Кардио-рено-гепато-метаболический синдром. Стратегия преподавания в высшей школе

Направления современной медицины свидетельствуют о формировании нового понятия "кардио-рено-гепато-метаболический синдром" — фундамента ведущих хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ) [1].

Стремительное развитие медицины и науки требует постоянного совершенствования высшего медицинского образования и актуализации рабочих программ дисциплин. Кардио-рено-гепато-метаболический синдром (КРГМС) на сегодняшний день является относительно новой междисциплинарной концепцией, в связи с чем статус данного синдрома официально не закреплен в образовательных программах медицинских вузов Российской Федерации, хотя его отдельные составляющие изучаются в рамках рабочих программ дисциплин. Существующая информация носит разрозненный характер, отсутствует понимание стратегии преподавания на фундаментальных и клинических кафедрах, наполнения рабочих программ дисциплин и практик и формирования фонда оценочных средств.

С целью обсуждения ведущих аспектов преподавания особенностей профилактики, диагностики и лечения КРГМС в рамках дисциплин образовательной программы специалитета по специальности "Лечебное дело" для подготовки врача-лечебника (врача-терапевта участкового) в ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России (Пироговский Университет) 11 марта 2026г состоялся научно-практический семинар на тему "Кардио-рено-гепато-метаболический синдром. Стратегия преподавания".

Председателями заседания выступили Президент Российского кардиологического общества (РКО), генеральный директор ФГБУ "Национальный медицинский исследовательский центр им. В. А. Алмазова" Минздрава России, главный внештатный специалист-кардиолог Минздрава России по Северо-Западному, Южному, Северо-Кавказскому, Приволжскому федеральным округам, а также по Запорожской и Херсонской областям, академик РАН, д.м.н., профессор Шляхто Евгений Владимирович; Президент Российского научного медицинского общества терапевтов (РНМОТ), директор ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, главный внештатный специалист по терапии и общей врачебной практике Минздрава России, академик РАН, д.м.н., профессор, Оксана Михайловна Драпкина, вице-президент РНМОТ, директор Института клинической медицины (ИКМ) Пироговского Университета, член-корреспондент РАН, д.м.н., профессор Григорий Павлович Арутюнов.

В работе семинара приняли участие 10 ведущих организаций Российской Федерации — Комитет РКО по работе с вузами, рабочая группа секции "Оптимизация преподавания курса внутренних болезней в специалитете и в постдипломном образовании" РНМОТ, Пироговский университет, Национальный медицинский исследовательский Алмазовский центр, Научно-медицинский исследовательский центр профилактической медицины, ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова Минздрава России, Волгоградский государственный медицинский университет, Приволжский исследовательский медицинский университет, Красноярский государственный медицинский университет и Казанский государственный медицинский университет.

Настоящая работа предлагает систематизированную модель "сквозного" преподавания КРГМС, основанную на интеграции фундаментальных и клинических дисциплин в рамках единой клинико-патогенетической логики, что позволяет обеспечить формирование у обучающихся целостного представления о метаболическом здоровье и повысить практико-ориентированность подготовки.

Фундаментальные документы, регламентирующие КРГМС в системе здравоохранения Российской Федерации

Указ Президента Российской Федерации "О национальных целях развития Российской Федерации на период до 2030 года и на перспективу до 2036 года"¹ определяет ключевой вектор развития отрасли здравоохранения на ближайшие годы и ориентирован на достижение национальных целей развития Российской Федерации. "Продолжительная и активная жизнь" является одним из приоритетных направлений, а системная профилактика заболеваний, в первую очередь сердечно-сосудистых и сахарного диабета (СД), необходима для снижения общей заболеваемости населения и продления активного долголетия, что имеет непосредственное отношение к КРГМС и определяет необходимость совершенствования подготовки обучающихся медицинского вуза в этих направлениях.

Отдельные компоненты метаболического синдрома изучаются в рамках образовательных программ медицинских университетов нашей страны. Однако ряд позиций требует более углубленного рассмотрения, прежде всего ключевые звенья патогенеза КРГМС — инсулинорезистентность, хроническое низкоинтенсивное воспаление, а также принципы наднозологического (холистического) подхода к терапии. В современной медицине наблюдается так называемый "сдвиг влево" — смещение акцента с лечения развернутых форм заболеваний на их раннее выявление и профилактику.

