Инфекционный эндокардит и инфекция внутрисердечных устройств. Клинические рекомендации 2025

Список сокращений и условных обозначений

Особые обозначения лекарственных препаратов и медицинских изделий

** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; *** — медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; # — лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Термины и определения

Вегетация — образование, состоящее из фибрина, тромбоцитов и микроорганизмов, прикрепленное к створке клапана, эндокарду или внутрисердечному устройству. Термин ввел Жан-Николя Корвизар.

Внебольничный инфекционный эндокардит (ИЭ) — ИЭ, симптомы которого развиваются у пациентов ≤48 ч с момента госпитализации в стационар при отсутствии в анамнезе заболевания критериев ИЭ, ассоциированного с медицинской помощью [1].

Вторичный ИЭ — ИЭ, возникающий на фоне врожденных, дегенеративных и других структурных изменений эндокарда (протезы клапанов, внутрисердечные устройства (ВСУ)).

Доказательная медицина — надлежащее, последовательное и осмысленное использование современных наилучших доказательств (результатов клинических исследований) в сочетании с индивидуальным клиническим опытом и c учетом ценностей и предпочтений пациента в процессе принятия решений о состоянии здоровья и лечении пациента.

Заболевание — состояние, возникающее в связи с воздействием патогенных факторов, нарушение деятельности организма, работоспособности, способности адаптироваться к изменяющимся условиям внешней и внутренней среды при одновременном изменении защитно-компенсаторных и защитно-приспособительных реакций и механизмов организма.

Изолят бактерий — чистая культура определенного вида бактерий, выделенная из биологического образца.

ИЭ — инфекционно-воспалительное сердечно-сосудистое заболевание, обусловленное прямой инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами) эндокарда клапанных структур, поверхностей искусственных материалов, располагающихся на пути тока крови (протеза клапанов, ВСУ) или, реже, пристеночного эндокарда с развитием полипозно-язвенных изменений пораженных структур сердца с их функциональной недостаточностью; протекающее с системным воспалением, бактериемией, прогрессирующей сердечной недостаточностью (СН), кардиогенными эмболиями и иммунокомплексными внесердечными поражениями.

ИЭ, ассоциированный с внутривенной (в/в) наркоманией — ИЭ, обусловленный внутривенным употреблением психоактивных веществ (последние 3 мес.), без альтернативного источника инфекции [1].

ИЭ, ассоциированный с имплантированными ВСУ*** — ИЭ/внутрисердечная инфекция, которые локализуются на структурах имплантируемых ВСУ и/или прилежащих участках эндокарда [1].

ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи — ИЭ, симптомы которого развиваются у пациентов позднее 48 ч с момента госпитализации в стационар, либо ИЭ с развитием симптомов ранее 48 ч с момента госпитализации у пациентов, находившихся в домах престарелых/учреждениях по уходу, или получавших внутривенные инъекции, гемодиализ или химиотерапию в период до 30 дней перед появлением симптомов заболевания, или лечившихся в отделении интенсивной терапии в период до 90 дней перед появлением симптомов [1].

Исход — любой возможный результат, возникающий от воздействия причинного фактора, профилактического или терапевтического вмешательства, все установленные изменения состояния здоровья, возникающие как следствие вмешательства¹.

Клиническое исследование — любое исследование, проводимое с участием человека в качестве субъекта для выявления или подтверждения клинических и/или фармакологических эффектов исследуемых продуктов и/или выявления нежелательных реакций на исследуемые продукты, и/или изучения их всасывания, распределения, метаболизма и выведения с целью оценить их безопасность и/или эффективность².

Конфликт интересов — ситуация, при которой у медицинского или фармацевтического работника при осуществлении ими профессиональной деятельности возникает личная заинтересованность в получении лично, либо через представителя компании материальной выгоды или иного преимущества, которое влияет или может повлиять на надлежащее исполнение ими профессиональных обязанностей вследствие противоречия между личной заинтересованностью медицинского работника или фармацевтического работника и интересами пациента.

Культуропозитивный ИЭ (КПИЭ)/ИЭ с положительной культурой крови (гемокультурой) — ИЭ, при котором типичный или соответствующий ИЭ возбудитель в крови определен микробиологическим (культуральным) методом.

Культуронегативный ИЭ (КНИЭ)/ИЭ с отрицательной культурой крови (гемокультурой) — ИЭ, при котором не было получено роста культуры возбудителей в крови микробиологическим (культуральным) методом [1].

Левосторонний ИЭ (ЛИЭ) нативного клапана (НК) — ИЭ нативных митрального и/или аортального клапанов сердца, или пристеночный ИЭ в левых камерах сердца [1].

ЛИЭ протезированного клапана (ПК) — ИЭ протезированного митрального и/или аортального клапанов сердца [1].

Лекарственные препараты — лекарственные средства в виде лекарственных форм, применяемые для профилактики, диагностики, лечения заболевания и реабилитации, для сохранения, предотвращения или прерывания беременности.

Небактериальный тромботический эндокардит (НБТЭ) (марантический эндокардит, эндокардит Либмана-Сакса, веррукозный эндокардит) — стерильные вегетации, состоящие из фибрина и тромбоцитарных агрегатов, образующихся, как правило, на интактных клапанах сердца при различных патологических состояниях (рак, антифосфолипидный синдром (АФС), системная красная волчанка (СКВ), аутоиммунные болезни, гиперкоагуляция, туберкулез, уремия, синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) и др.) [2][3].

Нозокомиальный ИЭ — ИЭ, симптомы которого развиваются у пациентов позднее 48 ч с момента госпитализации в стационар [1].

Медицинское вмешательство — виды медицинских обследований и/или медицинских манипуляций, выполняемые медицинским работником и иным работником, имеющим право на осуществление медицинской деятельности, по отношению к пациенту, затрагивающие физическое или психическое состояние человека и имеющие профилактическую, диагностическую, лечебную, реабилитационную или исследовательскую направленность, а также искусственное прерывание беременности.

Микотическая аневризма (инфекционная аневризма) — аневризма, развивающаяся вследствие эмболии vasa vasorum артерий бактериальными скоплениями или тромбартериита (тромбофлебита) сосуда при септических заболеваниях.

Неконтролируемая инфекция — состояние, которое сопровождается персистирующей инфекцией или сепсисом, несмотря на проводимую антибактериальную терапию (АБТ), и/или локальная инфекция, которая не поддается лечению АБТ, и/или инфекция, вызванная резистентными или очень вирулентными организмами [4].

Острый ИЭ — ИЭ, который характеризуется выраженной интоксикацией и системным воспалением, быстрым формированием (в течение 1-2 нед.) клапанной регургитации, чаще развивается на интактных клапанах сердца и вызывается высоковирулентными микроорганизмами (S. aureus, стрептококки группы В).

Острое повреждение почек (ОПП) — повышение креатинина сыворотки крови (Скр) на ≥0,3 мг/дл (≥26,5 мкмоль/л) в течение 48 ч; или повышение Скр более чем в 1,5 раза по сравнению с исходным уровнем (если это известно, или предполагается, что это произошло в течение предшествующих 7 дней); или объем мочи <0,5 мл/кг/ч за 6 ч.

Пациент — физическое лицо, которому оказывается медицинская помощь или которое обратилось за оказанием медицинской помощи независимо от наличия у него заболевания и от его состояния.

Первичный ИЭ — ИЭ, возникающий при отсутствии врожденных, дегенеративных и других структурных изменений эндокарда (в т.ч. протезов клапана сердца, ВСУ и др.).

Персистирующая инфекция — состояние, включающее в себя лихорадку и положительные культуры крови через 7 дней после лечения рекомендованной АБТ [4].

Повторный ИЭ — повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же, но более чем через 6 мес. от предыдущего эпизода [1].

Подострый ИЭ — ИЭ, который характеризуется умеренно выраженным системным воспалением и интоксикацией с формированием клапанной регургитации позднее 3-4 нед. от появления лихорадки; чаще развивается на измененных клапанах сердца, вызывается обычно стрептококками зеленящей группы или энтерококками.

