Сравнительный анализ клинико-лабораторных, инструментальных и патоморфологических характеристик различных вариантов амилоидной кардиомиопатии по данным локального регистра

Амилоидоз сердца (амилоидная кардиомиопатия) относится к группе инфильтративных кардиомиопатий и представляет собой прогрессирующее заболевание с серьезным прогнозом [1]. В настоящее время установлено 42 белка, участвующих в формировании амилоидных фибрилл в различных органах и тканях, при этом более чем в 98% случаев амилоидная кардиомиопатия обусловлена системным отложением амилоидных фибрилл, образованных легкими цепями иммуноглобулинов (AL) или транстиретином (ATTR) ненаследственного (ATTRwt) или наследственного (ATTRv) типа. В редких случаях амилоидоз сердца может быть вызван накоплением других белков: тяжелых цепей иммуноглобулинов, сывороточного амилоида А, гельсолина, β2-микроглобулина, аполипопротеинов АI, AII и AIV, фибриногена α, предсердного натрийуретического пептида [2][3].

Данные эпидемиологических и регистровых исследований свидетельствуют о росте выявляемости амилоидоза сердца, однако информация о распространённости в общей популяции населения в зависимости от региона существенно различается. Так, распространенность ATTR кардиомиопатии (ATTR-КМП) в США составляет около 6 случаев на 1 млн населения, в то время как в скандинавских странах она варьирует от 14 в Дании до 50 случаев на 1 млн в Швеции. Обращает внимание высокая заболеваемость ATTRwt в Японии — около 100 случаев на 1 млн человеко-лет [4]. Известно, что средняя продолжительность жизни пациентов, не получающих специфическую терапию, с момента появления симптомов составляет от 3 до 15 лет [4]. В настоящее время в Российской Федерации для лечения ATTR-КМП зарегистрирован только препарат тафамидис из группы стабилизаторов транстиретина, включенный в клинические рекомендации Минздрава России по ведению пациентов с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) 2024г. Эффективность специфической терапии существенно выше на ранних стадиях заболевания, в частности продемонстрировано более значимое снижение смертности на фоне специфической терапии стабилизатором транстиретина тафамидисом у пациентов с исходным I и II функциональными классами (ФК) ХСН (отношение шансов 0,56 [ 0,38-0,82]; P=0,003) в сравнении с пациентами с III ФК (отношение шансов 0,65 [ 0,41-1,01]; P=0,06) [5]. В отличие от ATTR заболеваемость AL амилоидозом составляет 10,44 случаев на 1 млн в год, тогда как 20-летняя оценочная распространенность достигает 51,27 случай на 1 млн населения. При этом >75% пациентов имеют симптомы, характерные для амилоидной кардиомиопатии, а в 20% случаев заболевание начинается с кардиальных проявлений. Средняя продолжительность жизни пациентов с AL-амилоидозом и поражением сердца с момента постановки диагноза варьирует от 4 мес. до 2 лет, а прогноз зависит от стадии заболевания [6][7]. Таким образом, своевременное выявление заболевания и инициация терапии имеют ключевое значение, однако неспецифичность клинических проявлений способствует более поздней постановке диагноза, неблагоприятно влияя на прогноз.

В диагностике амилоидоза сердца можно условно выделить 2 этапа: выявление пациентов с клинической вероятностью заболевания и верификация диагноза [8]. Существующая в настоящее время концепция "красных флагов", применяемая для скрининга амилоидоза сердца, постоянно модифицируется с учетом модели персонализированной медицины. Наряду с высокой распространенностью амилоидоза сердца среди больных с гипертрофией левого желудочка (ГЛЖ) и рестриктивным фенотипом, ХСН с сохраненной фракцией выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), и аортальным стенозом, клинические проявления амилоидной кардиомиопатии могут широко варьировать, в частности, у пациентов с ATTRv нередко встречается нормальная толщина стенок ЛЖ или ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [9][10]. Кроме того, фенотипические проявления: клинический фенотип (кардиальный, неврологический, смешанный), возраст, могут зависеть от типа патологического варианта в гене транстиретина [11]. Заключительный этап диагностики предполагает морфологическую верификацию с типированием амилоида или верификацию диагноза при ATTR-КМП на основе неинвазивного алгоритма. Существует мнение, что широкий спектр сердечно-сосудистых и экстракардиальных клинических проявлений значительно усложняет своевременное распознавание заболевания, маскируя истинную распространенность амилоидоза сердца в общей популяции населения.

