Нормативно-правовое регулирование организации и оказания первичной медико-санитарной помощи пациентам с хронической ишемической болезнью сердца в Российской Федерации

За период с 2014г по 2023г в Российской Федерации показатель смертности от хронической ишемической болезни сердца (ХИБС) снизился на 14,6%, при этом доля ХИБС в структуре всех причин смерти практически не изменилась, составляя ~18%, в то время как доля ХИБС среди всех форм ишемической болезни сердца (ИБС) ежегодно увеличивалась, достигнув 81% [1]. В свою очередь, ИБС служит одним из самых распространенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и наиболее частой причиной смерти в Российской Федерации [2].

Социально-экономический ущерб, наносимый ИБС и ХИБС, в частности, диктует необходимость поиска наиболее эффективных моделей организации медицинской помощи (МП) [3]. Ключевым звеном в этой системе выступает первичная медико-санитарная помощь (ПМСП), которая является первым этапом контакта пациента с системой здравоохранения и фундаментом для долгосрочного ведения пациентов с хроническими неинфекционными заболеваниями (ХНИЗ), в т.ч. — пациентов с ХИБС [4][5].

Эффективность ПМСП при ХИБС напрямую зависит от качества нормативного регулирования. Совершенная нормативно-правовая база способствует решению проблемы децентрализации подходов к диагностике, лечению и профилактике осложнений заболевания по всей территории страны. Кроме того, нормативное обеспечение процессов оказания ПМСП создает юридический фундамент для оценки качества медицинских услуг и защиты прав как пациентов, так и медицинских работников. Таким образом, совершенствование нормативно-правового регулирования ПМСП является необходимым условием для снижения показателей смертности от ХИБС и повышения ожидаемой продолжительности жизни пациентов с данным заболеванием.

Цель исследования — провести анализ нормативно-правовых актов (НПА), регламентирующих правила организации и оказания ПМСП пациентам с ХИБС в Российской Федерации.

Методология исследования

Выполнен анализ и систематизация данных об особенностях организации и оказания ПМСП пациентам с ХИБС, содержащихся в действующих на момент проведения исследования НПА Российской Федерации. Под ХИБС понимали заболевания, входящие в рубрику I25.- в соответствии с Международной статистической классификацией болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра. Проанализирован 51 НПА Российской Федерации, полный перечень которых доступен по ссылке: https://org.gnicpm.ru/npa-2.

Использованы аналитический и сравнительный методы, а также метод контент-анализа. Накопление, корректировка, систематизация полученных результатов проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

Результаты и обсуждение

Нормативно-правовое регулирование организации и оказания ПМСП пациентам с ХИБС в Российской Федерации

Организация оказания ПМСП взрослому населению, включая пациентов с ХИБС, регулируется Положением об организации первичной медико-санитарной помощи взрослому населению, утвержденным Приказом Минздрава России от 14.04.2025. № 202н (Положение об организации оказания ПМСП взрослому населению)¹. Оказание ПМСП пациентам с ХИБС реализуется на основе территориально-участкового принципа и предоставляется в плановой и неотложной форме в амбулаторных условиях, включая оказание МП:

• в медицинской организации (МО) или её структурных подразделениях, предоставляющих ПМСП,
• в условиях дневного стационара (ДС),
• по месту жительства пациента,
• по месту выезда мобильной медицинской бригады (ММБ)¹.

В зависимости от вида ПМСП пациентам с ХИБС может осуществляться посредством первичной доврачебной, первичной врачебной или первичной специализированной медико-санитарной помощи. В зависимости от цели посещения МО ПМСП пациентов с подозрением или наличием подтвержденного диагноза ХИБС выделяют посещения с профилактической целью, в т.ч. профилактический медицинский осмотр (ПМО), диспансеризация определенных групп взрослого населения (ДОГВН) и посещения по поводу заболеваний, в т.ч. в неотложной форме, активные посещения и по поводу диспансерного наблюдения (ДН) в период ремиссии заболевания^2,3.

Посещения МО ПМСП или их структурных подразделений с профилактической целью

Статья 19 Федерального закона от 21.11.2011 № 323 "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации" обязывает граждан заботиться о сохранении своего здоровья⁴. Вместе с тем статья 41 Конституции Российской Федерации гарантирует каждому гражданину право на охрану здоровья и МП⁵. Одним из путей профилактики ХНИЗ, включая ХИБС, а также факторов риска их развития, является своевременное выявление путем реализации мероприятий, предусмотренных ПМО и ДОГВН.

ПМО представляет собой вид медицинского осмотра, проводимый в целях раннего выявления состояний, заболеваний и факторов риска их развития, немедицинского потребления наркотических средств и психотропных веществ, а также в целях определения групп здоровья и выработки рекомендаций для пациентов^4,6.

ДОГВН представляет собой комплекс мероприятий, включающий в себя ПМО и дополнительные методы обследований, проводимых в целях оценки состояния здоровья (включая определение группы здоровья и группы ДН) и осуществляемых в отношении определенных групп населения в соответствии с законодательством Российской Федерации^4,6.