Поздний левосторонний протезный ИЭ — ИЭ протезированного митрального и/или аортального клапанов сердца, развившийся более чем через 12 мес. после операции на клапане [1].

Правосторонний ИЭ (ПИЭ) — ИЭ правых отделов сердца, преимущественно трикуспидального клапана и клапана легочной артерии [1].

Пятна Джейнуэя — безболезненные эритематозные пятна на ладонях и подошвах, возникают в результате кровоизлияний, инфильтрации и некротических изменений в капиллярах и артериолах.

Пятна Лукина — петехиальные высыпания на конъюнктиве, слизистой полости рта, складках век.

Пятна Рота — округлые кровоизлияния в сетчатку со светлым центром рядом с диском зрительного нерва.

Рабочая группа по разработке/актуализации клинических рекомендаций — коллектив специалистов, работающих совместно и согласованно в целях разработки/актуализации клинических рекомендаций и несущих общую ответственность за результаты данной работы.

Ранний левосторонний протезный ИЭ — ИЭ протезированного митрального и/или аортального клапанов сердца, развившийся в течение 12 мес. после операции на клапане [1].

Реинфекция при ИЭ — повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем менее чем через 6 мес. от предыдущего эпизода [1].

Рецидив ИЭ — повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же возбудителем менее чем через 6 мес. от предыдущего эпизода [1].

Синдром — устойчивая совокупность ряда симптомов с единым патогенезом.

Состояние — изменения организма, возникающие в связи с воздействием патогенных и/или физиологических факторов и требующие оказания медицинской помощи.

Транзиторная бактериемия — ограниченная по времени циркуляция бактерий в кровотоке без очага инфекции.

Узелки Ослера — болезненные эритематозные узелки на внутренней поверхности подушечек пальцев рук и ног.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что полученный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным [5].

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации [5].

Фиксированная комбинация лекарственных препаратов — сочетание двух и более разных классов препаратов в одной таблетке.

Штамм — группа изолятов, отличающихся от других представителей данного вида бактерий, но неразличимых между собой по фенотипическим и генетическим признакам.

Эмпирическая АБТ — АБТ, назначенная до получения результатов микробиологического исследования.

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ИЭ — инфекционно-воспалительное заболевание эндокарда клапанных структур, пристеночного эндокарда и искусственных ВСУ, обусловленное инвазией микроорганизмами (бактериями, грибами), с развитием полипозно-язвенного поражения структур сердца, протекающее с системным воспалением, прогрессирующей СН, системными эмболиями и иммунокомплексными проявлениями.

Активный ИЭ — ИЭ с персистирующей лихорадкой, положительным микробиологическим (культуральным) исследованием крови на стерильность или гистологически подтвержденным активным воспалительным процессом в клапане, полученным интраоперационно, или ИЭ у пациента, получающего АБТ по поводу ИЭ, или при наличии любых патоморфологических доказательств активного ИЭ [1].

Латентный ИЭ — ИЭ, впервые выявленный в послеоперационном периоде по результатам патоморфологического исследования [6].

Инфекция ВСУ — инфекция, ассоциированная с имплантированными ВСУ, включающими в себя электрокардиостимуляторы (ЭКС***), кардиовертеры-дефибрилляторы (ИКД***) и ЭКС, имплантируемый ресинхронизирующей терапии/ИКД для сердечной ресинхронизирующей терапии (РСТ). Устройства имеют эндоваскулярную и наружную части, инфекция может поражать все структуры: блок питания, электроды, структуры сердца вокруг электродов, а также различные их комбинации. При вовлечении в инфекционный процесс внутрисердечной части устройства развивается ИЭ ВСУ***.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Этиология

ИЭ является полиэтиологичным заболеванием. В настоящее время известны >130 возбудителей в качестве причины заболевания: бактерии, грибы, перечень которых ежегодно расширяется. Этиологическая структура ИЭ зависит от экономического статуса страны и развития медицинской помощи. Так, в развивающихся странах сохраняется исторически сложившаяся связь ИЭ с преобладанием стрептококковой этиологии, в то время как в развитых странах наблюдаются опасные тенденции роста стафилококкового и энтерококкового ИЭ. Типичными возбудителями ИЭ являются грамположительные кокки: стафилококки S. aureus (17-43%), коагулазанегативные стафилококки (CoNS 7-13%), энтерококки (9-16%), стрептококки, в т.ч. S. bovis (2-10%), группа зеленящих стрептококков (9-26%), представители группы HACEK (0,3-3,5%), включая Haemophilus spp. (Haemophilus parainfluenzae и др., Aggregatibacter actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenella corrodens, Kingella kingae), грибы (3-7%) [7]. Значительно реже ИЭ вызывают грамотрицательных (Гр-) не-HACEK бактерии, анаэробные бактерии и сразу несколько возбудителей. К редким возбудителям ИЭ относят Coxiella burnetii, Bartonella spp., Chlamydia spp., Legionella spp. [8][9]. Этиология ИЭ зависит от его формы и предрасполагающих к бактериемии ситуаций: при врожденных пороках сердца (ВПС) и ревматической болезни сердца возбудителями часто являются стрептококки, в т.ч. группа зеленящих, энтерококки, S. aureus, при раннем ИЭ ПК — эпидермальный стафилококк, S. aureus, Гр- возбудители и грибы; при позднем ИЭ ПК — коагулазанегативные стафилококки, энтерококки, зеленящий стрептококк, S. aureus; у внутривенных наркоманов до 68% случаев ИЭ вызывает золотистый стафилококк (чаще метициллинчувствительный золотистый стафилококк (MSSA)), а также P. aeruginosa, энтерококки, C. albicans; при ИЭ ЭКС*** наиболее частые возбудители — золотистый и эпидермальный стафилококки [7][9][10]. Инфицирование S. aureus или CoNS ассоциировано с более тяжелым течением ИЭ и высокой летальностью (25-50%), тогда как инфицирование зеленящими стрептококками, напротив, низким риском летального исхода [10]. Летальность при грибковом ИЭ достигает 36-40%, а при ИЭ, вызванном Гр- микроорганизмами, — до 24% [9].

Патогенез

Инфицирование эндокарда происходит путем прямой колонизации и инвазии из тока крови при бактериемии, в т.ч. транзиторной. Бессимптомную бактериемию у человека чаще всего вызывают представители микрофлоры полости рта. При этом бактериемия, возникающая не только после стоматологических процедур, а значительно чаще при повседневной деятельности — чистка зубов, использование зубной нити, особенно при не санированной ротовой полости. Поступлению микроорганизмов в кровоток способствуют инфекции и травмы кожи, ожоги, хронические воспалительные заболевания или опухоли кишечника, органов мочеполовой системы, в/в введение психотропных веществ наркоманами. Бактериемия наблюдается при многих инвазивных медицинских процедурах. Наиболее частые возбудители бактериемии при нестоматологических медицинских вмешательствах — S. aureus, CoNS, энтерококки.

Считается, что в неповрежденном состоянии эндокард устойчив к инфицированию. Дегенеративные процессы (фиброз, кальциноз), турбулентный ток крови, возникающий при клапанных пороках, механическое повреждение при имплантации любого ВСУ*** могут вызывать микроповреждения эндокарда с последующим образованием микроскопических тромбов. Циркулирующие микроорганизмы прикрепляются к их поверхности и размножаются, преодолевая защитные механизмы организма. Адгезирующей поверхностью для некоторых циркулирующих микроорганизмов может стать также воспаление эндокарда при отсутствии механического повреждения. В настоящее время ИЭ рассматривается как уникальная модель тромбовоспалительного заболевания эндокарда, отражающая тесную связь между системой гемостаза и врожденным иммунитетом, которую обозначают термином "иммунотромбоз". Иммунотромбоз представляет собой физиологический процесс активации эндотелиального, тромбоцитарного и плазменного звеньев гемостаза, приводящий к высвобождению нейтрофильных внеклеточных ловушек (NETs), служащих для захвата и уничтожения бактерий, попавших в кровоток [11]. В патогенезе инфекции ВСУ*** пусковым этапом является образование на поверхности внутрисердечных инородных материалов биопленки бактерий.

