Профиль пациентов и особенности клинического течения постинфарктного разрыва межжелудочковой перегородки. Семилетний опыт одного центра в России

Постинфарктный разрыв межжелудочковой перегородки (ПРМЖП) — относительно редкое, но крайне тяжелое осложнение инфаркта миокарда (ИМ). По данным зарубежных регистров его частота достигает 0,17-0,31% от всех случаев ИМ [1]. Открытое хирургическое или чрескожное лечение в современной практике рассматривается в качестве единственной жизнеспасающей методики, однако при развитии кардиогенного шока (КШ) имеет ограниченную эффективность. Исследование направлено на изучение клинико-демографических данных неселективной популяции пациентов с ПРМЖП в рамках одного центра в России.

Материал и методы

Дизайн исследования. В одноцентровое ретроспективное нерандомизированное обсервационное когортное исследование включались все пациенты с диагнозом ПРМЖП, подтвержденным данными визуализации сердца (эхокардиография (ЭхоКГ), компьютерная томография сердца с контрастным усилением, магнитно-резонансная томография сердца), поступавшие в Национальный медицинский исследовательский центр (НМИЦ) кардиологии им. акад. Е. И. Чазова в г. Москва в период 2019-2025гг. Проводилась оценка демографических характеристик, коморбидности, клинического течения, показателей ЭхоКГ, частоты применения методик радикального лечения и механической поддержки кровообращения (МПК), длительности наблюдения в стационаре, в палате реанимации и интенсивной терапии, сроков от операции до выписки из стационара, а также маршрутизации пациентов с ПРМЖП методами описательной статистики. Проводился поиск факторов, влияющих на выбор тактики лечения методом логистической регрессии.

Данные анамнеза и коморбидности оценивались со слов пациента, его представителей и/или медицинской документации. КШ и его тяжесть определялись по валидированной классификации Society for Cardiovascular Angiography & Interventions (SCAI) путем оценки параметров гемодинамики (среднего и систолического артериального давления), концентрации лактата и рН артериальной крови, уровня аланинаминотрансферазы, количества препаратов для поддержки гемодинамики и количества применяемых устройств для МПК [1].

Проводилась трансторакальная ЭхоКГ-оценка размера дефекта, путем выбора максимального значения диаметра в двух перпендикулярных проекциях (поперечной и продольной), величины шунтирования крови по показателю отношения величины легочного кровотока к системному (Qp/Qs), фракции выброса левого желудочка (ЛЖ) по Симпсону, центрального венозного давления, систолического давления в легочной артерии путем измерения разницы между системным систолическим артериальным давлением и градиентом давления сброса или суммы максимального градиента трикуспидальной регургитации и центральным венозным давлением, наличия или отсутствия повышения давления наполнения левых камер сердца путем измерения отношения пика Е трансмитрального кровотока и среднего е’ движения кольца митрального клапана (более 14 при синусовом ритме и 11 при фибрилляции предсердий), согласно рекомендациям Европейского общества по эхокардиографии [2].

Проводилась оценка сроков от манифестации симптомов инфаркта до выявления разрыва межжелудочковой перегородки (МЖП), сроков оперативного вмешательства по отношению к дате развития ИМ, выявления разрыва МЖП, поступления в первичный стационар и НМИЦ кардиологии. Проводилась оценка сроков перевода пациентов из направляющих учреждений и частоты различных каналов поступления пациентов.

Статистический анализ. Статистический анализ был проведен в программе SPSS v19.0 (SPSS Inc. Chicago, IL). Данные с нормальным распределением представлены в виде среднего арифметического ± стандартное отклонение, данные, не соответствующие нормальному распределению, — в виде медианы [первый и третий квартили (Q1-Q3)]. Категориальные данные представлены в виде частот (проценты). При сравнительном анализе количественных данных с нормальным распределением применялись t-критерий Стьюдента и однофакторный дисперсионный анализ, данных с распределением, отличающимся от нормального, критерии Манна-Уитни и Краскелла-Уоллиса. Сравнительный анализ номинальных переменных осуществлялся с применением критериев хи-квадрат Пирсона, точный критерий Фишера, отношение шансов. Анализ факторов, влияющих на выбор типа вмешательства (открытая хирургическая пластика (ОХП) или чрескожное закрытие (ЧЗ)), осуществлялся с помощью метода бинарной логистической регрессии. Для отбора переменных использовался метод исключения по статистике Вальда.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров.