Основными НПА, регламентирующими порядок проведения ПМО и ДОГВН в МО ПМСП, являются Положение об организации оказания ПМСП взрослому населению и Порядок проведения профилактического медицинского осмотра и диспансеризации определенных групп взрослого населения, утвержденный приказом Минздрава России от 27.04.2021 № 404н (Порядок проведения ПМО и ДОГВН)^1,6. Следует отметить, что в настоящее время действуют ряд приказов Минздрава России, дополняющих Порядок проведения ПМО и ДОГВН, в частности:

• Приказ Минздрава России от 19.07.2024 № 378н — дополняет перечень мероприятий, входящих в ПМО, в частности — проведение скринингового исследования на антитела к гепатиту C граждан в возрасте 25 лет и старше 1 раз в 10 лет; кроме того, положениями приказа урегулированы вопросы проведения ПМО и ДОГВН ветеранов боевых действий⁷;
• Приказ Минздрава России от 14.04.2025 № 201н — регламентирует отдельный порядок проведения диспансеризации для федеральных государственных гражданских служащих, государственных гражданских служащих субъектов Российской Федерации и муниципальных служащих⁸;
• Приказ Минздрава России от 01.07.2021 № 698н — определяет порядок проведения углубленной диспансеризации (УД) для лиц, переболевших новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)⁹.
• Приказ Минздрава России от 28.09.2023 № 515н "О внесении изменений в порядок проведения ПМО и ДОГВН, утвержденный приказом Минздрава России от 27 апреля 2021 г. № 404н" — регламентирует возможность организации выездных мероприятий с целью проведения ПМО и ДОГВН непосредственно по месту трудовой деятельности или обучения. Указанные мероприятия могут осуществляться МО, не являющейся прикрепленной для данного лица, однако участвующей в реализации программы государственных гарантий бесплатного оказания МП гражданам¹⁰.

Следует отметить, что согласно статье 185.1 Трудового кодекса Российской Федерации, работники имеют право на освобождение от работы на 1 рабочий день 1 раз в 3 года для прохождения ДОГВН, с сохранением за ними места работы (должности) и среднего заработка¹¹. Кроме того, согласно постановлению Правительства Российской Федерации от 04.09.2025 № 1365 для маломобильных граждан предусмотрена госпитализация в стационар для прохождения ДОГВН, которая включает комплексное обследование пациента в течение 3 дней и предполагает осмотр необходимыми профильными специалистами, а также выполнение предусмотренных диагностических мероприятий¹².

Гражданин может пройти ПМО и ДОГВН в МО, где он получает ПМСП, в т.ч. — на фельдшерском пункте (ФП), фельдшерском здравпункте (ФЗ) или фельдшерско-акушерском пункте (ФАП) в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача; в центре (отделении) общей врачебной практики (семейной медицины) (Ц(О)ОВП(СМ)) — в кабинете медицинской профилактики (КМП)/отделении медицинской профилактики (ОМП); во врачебной амбулатории (ВА) — в КМП; в поликлинике — в КМП/ОМП; в центре здоровья (ЦЗ); по месту нахождения ММБ^6,13. Стандарт оснащения КМП/ОМП МО ПМСП определен приложением 3 к Порядку организации и осуществления профилактики неинфекционных заболеваний и формированию здорового образа жизни в медицинских организациях, утвержденному приказом Минздрава России от 29.10.2020 № 1177н (Порядок организации профилактики неинфекционных заболеваний)¹⁴. Следует отметить, что несмотря на то, что структура ФП/ФЗ/ФАП/ЦЗ не предусматривает организацию КМП/ОМП, их стандарт оснащения содержит все позиции, перечисленные в стандарте оснащения КМП/ОМП, регламентированном вышеуказанным приказом Минздрава России¹⁴. Аналогично, стандарт оснащения ММБ включает все регламентированные позиции стандарта оснащения КМП/ОМП, что позволяет реализовать спектр мероприятий, предусмотренных ПМО и 1 этапе ДОГВН¹. Если в населенном пункте, где проживает гражданин старше 65 лет, отсутствует МО, способная проводить ПМО и ДОГВН, то в рамках мер социальной поддержки может быть организована перевозка такого гражданина в МО ПМСП, где эти мероприятия доступны⁶.

Штатная численность КМП/ОМП определена приложением 5 к Порядку организации профилактики неинфекционных заболеваний¹⁴. Для всех МО ПМСП и их подразделений, структура которых не предусматривает наличия КМП/ОМП, существует нормативно-правовая база, регламентирующая рекомендуемую штатную численность¹. Это обеспечивает возможность полноценной реализации задач по организации и проведению ПМО и ДОГВН.

Ввиду высокой актуальности, в Порядке проведения ПМО и ДОГВН установлены обязательные требования к информированию населения о мероприятиях, предусмотренных в рамках ПМО и ДОГВН. Так, нормативно закреплено то, что информация о перечне МО ПМСП и их структурных подразделениях, сроках, порядке и результатах проводимых ПМО и ДОГВН должна быть размещена на официальных сайтах органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и МО ПМСП^6,15. Кроме того, предусмотрено участие сотрудников МО ПМСП и их структурных подразделений (сотрудники КМП/ОМП/ЦЗ/Ц(О)ОВП(СМ), фельдшеры ФП/ФЗ/ФАП, врачи-терапевты) в повышении информированности населения, что закреплено в их задачах и функциях, а именно:

• привлечение населения к прохождению ПМО и ДОГВН,
• информирование о целях, объеме обследований и графике работы подразделений, участвующих в проведении ПМО и ДОГВН,
• организация необходимых подготовительных мероприятий,
• повышение мотивации граждан к регулярному прохождению ПМО и ДОГВН, в т.ч. через проведение разъяснительных бесед на уровне семьи⁶.

