Фибрилляция предсердий: эпидемиология и актуальные проблемы (обзор литературы)

Фибрилляция предсердий (ФП) приобрела масштаб глобальной неинфекционной эпидемии. Ее распространенность среди взрослого населения составляет 2-4% с прогнозируемым ростом в 2,3 раза на фоне старения популяции и совершенствования диагностики скрытых форм аритмий [1]. Фундаментальный анализ Global Burden of Disease показал, что мировая популяция пациентов с ФП уже к началу прошлого десятилетия преодолела отметку в 33,5 млн человек. Ретроспективная оценка данных за 30-летний период убедительно свидетельствует о прогрессивном росте заболеваемости и смертности, ассоциированной с данной аритмией [2]. Ожидается, что этот тренд сохранится и в следующие 30 лет (абсолютное бремя ФП может увеличиться более чем на 60% к 2050г), особенно в странах со средним социально-­демографическим индексом, что делает ФП одной из ключевых проблем общественного здравоохранения [3].

Методология исследования

Поиск литературных источников осуществлялся по заголовкам, аннотациям и ключевым словам на русском и английском языках в системах индексирования научных публикаций РИНЦ, PubMed и Google Scholar. Глубина поиска составила 10 лет. Поиск проводился по ключевым словам: фибрилляция предсердий (atrial fibrillation), тромбоз ушка левого предсердия (left atrial appendage thrombus), прямые оральные антикоагулянты (direct oral anticoagulants), эпидемиология (epidemiology), предикторы тромбоза (predictors of thrombosis). Для обеспечения качественного перевода и стилистической обработки иностранных источников использовались системы DeepL и Writefull. Систематизация и оформление списка литературы выполнены с помощью программного обеспечения Zotero.

Результаты

Эпидемиология и тенденции в западных странах, Азиатском регионе, Африке и России, демографические факторы

Согласно данным Фрамингемского исследования сердца (FHS), распространенность ФП увеличилась в 3 раза за последние 50 лет [4]. Только в Соединенных Штатах ФП страдают не менее 3-6 млн человек, и прогнозируется, что к 2050г это число достигнет примерно 6-16 млн [5]. В Европе в 2010г ФП была распространена примерно среди 9 млн человек старше 55 лет и, как ожидается, достигнет 14 млн к 2060г [6]. По оценкам, к 2050г ФП будет диагностирована как минимум у 72 млн человек в Азии [7]. Китайская статистика за 2019г фиксирует почти 10,15 млн пациентов с данной патологией. За последние 20 лет на фоне старения популяции и накопления факторов риска (ФР) бремя ФП прогрессивно возрастает, при этом 62% (~6,27 млн) диагнозов приходится на лиц старше 65 лет [8][9]. Аналогичная динамика прослеживается в Южной Корее. Распространенность ФП у взрослых в возрасте 20 лет и старше удвоилась с 1,1% до 2,2% в 2013-2022гг, а число вновь диагностированных пациентов выросло со 184 до 275 на 100 тыс. человеко-лет [10]. В развивающихся странах с растущей сердечно-­сосудистой заболеваемостью (на примере Нигерии) актуальна точная оценка распространенности ФП, манифестирующей в более молодом возрасте по сравнению с популяциями Европы и Северной Америки [11][12]. Статистические данные, описывающие распространенность ФП в российской популяции, обрывочны и весьма скудны ввиду отсутствия общего регистра базы данных [13]. Отечественные данные, полученные в ходе исследования ЭПОХА, демонстрируют, что в Европейской части страны частота ФП достигает 2,04% (что соответствует 2040 случаям на каждые 100 тыс. жителей) [14]. При этом распространенность ФП среди респондентов от 20 до 29 лет является низкой (0,1%), увеличивается с возрастом, достигая максимального значения в группе от 80 до 89 лет (9,6%) [13]. Данные других исследований позволяют оценить динамику. В популяционной выборке за 13 лет наблюдения распространенность ФП увеличилась с 1,6% (1,1% среди женщин и 2,1% среди мужчин) в возрасте 45-69 лет до 4,2% (3,0% среди женщин и 6,1% среди мужчин) в возрасте 55-84 лет по данным скрининговых электрокардиограмм покоя [15]. По данным когортного исследования Stress, Aging and Health in Russia, у лиц старше 55 лет распространенность ФП составляет 6,65%, при этом встречаемость ФП увеличивается с 2,4% у мужчин и 2,1% у женщин в возрасте от 55 до 64 лет до 10% и 12,8% в возрасте ≥75 лет, соответственно [16]. В регистр РЕКВАЗА были включены 3690 больных с артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, хронической сердечной недостаточностью и ФП, диагноз ФП был верифицирован у 14,4% больных [17]. ФП имеет более высокую распространенность среди мужского населения по сравнению с женским. Хотя ФП более распространена среди мужчин и развивается у них в среднем на 10 лет раньше, женщины на момент постановки диагноза старше и подвержены повышенному риску неблагоприятных исходов [18]. Пожизненный риск ФП составляет около 30-36% для европеоидной расы, при этом модифицируемые ФР играют ключевую роль в развитии патологии [19].