Результаты

Исходные клинико-демографические характеристики

В период 2019-2025гг в НМИЦ кардиологии (г. Москва) включено 94 пациента с ПРМЖП. Средний возраст в общей популяции составил 68,5±12 лет (максимальный 96 лет, минимальный 43 года). Пациенты в группе ЧЗ были значимо старше в сравнении с группой первичной ОХП (63,8±9,9 vs 72,1±12,1, р=0,009).

У подавляющего большинства пациентов разрыв был ассоциирован с ИМ с подъемом ST (92/94, 97,9%), у остальных значимых элеваций сегмента ST не выявлено. Всего 5% (5/94) пациентов ранее переносили ИМ. Данные о коморбидности представлены в таблице 1. Наиболее часто встречались гипертоническая болезнь, сахарный диабет и ожирение. Медиана индекса коморбидности Чарльсона в группах ЧЗ и ОХП не различалась (6 [интерквартильный размах: 3-6] и 4 [интерквартильный размах: 3-6] балла, соответственно, р=0,147).

Коронарная реваскуляризация

Коронарная ангиография выполнена 96% пациентов (90/94). Однососудистое поражение коронарных артерий выявлено в 33% случаев (31/90). У остальных пациентов были значимо поражены 2 и более сосуда. Попытка коронарной реперфузии была предпринята у 69,2% пациентов (65/94). Изолированная тромболитическая терапия выполнялась у 2,1% пациентов (2/94), фармакоинвазивная тактика — у 9,6% (9/94), первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) — у 54/94 (57,5%).

У 2 пациентов изолированная тромболитическая терапия была не успешна, и попытка механической реканализации не предпринималась в связи со сроками заболевания и выявлением разрыва МЖП. У 19/94 (20,2%) пациентов ЧКВ выполнено позднее 48 ч, а у 24/94 (25,5%) пациентов кровоток TIMI 3 не был достигнут. В совокупности у 58,5% пациентов (38/65) ЧКВ выполнялось или позднее 48 ч и/или не был достигнут кровоток TIMI 3. Таким образом, успешная и своевременная коронарная реперфузия в общей популяции пациентов с ПРМЖП достигнута у 28,7% (27/94).

Данные ЭхоКГ

ИМ передней локализации с апикальным разрывом и нижний/задний с базальным разрывом встречались в 53,2% (50/94) и 46,8% (44/94) случаев, соответственно. Медиана времени от развития ИМ до диагностики разрыва МЖП составила 2 [ 1-5,75] дня.

Медиана максимального размера разрыва составила 17,5 [ 11,75-20,25] мм, при этом базальные разрывы были значительно крупнее апикальных (20,50 [ 17,50-25,75] мм против 13,5 [ 10-19] мм, р<0,001). Несмотря на это, значимых различий по гемодинамическим последствиям по данным ЭхоКГ в группах базального и апикального разрывов не наблюдалось: степень шунтирования крови по соотношению легочного кровотока к системному (Qp/Qs) составила 2,44±0,68 и 2,43±0,72, р=0,967, величина систолического давления в легочной артерии — 52,12±11,8 и 57,61±11,7 мм рт.ст., р=0,135, TAPSE 1,86±0,4 и 1,8±0,34 см, р=0,437, базальный размер правого желудочка 4,43±0,4 и 4,33±0,6 см, р=0,46, соответственно. Вероятно, этот феномен различия размера базального и апикального разрывов и сопоставимости нарушений внутрисердечной гемодинамики связан с особенностями анатомии базального дефекта МЖП при нижнем ИМ: крупное входное отверстие со стороны ЛЖ с формированием расслоения и аневризмы МЖП с относительно небольшой фенестрацией со стороны правого желудочка, которая и является эффективной площадью сброса.

Тактика лечения

На рисунке 1 представлена частота госпитализаций пациентов с ПРМЖП и типов проводимого лечения за 7 лет исследования. Наибольшее количество пациентов поступило в 2022 и 2025гг. Выбор типа вмешательства осуществлялся мультидисциплинарной кардио-командой и шоковой командой стационара в составе кардиолога, анестезиолога-реаниматолога палаты реанимации и интенсивной терапии и анестезиологической службы, сердечно-сосудистого хирурга, эндоваскулярного хирурга, перфузиолога, специалиста по визуализации, врача-реабилитолога.