Немаловажную роль в информировании населения играют страховые МО (СМО), которые в течение года осуществляют публичное оповещение застрахованных лиц о целях и задачах проведения ПМО и ДОГВН. Этот процесс осуществляется через публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных, а также через размещение информации на официальных сайтах^6,16. При организации ПМО и ДОГВН предусмотрено упреждающее (проактивное) приглашение силами сотрудников МО ПМСП, СМО^1,6,16. Вместе с тем одной из основных задач фельдшера ФЗ/ФП/ФАП, медицинских сотрудников КМП/ОМП и врача-терапевта является привлечение населения, прикрепленного к участку, к прохождению ПМО и ДОГВН⁶. При планировании работы ММБ, за 7 дней до выезда МО уведомляют СМО, в которых застрахованы граждане, подлежащие ПМО или ДОГВН, и проживают в районе проведения выезда. В свою очередь, СМО не менее чем за 3 рабочих дня сообщают застрахованным лицам любыми доступными способами о дате и месте проведения выезда, а также о периоде проведения профилактических мероприятий^1,17. Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья обеспечивают организацию прохождения гражданами ПМО и ДОГВН, в т.ч. в вечерние часы и по субботам. Кроме того, они предоставляют гражданам возможность дистанционной записи на приемы (осмотры, консультации), исследования и иные медицинские вмешательства, проводимые в рамках ПМО и ДОГВН⁶.

Раннее выявление ХНИЗ в рамках ПМО и ДОГВН осуществляется МО в соответствии с Порядком проведения ПМО и ДОГВН, на основе клинических рекомендаций (КР) и с учетом стандартов МП⁶. МП пациентам с подозрением на ХИБС в рамках ПМО и ДОГВН оказывается в соответствии с Положением об организации оказания ПМСП взрослому населению и Порядком проведения ПМО и ДОГВН, на основе КР "Стабильная ИБС", с учетом стандарта МП для взрослых при стабильной ИБС (диагностика, лечение и ДН)^1,6,18,19.

ПМО осуществляется ежегодно в качестве самостоятельного мероприятия, в рамках ДОГВН, а также в рамках ДН при проведении первого в текущем году диспансерного приема (осмотра, консультации)⁶. Диспансеризация выполняется 1 раз в 3 года в возрасте от 18 до 39 лет включительно и ежегодно среди лиц в возрасте 40 лет и старше⁶. ПМО и 1 этап ДОГВН рекомендуется выполнять в течение 1 рабочего дня.

Проведен анализ перечня мероприятий, направленных на сбор жалоб, анамнеза и необходимых физикальных, лабораторных и инструментальных исследований, предусмотренных для верификации пациентов с ХИБС в рамках КР "Стабильная ИБС" и перечня мероприятий, проводимых в рамках ПМО и ДОГВН. Установлено, что на этапе "сбор жалоб" в ПМО/ДОГВН предусмотрены все мероприятия, перечисленные в КР "Стабильная ИБС"; на этапе "сбор анамнеза" предусмотрены все мероприятия, за исключением "уточнение информации о случаях ССЗ у ближайших родственников пациента (отец, мать, родные братья и сестры)" среди лиц 65 лет и старше в рамках ПМО и ДОГВН, а также "уточнение информации о случаях смерти от ССЗ ближайших родственников (отец, мать, родные братья и сестры)" в ПМО и ДОГВН как среди лиц до 65 лет, так и среди лиц 65 лет и старше; на этапе "лабораторные исследования" в ПМО/ДОГВН не предусмотрены определение уровня эритроцитов, определение уровня тиреотропного гормона в крови, уровня общего тироксина сыворотки крови, уровня свободного тироксина сыворотки крови, уровня свободного трийодтиронина в крови, уровня тиреотропного гормона в крови, уровня общего трийодтиронина в крови, уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида в крови, определение активности креатинкиназы в крови, оценка клиренса креатинина, расчет скорости клубочковой фильтрации, расчет значений холестерина не липопротеинов высокой плотности; определение уровня креатинина в крови предусмотрено лишь гражданам в рамках 1 этапа УД и в рамках диспансеризации федеральных государственных гражданских служащих, государственных гражданских служащих субъектов Российской Федерации и муниципальных служащих; определение уровня лейкоцитов и уровня гемоглобина доступно для граждан в возрасте от 40 и старше в рамках 1 этапа ДОГВН; на этапе "инструментальные исследования" в ПМО/ДОГВН из мероприятий, перечисленных в КР "Стабильная ИБС", предусмотрены регистрация 12-канальной электрокардиограммы в покое и рентгенография органов грудной клетки; трансторакальная эхокардиография в состоянии покоя с использованием допплеровских режимов и дуплексное сканирование экстракраниальных отделов брахиоцефальных артерий доступны лишь на 2 этапе УД. Таким образом, установлено, что ряд мероприятий, предусмотренных КР "Стабильная ИБС", направленных на верификацию пациентов с ХИБС, отсутствуют в перечне мероприятий, предусмотренных ПМО и ДОГВН. Это объясняется тем, что ПМО и ДОГВН включают мероприятия, направленные на раннее выявление (скрининг) ХНИЗ (состояний), являющихся основной причиной инвалидности и преждевременной смертности населения Российской Федерации [6]. Вместе с тем в случае выявления у гражданина в процессе ПМО и/или ДОГВН медицинских показаний к проведению осмотров (консультаций) врачами-специалистами, исследований и мероприятий, не входящих в объем ПМО и/или ДОГВН в соответствии с Порядком проведения ПМО и ДОГВН, они назначаются и выполняются в соответствии с положениями порядков оказания МП по профилю выявленного или предполагаемого заболевания (состояния), с учетом стандартов МП, а также на основе КР⁶. В случае подтверждения по итогам ПМО или ДОГВН диагноза ХИБС, пациента включают в IIIа группу здоровья и направляют для ДН к врачу-терапевту (врачу-терапевту участковому (ВТУ), ВТУ цехового врачебного участка, врачу общей практики (семейному врачу) (ВОП(СВ))), фельдшеру (в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача) или врачу-кардиологу^1,13.