Мультидисциплинарный подход, роль дженериков и проблема остаточного тромбоэмболического риска

Учитывая многообразие ФР и ассоциированных клинических состояний, лечение пациентов с ФП требует мультидисциплинарного подхода и должно быть направлено в т.ч. на коррекцию ФР и сопутствующей патологии [13]. В 2024г на смену алгоритму ABC пришла стратегия AF-CARE. Она смещает фокус на комплексное ведение пациента и включает четыре домена: управление сопутствующими заболеваниями (C), предотвращение тромбоэмболий и инсульта (A), контроль симптомов через управление ритмом или частотой (R), а также регулярную динамическую оценку состояния (E). В этом контексте возрастает роль новых технологий: эпидемиология, амбулаторный скрининг и цифровое здравоохранение становятся взаимосвязанными элементами, позволяя выявлять заболевание на ранних стадиях и персонализировать подходы к лечению [20][21]. Использование антикоагулянтов составляет основу антитромботической терапии у пациентов с ФП, направленной на профилактику кардиоэмболических событий. Известно, что появление на рынке экономически доступных воспроизведенных препаратов снижает финансовую нагрузку на систему здравоохранения и самих пациентов, создавая объективные предпосылки для повышения приверженности терапии. Согласно данным Chen G, et al. (2024), в условиях роста глобальных расходов на здравоохранение использование дженериков является ключевой стратегией сдерживания затрат, позволяющей снизить стоимость лекарственной терапии [22]. В Российской Федерации стал доступен дженерик ривароксабана — Риваксаб от компании Виатрис — известного производителя оригинальных препаратов Липримар, Инспра, который прошел строгие процедуры регистрации в ключевых мировых регуляторных органах: препарат одобрен Управлением по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA)¹ и Европейским агентством лекарственных средств (EMA)², что служит дополнительным подтверждением его качества и терапевтической эквивалентности. Использование экономически доступных воспроизведенных препаратов позволит максимизировать охват пациентов, нуждающихся в прямых оральных антикоагулянтах (ПОАК), что закономерно приведет к снижению частоты тромбозов и инсультов. Однако, несмотря на широкое внедрение в клиническую практику ПОАК и их доказанную эффективность, проблема тромбоза ушка левого предсердия (УЛП) остается актуальной³. Как показывают исследования, даже у пациентов, получающих аде­кватную антикоагулянтную терапию, риск тромбообразования и развития тромбоэмболических осложнений сохраняется на значимом уровне, что требует персонифицированного подхода к оценке риска [23]⁴.