Первичная ОХП выполнялась у 33/94 (35,1%) пациентов, первичное ЧЗ — у 47/94 (50,0%), консервативное лечение — у 12/94 (12,8%). Двое пациентов были переведены в другой стационар: одному выполнена трансплантация сердца, другому установка долговременного устройства поддержки ЛЖ с одномоментной ОХП дефекта МЖП. 7 пациентам (n=7/47, 14,9%) после ЧЗ выполнялась вторичная хирургическая пластика (1 пациент в 2022г, 2 пациента в 2024г, 4 пациента в 2025г). Показаниями для вторичной ОХП служил сохраняющийся значимый резидуальный сброс с явлениями сердечной недостаточности. Одному пациенту после ОХП выполнялось вторичное ЧЗ остаточного дефекта МЖП.

При оценке частоты выполнения ЧЗ и ОХП в первом (2019-2022гг) и втором (2023-2025гг) периодах исследования значимых различий выявлено не было (48,9% и 51,1% для ЧЗ vs 30,3% и 69,7%, соответственно, р=0,111). Медиана времени от ИМ до ЧЗ была значимо ниже в сравнении с первичной ОХП (8 [ 4-20] vs 42 [ 29,5-54] сут., р<0,001) (рис. 2).

Для поиска предикторов выполнения первичного ЧЗ проводился многофакторный анализ методом множественной логистической регрессии (рис. 3). Для тестирования в модели из всех клинико-анамнестических, демографических данных и данных ЭхоКГ были отобраны факторы со значением p<0,2 в однофакторном анализе: возраст старше 65,5 лет, наличие КШ до вмешательства, период выполнения вмешательства (1-й период: 2019-2022гг, 2-й период: 2023-2025гг), остановка кровообращения (ОК) до вмешательства. С помощью ROC-анализа количественная переменная возраста была преобразована в номинальную с порогом классификации старше 65,5 лет. Методом исключения Вальда в итоговую статистически значимую модель (p<0,001) были отобраны два независимых факторов выполнения ЧЗ (табл. 2).

Исходя из коэффициентов регрессии, значимыми факторами, влияющим на вероятность выполнения ЧЗ, оказались возраст и наличие КШ до вмешательства. Наличие КШ до вмешательства достоверно увеличивало шансы выполнения ЧЗ в качестве первичной методики радикального лечения в 8,21 раз, а возраст старше 65,5 лет — в 3,98 раз. С помощью ROC-анализа осуществлялся подбор порога классификации в модели, при пороге вероятности 0,514 чувствительность модели составила 83%, специфичность — 64%. Данная модель отражает в первую очередь приверженность команды стационара к выполнению ЧЗ у более клинически тяжелых и пожилых пациентов, выявляя наиболее значимые аргументы в пользу малоинвазивного вмешательства в этой конкретной когорте пациентов.

Клиническое течение ПРМЖП

В общей популяции пациентов КШ стадии С и выше по SCAI до вмешательства или выписки/смерти, если вмешательство не выполнялось, встречался в 62,8% (59/94) случаев: в группе ЧЗ — 83% (39/47), первичной ОХП — 36,4% (12/33), консервативного лечения — 50% (6/12), трансплантации сердца — 100% (1/1), устройства механической поддержки ЛЖ с ОХП — 100% (1/1). До вторичной ОХП после ЧЗ КШ встречался у 71,4% (5/7) пациентов. Таким образом, всего ОХП при КШ было выполнено у 42,5% (17/40) пациентов. Распределение по стадиям КШ в группах по тактике лечения представлено на рисунке 4.

У 78,7% (n=74/94) пациентов наблюдались клинико-инструментальные признаки застоя в малом круге кровообращения. 7 пациентов из 82 (8,5%), которым проводилось оперативное лечение разрыва МЖП, пережили ОК до вмешательства, среди них двое — рефрактерную ОК, потребовавшую сердечно-легочной реанимации применением экстракорпоральной мембранной оксигенации.

Острое почечное повреждение за все время наблюдения встречалось у 67/94 (71,3%), у большинства пациентов стадии 3 по классификации Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) — 51/67 (76,1%), заместительная почечная терапия проводилась у 34/94 (36,2%) пациентов. За все время наблюдения частота инфекционных осложнений составила 48,9% (n=46/94), септического шока — 20,2% (n=19/94).