Подготовка будущих врачей в медицинских вузах страны предполагает установление единых подходов к наполнению образовательных программ с целью унификации и стандартизации необходимого объема знаний, лежащего в основе формирования профессиональных умений, навыков и компетенций.

Основная нормативная база для реализации медицинского образования — это федеральный государственный образовательный стандарт высшего образования (ФГОС ВО), в области подготовки врачей-лечебников — это ФГОС ВО по направлению подготовки 31.05.01 Лечебное дело (уровень специалитета)².

Настоящий ФГОС ВО представляет собой комплекс обязательных требований при реализации образовательной программы. В нем прописано, что содержание высшего образования по специальности определяется программой специалитета, разрабатываемой и утверждаемой Организацией самостоятельно. При разработке программы специалитета Организация формирует требования к результатам ее освоения в виде универсальных, общепрофессиональных и профессиональных компетенций выпускников. Организация разрабатывает программу специалитета в соответствии с ФГОС ВО с учетом соответствующей примерной основной образовательной программы, включенной в реестр примерных основных образовательных программ.

Профессиональные компетенции разрабатываются образовательной организацией в соответствии с трудовыми функциями, закрепленными профессиональным стандартом врача-лечебника. Их формирование невозможно ограничить этапом старших курсов и требует последовательного и непрерывного развития универсальных и общепрофессиональных компетенций уже на начальных этапах обучения. Предыдущая и текущая версия профессионального стандарта врача-лечебника содержит раздел по немедикаментозной терапии, лечебному питанию, диагностике разных состояний, которые входят в профиль терапевтических дисциплин. Вместе с тем остается открытым вопрос о степени готовности выпускников медицинских вузов к качественному и обоснованному разъяснению пациентам методов немедикаментозной коррекции.

Рекомендуемая рабочая программа дисциплины (модуля) "Поликлиническая терапия", утвержденная координационным советом преподавателей кафедр терапевтических дисциплин образовательных организаций Российской Федерации [2], имеет цель — формирование знаний, умений, навыков, компетенций по оказанию первичной медико-санитарной помощи взрослому населению в амбулаторных условиях. Данная Рабочая программа направлена на "формирование знаний" теоретических основ осуществления комплекса мероприятий, направленных на сохранение и укрепление здоровья, включающих в себя формирование здорового образа жизни (ЗОЖ), предупреждение возникновения и/или распространения заболеваний, их раннюю диагностику, выявление причин и условий их возникновения и развития; порядка проведения профилактических медицинских осмотров, диспансеризации и осуществления диспансерного наблюдения лиц с выявленными ХНИЗ и/или состояниями по профилю "терапия"; диагностики и лечения патологических состояний, симптомов, синдромов заболеваний, нозологических форм в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, в объеме первичной медико-санитарной помощи.

В разделе "Формирование умений" также прослеживается "сдвиг влево", в сторону профилактики, согласно трудовой функции "проведение мероприятий по профилактике и формированию здорового образа жизни и санитарно-гигиеническому просвещению населения (А/07.7)". В рекомендуемых разделах учебной дисциплины (модуля) есть разделы касательно ведущих компонентов КРГМС (избыточная масса тела и ожирение, дислипидемия, артериальная гипертензия (АГ), гипергликемия, предиабет, хроническая болезнь почек (ХБП)), метаболического синдрома и отдельно выделены технологии профилактики и формирования ЗОЖ для более углубленного изучения, включающие раздел диспансеризации и диспансерного наблюдения пациентов. Это важнейшие разделы для изучения и подготовки выпускников к практической деятельности с учетом смещения акцентов на профилактическую работу врачей-терапевтов участковых. Сформированные умения и навыки позволят будущим врачам быстро выявлять группы диспансерного учета, имеющих очень высокий риск сердечно-сосудистого заболевания (ССЗ).

Сильной "стороной" рекомендуемой программы является детальная проработка методологии формирования у будущих врачей компетенций в области профилактической работы (в рамках действующих нормативно-правовых документов по диспансеризации, диспансерному наблюдению, информационной безопасности, экспертизе временной нетрудоспособности) [3].