Посещения МО ПМСП или их структурных подразделений по поводу ХИБС (неотложная форма)

Неотложная МП может оказываться в МО ПМСП или её структурных подразделениях при обострении ХИБС, если при этом нет явных признаков угрозы жизни пациента⁴.

Для обеспечения граждан ПМСП при внезапных острых заболеваниях, обострениях хронических заболеваний и иных состояниях, которые не представляют угрозу жизни и не требуют экстренной МП, в структуре МО допускается создание подразделений, оказывающих такую неотложную МП¹. Согласно Положению об организации оказания ПМСП взрослому населению, предусмотрено создание и определён регламент работы кабинетов неотложной МП (КНП) или отделений неотложной МП (ОНП) в структурах поликлиник, поликлинических подразделений МО, ВА, Ц(О)ОВП(СМ), станции скорой МП (СМП) или других подразделений, оказывающих скорую, в т.ч. специализированную, МП^1,20. Следует отметить, что на сегодняшний день отсутствуют НПА, регламентирующие стандарты оснащения КНП/ОНП в МО ПМСП. Более того, несмотря на то, что в Положении об организации оказания ПМСП взрослому населению указано, что такие подразделения могут быть организованы на станции СМП или в других структурных подразделениях, оказывающих СМП, в Порядке оказания скорой, в т.ч. скорой специализированной, МП отсутствуют рекомендации относительно создания структурных подразделений в составе станции или отделения СМП²⁰.

Согласно Положению об организации оказания ПМСП взрослому населению для оказания доврачебной ПМСП в неотложной форме в условиях ФЗ/ФП/ФАП на доступных для медицинских работников местах должны размещаться инструкции, которые содержат последовательность действий по диагностике указанных неотложных состояний и порядку оказания МП¹. К записям должны прилагаться укладки, включающие необходимые медицинские изделия (МИ) и/или лекарственные препараты (ЛП) для медицинского применения. Запасы медикаментов и изделий должны пополняться по мере необходимости, чтобы обеспечить своевременное оказание помощи. Регламент и содержание инструкций, перечень неотложных состояний, как и перечень медицинских укладок, которые должны присутствовать на ФЗ/ФП/ФАП, в указанном документе не указан.

В целом, если говорить о медицинских укладках, стоит отметить, что на настоящее время отсутствует единый нормативный правовой акт, в котором был бы регламентирован перечень медицинских укладок и их состав, необходимых для размещения как в КНП/ОМП, так и в МО ПМСП, в целом. В Положении об организации оказания ПМСП взрослому населению указано, что в поликлинике предусматривается наличие укладок в целях экстренной профилактики парентеральных инфекций и укладок в целях оказания помощи при анафилактическом шоке, однако отсутствует информация, в каких структурных подразделениях их наличие обязательно²¹. Нормативные требования к комплектации закреплены лишь в отношении укладки для профилактики парентеральных инфекций лицам, оказывающим МП²¹. Вместе с тем в Приказе Минздрава России от 30.10.2020 № 1183н, закреплены требования к комплектации ЛП и МИ укладки для оказания ПМСП взрослым в неотложной форме²². Указанная укладка включает 45 наименований ЛП и 36 наименований МИ, однако упоминаний о необходимости ее наличия как в МО ПМСП, так и в ее структурных подразделениях, включая КНП/ОНП, в действующих нормативных правовых актах нет¹.

Штатная численность КНП/ОНП, согласно Положению об организации оказания ПМСП взрослому населению, определяется руководителем МО исходя из численности обслуживаемого населения и с учетом рекомендуемых штатных нормативов. В частности, для этих подразделений рекомендуется предусмотреть по 1 должности фельдшера и по 1 должности медицинской сестры (или медицинского брата), либо медицинской сестры ВОП(СВ) или медбрата ВОП(СВ)¹. В неотложной форме доврачебная МП может быть оказана фельдшером, медицинской сестрой общей практики, медицинским братом общей практики, а также медицинской сестрой ВОП(СВ) или медицинским братом ВОП(СВ). Врачебная и специализированная неотложная МП осуществляется исключительно врачами-специалистами. Следует отметить, что в оказании неотложной МП могут участвовать как работники КНП/ОНП, так и медицинские работники из других структурных подразделений МО ПМСП, при этом работа организуется согласно графику дежурств, утвержденному руководителем МО.