МПК применялась в 53,2% случаев (50/94) в общей группе пациентов. Частота различных типов МПК и длительность поддержки представлена в таблице 3. Внутриаортальный баллонный контрпульсатор (ВАБК) применялся для лечения острой сердечной недостаточности у 87% (n=40/46), защиты процедуры высокого риска у 13% (n=6/46). Вено-артериальная экстракорпоральная мембранная оксигенация (ВА-ЭКМО) применялась при рефрактерном КШ у 63,1% (n=12/19), для защиты процедуры высокого риска у 31,6% (n=6/19), при рефрактерной ОК у 5,3% (n=1/19). Чрескожный обход правого желудочка применялся у пациента после ОХП в связи с КШ на фоне острой посткардиотомной правожелудочковой недостаточности. Механическая поддержка аппаратом искусственного кровообращения с периферическим подключением проводилась у пациента с рефрактерной ОК во время индукционного наркоза при ОХП.

Маршрутизация

Маршрутизация пациентов в НМИЦ кардиологии производилась по принципу соподчинения (hub-and-spoke) преимущественно из Москвы, регионов Центрального и Приволжского федеральных округов. Из "шок-центров" госпитализировалось 34% пациентов (32/94). Госпитализация осуществлялась преимущественно прямым переводом по результатам предшествующей телемедицинской консультации, а также напрямую по каналу скорой медицинской помощи или по направлению консультативно-диагностического центра (рис. 5).

При прямом межгоспитальном переводе (79 пациентов) среднее время пребывания в первичном стационаре составило 7 [ 3-18] сут., при этом длительность пребывания при переводе из Москвы была значимо меньше, чем при переводе из региона (3 [ 1,5-8] сут. vs 14 [ 6-22] сут., р=0,001). Медиана длительности общего пребывания пациента в стационаре (от поступления в первичный стационар до выбытия из последнего стационара) составила 29,5 [ 8,25-44,5] сут.

Обсуждение

ПРМЖП относительно редкое осложнение, однако вносит существенный вклад в структуру летальности от ИМ [2]. Это связано с высокой частотой развития КШ при ПРМЖП и низкой эффективностью радикальных методов лечения в условиях циркуляторной недостаточности и полиорганной дисфункции [3].

В нашем исследовании представлена структура пациентов с ПРМЖП, госпитализированных в "шоковый" центр для обеспечения узкоспециализированной помощи. В исследовании проанализировано достаточное для статистического анализа число пациентов, 90% которых включено в коротком временном диапазоне 4 года. Это позволяет оценить содержание оказанной помощи в условиях современного здравоохранения без влияния изменяющихся подходов к диагностике и лечению. Наиболее крупный опыт в России представлен в публикации Алшибая М. М. и др. (2016), включившей 60 пациентов за 10-летний период. Однако отмечалась крайне низкая частота развития КШ [4].

Известно, что своевременная коронарная реваскуляризация, особенно методом первичного ЧКВ, снижает риск развития разрывов миокарда. В исследовании Honda S, et al. (2014) было показано, что частота разрывов миокарда значительно ниже у пациентов, которым проводилось первичное ЧКВ в сравнении с тромболитической терапией и отсутствием реперфузионного лечения (1,2%, 2,9% и 3,3%, соответственно, р<0,001). В многофакторной модели основными факторами риска разрыва миокарда служили первый ИМ, гипертоническая болезнь, женский пол, возраст старше 70 лет [5]. В исследовании Nakatani D, et al. (2003) неудачная реперфузия выступала независимым предиктором механических осложнений ИМ (2,68 [ 1,01-6,61], р=0,03) [6]. В нашем исследовании успешная и своевременная коронарная реперфузия в общей популяции пациентов достигнута у 28,7% (27/94), а гипертоническая болезнь встречалась у 87,2% (82/94) пациентов.

Средний возраст и пол пациентов с ПРМЖП в нашем исследовании соответствует данным крупных зарубежных регистров, в т.ч. метаанализа, объединившего 6361 случай [7]. На рисунке 1 показано, что около половины пациентов были старше 70 лет и 22% — старше 80 лет, что свидетельствует о низком уровне селекции по возрастному признаку в отношении госпитализации и радикального лечения в нашей когорте. В то же время возраст выступал независимым фактором в принятии решения о типе проводимого вмешательства: пациенты старше 65,5 лет с большей вероятностью подвергались первичному ЧЗ в сравнении с ОХП.

Частота КШ в нашей популяции схожа с большинством других исследований по ПРМЖП [3][8]. Однако пациенты с КШ распределены неравномерно в группах, отличающихся по тактике лечения. Наличие КШ выступало наиболее сильным фактором, склонявшим в сторону малоинвазивной методики. Кроме этого, ЧЗ выполнялось в значительно более ранние сроки от ИМ, что было обусловлено тяжестью состояния пациентов, находившихся в претерминальном или терминальном состоянии.