Увеличение размеров вегетаций связано с дальнейшим отложением на их поверхности фибрина, микроорганизмов и форменных элементов крови, принимающих участие в воспалении. Активная инфекция распространяется на прилегающую соединительную ткань сердца, приводя к ее деструкции, что проявляется прободением и отрывом створок клапанов, отрывом сухожильных нитей с дальнейшим развитием СН. Вегетации или их фрагменты непрочно связаны с эндокардом, легко отрываются, поэтому более чем у трети пациентов возникают эмболические осложнения. Эмболии могут развиваться в любом периоде заболевания, но чаще всего наблюдаются еще до начала лечения АБТ при крупных подвижных вегетациях. Фиксирующиеся на клапанах микроорганизмы, бактериемия с массивным поступлением бактериальных токсинов и антигенов в кровоток вызывают системное воспаление и интоксикацию, а также образование антител (специфических и ряда аутоантител) и иммунных комплексов (у 90-95% пациентов с ИЭ), которые способны привести к иммуновоспалительному повреждению почек, кожных сосудов и других органов и тканей [11].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

В среднем заболеваемость ИЭ составляет 3-10 на 100 тыс. населения, с тенденцией к росту в последние десятилетия во всем мире: по данным исследования Глобального бремени болезней в 2019г зарегистрирован 1,09 млн. случаев ИЭ, при этом стандартизированный по возрасту показатель составил 13,8 на 100 тыс. человек, что на 39,4% превышало аналогичный в 1990г (9,9 на 100 тыс. человек) [9][12][13], увеличиваясь с возрастом (у лиц старше 50 лет — 15,0 случаев, а у лиц старше 80 лет — 22,0 случая на 100 тыс. человек) [9][14]. Последние годы отмечается рост числа госпитализаций по поводу ИЭ: с 1998-2019гг с 26,6 до 50,0 случаев на млн. (увеличение на 86%) [15]. В России по данным Росстат за последние 10 лет количество случаев ИЭ, пролеченных в стационарах не изменялось (2010г — 6439, в 2019г — 6235), однако в последние годы отмечаются изменения, связанные с неблагоприятной эпидемиологической обстановкой (2020г — 4422, 2021г — 3057, 2022г — 4873, 2023г — 4690)³. По данным официальной статистики в России в 2010-2020гг в стационарах госпитальная летальность от ИЭ составила 23,11%, в г. Москва — 34,71%³ [16]. Соотношение мужчин и женщин составляет 2:1. Рост заболеваемости ИЭ связан с увеличением числа кардиохирургических вмешательств по поводу пороков сердца, установки ВСУ*** (ЭКС***, ИКД***, РСТ), аортокоронарного шунтирования и чрескожных вмешательств и других инвазивных медицинских процедур (установка сосудистых катетеров или выполнение лечебных/диагностических манипуляций). В России сохраняется высокая доля ИЭ, связанного с внутривенным употреблением психотропных веществ [2][14].

В последние десятилетия растет доля первичного ИЭ (31-57,4%). Среди заболеваний сердца, предрасполагающих к присоединению (развитию) вторичного ИЭ, наблюдается увеличение роли протезов клапанов сердца (21%), дегенеративных пороков сердца у пожилых людей (15,7%). Чаще встречаются пациенты с повторным развитием ИЭ (8,9-11% случаев) и уменьшилась доля пациентов с предшествующими ревматическими пороками сердца (12%) [2][7][9][10][14]. Превалирует изолированное поражение аортального клапана — у 38,7-55,8%, митрального клапана — у 26-37% [7][9][16]. Частота поражения трикуспидального клапана в общей популяции составляет 2,6-5,3%, а при ИЭ наркоманов возрастает до 59-82,7% [7][9][16][17]. Многоклапанное поражение, преимущественно комбинация митрального и аортального клапанов, выявляется не более чем у 20% [7][9][16].

Входные ворота инфекции удается установить только у 34-58,6% больных ИЭ [9]. Выделяют следующие предшествующие факторы: стоматологические манипуляции — у 7,5-19% пациентов (у больных с ВПС до 26,1-37,2%), инфекции кожи (абсцессы, стрептопиодермии) — 2-19,5%, инфекции мочевыводящих путей — 1,5-12,6%, ятрогенные причины, особенно у пациентов с ИЭ ПК*** [13] (внутрисосудистые катетеры, диагностические и лечебные манипуляции) — 1-10,6%, заболевания желудочно-кишечного тракта — 1,4-9% [9]. Следует отметить важную роль транзиторной бактериемии, которая после удаления зубов отмечается у 40% пациентов, после жевания — у 38%, после чистки зубов — у 25% [13].

Летальность при ИЭ остается высокой: госпитальная — 4-20%, 6-мес. — 27-32%, годичная — 30-40%, 5-летняя — до 51% [7][17-19].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

Другие болезни сердца (I33, I38), осложнения, связанные с сердечными и сосудистыми устройствами, имплантатами и трансплантатами (T82):

I33 — Острый и подострый эндокардит:

I33.0 — Острый и подострый инфекционный эндокардит

I33.9 — Острый эндокардит неуточненный

I38 — Эндокардит, клапан не уточнен

T85.7 — Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные другими внутренними протезными устройствами, имплантатами и трансплантатами

Для неинфекционного эндокардита можно использовать код I39, однако, т.к. он является осложнением основного заболевания, данный код не может рассматриваться как первоначальная причина смерти и не может быть зарегистрирован в рубрике "основное заболевание" посмертного клинического и патологоанатомического диагнозов:

I39 — Эндокардит и поражения клапанов сердца при болезнях, классифицированных в других рубриках:

I39.0 — Поражения митрального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39.1 — Поражения аортального клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39.2 — Поражения трехстворчатого клапана при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39.3 — Поражения клапана легочной артерии при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39.4 — Множественные поражения клапанов при болезнях, классифицированных в других рубриках

I39.8 — Эндокардит, клапан не уточнен, при болезнях, классифицированных в других рубриках

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

ИЭ классифицируют:

• По стороне поражения сердца — выделяют ИЭ левых и правых отделов сердца [1];
• По предшествующему состоянию клапана — выделяют первичный ИЭ (развивается на интактных клапанах) и вторичный ИЭ (возникает на уже поврежденных видоизмененных различными процессами клапанах)⁴;
• По характеру течения (определяется клиническими проявлениями и зависит от предшествующего состояния клапана, вида возбудителя и состояния иммунного ответа организма пациента) — острый ИЭ и подострый ИЭ [20];
• По наличию ИЭ в анамнезе выделяют рецидивирующий (повторный эпизод ИЭ, вызванный тем же микроорганизмом менее чем через 6 мес. после первичного инфицирования) и повторный ИЭ (повторный эпизод ИЭ, вызванный другим возбудителем или тем же возбудителем, но через 6 мес. и более после первичного инфицирования) [1];
• ИЭ классифицируют по пораженному участку эндокарда⁴:

• По критериям Дюка: достоверный (определенный), вероятный, отвергнутый.

Инфекцию ВСУ классифицируют [21]:

• Изолированная инфекция ложа ВСУ***: локализованная эритема, отечность, болезненность, локальное повышение температуры в области ложа с отрицательным микробиологическим (культуральным) исследованием крови.
• Изолированная эрозия ложа ВСУ*** вследствие инфекции: устройство и/или электроды выступают из кармана с локальными признаками инфицирования (боль, отек, покраснение, локальное увеличение температуры).
• Бактериемия: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови без локальных признаков инфицирования кармана генератора ВСУ***.
• Инфекция ложа ВСУ*** с бактериемией: признаки локальной инфекции и положительное (микробиологическое) культуральное исследование крови.
• Инфекция электрода ВСУ***: вегетация на электроде ВСУ*** и положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови.
• Инфекция кармана генератора ВСУ*** с ИЭ ВСУ*** (клапанным/электродным): признаки локальной инфекции и положительное микробиологическое (культуральное) исследование и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
• ИЭ ВСУ*** без инфекции кармана генератора ВСУ***: положительное микробиологическое (культуральное) исследование крови и вегетация на электроде или эндокарде или клапане сердца.
• Латентная бактериемия с вероятным ИЭ ВСУ***: отсутствие альтернативного источника инфекции, прекращение бактериемии после удаления ВСУ***.
• Ситуации, в которых ИЭ ВСУ*** не является определенным диагнозом, но не может быть полностью исключен: изолированный ЛИЭ у пациентов с ВСУ***.
• Поверхностная послеоперационная инфекция: инфицирование кожи и подкожной клетчатки в области разреза без поражения более глубоких тканей.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний)

Клинические симптомы ИЭ можно разделить на несколько групп:

• Неспецифические общие симптомы, обусловленные системным воспалением и бактериемией: лихорадка (температура тела >38 °C), ознобы, спленомегалия, уменьшение массы тела.
• Сердечные проявления обусловлены образованием вегетаций и деструктивными изменениями клапана: новый шум клапанной регургитации (систолический при митральной локализации, протодиастолический при аортальной локализации, систолический при локализации на трикуспидальном клапане), и СН — одышка, реже отеки нижних конечностей.
• Внесердечные проявления обусловлены кардиогенными эмболиями (инфаркт головного мозга, инфаркт миокарда и др.) или иммуновоспалительными процессами (узелки Ослера, гломерулонефрит, васкулит, артрит и др.).