В НПА, регулирующих порядок оказания МП в неотложной форме в МО ПМСП и её структурных подразделениях, отсутствуют конкретные требования, обязывающие информировать население о такой помощи через официальные сайты органов государственной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья, а также через сайты МО ПМСП, как в случае ПМО и ДОГВН^1,4,15,16. Кроме того, в этих актах не прописаны правила размещения в МО ПМСП информационно-просветительских материалов (плакаты, буклеты, видеоролики) о неотложных состояниях, в т.ч. при ХИБС, а также об алгоритмах действий пациента при их возникновении.

МП в неотложной форме лицам, обратившимся в МО с признаками неотложных состояний, оказывается безотлагательно, при этом срок ожидания с момента обращения в МО не должен превышать 2 ч¹. Аналогичные сроки сохраняются при необходимости оказания неотложной помощи на дому. При обращении пациента с ХИБС в МО ПМСП или их структурные подразделения для получения МП в неотложной форме осуществляется первичная оценка клинического состояния с целью исключения острых нарушений жизненно важных функций, а также обострений хронических заболеваний, представляющих угрозу для жизни пациента. В случае выявления признаков жизнеугрожающих состояний немедицинским персоналом привлекаются медицинские работники для оказания МП, а также осуществляется вызов бригады СМП для оказания экстренной МП и, при необходимости, медицинской эвакуации в стационар. При подтверждении неотложного состояния пациента с ХИБС направляют в КНП/ОНП. Оказание неотложной МП в таких случаях должно осуществляться по направлению медицинского регистратора или медицинского администратора без необходимости предварительной записи, при этом время ожидания не должно превышать 2 ч после обращения в МО ПМСП. Во время приема выполняется осмотр, оценка объективного статуса с последующей диагностикой (по показаниям) и оказанием МП в неотложной форме (по показаниям) с учетом стандартов оказания МП на основе КР, экспертизой временной нетрудоспособности и формированием назначений^18,19. Следует отметить, что в КР "Стабильная ИБС" отсутствует информация о перечне состояний при ИБС и ХИБС, относящихся к неотложным¹⁸. В случае отсутствия эффекта от оказываемой МП в неотложной форме, ухудшении состояния пациента и возникновении угрожающих жизни состояний медицинские работники принимают меры к их устранению и организуют вызов бригады СМП либо транспортировку пациента с ХИБС в МО, оказывающую специализированную МП в стационарных условиях, в сопровождении медицинского работника. После оказания неотложной МП пациенту с ХИБС и устранения либо уменьшения проявлений неотложного состояния ВТУ (ВОП(СВ)), в т.ч. с использованием информационных систем, передаются сведения о пациенте для осуществления посещения такого пациента на дому или приглашения в МО на прием к врачу с целью наблюдения за его состоянием, течением заболевания и своевременного назначения (коррекции) необходимого обследования и/или лечения¹. В случае установления ХИБС, пациента включают в IIIа группу здоровья и направляют для ДН к врачу-терапевту (ВТУ, ВТУ цехового врачебного участка, ВОП(СВ)), фельдшеру (в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача) или врачу-кардиологу^1,13.

Посещения МО ПМСП или их структурных подразделений по поводу ХИБС (активные посещения)

Оказание МП при активных обращениях пациентов с подозрением на наличие ХИБС, не сопровождающихся угрозой жизни и не требующих экстренных или неотложных мероприятий, а также в случаях, когда отсрочка оказания МП на определенное время не приведет к ухудшению состояния пациента, осуществляется в плановой форме на основе территориально-участкового принципа^1,23,24. В этой связи в МО ПМСП и их структурных подразделениях, в зависимости от численности обслуживаемого населения организуются:

• фельдшерский участок (обслуживание осуществляется фельдшером ФЗ/ФАП/ВА/поликлиники в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача) — 1300 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше¹³;
• терапевтический участок (обслуживание осуществляется ВТУ, ВТУ цехового врачебного участка) — 1700 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше (для терапевтического участка, расположенного в сельской местности, — 1300 человек взрослого населения);
• участок ВОП(СВ) (обслуживание осуществляется ВОП(СВ)) — 1500 человек взрослого населения в возрасте 18 лет и старше или 1200 человек взрослого и детского населения;
• комплексный участок (обслуживание осуществляется ВТУ, ВОП(СВ), фельдшером) — 2000 и более человек взрослого и детского населения.

Следует отметить, что в настоящее время описаны правила организации и стандарты оснащения МО ПМСП и их структурных подразделений, на базе которых предусмотрено оказание МП пациентам при активных обращениях с подозрением на наличие ХИБС, за исключением кабинета ВОП(СВ) в поликлинике — в действующих НПА отсутствуют требования к необходимому перечню медицинского оборудования и их количеству.

