2].

Гемодинамически стабильные пациенты с ТЭЛА также могут иметь высокий риск неблагоприятных исходов. По данным Aujesky D, et al., 30-дневная летальность на фоне АКТ у пациентов с III-V классами по шкале PESI составляет от 6,5 до 24,5% [12]. Попытка улучшить клинические исходы у данной категории больных за счет применения сТЛТ изучалась в исследовании PEITHO. Было показано, что применение сТЛТ у пациентов промежуточного риска снижает частоту смерти или гемодинамической декомпенсации по сравнению с изолированной АКТ (2,6% vs 5,6%; p=0,02), однако сопровождается увеличением частоты крупных внечерепных кровотечений (6,3% vs 1,2%; p<0,001), геморрагического инсульта (2,0% vs 0,2%; p=0,003) и как итог не оказывает значимого влияния на 30-дневную летальность [3]. Эти результаты ограничили широкое применение сТЛТ у пациентов промежуточного риска и послужили основанием для развития транскатетерных методов реперфузии.

В настоящее время транскатетерные методы лечения ТЭЛА развиваются преимущественно в двух направлениях. Первым из них является механическая эмболэктомия с использованием аспирационных систем, среди которых наиболее известны Indigo Aspiration System (Penumbra, США) и FlowTriever System (Inari Medical, США), однако доступность подобных технологий в Российской Федерации остается ограниченной [13][14]. Вторым направлением является локальная катетерная доставка тромболитического препарата. Наибольшее распространение получила система EKOS, сочетающая введение низких доз тромболитического препарата с воздействием ультразвуковых волн. Клиническая эффективность ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса первоначально оценивалась преимущественно по суррогатным показателям дисфункции правых отделов сердца. В рандомизированном исследовании ULTIMA у пациентов промежуточного риска применение системы EKOS приводило к снижению отношения ПЖ/ЛЖ с 1,28 до 0,99 через 24 ч, тогда как в группе изолированного применения АКТ значимой динамики не отмечалось [4]. В исследовании SEATTLE II у пациентов умеренного и высокого риска ТЭЛА отношение ПЖ/ЛЖ снижалось с 1,55±0,42 до 1,13±0,31 через 48 ч. При этом использовалась суммарная доза алтеплазы 24 мг при продолжительности инфузии 12-24 ч, а частота крупных кровотечений была достаточно высокой и достигала 10% [15].

Дальнейшее развитие метода было связано с поиском более коротких и низкодозовых режимов. В рандомизированном исследовании OPTALYSE PE у пациентов промежуточного риска изучались режимы с дозой алтеплазы от 4 до 12 мг на один катетер и продолжительностью инфузии от 2 до 6 ч. Во всех группах отмечалось значительное снижение отношения ПЖ/ЛЖ через 48 ч, что подтвердило возможность уменьшения дозы и длительности терапии без потери влияния на функцию правых отделов сердца. При этом было зарегистрировано всего 4% крупных кровотечений, преимущественно в группах с наибольшей дозой тромболитика [16].

В более позднем многоцентровом регистре KNOCOUT PE, включившем 489 пациентов с ТЭЛА промежуточно-высокого и высокого риска, применялись короткие схемы терапии: средняя продолжительность инфузии была 10,5 ч при 18,1 мг средней дозе алтеплазы. Частота крупных кровотечений в течение 72 ч составила 1,6%, 30-дневная летальность была 1,0%, рецидив ТЭЛА наблюдался 0,4% случаев, а внутричерепных кровоизлияний зарегистрировано не было. Эти данные отражают направление современной практики в сторону низкодозовых и коротких протоколов ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса для уменьшения геморрагического риска [9].

Полученные нами результаты соответствуют данной тенденции. В нашей работе использовался короткий низкодозовый протокол: продолжительность тромболитической терапии составила 8,0 [ 8,0; 8,0] ч, а суммарная доза алтеплазы 15,5±3,9 мг. У большинства пациентов применялась двухкатетерная методика (84,2%), что было обосновано высокой частотой поражения главных легочных артерий. Время установки системы EKOS составило 43,0 [ 31,5; 52,5] мин, что указывает на техническую выполнимость метода в условиях реальной клинической практики.