В связи с этим необходимо сосредоточиться на образовательных инновациях в области подготовки врачей-лечебников, чтобы современный выпускник медицинского вуза мог давать совершенно четкие ответы на вопросы пациентов в этой области. Популяция пациентов существенно изменилась [4][5] в последние годы, наблюдается увеличение количества людей с кардиометаболическими факторами риска, т.е. с метаболическим синдромом, среди которых превалирует ожирение и избыточная масса тела, дислипидемия, АГ, наблюдается омоложение пациентов с ССЗ, что является важнейшей дополнительной предпосылкой для актуализации образовательных программ в области изучения КРГМС в медицинских вузах нашей страны.

Эпидемиологические данные, включая три исследования ЭССЕ-РФ, свидетельствуют о высокой встречаемости компонентов метаболического синдрома, включая предиабет (нарушение углеводного обмена, при котором не достигаются критерии СД, но превышены нормальные значения глюкозы крови), у пациентов в нашей стране, что подтверждает существование единого симптомокомплекса [6].

"Сдвиг влево". Об этом в свое время впервые заговорил академик РАН Евгений Владимирович Шляхто при обсуждении необходимости разработки новой классификации хронической сердечной недостаточности (СН), сделав акцент на значимости не только лечения пациентов с данной патологией, но и на её первичной профилактике — фокус на начальные этапы сердечно-сосудистого континуума, акцент на те заболевания и состояния, при которых риск развития СН особенно высокий [7].

Со временем это транспортировалось и в другие области медицины. Сегодня существует понимание, в каком направлении следует развиваться с точки зрения формирования концепции КРГМС, в т.ч. и по определению его фенотипов и стадий при каждом фенотипе, по выделению неврологической, ревматологической и онкологической составляющей в рамках наднозологического состояния, что достаточно подробно обсуждается в согласительном документе экспертов РКО [1].

Принципиально важным является возврат кода "метаболический синдром" в Международную классификацию болезней (МКБ-10), что позволит решить очень многие проблемы первичной профилактики.

Для формирования единой стратегии преподавания КРГМС в медицинских вузах нашей страны необходимо сфокусироваться на следующих ключевых положениях:

• Определение понятия КРГМС как мультидисциплинарной проблемы, с учетом того, что КРГМС — это кластер взаимодействующих между собой дезадаптивных факторов риска широкого спектра заболеваний;
• Переход от названий "органов-мишеней" при КРГМС к единому метаболическому фенотипу, т.к. составляющие этого синдрома будут расширяться и на сегодняшний день уже обсуждается вовлеченность в патологический процесс не только сердечно-сосудистой системы, печени, почек, эндокринной системы, но и головного мозга, легких и других органов;
• Выделение ключевых звеньев патогенеза КРГМС;
• Многовекторность (центричность) процессов КРГМС;
• Психологические аспекты КРГМС;
• Аспекты нутрициологии при КРГМС;
• Холистическая терапия — "лечить больного, а не болезнь".

Новый интегративный подход к известной старой проблеме

В настоящий момент сформирован новый запрос на переход от "медицины заболеваний" к "профилактике заболеваний" — ценностно-ориентированному направлению системы здравоохранения. Для реализации "сдвига влево" в области изучения КРГМС важно акцентировать внимание на следующих аспектах:

• Критерии диагностики, стадии, фенотипы КРГМС (смешанный фенотип, доминирующий фенотип и др.);
• Алгоритм раннего выявления фенотипов КРГМС с целью разработки профилактических программ;
• Унификация терминологии в отношении метаболически-ассоциированной жировой болезни печени (МАЖБП);
• Гармонизация обучения по КРГМС в медицинских вузах с актуальными клиническими рекомендациями с целью перехода от фрагментированного лечения к междисциплинарному сотрудничеству;
• Проработка компетенций с точки зрения метаболического здоровья, необходимых выпускнику медицинского вуза;
• Трансляция принципов немедикаментозной и медикаментозной коррекции метаболических нарушений в образовательные программы.

"Сквозное" преподавание КРГМС в медицинском вузе на примере Пироговского Университета

В связи с перспективой выделения определенных фенотипов и стадий, в настоящее время следует рассматривать преподавание КРГМС в медицинском вузе не с позиции дисциплинарного подхода, когда каждая составляющая этого синдрома изучается отдельно на разных курсах и на разных дисциплинах, а как единое целое, где все компоненты патогенетически взаимосвязаны и все кафедры терапевтического профиля акцентируют внимание преподавания на определенных стадиях КРГМС (рис. 1). Представленная схема демонстрирует принципиальный переход от фрагментированного дисциплинарного подхода к интегративной модели обучения, в рамках которой КРГМС рассматривается как единый патогенетический континуум.