Эпидемиология тромбозов и инсультов на фоне приема ПОАК при ФП

Инсульт остается главным жизнеугрожающим и инвалидизирующим осложнением ФП, формирующим экономическую и клиническую нагрузку на систему здравоохранения. Согласно отчету Американской кардиологической ассоциации (AHA), ФП является причиной примерно 15-20% всех ишемических инсультов [5]. Крупное исследование, охватившее >30 млн жителей Шанхая (общая распространенность ФП — 0,88%), показало, что частота развития инсульта у данной категории пациентов достигает 6,09% [24]. Европейские данные также подтверждают рост абсолютного числа событий. В популяционном исследовании, проведенном в Испании в 2005-2018гг, частота кардиоэмболического инсульта увеличилась с 30,2 до 39,5 случаев на 100 тыс. населения [25]. При этом авторы отмечают положительную динамику в исходах: внутрибольничная смертность снизилась с 16,2% до 12,2%, что связывается с увеличением использования ПОАК, доля которых выросла с 0% в 2005г до 38,6% в 2018г [25]. Ключевым источником тромбоэмболических событий при неклапанной ФП является УЛП. Согласно современному обзору Zhao Z, Zhang X (2023), частота выявления тромба в УЛП варь­ирует в широких пределах от 1,2% до 22,6% в зависи­мости от характеристик выборки пациентов [26]. Такая вариабельность подчеркивает неоднородность популяции больных с ФП и важность индивидуальной оценки анатомии сердца. Особую клиническую проблему представляет развитие тромбоза УЛП у пациентов, уже получающих антикоагулянтную терапию. Систематический обзор и метаанализ Lurie A, et al. (2021), включавший данные 14653 пациентов, показал, что общая распространенность тромбоза левого предсердия (ЛП) у пациентов, получающих терапию в соответствии с рекомендациями, составляет 2,73% [27]. Анализ подгрупп выявил следующие показатели: среди пациентов, получающих антагонисты витамина К (варфарин), распространенность тромбоза составила 2,80%; среди пациентов, получающих ПОАК, показатель был несколько ниже — 1,96% (статистически значимое снижение риска, р=0,03) [27]. Тем не менее даже применение современных препаратов не гарантирует полного лизиса тромба. По данным Zhao Z, Zhang X (2023), эффективность антикоагулянтной терапии для растворения уже сформировавшегося тромба составляет лишь 50-60%, а длительное лечение повышает риски кровотечений [26]. Отечественные работы дополняют картину, акцентируя внимание на сохраняющемся риске тромбо­образования в реальной клинической практике. В работе Мазура Е. С. и др. (2021) продемонстрировано, что эффективность лизиса тромбов в УЛП остается субоптимальной как при использовании варфарина, так и при применении ПОАК [23]. По данным диссертационного исследования Баженова Н. Д. (2023), частота выявления тромбоза УЛП у пациентов с ФП, направляемых на восстановление ритма, остается высокой³. Это коррелирует с данными Белокуровой А. В. (2022), которая в своей работе на российской выборке выявила распространенность тромбоза УЛП на уровне 6,9% среди пациентов с неклапанной ФП, что значительно превышает среднемировые показатели для пациентов, получающих антикоагулянтную терапию, и подчеркивает необходимость тщательного скрининга перед кардиоверсией⁵.

Методы диагностики, эволюция шкал

С целью исключения тромбоза перед восстановлением ритма у пациента с пароксизмом ФП неизвестной давности или давностью >48 ч ключевую роль играют методы визуализации. Чреспищеводная эхокардиография (ЧП-ЭхоКГ) является "золотым стандартом" в диагностике тромбоза УЛП⁵, позволяет детально визуализировать анатомию УЛП и с высокой точностью выявлять наличие тромботических масс, что играет решающую роль в определении дальнейшей тактики лечения⁶. Однако полуинвазивный характер ЧП-ЭхоКГ обусловливает дискомфорт пациента, сопряжен с риском тяжелых осложнений (перфорация пищевода, аспирация) и необходимостью седации, что повышает экономическую нагрузку на систему здравоохранения. Это заставляет искать неинвазивные альтернативы, такие как мультиспиральная компьютерная томография, а совершенствование оценки риска тромбоза УЛП остается актуальным направлением [28]. В настоящее время шкала CHA₂DS₂-VASc широко используется для оценки риска инсульта. Прогностическая ценность шкалы CHA₂DS₂-VASc в отношении тромбоза УЛП ограничена ее изначальной направленностью на прогнозирование инсульта, а не локального тромбоза ЛП, а также отсутствием учета типа ФП и функции почек. Для повышения точности оценки риска были предложены различные модификации. Так, сравнительный анализ, проведенный зарубежными коллегами Zheng N, Zhang J (2022), показал высокую эффективность шкал, учитывающих дополнительные параметры. В частности, авторы выделили шкалу CHA₂DS₂-VASc-­RAF (учитывающую дисфункцию почек и тип ФП) и шкалу CHA₂DS₂-VASc-­LAF (включающую диаметр ЛП). Исследование подтвердило, что эти модели обладают большей предсказательной способностью в отношении тромбоза ЛП и феномена спонтанного эхоконтрастирования по сравнению с классической шкалой CHA₂DS₂-VASc [29]. В развитие этого направления значимый вклад внесли российские ученые. Особого внимания заслуживает новая модификация шкалы CHA₂DS₂-VASc-­RAF, разработанная и апробированная в исследовании Заиграева И. А. (2023). Автор усовершенствовал подход, предложив дополнить шкалу двумя независимыми предикторами: выраженность симптомов аритмии (3-4 класс по шкале EHRA); сниженная фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) <48%. Анализ показал, что использование этой авторской модификации позволяет увеличить отношение шансов (ОШ) выявления тромбоза УЛП более чем в 2 раза по сравнению с исходной моделью, а также существенно повысить чувствительность и специфичность прогноза перед проведением катетерной аблации или кардиоверсии [30]. В 2024г Европейское общество кардиологов представило обновленный подход к оценке риска. Согласно новым рекомендациям, шкала CHA₂DS₂-VA (исключающая женский пол как независимый ФР) становится предпочтительным инструментом [31]. Результаты финского когортного исследования (FinACAF, 2024г) показали, что женский пол не является независимым ФР инсульта, а скорее выступает как "модификатор риска", усиливающий влияние других факторов (в основном возраста) [32]. Использование шкалы CHA₂DS₂-VA упрощает принятие решений, предотвращая необоснованное назначение антикоагулянтов женщинам с единственным ФР (полом), и позволяет сосредоточиться на клинически значимых предикторах [31][32]. Эксперты Европейского общества кардиологов рекомендуют использовать шкалу, валидированную в соответствующей популяции (CHA₂DS₂-VA — как один из вариантов, а не единственная опция). В Российской Федерации шкала CHA₂DS₂-VA не валидирована [13].