Цель исследования: охарактеризовать фенотипические особенности и принципы диагностики различных вариантов амилоидной кардиомиопатии на основе данных локального регистра

Материал и методы

В исследование включены пациенты с установленным диагнозом ATTR и AL амилоидоза сердца за период 2017-2025гг. Амилоидная кардиомиопатия верифицирована в ходе стационарного лечения, амбулаторных визитов или рамках телемедицинских консультаций.

Диагноз установлен на основании инвазивного и неинвазивного алгоритмов диагностики (ESC 2021, ACC 2023) [3][12].

Всем пациентам выполнена стандартная эхокардиография, дополненная оценкой глобальной продольной деформации больным, осмотренным очно. При наличии показаний пациентам выполнялась магнитно-резонансная томография сердца с контрастным усилением (Magnetom Trio A Tim 3,0 Т, Siemens).

Для исключения AL амилоидоза использовались данные лабораторных методов исследования: электрофорез белков мочи и сыворотки крови с иммунофиксацией, определение свободных легких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда с расчетом их соотношения. При выявлении патологических гематологических тестов пациенты направлялись на консультацию гематолога и выполнение органной/суррогатной биопсии. Биопсийный материал анализировался с помощью окраски конго-красным и исследования в поляризованном свете, а также иммуногистохимического (ИГХ) типирования амилоида с использованием антител к АА-амилоиду, транстиретину, каппа и лямбда легким цепям иммуноглобулинов.

После верификации диагноза ATTR амилоидоза всем пациентам выполнено генетическое обследование. При выявлении ATTRv проводился каскадный генетический скрининг родственников пробанда.

Статистическая обработка данных проведена с использованием пакета STATISTICA 10 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA). Для количественных показателей характеристики подгрупп представлены в виде квартилей (25 и 75 процентили). Для выявления различий между подгруппами по количественным показателям использовался непараметрический критерий Манна-Уитни. Для качественных показателей использовался метод хи-квадрат и точный критерий Фишера. Критерий значимости устанавливался на уровне р<0,05.

Результаты

В период с 2017 по 2025гг из 195 пациентов, направленных в связи с подозрением на амилоидоз сердца, диагноз верифицирован у 103 больных. Среди подтвержденных случаев ATTR амилоидоз диагностирован у 63 (61,2%) пациентов, а AL — у 40 (38,8%). Существенный прирост количества пациентов наблюдается с 2022г, что обусловлено более высокой настороженностью врачей, а также активным внедрением в работу НМИЦ телемедицинских консультаций. Доля больных, проконсультированных дистанционно на основании медицинских документов и данных визуализации, составила 51,5% (рис. 1).

Для дальнейшего анализа пациенты с ATTR амилоидозом разделены на ATTRwt и ATTRv. Среди больных с ATTRwt и ATTRv преобладали мужчины: 79% и 62% соответственно. В группе пациентов с AL амилоидозом соотношение мужчин и женщин было равным. Больные с ATTRwt были ожидаемо старше и характеризовались большей частотой артериальной гипертензии в анамнезе по сравнению с остальными группами, в то время как пациенты с AL амилоидозом отличались наиболее молодым возрастом (табл. 1). При всех типах амилоидоза больные имели склонность к гипотензии, при этом показатели артериального давления значимо не отличались в группах. Пациенты с различными типами амилоидоза не различались по наличию в анамнезе сахарного диабета, ишемической болезни сердца, инфаркта миокарда, острого нарушения мозгового кровообращения и частоте тромботических осложнений. При этом у больных ATTR амилоидозом отмечалась большая потребность в имплантации постоянного электрокардиостимулятора. Для пациентов с AL амилоидозом была более характерна патология почек: наличие протеинурии и более низкие значения скорости клубочковой фильтрации по сравнению с другими группами.