Также важно учитывать, что у одного пациента могут встречаться разные стадии того или иного фенотипа КРГМС, что подтверждает многовекторность процессов данной патологии.

В связи с переходом к персонализированной профилактической медицине необходимо "смещать влево" управление факторами риска и переходить от стадий, когда у пациента уже имеются проявления или осложнения КРГМС, к начальной стадии — на уровень преморбидных состояний, раннее выявление факторов риска, а в идеале — на формирование ЗОЖ и первичную профилактику.

Проблема КРГМС имеет не только огромное медицинское, но и социальное значение, поэтому преподавание необходимо внедрять именно в дисциплины обязательной части образовательной программы с отработкой материала в рамках практической подготовки обучающихся на занятиях клинических дисциплин и проведении учебной и производственной практики, с обязательным контролем на всех уровнях обучения и при проведении государственной итоговой аттестации. Интеграция КРГМС в учебный план программы "Лечебное дело" в рамках данного подхода предполагает логику сквозной клинико-патогенетической концепции.

Подобный подход к изучению КРГМС реализуется за счёт целевого акцентирования содержания рабочих программ дисциплин и производственных практик, а также образовательной программы в целом, без введения дополнительных учебных модулей. Принципиально важно, что в данном случае КРГМС не выделяется в самостоятельный завершённый образовательный модуль (например, в формате элективных дисциплин), а осваивается поступательно через распределённые элементы содержания и практической подготовки. Такой формат обучения определяет иной тип образовательного результата и не предполагает прямого сопоставления с элективными курсами по критерию "глубины" без учёта различий в логике реализации. Особенностью данного подхода является чёткое функциональное разделение форм освоения материала: в рамках дисциплин КРГМС рассматривается преимущественно в формате семинарских занятий (на фундаментальных кафедрах) и клинико-практических занятий (на клинических кафедрах, с разбором тематических пациентов); практическая отработка и клиническая интерпретация — при прохождении учебной и производственной практики; научно-исследовательская деятельность — в рамках научно-исследовательской работы (НИР) по теме КРГМС. Для оценки уровня сформированности компетенций по теме КРГМС контрольно-измерительные материалы целесообразно формировать на всех уровнях контроля: текущем, рубежном, промежуточной аттестации по дисциплинам и практикам, а также в рамках государственной итоговой аттестации.

В качестве примера сквозной логики преподавания КРГМС предлагается опыт Пироговского Университета, включающий освещение компонентов КРГМС в почти четверти учебных дисциплин и практик учебного плана по специальности "Лечебное дело", а также предложения по трансформации подхода к преподаванию данной темы в образовательной программе в целом (табл. 1). Данная структура позволяет обеспечить поэтапное усложнение материала и формирование клинического мышления — от идентификации факторов риска к комплексной интерпретации состояния пациента.

Преподавание КРГМС встраивается в тот компетентностный подход, который в настоящее время применяется в высшем медицинском образовании. Формирование представления о ценности здоровья человека и ЗОЖ в образовательной программе начинается с начала обучения студента в университете, когда на дисциплинах первого семестра "Физическая культура и спорт" и "Безопасность жизнедеятельности" изучаются основы и составляющие ЗОЖ, культура его организации и безопасности жизнедеятельности, необходимые для поддержания должного уровня физической подготовленности и обеспечения полноценной социальной и профессиональной деятельности.

Это является фундаментом для изучения КРГМС, ассоциированного с формированием определенных общепрофессиональных компетенций и профессиональных компетенций. Именно профессиональные компетенции отражают те трудовые функции, которые заложены в профессиональном стандарте врача-терапевта участкового и их формирование начинается на дисциплинах начальных курсов, которые связаны с формированием базовых представлений о КРГМС, этиологией и патогенезом и являются основой для понимания связи структурных и патогенетических нарушений, перехода от отдельных процессов к системному анализу пациента в целом.