ИЭ остается сложной диагностической задачей из-за его вариабельной клинической картины. В целом диагноз ИЭ следует рассматривать у всех пациентов с сепсисом или лихорадкой неизвестного генеза при наличии факторов риска (ФР). ИЭ может протекать как острая, быстро прогрессирующая инфекция, так и подострое или хроническое заболевание с низкой температурой, или даже отсутствием лихорадки и неспецифическими симптомами, которые могут ввести в заблуждение или способствовать ошибочной первоначальной оценке. ИЭ также может протекать с осложнениями, имитирующими широкий спектр заболеваний, таких как ревматологические, неврологические, аутоиммунные расстройства или даже злокачественные опухоли, прежде чем будет поставлен диагноз ИЭ. Таким образом, подозрение на ИЭ обычно возникает при лихорадке с положительной культурой крови при отсутствии альтернативного очага инфекции, особенно у пациентов с одним или несколькими ФР.

Первоначальная клиническая оценка должна включать оценку кардиологических ФР (перенесенный ИЭ, клапанные пороки сердца, ПК сердца, наличие центральных венозных или артериальных катетеров, имплантируемые ВСУ, ВПС) и некардиологических ФР (центральные венозные катетеры, внутривенная наркомания, иммуносупрессия, недавние стоматологические или хирургические вмешательства, недавние госпитализации, заместительная почечная терапия (ЗПТ)), благоприятные условия для развития инфекции, результаты физического обследования, включая возможные входные ворота инфекции. При осмотре можно выявить различные симптомы и признаки ИЭ, однако их отсутствие не должно являться основанием для исключения диагноза, потому что общая чувствительность и специфичность клинических симптомов и признаков низкая. В последнем крупном международном регистре по ИЭ Euro-ENDO, в котором в т.ч. участвовала Российская Федерация, лихорадка (77,7%), возникновение нового шума в сердце (64,5%) и признаки застойной СН (27,2%) стали наиболее частыми клиническими проявлениями [7]. Спленомегалия встречается до 26% пациентов [13]. Эмболические осложнения могут быть выявлены у 25,3% пациентов, нарушения ритма сердца у 25,3% пациентов, нарушения проводимости сердца — у 11,5% [7][9]. Некоторые классические признаки наблюдаются редко, особенно при тяжелом течении ИЭ, вызванном S. aureus, или в случаях длительного подострого течения (в основном вызванного Streptococcus spp.). Среди сосудистых и иммунологических феноменов самыми частыми были подногтевые кровоизлияния [7][22-24], пятна Рота и гломерулонефрит. Атипичное течение заболевания может быть у пожилых или иммунокомпрометированных пациентов [25-27].

Высокая степень клинического подозрения и готовность быстро выполнить нужные обследования для исключения/подтверждения ИЭ на достаточно раннем этапе, должны сформироваться у врача, особенно по отношению к пациентам из группы высокого риска. Также крайне важно информировать пациентов об их возможном риске заболеть ИЭ и его возможных симптомах, при которых необходимо незамедлительно обращаться за медицинской помощью.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Диагностика ИЭ включает следующие этапы: уточнение жалоб и сбор анамнеза; повторные измерения температуры тела; физическое обследование; лабораторно-инструментальные исследования: визуализирующие и микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность на первом этапе и поиск осложнений — на втором этапе обследования (по показаниям); исключение альтернативных источников инфекции при необходимости; оценка прогноза на момент установления диагноза.

Критерии установления диагноза

Диагноз ИЭ устанавливается на основании наличия критериев, соответствующих модифицированным критериям Дюка (2023) (Приложение А3/2) или анатомическим данным во время оперативного вмешательства или при аутопсии. Модифицированные критерии Дюка 2023г включают в себя клинические, инструментальные параметры и результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка [4].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Мировое сообщество работает с критериями Дюка диагностики ИЭ с 1994г. Последняя модификация в 2023г. Чувствительность критериев составляет 80% [4][28]. Одной из проблем критериев Дюка является низкая диагностическая чувствительность на ранних клинических стадиях заболевания, особенно при ИЭ ПК*** или ИЭ электродов ЭКС*** и ИКД***. В этих случаях эхокардиография (ЭхоКГ) в 30% случаев неинформативна [29]. В связи с этим критерии Дюка претерпели очередные изменения в 2023г, связанные с модернизацией и расширением визуализирующих методик (магнитно-резонансная томография (МРТ), компьютерная томография (КТ), позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ/КТ), однофотонная эмиссионная КТ (ОФЭКТ/КТ)) для улучшения выявления критериев диагностики: эмболических событий и воспалительных изменений сердца (патологического процесса при ИЭ ПК***, ВСУ*** и в иных сложных ситуациях), и улучшением этиологических критериев с увеличением спектра типичных патогенов ИЭ.

Выделяют большие и малые модифицированные критерии Дюка 2023 для постановки диагноза ИЭ (Приложение А3/2). Большие критерии ИЭ делятся на критерии этиологической диагностики (микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и исследование образцов крови на антитела) и критерии визуализации.

1. Положительное микробиологическое исследование на ИЭ

(а) Типичные возбудители ИЭ из двух отдельных культур крови:

Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis), группа HACEK, S. aureus, E. faecalis

(б) Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови:

(в) Единственный положительный образец крови на C. burnetii или титр антител IgG фазы 1 >1:800

2. Положительная визуализация ИЭ:

Клапанные, периклапанные/перипротезные анатомические и метаболические повреждения протезного материала, характерные для ИЭ, обнаруженные с помощью любого из следующих методов визуализации:

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве основных критериев диагностики устанавливать микробиологический диагноз и визуализировать поражение внутрисердечных структур [2][4][30].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Совершенствование и развитие методов визуализации привело к улучшению качества идентификации вовлечения эндокарда и развития внесердечных осложнений ИЭ [31]. Так, в недавних работах было показано, что применение КТ/мультиспиральной КТ (МСКТ) с/без контрастирования головного мозга, позвоночника, мягких тканей, органов грудной и брюшной полости, малого таза и сердца (номенклатура медицинских услуг (НМУ)), метода МРТ головного мозга, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами позволили улучшить диагностику таких сосудистых феноменов, как эмболий или микотических аневризм, так же как и поражения эндокарда. ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами подтвердили свою важность в диагностике ИЭ ВСУ*** и ИЭ ПК*** [32-34]. Добавление этих методов визуализации позволило улучшить чувствительность модифицированных критериев Дюка 2023 в сложных случаях. Также среди больших критериев Дюка 2023 диагностики ИЭ изменения коснулись этиологического параметра — Enterococcus faecalis был признан типичным патогеном для ИЭ. Полученные данные крупного исследования продемонстрировали, что включение E. faecalis в качестве "типичного" возбудителя ИЭ значительно повысило чувствительность критериев для правильной идентификации определенного (достоверного) ИЭ — с 70% до 96% [35].