Предикторы и ФР тромбоза УЛП

Активно ведется поиск новых маркеров для стратификации риска тромбоэмболий. ЛП особенно восприимчиво к стазу крови при ФП, что ведет к тромбо­образованию в УЛП [33]. Ключевым предиктором остается спонтанное эхоконтрастирование, скоррек­ти­рованное ОШ его связи с тромбоэмболией составило 3,32 (95% доверительный интервал: 1,98-5,49) [34]. Сниженная пиковая скорость кровотока в УЛП (≤20,0 см/с) выступает независимым предик­тором неудачного медикаментозного лизиса тромба и ассоциируется с достоверно более высоким риском неблагоприятных клинических исходов [35]. В исследовании Ayirala S, et al. (2011) было показано, что сочетание нормальной ФВ ЛЖ (>55%) и нормального индекса объема ЛП (<28 мл/м²) у пациентов с низким риском по шкале CHADS₂ (≤1) позволяет с высокой вероятностью исключить наличие тромба в УЛП [36]. Морфология УЛП играет значимую роль в тромбогенезе. Риск тромбоза УЛП при морфологии "флагшток", "кактус" или "цветная капуста" выше, чем при типе "куриное крыло" (ОШ 2,48; 95% доверительный интервал: 1,05-5,86) [37]. Российские исследователи Мазур В. В. и др. (2024) выделили толщину эпикардиального жира как новый структурный ФР тромбоза УЛП [38]. В работе Хорьковой Н. Ю. и др. (2020) независимыми предикторами тромбоза УЛП являются ожирение (≥II степени), персистирующая ФП, дилатация ЛП и эксцентрическая гипертрофия ЛЖ [39]. В диссертационном исследовании Белокуровой А. В. (2022) на российской выборке также были выделены специфические клинико-­инструментальные предик­торы, что подтверждает необходимость комплексного подхода к стратификации риска в отечественной клинической практике⁵. В исследовании Meng W, et al. (2022) обнаружено, что уровень общего билирубина сыворотки обратно коррелирует с риском тромбоза (ОШ 0,887) [40]. Японские исследователи Oshita T, et al. (2020) выделили специфические предикторы для подвижных тромбов, а именно сочетание повышенного соотношения E/e’ >12,7 и сниженной ФВ ЛЖ (<44%) [41]. Новейшим направлением стало машинное обучение. Алгоритм "Random Forest", разработанный Xiong W, et al. (2025), продемонстрировал высокую точность прогнозирования тромбоза УЛП, подтвердив ценность искусственного интеллекта для клинической практики [42].