Непосредственное преподавание КРГМС начинается со второго курса, когда на дисциплине "Биохимия" формируются базовые представления о метаболических нарушениях и инсулинорезистентности. В рабочей программе данной дисциплины ключевое место занимает изучение процессов углеводного и липидного обмена, а также биохимии тканей, формирующих основу метаболических нарушений и интерпретации метаболических показателей в контексте КРГМС.

Роль фундаментальных дисциплин заключается в формировании содержания обучения с учетом потребностей клинической практики. В этой связи целесообразно использовать материалы клинических рекомендаций, отражающие современные представления о патогенезе заболеваний. Так, в клинических рекомендациях по нарушению липидного обмена [8] представлены современные патогенетические механизмы заболевания, важные для диагностики, лечения и профилактики нарушений липидного обмена. Это включает регуляцию активности рецепторов, ферментов и транспортных белков, влияющих на метаболизм липидов, генетический уровень регуляции этих процессов, причины низкой активности липолитических ферментов, приводящей к гипертриглицеридемии, а также ведущие теории возникновения и прогрессирования атеросклероза. Важнейшие понятия, такие как липопротеины, ингибиторы PCSK-9, микроРНК, липопротеинлипаза, гипотеза "ответ на повреждение", липидно-инфильтрационная теория, и другие ключевые термины и концепции необходимы практикующим врачам для определения правильной тактики ведения пациентов с нарушениями липидного обмена и должны быть включены в рабочие программы не только биохимии, но и других фундаментальных дисциплин.

Подобный подход к взаимодействию клинических и фундаментальных направлений, а также актуализации образовательных программ с учетом концепции метаболического здоровья является основой формирования холистического представления о КРГМС.

С третьего курса происходит переход от отдельных процессов к системным механизмам КРГМС, когда на основополагающих дисциплинах "патофизиология и клиническая патофизиология", "патологическая анатомия и клиническая патологическая анатомия" изучаются морфологические изменения органов-мишеней и анализируются патофизиологические механизмы формирования кардио-рено-метаболических нарушений.

Ключевое значение для понимания взаимосвязи патогенетических и структурных нарушений с клиническими проявлениями при КРГМС имеет изучение темы "хроническое низкоинтенсивное воспаление" на данных дисциплинах как основного патофизиологического механизма ХНИЗ.

Единая концепция преподавания КРГМС охватывает не только патофизиологию углеводного и липидного, но и пуринового обмена. При изучении КРГМС на кафедре патофизиологии следует представить современную трактовку данного состояния и подробно осветить вопросы гипертриглицеридемии. В курсе патологической анатомии необходимо учитывать морфологический подход, опираясь на современные представления об изменениях сосудистой стенки при АГ и механизмах развития и прогрессирования атеросклероза, включая такие ключевые понятия, как "бремя" липопротеинов низкой плотности, стабильная и нестабильная атеросклеротическая бляшка. Это позволяет студентам глубже понять процессы, лежащие в основе сердечно-сосудистых осложнений, изучение которых продолжается на старших курсах клинических дисциплин. Также следует учитывать роль дислипидемии в развитии мультифакториального поражения органов-мишеней (МАЖБП), рассматривая данный аспект в контексте патофизиологии печени и патологоанатомических изменений тканей, что подчеркивает единство патогенеза КРГМС.

Фармакологический подход предполагает обучение принципам фармакотерапии и рационального выбора лекарственных средств для терапии факторов риска и клинических проявлений КРГМС на каждой стадии заболевания в зависимости от фенотипа. Программа дисциплин "фармакология" (третий курс) и "клиническая фармакология" (шестой курс) основана на знаниях теоретических дисциплин, таких как общая и биоорганическая химия и биохимия, и должна включать изучение гипотензивной и гиполипидемической лекарственной терапии, терапии хронической СН согласно актуальным клиническим рекомендациям. Рабочая программа дисциплины "Клиническая фармакология" должна содержать материалы по персонализированному назначению лекарств, таких как статины и другие липидснижающие препараты, рассмотрению вопросов по ведению пациентов с непереносимостью статинов, правила подбора конкретных гиполипидемических средств, использование препаратов, снижающих концентрацию мочевой кислоты для снижения риска прогрессирования хронического низкоинтенсивного воспаления при гиперурикемии, комбинациям антигипертензивных средств в зависимости от клинической ситуации, что востребовано в реальной клинической практике. Крайне важно акцентировать внимание на препараты, доказавшие свою эффективность в отношении прогрессирования факторов риска и увеличении стадии КРГМС, а также изучение возможностей медикаментозной коррекции хронического низкоинтенсивного воспаления у пациентов с ишемической болезнью сердца с учетом данных доказательной медицины.