Малые критерии Дюка 2023 ИЭ включают следующие положения:

1. Предрасполагающие состояния (т.е. предрасполагающие заболевания сердца с высоким или средним риском развития ИЭ или в/в употребление инъекционных наркотиков);

2. Лихорадка: температура >38 °C;

3. Эмболические осложнения (в т.ч. бессимптомные, обнаруженные только при визуализации):

4. Иммунологические критерии:

5. Микробиологические данные:

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в качестве дополнительных критериев диагностики учитывать наличие предрасполагающего состояния, продолжительность лихорадки, наличие эмболических событий, иммунологических признаков, а также выявление нетипичных микроорганизмов или микроорганизмов, выделенных нестандартным методом [30][36][37].

РКО IВ (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и клинические признаки остаются ключевыми для диагноза ИЭ. Важное значение приобретает тщательно собранный анамнез с особым акцентом на поиск кардиологических проблем, выявление предрасполагающих социальных факторов и патологии внутренних органов. Следует помнить, что в настоящее время ИЭ отличается стертой малосимптомной клинической картиной, часто с одним наиболее ведущим симптомом, а иногда и полностью бессимптомным течением. В связи с этим особое значение приобретает поиск "немых" форм сосудистых и иммунологических феноменов с применением современных методов диагностики (МРТ с/без контрастирования, КТ/МСКТ с/без контрастирования или ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ). Простым и доступным маркером, относящимся к иммунологическим феноменам, является РФ. При отрицательных или неинформативных/недостоверных микробиологических (культуральных) исследованиях крови на стерильность показано применение дополнительных методов этиологической диагностики. Молекулярные методы (полимеразная цепная реакция (ПЦР), секвенирование и др.) образцов крови, тканей резецированных клапанов или эмболического материала показали высокую диагностическую эффективность в отношении ИЭ с неизвестной этиологией. При этом чувствительность колеблется от 41% до 96%, а специфичность от 90% до 100% [38][39]. Более того, в крупном исследовании было показано, что молекулярно-биологические методы значительно меньше зависят от предшествующей АБТ [40].

• Рекомендовано всех пациентов с подозрением на ИЭ классифицировать на основании выявленных модифицированных критериев Дюка 2023 на достоверный (определенный), вероятный и отвергнутый (недостоверный) ИЭ (Приложения Б1-Б3, Приложение А3/3) [2][4][28][30][36].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В Приложениях Б1-Б3 представлены диагностические алгоритмы на основании модифицированных критериев Дюка 2023 для разных вариантов ИЭ — ИЭ НК, ИЭ протеза клапана, ИЭ ВСУ. Наибольшее значение в диагностике ИЭ принадлежит ЭхоКГ и микробиологическому (культуральному) исследованию крови на стерильность. В случае, если диагноз ИЭ стратифицируется как "возможный" или даже "недостоверный", но сохраняется высокий уровень клинической вероятности, следует повторить ЭхоКГ (с применением разных методик ТТ-ЭхоКГ/ЧП-ЭхоКГ в динамике) и исследование образцов крови (с применением дополнительных методов — ПЦР, иммунохимические методы), а также использовать методы визуализации для оценки поражения сердца (КТ сердца, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ и ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами) и поиска бессимптомных эмболических событий (МРТ с/без контрастирования, КТ/МСКТ с/без контрастирования или ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ). Этиологические и инструментальные методы играют важную роль в диагностике ИЭ, но не заменяют клинического решения мультидисциплинарной команды ("Команды эндокардита").

Патоморфологические данные пораженного клапана/ВСУ***, полученные во время хирургического вмешательства/аутопсии, являются наиболее достоверными критериями ИЭ. Выделяют следующие патологоанатомические критерии:

— микроорганизмы, выявленные при микробиологическом (культуральном) исследовании ткани иссеченного клапана или при гистологическом исследовании вегетаций, фрагментов вегетаций в периферических органах или образца внутрисердечного абсцесса, и/или

— патоморфологические изменения в тканях иссеченного клапана, вегетациях или внутрисердечном абсцессе, гистологически подтверждающие активный воспалительный процесс.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ или подозрением на ИЭ при доступности интраоперационного/аутопсийного материала выполнять патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза ИЭ и определения активности ИЭ [37].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Исследование удаленного клапана целесообразно проводить во всех случаях. Вегетации не всегда определяются на клапанах при ИЭ, в связи с чем участки клапанов, подозрительные на наличие поражения, должны подвергаться гистологическому исследованию, при этом характер воспаления будет варьировать в зависимости от этиологического агента. Идентификация возбудителя с поверхности ткани клапана или из вегетаций имеет важное значение для диагностики ИЭ и определения необходимости продолжения АБТ.

• Рекомендовано пациентов с активным ИЭ наблюдать междисциплинарной командой ("Команда эндокардита") [41-43].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. "Команда эндокардита" включает в себя врача-кардиолога, врача — сердечно-сосудистого хирурга, врача-инфекциониста, врача клинической лабораторной диагностики, врача-бактериолога или врача — медицинского микробиолога, врача-невролога, врача-нейрохирурга, врача — клинического фармаколога, врача функциональной диагностики (ЭхоКГ, МРТ, МСКТ и радиоизотопные методы исследования), Приложение А3/4. Кроме того, в состав специалистов "Команды эндокардита" могут быть привлечены при необходимости — врач-нефролог, врач-гериатр, врач — психиатр-нарколог и другие специалисты соответственно рассматриваемой клинической ситуации. Создание многопрофильных бригад по лечению ИЭ в соответствии действующими клиническими рекомендациями привело к более ранней и точной диагностике основного заболевания и его осложнений, единообразию назначения АБТ и оптимизации сроков хирургического вмешательства [41-45]. Бригады по лечению ИЭ должны встречаться регулярно и работать в соответствии со стандартными операционными процедурами и действующими клиническими рекомендациями. При этом следует рассмотреть возможность проведения еженедельных встреч для обсуждения ранее наблюдаемых и вновь поступивших пациентов. В центрах, где нет "Команды эндокардита", возможно создание кардиокоманды, включающей, помимо лечащего врача, врача-кардиолога с опытом ведения пациентов с ИЭ, специалиста по инфекционным заболеваниям и/или врача-бактериолога или врача — медицинского микробиолога и врача — клинического фармаколога.

• Рекомендовано пациентов с ИЭ и неблагоприятным прогнозом наблюдать в многопрофильном стационаре с возможностью хирургического вмешательства [4].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для ведения пациентов необходим очень высокий уровень квалификации врачей. Раннее обсуждение пациентов ИЭ с врачами — сердечно-сосудистыми хирургами считается обязательным во всех случаях осложненного течения ИЭ (СН, абсцессы сердца или эмболические осложнения), т.к. около половины пациентов с ИЭ подвергаются хирургическому вмешательству в период госпитализации. Командный подход для ведения пациентов с ИЭ внедрен в европейских странах и рекомендован с доказательностью IB Рекомендациями Американской ассоциации сердца/Американского кардиологического колледжа по ведению пациентов с заболеваниями клапанов сердца и ЕОК по ведению больных с ИЭ [4][31].

2.1. Жалобы и анамнез

Основными жалобами больных ИЭ являются длительное повышение температуры тела, как правило, с ознобами и ночной потливостью, отсутствие аппетита, снижение веса. Сбор анамнеза при подозрении на ИЭ должен обязательно включать информацию о наличии: предшествующего заболевания сердца; протезов клапанов или ВСУ***; факторов, связанных с парентеральным введением препаратов/наркотиков; о выполнении инвазивных вмешательств (стоматологических, на мягких тканях, больших операций и т.п.); формы клинической манифестации.

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ собирать полный медицинский и эпидемиологический анамнез для выявления предрасполагающих состояний и возможных источников инфекции [7][16][46].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ учитывать все жалобы, даже те, которые могут явно не относиться к инфекционному заболеванию [7][16].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Иные жалобы обусловлены формой клинической манифестации, так называемые "Маски эндокардита": кардиологическая (инфаркт миокарда, нарушения ритма); неврологическая (инфаркт мозга, менингит, субарахноидальное кровоизлияние); почечная (инфаркты почек, абсцессы, нефрит); анемия; сосудистая (геморрагический васкулит, эмболия в артериальном русле).