Штатная численность терапевтического кабинета регламентирована приложением 2 к Порядку оказания МП взрослому населению по профилю "терапия", утвержденному приказом Минздрава России от 15.11.2012г № 923н и предусматривает наличие:

• заведующего-врача-терапевта — 1 должность (при количестве ВТУ >6,5 — вместо 0,5 должности врача, при числе ВТУ >9 — сверх этих должностей),
• ВТУ — 1 должность 1700 человек прикрепленного взрослого населения или на 1300 человек прикрепленного взрослого населения (для районов Крайнего Севера и приравненных к ним местностей, высокогорных, пустынных, безводных и других районов (местностей) с тяжелыми климатическими условиями, с длительной сезонной изоляцией, а также для местностей с низкой плотностью населения),
• медицинскую сестру участковую — 1 должность на 1 ВТУ, кроме должностей, полагающихся на население приписного участка, обслуживаемого ФАП,
• санитара — 1 должность на 3 должности ВТУ²³.

Штатные нормативы кабинета ВОП(СВ) предусматривают наличие 1 должности ВОП(СВ) на 1500 человек взрослого населения или 1200 человек взрослого и детского населения; 1 должность медицинской сестры ВОП(СВ) (медицинского брата ВОП(СВ) или медицинской сестры общей практики (медицинского брата общей практики) на 1 ВОП(СВ); 1 должность санитарки на 3 должности ВОП(СВ)¹. В кардиологическом кабинете предусмотрена 1 должность врача-кардиолога на 20 тыс. прикрепленного населения, 1 должность медицинской сестры на 1 должность врача-кардиолога и 0,25 должности санитара²⁴. Аналогичным образом в действующих Приказах Минздрава определены штатные нормативы ФЗ/ФП/ФАП/Ц(О)ОВП(СМ)/ВА/ДС и кабинета доврачебной помощи поликлиники^1,24. Состав ММБ формируется руководителем МО (ее структурного подразделения), в структуре которой она создана, при необходимости — с привлечением по согласованию медицинских работников других МО, исходя из цели ее формирования и возложенных задач¹. В соответствии с нормативными требованиями к доступности и качеству МП гражданам Российской Федерации гарантируется право выбора МО и конкретного врача^4,16,17. МП при активных обращениях пациентов с подозрением на наличие ХИБС в МО ПМСП или их структурных подразделений предоставляется с учетом формирования графика приема врачей и использованием всех каналов записи, включая единый портал государственных услуг, региональный портал, регистратуру в МО ПМСП, инфомат МО ПМСП, единый кол-центр, запись через медицинского работника МО ПМСП и пр.^1,25 Мероприятия в рамках диагностики и лечения пациентов с подозрением на ХИБС осуществляются на основе утвержденных КР с учетом стандартов оказания МП^18,19. При необходимости ВТУ, ВОП(СВ) или фельдшер осуществляет направление пациентов с подозрением на наличие ХИБС на консультацию к врачам-специалистам, в т.ч. с применением телемедицинских технологий^1,4,23,26. В случае установления ХИБС, пациента включают в IIIа группу здоровья и направляют для ДН врачу-терапевту (ВТУ, ВТУ цехового врачебного участка, ВОП(СВ)), фельдшеру (в случае возложения на фельдшера отдельных функций лечащего врача) или врачу-кардиологу^1,13. Если при амбулаторном лечении не наблюдается улучшение, ВТУ, ВОП(СВ), по согласованию с врачом-специалистом направляют пациента с подозрением на наличие ХИБС в МО для проведения дополнительных обследований и лечения, в т.ч. в стационарных условиях²³.

Посещения МО ПМСП или их структурных подразделений по поводу ХИБС (посещения по поводу ДН в период ремиссии)

ДН пациентов с ХИБС в период ремиссии осуществляется в МО (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает ПМСП. Кроме того, в Порядке проведения ДН за взрослыми, утвержденном приказом Минздрава России от 15.03.2022 № 168н (Порядок проведения ДН за взрослыми), указано, что работодатель обладает правом организовать проведение ДН для своих работников. Таким образом, застрахованные лица, осуществляющие трудовую деятельность, имеют право пройти ДН по месту работы¹⁶. Организация ДН работающих граждан может проводится силами и средствами подразделения, оказывающего МП работникам организации (при наличии) или путем заключения работодателем договора с государственной (муниципальной) МО любой подведомственности, участвующей в базовой программе обязательного медицинского страхования и/или территориальной программе обязательного медицинского страхования и имеющей материально-техническую базу и медицинских работников, необходимых для проведения ДН работающего гражданина^16,17.

ДН пациентов с ИБС, в т.ч. с ХИБС, осуществляют следующие медицинские работники МО (структурного подразделения иной организации, осуществляющей медицинскую деятельность), где пациент получает ПМСП:

• ВТУ, ВТУ цехового врачебного участка, ВОП(СВ) — после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений, а также после применения высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и/или маммарокоронарное шунтирование) по завершению ДН у врача-кардиолога; при стенокардии напряжения I-II функционального класса.
• врач-кардиолог — после перенесенного инфаркта миокарда и его осложнений в первые 12 мес. после установки диагноза; при стенокардии напряжения III-IV функционального класса; при состояниях после высокотехнологичных методов лечения на коронарных артериях (чрескожное коронарное вмешательство и аортокоронарное и/или маммарокоронарное шунтирование) в первые 12 мес. после вмешательства; в случае неэффективности медикаментозной терапии ИБС (рефрактерные симптомы, недостижение целевых уровней артериального давления, частоты сердечных сокращений, уровня холестерина липопротеинов низкой плотности); в случаях сочетания ИБС с сердечной недостаточностью и/или жизнеугрожающих нарушений ритма; в случаях сочетания ИБС с сахарным диабетом и/или хронической болезнью почек С4 и более стадии; при комбинированной антитромботической терапии; в случаях сочетания ИБС с симптомными заболеваниями периферических артерий и атеросклерозом другого сосудистого бассейна при назначении двойной антиагрегантной или комбинированной антитромботической терапии.
• фельдшер ФАП или фельдшер ФЗ в случае возложения на них руководителем МО отдельных функций лечащего врача, в т.ч. по проведению ДН пациентов с ХИБС^1,13,27.