В нашем исследовании наблюдалась наибольшая частота пациентов с КШ в группе малоинвазивного лечения (83%) в сравнении с результатами ранее опубликованных работ, где эта величина варьирует от 37% до 57% [8-13]. Кроме этого, в этих работах нет уточнений о тяжести течения шока, в то время как в нашей когорте применялась обновленная классификация КШ SCAI, в соответствии с которой преобладали терминальные стадии шока D и E (78% пациентов с МПК). Группа первичной ОХП в нашем исследовании отличается меньшей долей пациентов с КШ (36,4%) в сравнении с регистром STS и крупным метаанализом (51,7% и 52,5%, соответственно) [3][7]. Однако при объединении групп первичной и вторичной ОХП доля пациентов с КШ достигала 42,5%, при этом 30% пациентов находились на МПК в день вмешательства (4 на ВА-ЭКМО в сочетании с ВАБК, 6 на изолированной ВАБК).

Вышеперечисленные различия в частоте КШ в группах ЧЗ и ОХП в сравнении с данными других исследований, вероятно, объясняются локальным протоколом клиники, согласно которому пациенты с терминальным шоком и, следовательно, высоким риском ОХП подвергались менее инвазивному методу лечения в режиме экстренной или спасительной процедуры с возможной последующей вторичной ОХП.

В нашем исследовании 34% пациентов поступили путем перевода из "шоковых-центров". Такая структура межгоспитальной маршрутизации связана с относительно низкой заболеваемостью ПРМЖП, что не позволяет обеспечить высокий уровень компетенций в большом количестве учреждений. В то же время аккумуляция пациентов в одном или нескольких центрах, вероятно, может привести к повышению качества оказываемой помощи, благодаря накоплению опыта и совершенствованию диагностических и лечебных подходов, однако нет объективных данных, подтверждающих эту гипотезу у пациентов с ПРМЖП. В исследовании Shaefi S, et al. (2015) и крупном регистре IQ-database было показано, что высокое значение среднего объема помощи пациентам с КШ в стационаре приводит к снижению внутригоспитальной летальности [14][15]. Исследований, оценивающих эту закономерность в группе пациентов с ПРМЖП, нет. Однако, учитывая высокую частоту КШ и потребность в оказании высокотехнологичной помощи среди пациентов с ПРМЖП, а также невозможность достигнуть значительного опыта ведения этой патологии во многих центрах ввиду низкого уровня заболеваемости, формирование шоковых центров с узкой специализацией и высоким объемом госпитализаций с ПРМЖП кажется обоснованным. Сформулированные в крупном третичном центре протоколы в последующем могут быть адаптированы в других крупных стационарах, расширив доступность помощи пациентам с ПРМЖП.

Ограничениями исследования являются ретроспективный, не рандомизированный характер. Большинство пациентов, включенных в исследование, были переведены из первичных стационаров, в связи с чем часть информации получена из сопроводительной медицинской документации. Часть пациентов находились без сознания, в медикаментозном сне или выраженными острыми или хроническими когнитивными нарушениями весь период наблюдения, в связи с чем данные анамнеза могли быть утеряны или неточны.

Особое значение в изучении различных методов лечения у пациентов с ПРМЖП имеют данные о клинических исходах. По данным наиболее крупных исследований внутригоспитальная летальность при этой патологии в случае ОХП составляет ~40%, а ЧЗ от 23 до 66%. Однако в многочисленной субпопуляции пациентов с КШ значения летальности достигают 59% и 88% в группах ОХП и ЧЗ, соответственно. Авторами данной публикации планируется исследование по изучению клинических и процедурных исходов в представленной популяции пациентов.

Заключение

Пациенты с ПРМЖП имели выраженную коморбидность, у менее трети была достигнута своевременная успешная коронарная реперфузия. В большинстве случаев ПРМЖП сопровождался КШ терминальных стадий. Независимыми факторами, склонявшими команду стационара к малоинвазивному лечению, было наличие КШ до вмешательства и возраст старше 65,5 лет. Треть пациентов были переведены из стационаров, имеющих статус "шоковых-центров", что свидетельствует о концентрировании возможностей оказания помощи пациентам с ПРМЖП в специализированном стационаре шоковой сети. Необходимы крупные многоцентровые исследования для изучения популяции больных с ПРМЖП и формирования эффективных протоколов межгоспитального взаимодействия.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.