Международные стандарты ведения пациентов с выявленным тромбозом УЛП

Эксперты США, Европы, Китая и России солидарны в вопросах безопасности. Выявление тромба в УЛП — абсолютное противопоказание для любой кардиоверсии из-за критического риска инсульта. Восстановление синусового ритма допускается только после документально подтвержденного лизиса тромба [13][31][43][44]. Основой лечебной тактики во всех рассматриваемых регионах является назначение эффективной антикоагулянтной терапии. Рекомендации жестко регламентируют минимальную продолжительность лечения перед повторной оценкой. В США и Европе, эксперты ACC/AHA и ESC указывают на необходимость терапевтической антикоагуляции в течение "минимум 3 недель" перед рассмотрением возможности кардиоверсии [31][43]. Аналогичный временной интервал закреплен в национальных клинических рекомендациях России и Китая. Китайские рекомендации (2024г) предписывают "эффективную антикоагуляцию (Варфарин или ПОАК) для растворения тромба с повторной оценкой через 3 недели" [44]. Российские рекомендации (2025г) устанавливают срок контроля через 3-4 нед. эффективной терапии [13]. Несмотря на общий подход, существуют региональные особенности в приоритизации препаратов. В западной практике (США, Европа) наблюдается отчетливый сдвиг парадигмы в сторону использования ПОАК. В част­ности, Американские рекомендации 2023г указывают, что ПОАК являются "разумной и предпочтительной альтернативой" варфарину [43], а Европейское общество кардиологов (2024г) позиционирует их как препараты первой линии, ссылаясь на доказательную базу исследований EMANATE и ENSURE-AF [31]. В то же время в рамках восточного подхода и в РФ (Китай, Россия) сохраняется паритет между классами препаратов. Так, российские рекомендации оставляют выбор между варфарином (под контролем международного нормализованного отношения 2,0-3,0) и ПОАК на усмотрение врача, исходя из клинической ситуации и доступности терапии [13], а китайские эксперты также подчеркивают сопоставимую эффективность обеих групп препаратов в контексте лизиса тромбов [44]. Согласно систематическому обзору и метаанализу Mo G, et al. (2025), ПОАК демонстрируют достоверное преимущество над варфарином в частоте полного разрешения тромба УЛП при сопоставимом профиле безопасности [45]. Данные выводы находят подтверждение и в отечественной клинической практике: исследование Мазура Е. С. и др. (2021) показало, что вероятность лизиса тромба УЛП на фоне приема ПОАК в 14,8 раза выше по сравнению с терапией варфарином [23]. Особого внимания заслуживают данные о литическом потенциале ривароксабана: в сравнительном исследовании Ke H, et al. (2019) было доказано, что применение этого препарата приводит к статистически значимому уменьшению площади и линейных размеров тромба уже через 6 недель лечения [46]. При этом для пациентов с сохраняющимся тромбозом критически важен выбор правильной дальнейшей тактики. Как показывают новейшие работы Kushnir A, et al. (2025) и Komlósi F, et al. (2025), модификация схемы антикоагулянтной терапии (смена препарата или продление курса) является эффективной стратегией, позволяющей добиться полного лизиса тромба у значительной части пациентов с исходной резистентностью к лечению [47][48]. Для подтверждения безопасности кардио­версии необходимо повторное обследование. Все рекомендации подтверждают статус ЧП-ЭхоКГ как основного метода исключения тромбоза [13][31][44]. Китайские рекомендации (2024г) наиболее отчетливо выделяют возможность использования компьютерной томографии сердца в качестве равноправной альтернативы ЧП-ЭхоКГ для повторной визуализации, что отражает тренд на использование неинвазивных методик [44], хотя в российских рекомендациях данный метод пока рассматривается как дополнительный.

Заключение

Неуклонный рост распространенности ФП закономерно влечет за собой увеличение частоты ассоциированных тромбоэмболических осложнений. Частота развития тромбоза УЛП на фоне приема ПОАК остается клинически значимой, а общепринятый алгоритм модификации терапии в таких случаях отсутствует. Методы стратификации риска эволюцио­нируют к многопараметрическим моделям. Для российского здравоохранения проведение крупных нацио­нальных эпидемиологических исследований и развитие собственных предиктивных моделей на основе искусственного интеллекта должны стать приоритетными направлениями, открывающими путь к персонализированной кардиологии, что позволит оптимизировать профилактические стратегии и улучшить исходы заболевания.

Благодарности. Авторы выражают искреннюю благодарность Ялымову А. А. и Кирилловой М. С. за помощь в поиске материала и техническую поддержку при подготовке данной рукописи.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Декларация ИИ: см. раздел "Методология исследования".