На фоне лечения статистически значимо уменьшились: перегрузка правых отделов сердца, включая снижение отношения ПЖ/ЛЖ, давление в легочной артерии и базальный диаметр ПЖ. Дополнительной особенностью настоящей работы является оценка клинической динамики по шкале mMRC. В отличие от большинства исследований ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса, где основной акцент делался на суррогатных конечных точках, в нашей серии уменьшение перегрузки правых отделов сердца сопровождалось снижением выраженности одышки с 3,0 [ 3,0; 3,5] до 1,0 [ 1,0; 2,0] балла. Это позволяет рассматривать полученные результаты не только как инструментальную динамику, но и как клинически значимое улучшение состояния пациентов. Наряду с этим отсутствие геморрагических осложнений в период госпитализации является важным наблюдением, однако малый размер выборки не позволяет сделать вывод об истинной частоте таких осложнений в данной популяции.

До недавнего времени основным ограничением исследований транскатетерного лечения ТЭЛА оставалось отсутствие влияния на клинические конечные точки. В исследовании HI-PEITHO, включившем 544 пациента промежуточного риска, частота смерти, кардиореспираторной декомпенсации или рецидива ТЭЛА была ниже в группе применения системы EKOS по сравнению с АКТ (4,0% vs 10,3%; p=0,005). При этом различий по частоте крупных кровотечений выявлено не было (4,1% vs 2,2%; p=0,32), а внутричерепные кровоизлияния отсутствовали в обеих группах [10]. Полученные данные впервые продемонстрировали преимущество ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса по клинически значимой ранней конечной точке у пациентов промежуточного риска по сравнению с изолированной АКТ, что может способствовать более широкому внедрению данной технологии в клиническую практику.

Отдельного внимания заслуживают пациенты с ТЭЛА высокого риска. На сегодняшний день выбор метода реперфузии у этой группы пациентов нередко осложняется наличием относительных противопоказаний к сТЛТ и необходимостью индивидуальной оценки соотношения риска и пользы различных вариантов лечения. В подобных ситуациях решение выходит за рамки строгих критериев рандомизированных исследований и требует учета гемодинамического статуса пациента, риска кровотечений, доступности хирургического и транскатетерного лечения, а также локального опыта центра. В этом контексте особое значение имеет создание PERT-команды, роль которой в маршрутизации пациентов и ускорении принятия решений при ТЭЛА подчеркивается в ряде крупных исследований и современных североамериканских рекомендациях AHA/ACC 2026г [17][18]. Следует отметить, что 10,5% пациентов в нашей когорте имели обструктивный шок, что отличает ее от большинства исследований ультразвук-ассистированного катетерного тромболизиса, преимущественно включавших пациентов промежуточно-высокого риска. Именно мультидисциплинарный подход позволил выбрать ультразвук-ассистированный катетерный тромболизис у данной категории больных и получить благоприятный непосредственный клинический результат.

Ограничения исследования. Основные ограничения настоящей работы связаны с одноцентровым дизайном, малым размером выборки и отсутствием контрольной группы, что ограничивает статистическую мощность, не позволяет надежно оценить частоту редких осложнений и отделить результат применением системы EKOS от естественной динамики заболевания на фоне АКТ. Кроме того, отбор пациентов зависел от клинического решения оператора и локального опыта центра, что создает риск селекционного смещения. Следует также учитывать, что часть оцениваемых конечных точек носила суррогатный характер, а сопоставление с другими исследованиями ограничено различиями в критериях риска ТЭЛА, времени от начала заболевания, и определениях геморрагических осложнений.

Заключение

В представленном одноцентровом опыте применение системы EKOS у пациентов с ТЭЛА преимущественно промежуточно-высокого и высокого риска, отобранных мультидисциплинарной командой для катетерной реперфузионной терапии, сопровождалось благоприятными непосредственными клиническими результатами и низкой частотой осложнений.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.