2.2. Физическое обследование

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнение физикального обследования при приеме (осмотр, консультация) врача-терапевта первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача-кардиолога первичном и/или приеме (осмотр, консультация) врача общей практики (семейного врача) первичном с целью верификации диагноза в рамках первичной медико-санитарной помощи [1][2][13][47].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ определение антропометрических данных для выявления снижения веса, проведение осмотра кожных покровов и слизистых для выявления сыпи петехиальной и/или геморрагической, пятен Лукина, узелков Ослера, изменения пальцев по типу "барабанных палочек", осмотра глазного дна для выявления пятен Рота, оценка неврологического статуса и когнитивной функции, пальпация и аускультация сердца для выявления патологических/вновь появившихся шумов, пальпация пульса на периферических артериях для выявления эмболий, осмотр опорно-двигательного аппарата для диагностики артритов, пальпация и аускультация брюшной полости для выявления гепатомегалии, спленомегалии, изменений перистальтики [1][2][13][47].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В наиболее крупном Европейском регистре по ИЭ (EURO-ENDO, 2019г) наиболее частыми клиническими проявлениями были лихорадка (77,7%), шумы в сердце (64,5%) и застойная СН (27,2%) [7]. Эмболические осложнения выявлены у 25,3% больных, нарушения проводимости в сердце — у 11,5%. Шумы в сердце обнаруживаются у 85% пациентов, не менее 25% имеют эмболические осложнения на момент постановки диагноза ИЭ. Классические признаки ИЭ встречаются реже. Эмболы в головной мозг, легкие или селезенку обнаруживаются у 30% пациентов. Часто ИЭ ими манифестирует. У внутривенных наркоманов инфаркт-пневмонию диагностируют в 60-80% случаев. Часто отмечается нетипичная клиническая картина с моносимптомным течением. У пожилых пациентов или имеющих иммунодефицит ИЭ протекает стерто, у молодых лиц — с яркой клинической картиной [25-27].

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и неврологической симптоматикой исключать наличие внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм [48].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 3)

Комментарии. Клиническая картина очень разнится (очаговый неврологический дефицит, головная боль, спутанность сознания, судороги), потому визуализация должна выполняться систематически для выявления внутричерепных микотических (грибовидных) аневризм во всех случаях ИЭ с неврологическими симптомами.

Изменения со стороны скелетно-мышечной системы относятся к частым проявлениям ИЭ. Симптомы со стороны мышц и скелета (артралгия, миалгия, боль в спине) часто возникают при ИЭ. Ревматологические проявления могут быть первым признаком ИЭ и быть причиной трудностей диагностики, особенно если типичные проявления ИЭ стерты или выявлен высокий титр связанных с инфекцией антител (например, положительный тест на антинейтрофильные цитоплазматические антитела). Артралгия возникает примерно у 10% пациентов, тогда как миалгия — у 12-15%. Боль в спине развивается примерно в 13% случаев. Поясничная боль — самый частый симптом ИЭ при остеомиелите позвоночника. Периферический артрит возникает примерно в 14% случаев. Распространенность спондилодисцита у пациентов с ИЭ составляет 1,8-2,5%. Таким образом, для своевременной диагностики ИЭ важное значение имеет высокий индекс подозрения и низкий порог для выполнения необходимых исследований, особенно в группах пациентов высокого риска, таких как пороки сердца или ПК. Важное значение имеет информирование о риске развития ИЭ пациентов, которым следует знать о первых и специфичных проявлениях болезни для своевременного обращения за медицинской помощью.

2.3. Лабораторные диагностические исследования

Для установления диагноза ИЭ в качестве дополнительного малого критерия может быть использован только один маркер — РФ. Однако иные лабораторные маркеры необходимы для оценки тяжести заболевания, активности воспалительного процесса, диагностики осложнений, дифференциальной диагностики с НБТЭ и диагностики сопутствующей патологии, влияющей на эффективность лечения и качество жизни пациента.

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ с целью диагностики проведение общего (клинического) анализа крови, определение маркеров воспаления (исследование уровня C-реактивного белка (СРБ) в сыворотке крови), исследование уровня Скр, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови в рамках первичной медико-санитарной помощи [2][37][49].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и/или развернутого общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и гематокрита, исследованием уровня эритроцитов в крови, исследованием уровня лейкоцитов в крови, исследованием уровня тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках первичного обследования, при поступлении, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 мес. с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс [2][37].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение биохимического анализа крови общетерапевтического (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, исследование уровня Скр, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы, исследование уровня СРБ в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар, еженедельно в стационаре и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 мес. для оценки почечной и печеночной функции и оценки воспаления) [2][37][49].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня холестерина в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и в процессе динамического наблюдения не менее 1 раза в 12 мес. для определения тяжести заболевания, риска сопутствующего атеросклероза и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс и, при необходимости, коррекции терапии [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида в крови, исследование уровня прокальцитонина в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее не менее 1 раза в 12 мес. с целью стратификации риска летальности [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность исследования уровня прокальцитонина в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнение коагулограммы (ориентировочного исследования системы гемостаза) (активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), определение протромбинового (тромбопластинового) времени в крови или в плазме (ПВ), протромбиновый индекс (ПИ), определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение международного нормализованного отношения (МНО) в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и анемией тяжелой или средней степени тяжести, а также при подозрении на кровотечение определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител при поступлении в стационар для решения вопроса о переливании одногрупповой эритроцитарной массы [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее не менее 1 раза в 12 мес. для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность определения содержания РФ в крови, исследование уровня циркулирующих иммунных комплексов в крови, уровня C3 фракции комплемента, уровня C4 фракции комплемента в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар для диагностики иммунных осложнений [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Кроме РФ, относящегося к малым критериям ИЭ, ни один из маркеров не относится к диагностически специфичным для ИЭ, но активно применяются для стратификации риска в хирургических шкалах при ИЭ, например, клиренс Скр для EuroSCORE II — Европейская система оценки операционного сердечного риска. Лабораторные данные позволяют судить об эффективности проводимой терапии (маркеры воспаления). Динамика уровня Скр/скорости клубочковой фильтрации применяется для оценки функции почек в рамках нефропатии при основном заболевании, а также для контроля доз антибактериальных препаратов системного действия, особенно обладающих нефротоксичностью. СРБ и прокальцитонин являются наиболее широко оцениваемыми биомаркерами в рандомизированных клинических исследованиях по рациональному использованию антибактериальных препаратов системного действия и реальной клинической практике. К сожалению, ни один биомаркер не обладает достаточной точностью для диагностики сепсиса или специфичностью для ИЭ. Таким образом, основная роль биомаркеров заключается в облегчении первоначальной стратификации риска неблагоприятного прогноза у пациентов с ИЭ и мониторинге ответа на антибиотикотерапию.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ рассмотреть возможность определения расчетных индексов воспаления — соотношение нейтрофил/лимфоцит, соотношение тромбоцит/лимфоцит и системного иммуновоспалительного индекса (СИВИ) (нейтрофил*тромбоцит/лимфоцит) при поступлении в стационар и в динамике для определения риска неблагоприятного исхода [2][37].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Серия российских и зарубежных исследований показали высокую прогностическую ценность расчетных индексов воспаления у пациентов с ИЭ. Hu W, et al. (2022г, Китай) отметили, что СИВИ является независимым предиктором при ИЭ (отношение шансов (ОШ) 6,93 (95% доверительный интервал (ДИ): 1,035-46,318), р=0,046) [50]. Agus HZ, et al. (2020г, Турция) показали, что по данным ROC-анализа пороговое значение СИВИ для прогнозирования госпитальной летальности составляет 2314,0 (AUC 0,641, р=0,019) с чувствительностью 33%, специфичностью 91% [51]. В российском когортном исследований Котовой Е. О. и др. (2023г) показано, что высокий риск госпитальной летальности отмечен при значениях нейтрофил/лимфоцит ≥20,0 (ОШ 9,5 (95% ДИ: 1,83-49,37), p=0,007), СИВИ ≥2314,0 (ОШ 5,86 (95% ДИ: 1,98-17,28), p=0,001), тромбоцит/лимфоцит ≤82,0 (ОШ 3,5 (95% ДИ: 1,4-9,1), p=0,01) [52].