Стандартная терапия сердечной недостаточности преимущественно представлена антагонистами минералокортикоидных рецепторов и петлевыми диуретиками, а также бета-адреноблокаторами в низких дозах (табл. 1). Блокаторы ренин-ангиотензиновой системы назначались в невысоких дозах и их получали <30% в группах, что связано с системной гипотензией. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа получали больше половины больных в группах ATTRwt и AL, и менее трети больных с ATTRv. По показаниям назначались статины, антикоагулянты, антиагреганты и другая терапия.

Несмотря на то, что симптомы сердечной недостаточности отмечались у всех больных, тяжелая ХСН III-IV ФК по NYHA чаще отмечалась в группах ATTRwt и AL (табл. 1). При этом пациенты с AL амилоидозом имели наиболее выраженную клиническую симптоматику (рис. 2). Так, периферические отеки встречались в 83%, а распространенность гидроторакса/асцита в группе AL была достоверно выше по сравнению с ATTRwt и ATTRv (p=0,02 и p=0,00002, соответственно). Наиболее частым экстракардиальным клиническим проявлением была полинейропатия. Поражение периферической нервной системы превалировало в группе ATTRv (85%) по сравнению с ATTRwt (38%) и AL (28%) амилоидозом (p=0,0001). При этом различий между группами по наличию симптомов поражения вегетативной нервной системы в виде ортостатической гипотензии и снижения потребности в антигипертензивной терапии выявлено не было. Синкопальные состояния чаще встречались в группе ATTRv по сравнению с ATTRwt (p=0,04). Обращала внимание большая доля пациентов с синдромом карпального канала среди больных ATTR амилоидозом по сравнению с AL, преимущественно в группе ATTRwt (p=0,0009). Отрыв сухожилия двуглавой мышцы плеча диагностирован у 3 очно консультированных пациентов с ATTRwt, и его встречаемость составила 17% в данной подгруппе. Распространенность макроглоссии, также оцененной только среди осмотренных лично пациентов, не превышала 26% у пациентов с AL амилоидозом. Желудочно-кишечные проявления, которые включали в себя диарею или констипации, либо чередования данных патологических состояний, были представлены во всех трех группах с преобладанием в группе ATTRv (29%).

Наибольшая распространенность нарушений ритма отмечена у пациентов с ATTRwt: фибрилляция предсердий встречалась в 83% случаев, пароксизмы желудочковой тахикардии — в 41% (рис. 3). В группе ATTRv превалировали нарушения проводимости в виде синоаурикулярных и атриовентрикулярных блокад: 9% и 41% соответственно. Внутрижелудочковые блокады чаще встречались у пациентов с ATTRwt и ATTRv (28% и 24%) по сравнению с больными с AL амилоидозом (10%). Высокая частота нарушений проводимости объясняет наибольшую потребность в имплантации постоянного электрокардиостимулятора у пациентов с ATTRwt и ATTRv. При анализе электрокардиографических феноменов, характерных для амилоидоза сердца, выявлено, что сниженный вольтаж чаще встречался в группе AL амилоидоза (60%) по сравнению с ATTRwt (44%) и ATTRv (26%). Псевдоинфарктные изменения зарегистрированы в группах приблизительно с одинаковой частотой (41-44%).

По данным эхокардиографии выявлено более выраженное утолщение межжелудочковой перегородки и ремоделирование камер сердца у пациентов с ATTRwt (табл. 2). Максимальная толщина межжелудочковой перегородки в данной группе составила 26 мм, а задней стенки ЛЖ — 24 мм, стенки правого желудочка — 10 мм. Напротив, в группу ATTRv включен пациент с нормальной толщиной стенок сердца (межжелудочковая перегородка 10, задняя стенка ЛЖ 9 мм). Несмотря на часто описываемый в литературе у пациентов с амилоидозом сердца аортальный стеноз, в нашем исследовании данный порок сердца встречался лишь у 4% пациентов с ATTRwt и 3% пациентов с ATTRv (табл. 2).