Формирование компетенции, связанной с профилактикой и формированием ЗОЖ и санитарно-гигиеническим просвещением населения, является приоритетным направлением в подготовке врача-лечебника. Данная компетенция формируется все годы обучения по образовательной программе, начиная с младших курсов и заканчивая клиническими кафедрами старших курсов, и затрагивает как учебные дисциплины, так и практики.

Основная учебная дисциплина с профилактической направленностью — гигиена — изучает основные принципы и компоненты ЗОЖ, нормы дневной активности, физической нагрузки, гигиену питания. Вводятся такие понятия, как рациональное питание, калораж и профилактика нарушений пищевого поведения.

Структура преподавания внутренних болезней выстроена от пропедевтики до факультетской терапии, госпитальной терапии, поликлинической терапии. В рамках каждой дисциплины делается акцент на изучение характеристик определенной стадии КРГМС в зависимости от фенотипа.

Первая клиническая дисциплина терапевтической направленности — "Пропедевтика внутренних болезней", где начинает формироваться клиническое мышление. В рамках данной дисциплины начинается изучение клинических симптомов и синдромов. Именно на кафедре пропедевтики внутренних болезней целесообразно начинать изучение КРГМС и формирование навыков его первичного клинического распознавания, включая освоение понятий, стадий и фенотипов. При обследовании подкожной жировой клетчатки вводится понятие избыточной массы тела, степени ожирения, висцерального, абдоминального и ягодично-бедренного типа ожирения, эктопической локализации жира, обсуждаются принципы измерения и контроля жировой массы тела, формируются навыки сбора анамнеза и осмотра пациента и выявления факторов риска КРГМС, выявления ксантом, ксантелазм, правильного измерения артериального давления (АД), определения индекса массы тела, соотношения окружности талии/рост, проводится клиническая интерпретация данных измерений.

Дисциплина "факультетская терапия" рассматривает КРГМС как фундаментальный патологический процесс в развитии ХНИЗ и модель коморбидных состояний. Программа включает эволюцию представлений о метаболическом синдроме, особенности патогенеза КРГМС, клинические фенотипы и стадии. Важным представляется включение изучения МАЖБП в данный раздел программы, а также акцент на оценке сердечно-сосудистых рисков, определении маркеров повреждения почек и факторов прогрессирования КРГМС и тактике ведения пациентов. В ходе клинико-практических занятий и разбора клинических случаев особое внимание уделяется рассмотрению КРГМС как единой комплексной модели коморбидности, объединяющей все клинические проявления в единый патологический процесс.

Основной метод преподавания КРГМС в рамках дисциплины "Госпитальная терапия" заключается в формировании у студентов навыков комплексного клинического мышления посредством анализа сложных клинических ситуаций и проведения дифференциальной диагностики симптомов, характерных для второй и третьей (осложнённой) стадии КРГМС, таких как острый коронарный синдром, артериальная гипертония, кардиоренальный синдром, острая СН и декомпенсация хронической СН. Образовательный процесс Пироговского Университета подчеркивает значимость преемственного подхода к ведению пациентов в рамках вторичной профилактики, обеспечивая переход от стационарного лечения к амбулаторному наблюдению. Это предусматривает подробный разбор клинических случаев пациентов с осложнениями КРГМС с формированием плана диагностических и лечебных мероприятий, направленных на повышение качества оказания медицинской помощи пациенту с КРГМС.

Рабочая программа по эндокринологии включает углубленное изучение факторов и групп риска развития СД, алгоритмов его диагностики в клинической практике, а также методов профилактической работы, направленных на предупреждение заболевания. Особое внимание уделяется обучению пациентов принципам профилактики и самоконтроля, а также изучению проблем ожирения с акцентом на классификацию и возможности коррекции, включая применение методов бариатрической хирургии. Основной акцент в содержании дисциплины должен соответствовать принципу "сдвига влево": приоритет отдается ранним преморбидным состояниям, выявлению и контролю факторов риска, первичной профилактике и предупреждению прогрессирования КРГМС.