2.3.1. Микробиологическая (культуральная) диагностика

ИЭ с положительной гемокультурой

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование венозной крови на стерильность с интервалом между первым и последним не менее 1 ч, или 2 и более микробиологических исследования с интервалом в 12 ч для идентификации возбудителя и определения чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам [2][37][53-56].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность следует производить как можно раньше после появления клинических симптомов; предпочтительно до назначения АБТ. Если пациент уже получает АБТ, информативность исследования можно повысить, проводя взятие крови на стерильность перед очередным введением дозы антибактериального препарата системного действия, используя флаконы промышленного производства для гемокультуры. Для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность проводится взятие не менее 3 образцов крови с интервалом 30 мин. Материал следует забирать путем пункции периферической вены (не через венозный катетер ввиду риска контаминации), используя все аспекты стерильной техники забора. Объем пробы зависит от используемых флаконов для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, но для взрослых, как правило, составляет 10 мл на флакон, при каждом исследовании предполагается использование двух флаконов (для аэробных и анаэробных микроорганизмов). При отсутствии анаэробной среды допустимо использование двух аэробных флаконов на одну пробу. Однократный положительный результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность следует оценивать с осторожностью при выставлении диагноза ИЭ. Микробиологическая лаборатория должна быть предупреждена о клиническом подозрении на ИЭ. Через 48-72 ч АБТ нужно повторить микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность для оценки эффективности лечения [56][57].

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ получать образцы крови для микробиологического (культурального) исследования на стерильность до назначения АБТ, без ожидания пиков температуры [2][37][54-57].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Бактериемия при ИЭ практически постоянна и имеет две особенности: (i) нет смысла откладывать взятие крови до момента достижения пика повышения температуры тела; (ii) почти все посевы крови во время бактериемии положительны. Для улучшения качества диагностики применяются современные системы для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность, позволяющие выявить рост большинства значимых возбудителей ИЭ. Для минимизации влияния АБТ на результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность возможно временное прекращение приема АБТ на несколько дней (при стабильном состоянии пациента) и/или использование для микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность специальных флаконов, содержащих сорбенты для антимикробных субстанций. После выявления роста микроорганизмов во флаконе необходимо провести окраску по Грамму и сообщить полученные предварительные результаты врачу. Далее необходимо выполнить идентификацию возбудителей и определение их чувствительности к антимикробным химиотерапевтическим препаратам. Данная процедура с момента доставки флаконов в лабораторию до получения окончательных результатов исследования обычно занимает 2-3 дня, но может быть и длительнее в случае наличия медленно растущих микроорганизмов [56][57].

• Рекомендовано пациенту с ИЭ для ускорения процесса идентификации микроорганизмов рассмотреть возможность применения методов на основе времяпролетной масс-спектрометрии [56][58-60].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

КНИЭ

КНИЭ относится к ИЭ, для которого не обнаружен возбудитель методами рутинного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность. Он встречается в 7-35,4% случаев ИЭ и представляет собой диагностическую и терапевтическую проблему (Приложение Б4).

• Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ предпринять все возможные усилия для выявления и идентификации возбудителя. Если возбудитель не выявляется при рутинном микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность, рекомендовано вести такого пациента как больного с КНИЭ [57][61][62].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. КНИЭ обычно обусловлен предшествующей АБТ (определяя необходимость отмены АБТ и повторного микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность) или может быть ассоциирован с трудно- или некультивируемыми микроорганизмами (например, некоторыми микромицетами или бактериями, выделение которых требует специальных сред и/или характеризующихся медленным ростом) [57][61][62].

• Рекомендовано пациентам с КНИЭ в соответствии с локальной эпидемиологической ситуацией и/или индивидуальными ФР проводить определение антител к грибам рода аспергиллы (Aspergillus spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в крови, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Хеддльсона, определение антител к бруцеллам (Brucella spp.) в реакции агглютинации Райта, определение суммарных антител к бруцеллам (Brucella spp.), определение антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgM фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 2 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение IgG фаза 1 антител к коксиелле Бернета (Coxiella burnetii) в крови, определение антител к Legionella pneumophilaв крови, определение антител классов M, G (IgM, IgG) к микоплазме пневмонии (Mycoplasma pneumoniae) в крови и/или исследование образцов крови с использованием молекулярных методов (ПЦР, ПЦР с последующим секвенированием по Сэнгеру) для выявления ДНК Tropheryma whipplei, Bartonella spp., Brucella spp., Candida spp., Aspergillus spp.[57][63-65] (Приложение А3/5).

РКО IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Для диагностики КНИЭ важное значение приобретают иммунохимические методы (преимущественно для выявления антител к Coxiella burnetii, Bartonella spp., Brucella spp.), а также молекулярные методы (например, ПЦР). Возможно проведение видоспецифичной ПЦР для выявления конкретного возбудителя или, в случае неэффективной этиологической диагностики на предыдущих этапах, проведение родоспецифичной ПЦР с последующей идентификацией до вида (для выявления ДНК широкого спектра микроорганизмов, включая Streptococcus gallolyticus и Streptococcus mitis, Enterococcus spp., S. aureus и др.). По данным крупного российского исследования, добавление ПЦР-исследования к стандартному алгоритму этиологической диагностики у пациентов с ИЭ позволило увеличить частоту определения этиологии ИЭ на 30%, особенно при ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ*** [39]. Все случаи КНИЭ следует вести совместно с врачом — клиническим фармакологом.

• Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием микробиологического диагноза по данным всех доступных методов рассмотреть диагноз НБТЭ при наличии тромботических масс на клапане [66][67].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При подозрении на НБТЭ необходимо дообследование на аутоиммунные заболевания с использованием методов обнаружения антинуклеарных антител или АФС (исследование уровня альфа-1-гликопротеина (орозомукоида) в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к β2-гликопротеину в крови, определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену), а у пациентов с установленным ксенобиопротезом (биопротез сердечного аортального клапана/протез аорты из ксеноматериала***) — поиск маркеров аллергического ответа и антител к компонентам клапана [67][68].

Патологоанатомическое исследование биопсийного (операционного) материала клапанов/искусственного материала

Исследование удаленного клапана или фрагментов эмболов остается золотым стандартом диагностики ИЭ.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ в случае наличия аутопсийного/интраоперационного материала выполнять патологоанатомическое и микробиологическое (культуральное) исследование биопсийного (операционного) материала для подтверждения диагноза и определения активности ИЭ [37][69][70].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Все образцы тканей, которые были удалены во время хирургической процедуры иссечения сердечных клапанов для микробиологического исследования, должны собираться в стерильный контейнер без фиксирующей или питательной среды. Материал сердечного клапана, полученный при операции, должен обязательно подвергаться патологоанатомическому исследованию биопсийного (операционного) материала, микробиологическому (культуральному) исследованию на стерильность (НМУ: микробиологическое (культуральное) исследование биоптата сердечного клапана на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; микробиологическое (культуральное) исследование биопротеза сердечного клапана на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на мицелиальные грибы; микробиологическое (культуральное) исследование биоптата на дрожжевые грибы) с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам, при необходимости в сочетании с ПЦР-диагностикой.

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Визуализация, в частности, ЭхоКГ, играет ключевую роль в диагностике и ведении пациента с ИЭ. ЭхоКГ также полезна для оценки прогноза пациентов с ИЭ, динамики лечения, в т.ч. после хирургического вмешательства. ЭхоКГ особенно полезна для первичной оценки риска эмболии и тактики лечения ИЭ. ЧП-ЭхоКГ играет важную роль как до, так и во время операции (интраоперационная ЧП-ЭхоКГ). Оценка пациентов с ИЭ не лимитирована только привычной ЭхоК Г. Она может включать прицельную рентгенографию органов грудной клетки, КТ/МСКТ, МРТ, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ или другие методы функциональной визуализации.