Показатели сократительной способности ЛЖ и правого желудочка, глобальной продольной деформации (Global Longitudinal Strain — GLS) в группах были сопоставимы. Однако среди пациентов с ATTR-КМП около трети пациентов имели сниженную и умеренно сниженную ФВ, а среди пациентов с AL амилоидозом — более четверти больных (рис. 4).

Магнитно-резонансная томография сердца с гадолинием выполнена 37 больным. У всех пациентов отмечались типичный для амилоидоза паттерн позднего контрастного усиления и феномен аномальной кинетики гадолиния.

Тип амилоидоза у части больных верифицирован морфологически. Гистологическое исследование проведено 28 пациентам: 10 ATTR и 18 AL (всего 35 локусов). Диагноз амилоидной кардиомиопатии подтвержден на основании таргетного гистологического исследования пораженного органа у 4 пациентов с ATTR-КМП (1 ATTRwt и 3 ATTRv) и 2 пациентов с AL амилоидозом.

Ряду больных с характерными признаками амилоидной кардиомиопатии выполнена экстракардиальная биопсия. Наиболее часто проводилось патоморфологическое исследование подкожной жировой клетчатки, на основании которого диагноз подтвержден у 1 больного в группах ATTRwt и AL и 2 — ATTRv. Амилоид обнаружен у одного пациента с верифицированным в дальнейшем AL амилоидозом, однако по данным ИГХ подкожной жировой клетчатки отмечалась слабопозитивная экспрессия лёгких цепей иммуноглобулинов каппа и лямбда в равной степени, очаговая экспрессия A-амилоида, наиболее выраженная экспрессия преальбумина. Кроме того, у 1 больного в группе ATTRwt и 2 — ATTRv амилоид в подкожной жировой клетчатке не обнаружен. Исследование биоптатов малой слюнной железы позволило подтвердить диагноз 2 больным с ATTRwt и 3 с AL амилоидозом (рис. 6). Кроме того, диагноз AL амилоидоза подтвержден по данным нефробиопсии у 3 больных, в то время как у 1 больного с AL амилоидозом при ИГХ отмечалась перекрестная реакция с преальбумином, А-амилоидом, лямбда легкими цепями иммуноглобулинов.

Стратификация риска пациентов с ATTR-КМП произведена согласно классификации UK National Amyloidosis Centre (рис. 7) [13]. В группе ATTRwt 55% имели II стадию заболевания, а 14% — III стадию. Ранняя диагностика у большинства больных с ATTRv объяснялась наличием развернутой нейропатической симптоматики и выявлением патологических вариантов в гене транстиретина. Согласно классификации клиники Mayo (2004 г, Европейский пересмотр) 58% пациентов с AL амилоидозом имели поздние стадии заболевания — IIIa и IIIb [14]. Лишь одному больному диагноз установлен на 1 стадии.

Обсуждение

Соотношение пациентов с ATTR и AL амилоидозом в когортах больных с амилоидной кардиомиопатией значительно варьирует по данным различных исследований. Несмотря на то, что в течение длительного времени наиболее распространённым типом считался AL амилоидоз, в последние годы появляются данные о доминировании ATTR-КМП в структуре амилоидоза сердца [9][15]. Так, при анализе эхокардиографических исследований, выполненных в клинике Мейо в 2022г, выявлено 383 пациента с амилоидной кардиомиопатией: 38% AL и 62% ATTR [16]. По данным Американского многоцентрового регистра больных амилоидной кардиомиопатией CARS, доля больных AL амилоидозом составила 18% [17]. Преобладание пациентов с ATTR-КМП по данным настоящего регистра (61%) может отражать как структуру больных амилоидной кардиомиопатией в конкретном медицинском учреждении, так и общие тенденции в реальной клинической практике. Однако нельзя исключить, что на истинную распространенность AL амилоидной кардиомиопатии может влиять высокая смертность этих больных.