"Поликлиническая терапия" является ключевой дисциплиной в подготовке врача-лечебника, предназначена для формирования профессиональных компетенций выпускников, необходимых для успешной работы в амбулаторно-поликлинических учреждениях. Рабочая программа поликлинической терапии в Пироговском Университете была переработана и изменена в соответствии с рекомендуемой для преподавания в медицинских вузах рабочей программой дисциплины (модуля) "Поликлиническая терапия", утвержденной координационным советом преподавателей кафедр терапевтических дисциплин образовательных организаций Российской Федерации [2]. При изучении дисциплины "Поликлиническая терапия" значительное внимание уделяется ХНИЗ, оценке факторов риска, суммарного сердечно-сосудистого риска, мишеней и целевых значений при управлении всеми факторами риска. Важной особенностью преподавания на кафедре поликлинической терапии является организация образовательных школ для пациентов, что способствует развитию у будущих врачей навыков профилактической деятельности и санитарного просвещения населения. Отдельно выделяется тема КРГМС, включающая подробное изучение факторов риска, диагностических критериев, клинических фенотипов и стадий заболевания. Основное направление учебного процесса заключается в формировании у студентов знаний и навыков, необходимых для ведения пациентов в первичном звене здравоохранения: проведение профилактических мероприятий, своевременная диагностика, адекватное лечение, реабилитационные мероприятия и популяризация ЗОЖ среди населения. В задания для проведения промежуточной аттестации по результатам прохождения летней производственной практики были внесены контрольно-измерительные материалы и кейсы, которые касаются конкретно КРГМС, в рамках которых студенты должны не только определить факторы риска, но и указать критерии КРГМС и определить программу модификации образа жизни наравне с назначением лекарственной терапии.

Особое значение имеют две дисциплины, фокусирующиеся на раннем выявлении и изучении КРГМС в разные периоды жизни пациента: педиатрия и основы гериатрии. Дисциплина "Педиатрия" направлена на выявление ожирения и метаболического синдрома у детей и подростков, поскольку возраст начала развития этих патологий значительно снизился ("омоложение" профиля пациентов). Поэтому крайне важным становится глубокое изучение вопросов КРГМС именно в рамках педиатрической специальности.

Увеличение продолжительности жизни, являющееся показателем достижения национальной цели по сохранению населения и укрепления здоровья, подразумевает обеспечить опережающий рост показателей ожидаемой продолжительности здоровой жизни¹, что требует особого подхода к тактике ведения пациентов пожилого и старческого возраста, имеющих ССЗ, метаболический синдром, СД и ожирение. Возрастные особенности необходимо учитывать при преподавании целевых значений АД, показателей липидного и углеводного обмена, подходов к лечению ожирения у лиц пожилого возраста. Выпускники медицинского вуза должны обладать знанием целевых значений жизненно важных показателей, отражающих состояние здоровья человека в данной возрастной группе.

Для повышения эффективности преподавания темы КРГМС в Пироговском Университете активно внедряется цифровая образовательная среда — система управления обучением. Данная платформа обеспечивает взаимосвязь между различными кафедрами, где рассматриваются вопросы, касающиеся КРГМС, что помогает сформировать у студентов целостное представление о данной концепции. Использование цифровых технологий создает условия для интеграции знаний, полученных на разных этапах обучения, и способствует лучшему усвоению материала.

Практическая отработка и клиническая интерпретация КРГМС предполагается при прохождении учебной и производственной практики на всех курсах обучения.