В отличие от ПМО и ДОГВН, в Порядке проведения ДН за взрослыми и в требованиях к содержанию и форме предоставления информации о деятельности МО на официальных сайтах в информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" отсутствуют указания о необходимости информирования населения о проведении ДН, а также о размещении сведений о сроках, порядке и результатах^1,15. В этой связи одна из ключевых ролей в информировании населения о ДН отводится СМО, которые осуществляют в течение года публичное оповещение застрахованных лиц о целях и задачах ДН, в т.ч. — ДН пациентов с ХИБС, порядке его проведения через публикации в средствах массовой информации, распространение брошюр и памяток, выступления в коллективах застрахованных лиц, через размещение информации на официальном сайте, а также индивидуальное информирование застрахованных лиц о праве прохождения ДН¹⁶. При организации ДН, в т.ч. — ДН пациентов с ХИБС, предусмотрено упреждающее (проактивное) приглашение силами сотрудников МО ПМСП, СМО. При осуществлении ДН медицинский работник, уполномоченный руководителем МО, обеспечивает формирование списков лиц, подлежащих ДН в отчетном году, их поквартальное распределение и информирование лиц, подлежащих ДН в текущем году, или их законных представителей о необходимости явки в целях ДН²⁷. Вместе с тем согласно Положению об организации оказания ПМСП взрослому населению, работники контакт-центра регистратуры МО ПМСП могут быть обеспечены рабочими местами с возможностью совершать исходящие звонки с целью активного приглашения для прохождения профилактических мероприятий подлежащего таким мероприятиям контингента, к числу которых можно отнести проактивное приглашение пациентов, состоящих на ДН¹. МП пациентам с ХИБС в рамках ДН в МО ПМСП предоставляется с учетом формирования графика приема врачей и использованием всех каналов записи, включая единый портал государственных услуг, региональный портал, регистратуру в МО ПМСП, инфомат МО ПМСП, единый кол-центр, запись через медицинского работника МО ПМСП и пр.^1,25.

ДН пациентов с ХИБС устанавливается в течение 3 рабочих дней после постановки диагноза при оказании МП в амбулаторных условиях или получения выписного эпикриза по результатам оказания МП в стационарных условиях²⁷. В рамках организации ДН на руководителя МО ПМСП возложена обязанность по обобщению и анализу данных по выполнению ДН у пациентов с ХИБС, в т.ч. контроль показателя охвата не менее 70% (для лиц старше трудоспособного возраста — не менее 90%) и достижение целевых показателей здоровья. Также важными критериями считаются снижение количества вызовов СМП в связи с обострениями заболевания, уменьшение числа и продолжительности нетрудоспособности, снижение количества госпитализаций по поводу обострений или осложнений заболевания, а также снижение общего уровня смертности, включая внебольничную летальность. Некоторые из этих критериев пересекаются с критериями оценки эффективности деятельности ВТУ²⁸. Кроме того, медицинский работник, выполняющий ДН пациентов с ХИБС, ведёт их медицинский учет, информирует пациентов о порядке и объеме ДН, организует и проводит диспансерные приемы (осмотры, консультации), профилактические, диагностические, лечебные и реабилитационные мероприятия. В случае невозможности посещения МО ПМСП ввиду тяжести состояния или нарушения двигательных функций пациента, организуется проведение диспансерного приема (осмотра, консультации) на дому. В случае необходимости осуществляется консультация специалиста другой МО, в т.ч. с применением телемедицинских технологий, а также — дистанционное наблюдение, в соответствии с установленным порядком.

Согласно Порядку проведения ДН за взрослыми, диспансерный прием (осмотр, консультация) медицинским работником пациентов с ХИБС проводится пожизненно, не реже 2 раз в год и предполагает:

• оценку состояния лица, сбор жалоб и анамнеза, физикальное исследование, назначение и оценку лабораторных и инструментальных исследований;
• установление или уточнение диагноза заболевания (состояния);
• оценку приверженности лечению и эффективности ранее назначенного лечения, достижения целевых значений показателей состояния здоровья, необходимую коррекцию проводимого лечения, а также повышение мотивации пациента к лечению;
• проведение краткого профилактического консультирования и разъяснение лицу с высоким риском развития угрожающего жизни заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) или их осложнения, а также лицам, совместно с ним проживающим, правил действий при их развитии и необходимости своевременного вызова СМП;
• назначение по медицинским показаниям дополнительных профилактических, диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий, в т.ч. направление пациента в МО, оказывающую специализированную, в т.ч. высокотехнологичную, МП, на санаторно-курортное лечение, в КМП/ОМП или ЦЗ для проведения углубленного профилактического консультирования (индивидуального или группового)²⁷.