Среди пациентов с ATTRwt преобладали мужчины (79% случаев). При этом, согласно данным регистра THAOS, в группе пациентов с ненаследственной ATTR-КМП доля женщин составила лишь 6,7% [18]. Большая представленность женщин по данным настоящего регистра может объясняться особенностью российской популяции и небольшим объемом выборки пациентов. Гендерное распределение в группе ATTRv было в целом сопоставимо с литературными данными: доля мужчин составила 62%. Не исключение из общих тенденций и AL амилоидоз, который с одинаковой частотой встречался как у мужчин, так и у женщин.

Время от появления симптомов до постановки диагноза в настоящем исследовании составило 3 [ 1;4] и 4 [ 3;6] года при ATTRwt и ATTRv, соответственно. Поздняя диагностика амилоидной кардиомиопатии остается глобальной проблемой. По данным регистра THAOS в период с 2018-2021гг время до постановки диагноза достигало 2,4 [ 0,0;11,7] и 2,3 [ 0,0;13,7] года при ATTRwt и ATTRv, соответственно. Критическим, с нашей точки зрения, является срок постановки диагноза у пациентов с AL амилоидозом, который составил 1 [ 1;2] год. При этом, согласно литературным данным, при AL амилоидозе постановка диагноза более чем через 1 год после появления симптомов ассоциирована с 3-5-кратным увеличением риска смерти [19].

Несмотря на большое количество проведенных ранее исследований, до сих пор нет простых алгоритмов, позволяющих в группах риска выявлять потенциальных кандидатов для углубленного обследования с целью верификации диагноза амилоидоза сердца. Использование подхода, предлагаемого экспертами Европейского общества кардиологов на выборке пациентов с ХСН с сохраненной ФВ из наблюдательного исследования ПРИОРИТЕТ ХСН показало, что 3 и более клинических признака амилоидной кардиомиопатии встречаются с частотой 76,3% среди пациентов с толщиной задней стенки ЛЖ >12 мм [20]. В последние годы популярным стал калькулятор клиники Мейо, который позволяет исключить амилоидоз при сумме баллов <3 и подтвердить диагноз ATTR-КМП при количестве баллов, превышающем 6. Для исключения поражения сердца в популяции пациентов с верифицированным диагнозом AL амилоидоза предлагается использовать индекс AMYLI, рассчитываемый как произведение относительной толщины стенки ЛЖ на давление наполнения ЛЖ (E/e’). В случае, если данное произведение <2,36 у пациента с верифицированным диагнозом AL амилоидоза, вовлечение сердца в патологический процесс может быть исключено. Данный подход может быть применен и у пациентов с необъяснимой ГЛЖ.

Эхокардиография остается основным скрининговым методом в диагностическом алгоритме амилоидоза сердца. Концентрическая ГЛЖ с толщиной стенок ≥12 мм, нередко в сочетании с утолщением свободной стенки правого желудочка, диастолическая дисфункция, снижение скоростей движения фиброзного кольца митрального клапана и дилатация предсердий сегодня признаны в качестве ключевых параметров диагностики амилоидоза сердца. Согласно данным настоящего регистра, в группе пациентов с ATTRwt отмечалась наибольшая толщина межжелудочковой перегородки и более выраженная дилатация предсердий, что, вероятно, обусловлено как длительной аккумуляцией амилоидных фибрилл, так и бременем возраста и предсуществующих сердечно-сосудистых заболеваний. Напротив, в группе ATTRv наблюдались наименьшие значения относительной толщины стенки ЛЖ, а также фиксировались более высокие показатели скорости движения латеральной части фиброзного кольца митрального клапана, т.к. в этой группе преобладали пациенты со смешанным фенотипом и дебютом заболевания с ATTR полинейропатии. Наличие неврологической симптоматики и ранее верифицированный диагноз ATTRv позволил в рамках динамического наблюдения с помощью безбиопсийного метода подтвердить вовлечение сердца в патологический процесс.

Решая проблему раннего выявления латентной ATTR-КМП, следует обратить внимание на публикации скрининговых исследований в популяциях пациентов с ХСН, нарушениями проводимости, требующими имплантации электрокардиостимулятора, тяжелым аортальным стенозом и двусторонним синдромом карпального канала [21].