Первый клинический опыт студенты получают на практике диагностического профиля (младшие курсы), целью которой в контексте КРГМС является формирование у студента навыков выявления факторов риска и ранних проявлений КРГМС на этапе первичного обследования пациента. Студент должен уметь собрать анамнез с акцентом на ожирение (абдоминальное), АГ, нарушения углеводного и липидного обмена, наличие ССЗ и ХБП у пациента и в семье; провести антропометрические измерения: рост, масса тела, индекс массы тела, окружность талии, окружность бедер, окружность талии/рост, АД, частота сердечных сокращений; оценить базовые клинико-лабораторные данные (по имеющейся документации): уровень глюкозы, липидного профиля, мочевой кислоты, повышенного С-реактивного белка, показателей функции почек (креатинин, скорость клубочковой фильтрации); выявить сочетание факторов, указывающее на формирование КРГМС; сформулировать первичный клинический вывод: "У пациента имеются/отсутствуют признаки формирования КРГМС". В ходе прохождения практики и отработки практических умений преподаватель должен контролировать корректность выполнения навыков, а также способность обучающегося связывать отдельные показатели в единую клиническую логику. Производственная практика терапевтического профиля (4 курс) направлена на формирование у студента навыков клинической интерпретации состояния пациента с сочетанной патологией с использованием концепции КРГМС. Студент должен уметь: анализировать клинические ситуации у пациентов с АГ и ожирением, АГ и СД 2 типа, СД 2 типа и ХБП, а также ССЗ на фоне метаболических нарушений; выделять ключевые патогенетические звенья КРГМС (инсулинорезистентность; хроническое
воспаление; эндотелиальная дисфункция; поражение органов-мишеней); интерпретировать лабораторные и инструментальные данные не изолированно, а во взаимосвязи; формулировать клиническую гипотезу: "Клиническая картина соответствует КРГМС с ведущим компонентом…"; определять приоритеты ведения пациента (без назначения терапии). В ходе практики преподаватель должен контролировать способность студента видеть коморбидность, а не отдельные диагнозы, а также логичность клинической интерпретации и корректность патогенетических выводов.

Производственная практика общеврачебного профиля — помощник врача амбулаторно-поликлинического учреждения (10 семестр) направлена на формирование навыка ведения пациента с КРГМС в амбулаторных условиях. Студент должен уметь: оценить пациента с позиции факторов риска, текущего состояния, прогноза; определить необходимость диспансерного наблюдения, потребность в консультациях специалистов; сформулировать рекомендации по образу жизни, питанию, контролю массы тела и АД; обосновать маршрутизацию пациента; кратко объяснить пациенту суть КРГМС доступным языком. В ходе практики преподаватель должен контролировать правильность выбора тактики ведения пациента, способность работать в условиях первичного звена здравоохранения и адекватность коммуникации с пациентом.

Тема КРГМС представляет широкий научный интерес, что может быть реализовано при прохождении практики НИР с формированием исследовательской компетенции — определения объекта исследования, постановки гипотезы, анализа данных и др. В рамках контрольно-измерительных материалов предлагается отчет о НИР и эссе в рамках изучения КРГМС.

В контрольно-измерительные материалы государственной итоговой аттестации выпускников рекомендуется включать задачи по КРГМС, отражающие единый междисциплинарный подход к проблеме.

Перспективы преподавания КРГМС: роль смежных дисциплин

Перспективным видится обязательное включение КРГМС в рабочие программы дисциплин "Онкология", "Неврология", "Ревматология", "Акушерство и гинекология", что позволит будущим практикующим врачам целостно и системно воспринимать данную концепцию.

Метаболические изменения и хроническое низкоинтенсивное воспаление лежат в основе развития многих аутоиммунных заболеваний, злокачественных новообразований, прогрессирования атеросклероза и развития острого нарушения мозгового кровообращения, когнитивных нарушений. Синдром поликистозных яичников, преэклампсия рассматриваются в качестве ранних маркеров КРГМС и должны также детально изучаться с целью улучшения показателей репродуктивного здоровья.

Междисциплинарный подход к изучению КРГМС в медицинском вузе способствует более точной стратификации пациентов по группам риска, повышению эффективности профилактических мероприятий и, как следствие, улучшению показателей здоровья пациентов.

Заключение

Участники семинара пришли к единому мнению о необходимости структурирования информации с целью систематизации знаний в области изучения КРГМС в медицинских вузах.

Образовательный методический материал, объясняющий концепцию и принципы изучения КРГМС, ориентирован на формирование у студентов медицинских вузов понимания составляющих КРГМС и его основных звеньев патогенеза, дифференцированного подхода к выявлению кардиометаболических факторов риска и симптомов заболеваний на ранних этапах, критериев диагностики синдрома и комплекса персонализированных профилактических мероприятий в зависимости от стадии и фенотипа КРГМС. С учетом мультидисциплинарности проблемы, немаловажное значение имеет изучение психологических особенностей пациентов с КРГМС, а также вовлечение смежных специалистов в процесс обучения и ведения пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.