В указанном приказе не детализируется перечень, объем, кратность и периодичность выполнения назначений в рамках каждого из указанных диспансерных приемов (осмотров, консультаций), за исключением контролируемых показателей состояния здоровья, к числу которых для пациентов с ХИБС относят:

• вес (индекс массы тела), окружность талии, статус курения;
• артериальное давление, частоту сердечных сокращений;
• скорость клубочковой фильтрации (не реже 1 раза в год);
• холестерин липопротеинов низкой плотности (не реже 2 раз в год);
• пациентам при терапии варфарином — международное нормализованное отношение (не реже 2 раз в год);
• отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам электрокардиографии (не реже 2 раз в год);
• отсутствие признаков прогрессирования заболевания по результатам трансторакальной эхокардиографии (не реже 1 раза в год);
• отсутствие признаков ишемии миокарда по результатам нагрузочного тестирования у пациентов после применения высокотехнологичных методов лечения коронарных артерий (не реже 1 раза в 2 года).

В разделе КР "Стабильная ИБС", посвященном ДН, кроме информации, представленной в Порядке проведения ДН за взрослыми, включены показания для направления к врачу-кардиологу, показания к проведению электрокардиографии, коронарной ангиографии, плановых нагрузочных проб, а также рекомендации по медикаментозной терапии и вакцинации против гриппа¹⁸. Стандарт МП взрослым при стабильной ИБС, разработанный в установленном порядке на основе КР, включает в себя лишь усредненные показатели частоты предоставления и кратности применения медицинских услуг, ЛП, МИ, видов лечебного питания и иных мероприятий, с учетом которого организуется и оказывается МП¹⁹. Вместе с тем в указанных документах отсутствует информация об организационных решениях для проведения отдельных мероприятий в рамках диспансерного приема (осмотра, консультаций) пациентов с ХИБС, в частности: коморбидность и инструменты ее оценки; приверженность пациента к назначенному ранее лечению и пути ее анализа; инструменты оценки риска неблагоприятных исходов и осложнений (смерти от всех причин, смерти от отдельных состояний/заболеваний, госпитализации по поводу основного и сопутствующих состояний/заболеваний и др.); содержание индивидуального краткого профилактического консультирования и др.

На данный момент в действующих НПА отсутствует единый алгоритм организации и проведения диспансерного приема (осмотра, консультации) медицинскими работниками пациентов с ХИБС, состоящих под ДН, содержащего систематизированную информацию о мероприятиях, с учетом исключения дублирования лабораторных и инструментальных исследований, выполненных в рамках иных назначений и мероприятий (к примеру — ПМО, ДОГВН).

Таким образом, проведенное исследование выявило ключевые аспекты нормативно-правового регулирования организации и оказания ПМСП пациентам с ХИБС в зависимости от повода обращения в МО или их структурные подразделения, основываясь на действующих НПА. Установлено, что в Российской Федерации МП в условиях ПМСП оказывается согласно Положению об организации оказания ПМСП взрослому населению, в соответствии с порядками оказания МП (Порядок организации профилактики неинфекционных заболеваний; Порядок проведения ПМО и ДОГВН; Порядок проведения ДН за взрослыми; Порядок оказания скорой, в т.ч. скорой специализированной, МП; Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "терапия"; Порядок оказания медицинской помощи больным с ССЗ), на основе КР (КР "Стабильная ИБС) с учетом стандартов МП (Стандарт МП взрослым при стабильной ИБС)^{1,6,14,18,19,23,24,27}.

В то же время в представленных НПА имеется ряд нерешенных вопросов, в частности, отсутствие в действующих НПА положений, регламентирующих:

• стандарты оснащения КНП/ОНП в МО ПМСП и их структурных подразделениях;
• стандарты оснащения кабинета врача ОВП(СВ) в МО ПМСП и их структурных подразделениях;
• определение перечня неотложных заболеваний и/или состояний при ХИБС и порядок действий медицинского и немедицинского персонала МО ПМСП и их структурных подразделений при обращении таких пациентов;
• перечень медицинских укладок и их состав, необходимых для размещения как в КНП/ОМП, так и в МО ПМСП;
• требования к информированию населения о сроках, порядке и месте получения неотложной МП, в т.ч. при ХИБС, включая размещение информации на официальных сайтах органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и МО ПМСП;
• требования к информированию населения о сроах, порядке и месте осуществления мероприятий, предусмотренных в рамках ДН, в т.ч. — для пациентов с ХИБС, включая размещение информации на официальных сайтах органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере охраны здоровья и МО ПМСП;
• требования к единому алгоритму организации и проведения диспансерного приема (осмотра, консультации) медицинскими работниками пациентов с ХИБС, состоящих под ДН, содержащего систематизированную информацию о мероприятиях, объемах и частоте проведения с целью оценки динамики их изменений.

Заключение

На основе проведённого анализа сформулированы перспективные направления совершенствования правового регулирования, расширения гарантий доступности и качества ПМСП пациентам с ХИБС, повышения эффективности нормативных процедур и совершенствование системы контроля. Полученные данные подчёркивают необходимость дальнейшего развития нормативной базы в целях повышения эффективности государственной политики в сфере охраны здоровья пациентов с ССЗ, и ХИБС, в частности.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.