В настоящем исследовании продемонстрирована существенная доля пациентов со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ, достигавшая около трети пациентов среди пациентов с АТТR-КМП и более четверти больных с AL амилоидозом, что отражает позднюю диагностику заболевания и свидетельствует о необходимости настороженности в отношении амилоидной кардиомиопатии во всем спектре фенотипов ХСН.

По данным скрининговых исследований амилоидоз сердца и тяжелый аортальный стеноз часто сочетаются, хотя точная взаимосвязь между этими двумя состояниями остается неизученной. Распространенность ATTR-КМП среди пациентов направленных на транскатетерное протезирование аортального клапана за последние годы снизилась с 16% до 5% по мере расширения показаний для вмешательства в группах низкого риска [22]. В настоящем регистре выявлено по одному больному с аортальным стенозом в группах ATTRwt и ATTRv, что составило 4% и 3%, соответственно. Среди больных AL амилоидозом аортальный стеноз не выявлен. Возможной причиной невысокой доли пациентов с сочетанием аортального стеноза и ATTR-КМП в данной когорте является возраст пациентов, который составил 71,1 года, тогда как средний возраст больных в большинстве скрининговых исследований превышает 80 лет [23].

Синдром запястного канала относится к числу наиболее распространенных экстракардиальных проявлений ATTR амилоидоза. Сведения о частоте встречаемости туннельного синдрома запястья неоднородны: при ATTRwt его доля составляет от 13% до 55%, а при ATTRv от 29% до 44% [24][25]. По данным настоящего регистра, его доля составила 45% и при ATTRwt и 29% при ATTRv. Данная патология, как правило, манифестирует за 5-9 лет до развития амилоидоза сердца [26]. Согласно результатам датского регистра, вероятность выявления амилоидоза у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу синдрома запястного канала, более чем в 12 раз превышает таковую в общей популяции [27]. В то же время, по данным Российского многоцентрового исследования в результате молекулярно-генетического тестирования 723 пациентов с двусторонним синдромом карпального канала, варианты в гене транстиретина (различной клинической значимости) выявлены лишь у 6 (0,8%) больных, что отражает необходимость совершенствования алгоритмов скрининга ATTRv [28]. Кроме того, обращает внимание наличие двустороннего синдрома карпального канала у 17% пациентов с AL амилоидозом, подчеркивая необходимость выполнения лабораторных тестов для исключения AL амилоидоза у больных с туннельным синдромом запястья и признаками амилоидной кардиомиопатии.

Большинству больных с ATTR-КМП (79%) диагноз установлен только на основании неинвазивного алгоритма, включающего остеосцинтиграфию и гематологические тесты для исключения AL амилоидоза. Выполнение лабораторного тестирования в полном объеме позволяет исключить AL амилоидоз с чувствительностью и специфичностью >99% [12]. При этом у ряда пациентов отмечалось сочетание положительных результатов сцинтиграфии и лабораторного тестирования, что требовало гистологической верификации. В 5% случаев у больных с ATTR-КМП выявлена моноклональная гаммапатия неопределенного значения, встречаемость которой по литературным данным составляет до 39% при ATTRwt [29]. Положительные результаты сцинтиграфии (Grade2-3) также отмечались у 26% больных с AL амилоидозом, что в целом соответствует литературным данным [30]. Таким образом, при выявлении парапротеина в сыворотке крови, а также измененного соотношения каппа и лямбда легких цепей иммуноглобулинов в сыворотке крови требуется гистологическая верификация диагноза.

Масс-спектрометрия является "золотым стандартом" гистологического исследования, однако ввиду ее низкой доступности, в рутинной практике возможно выполнение ИГХ в специализированных центрах. К ограничениям ИГХ относятся потенциальная перекрёстная реактивность антител, снижение чувствительности ввиду маскировки эпитопов в результате формалиновой фиксации, а также ограниченный набор доступных антител. Кроме того, полуколичественный характер метода и межисследовательская вариабельность могут снижать воспроизводимость результатов.

С учетом рестриктивной физиологии у пациентов с амилоидозом сердца необходима модификация стандартной терапии ХСН. В соответствии с данными настоящего исследования большинство пациентов с ATTRwt и AL амилоидозом нуждались в терапии петлевыми диуретиками. Их назначение требовало особого подхода ввиду риска артериальной гипотензии, снижения ударного объема и преренального острого повреждения почек. Применение бета-адреноблокаторов у пациентов с амилоидной кардиомиопатией остается дискутабельным в связи с зависимостью сердечного выброса от частоты сердечных сокращений, хронотропной недостаточностью вследствие амилоидной инфильтрации проводящей системы сердца, а также вегетативной дисфункцией. По данным настоящего регистра более половины больных получали бета-адреноблокаторы (в низких дозах) ввиду наличия фибрилляции предсердий и потенциально жизнеугрожающих нарушений ритма. Результаты наиболее крупного когортного исследования позволяют предположить, что низкие дозы бета-адреноблокаторов (бисопролол ≤2,5 мг/сут.) могут быть ассоциированы со снижением смертности у пациентов с ФВ ≤40% [31]. Большинство пациентов в анализируемых группах имели анамнез артериальной гипертензии и часть из них получали терапию блокаторами ренин-ангиотензиновой системы: 52% пациентов с ATTRwt, 44% ATTRv и 33% AL амилоидозом. При этом до 50% пациентов отмечали снижение доз антигипертензивных препаратов, и до 29% больных имели ортостатическую гипотензию. Данные ретроспективного обсервационного исследования не продемонстрировали преимуществ применения блокаторов ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в рамках терапии ХСН у пациентов с амилоидозом сердца; при этом отмечалась высокая частота отмены терапии (от 33% до 59%), обусловленная развитием нежелательных явлений. Прием же антагонистов минералокортикоидных рецепторов, напротив, характеризовался низкой частотой отмены и был ассоциирован со снижением риска летальности во всей исследуемой когорте [31]. По данным многоцентрового наблюдательного исследования, включавшего 220 пациентов с амилоидозом сердца, получавших ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа, и сопоставимую группу контроля, данная терапия ассоциировалась с уменьшением риска смерти от всех причин, госпитализаций по поводу сердечной недостаточности, а также улучшением функционального статуса и снижением уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида [32]. Обращает на себя внимание низкая частота применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа в группе ATTRv (26%), что, вероятно, связано с менее выраженными клиническими проявлениями ХСН. Полученные данные указывают на необходимость оптимизации терапии в данной подгруппе больных.

К ограничениям исследования следует отнести использование данных телемедицинских консультаций, что могло повлиять на представленность тех или иных клинических проявлений в анализируемой выборке.

Заключение

Несмотря на широкую распространенность AL амилоидоза, складывается представление о преобладании транстиретинового амилоидоза в кардиологической практике. Нельзя исключить вклад высокой летальности при AL амилоидозе в данные регистровых исследований о встречаемости различных типов амилоидоза.

Пациенты с AL-амилоидозом были моложе, отличались выраженными проявлениями ХСН, имели более высокие значения N-концевого мозгового натрийуретического пептида и большую частоту вовлечения почек в патологический процесс. В свою очередь, пациенты с транстиретиновым амилоидозом относились к старшей возрастной группе и отличались высокой распространенностью неврологических проявлений. У пациентов с ATTRwt отмечалась большая частота фибрилляции предсердий, что, вероятно, является следствием беремени амилоида.

Неинвазивный алгоритм, включающий выполнение остеосцинтиграфии и гематологических тестов, широко применяется для верификации диагноза ATTR-КМП. При этом в случае выявления аномалий по данным лабораторного тестирования показана морфологическая верификация диагноза.

Стандартная терапия ХСН при амилоидной кардиомиопатии зачастую требует модификации с учетом рестриктивной физиологии. Наряду с обоснованно высокой частотой применения антагонистов минералокортикоидных рецепторов и петлевых диуретиков обращала внимание существенная доля пациентов, получавших блокаторы ренин-ангиотензиновой системы и бета-адреноблокаторы, что может вносить вклад в усугубление клинической симптоматики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.