2.4.1. ЭхоКГ

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ выполнять ТТ-ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [71-78].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. Три ЭхоКГ-признака служат большими критериями диагноза ИЭ: вегетация, абсцесс или псевдоаневризма, дисфункция ПК. Важное значение имеет размер вегетаций, является ключевым показателем, определяющим показания к кардиохирургическому лечению. В Приложении А3/6 приведены анатомические и ЭхоКГ определения, в Приложении Б5 — алгоритм выполнения ЭхоКГ при подозрении на ИЭ.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ во время проведения ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ оценивать размер и функцию левого желудочка (ЛЖ), выполнять количественную оценку клапанной регургитации и/или стеноза, оценивать функцию правого желудочка (ПЖ), систолическое давление в легочной артерии, наличие и количественную оценку перикардиального выпота для оценки степени тяжести клапанных пороков сердца и определения показаний к оперативному лечению [78][79].

ЕОК IС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативными данными ТТ-ЭхоКГ выполнять ЧП-ЭхоКГ для подтверждения диагноза [6][75][78-80].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. ЧП-ЭхоКГ полезна в широком спектре клинических сценариев ввиду ограничений ТТ-ЭхоКГ для диагностики периклапанных осложнений, небольших вегетаций, ИЭ ПК*** и вегетаций, связанных с ВСУ***. ЧП-ЭхоКГ настоятельно показана пациентам с неубедительными данными ТТ-ЭхоКГ, пациентам с отрицательной ТТ-ЭхоКГ и высоким подозрением на ИЭ, а также пациентам с положительной ТТ-ЭхоКГ для подтверждения локальных осложнений.

• Рекомендовано всем пациентам с ПК или ВСУ*** и подозрением на ИЭ выполнять ЧП-ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [75].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. В диагностике вегетаций на НК и ПК чувствительность ТТ-ЭхоКГ составляет 70% и 50%, ЧП-ЭхоКГ — 96% и 92%, соответственно. Специфичность для обоих методов около 90%.

• Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ и исходно отрицательными результатами исследования ЭхоКГ через 5-7 дней повторить ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ [72][81][82].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. В случаях исходно отрицательных данных повторная ТТ-ЭхоКГ/ЧП-ЭхоКГ выполняется спустя 5-7 дней, если клинически подозрение сохраняется, или даже раньше, если выявлен S. aureus [81]. Другие методы визуализации также следует применять в такой ситуации (см. Разделы 2.6.2-2.6.4). Выявление вегетаций может быть затруднено при наличии предшествовавшего поражения клапанов (пролапс митрального клапана, дегенеративные кальцифицированные участки), на протезах клапанов, при небольшом (<2-3 мм) размере вегетаций, при недавней эмболизации и ИЭ без образования вегетаций. Диагноз может быть особенно сложным при вовлечении в ИЭ ВСУ***, даже при применении ЧП-ЭхоКГ. Ошибочный диагноз ИЭ может быть поставлен в связи с трудностями дифференциальной диагностики вегетаций от тромбов, лямблиозных наростов, пролапса створки клапана, разрыва хорды, волчаночных (Либмана-Сакса) поражений, волокон и нитей, первичного АФС, ревматоидных поражений и старческих наложений на клапанах. Потому данные ЭхоКГ следует интерпретировать с осторожностью, принимая во внимание клиническую картину и вероятность ИЭ.

• Рекомендовано пациентам с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalisи некоторыми видами стрептококков выполнять ТТ-ЭхоКГ для исключения ИЭ [83-86].

EОК IIaB (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Для пациентов с бактериемией, вызванной S. aureus, E. faecalis и некоторыми видами стрептококков, ЭхоКГ показана в связи с частым наличием ИЭ в такой ситуации, а также ввиду вирулентности этих патогенов и их разрушительных эффектов при поражении сердца. У таких пациентов оба варианта ЭхоКГ следует применять соответственно индивидуальным ФР и особенностям происхождения бактериемии.

• Рекомендовано пациентам с определенным диагнозом спондилодисцита/остеомиелита выполнение ЭхоКГ для поиска ИЭ [2][87][88].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Одним из наиболее частых осложнений ИЭ со стороны скелета является развитие гнойного остеомиелита позвоночника, часто на фоне стрептококковой или стафилококковой инфекции.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и выявленными изменениями по данным ТТ-ЭхоКГ выполнение ЧП-ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ, исключая ИЭ единственного нативного трикуспидального клапана при хорошем качестве визуализации и непротиворечивых данных ТТ-ЭхоКГ [72][75][78][79].

ЕОК IС (УУР В, УДД 1)

Комментарии. ЧП-ЭхоКГ следует также выполнять пациентам с положительным результатом ТТ-ЭхоКГ, чтобы исключить местные осложнения.

• Рекомендовано пациентам с осложненным течением ИЭ как можно быстрее выполнить повторную ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ (при возникновении нового шума в сердце, эмболии, при сохранении лихорадки, нарастании признаков СН, атриовентрикулярной (АВ) блокаде) для выявления внутрисердечных осложнений [72][75][78-80][82][89].

ЕОК IB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. Чувствительность ТТ-ЭхоКГ для диагноза абсцесса около 50%, в сравнении с 90% для ЧП-ЭхоКГ. Специфичность выше 90% для обоих методов [83]. Небольшие абсцессы идентифицируются с трудом, особенно на ранней стадии заболевания, в послеоперационном периоде и при наличии протеза клапана. ИЭ должен всегда подозреваться при обнаружении парапротезной регургитации, даже при отсутствии ЭхоКГ-признаков ИЭ [72].

• Рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять повторную ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ во время периода наблюдения в целях выявления новых субклинических осложнений и контроля за размерами вегетаций. Время и способ ЭхоКГ (ТТ-ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ) зависят от исходных данных, типа микроорганизма и исходного ответа на терапию [2][72][75][79][80][82][89][90].

EОК IIaB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. ЭхоКГ в динамике является обязательной для выявления осложнений и оценки ответа на терапию.

• Рекомендовано пациентам с ранним послеоперационным ИЭ ПК стафилококковой этиологии проводить ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ 1 раз в 3-5 дней для анализа динамики течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [72][75][79].

EОК IIaB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ после завершения курса АБТ выполнять ЭхоКГ (ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ) для оценки морфологии и функции клапанов и сердца, сократительной способности ЛЖ и ПЖ [72][75][91].

EОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ проведение ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ через 1, 3, 6 и 12 мес. в течение первого года для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций [72][75][78][79].

РКО IВ (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ проведение ТТ-ЭхоКГ и/или ЧП-ЭхоКГ перед переходом от в/в терапии антибактериальными препаратами системного действия к пероральной для контроля течения ИЭ, оценки размера, подвижности и эхогенности вегетаций, наличия осложнений [2][31][92].

EОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Результаты наиболее крупного исследования по изучению возможности перевода пациентов с ИЭ с в/в введения антибактериальных препаратов системного действия на пероральные схемы АБТ продемонстрировали безопасность и эффективность такой тактики у стабильных пациентов с ЛИЭ. Одним из критериев перевода являлось отсутствие структурных и функциональных изменений в сердце при ЭхоКГ.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ перед операцией выполнять интраоперационную ЧП-ЭхоКГ для уточнения локализации, размеров, подвижности, эхогенности вегетаций, наличия осложнений [72][75][78][79][93][94].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ при сложностях визуализации или перед подготовкой к реконструктивной операции при доступности метода в центре рассмотреть возможность выполнения трехмерной (3D) ЧП-ЭхоКГ в реальном времени [78][82][95][96].

РКО IIaB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. 3D ЧП-ЭхоКГ в реальном времени позволяет анализировать 3D-объемы структур сердца в любом возможном ракурсе. Недавнее исследование показало, что обычная ЧП-ЭхоКГ недооценивает размеры вегетаций, и что 3D ЧП-ЭхоКГ — более уместная методика для анализа морфологии вегетаций и их размеров, лучше, чем обычная ЧП-ЭхоКГ, оценивает эмболический риск при ИЭ. 3D ЧП-ЭхоКГ, в частности, полезна в оценке перивальвулярного распространения инфекции, дисфункции протеза клапана и перфорации клапана. Хотя в клинической практике 3D ЧП-ЭхоКГ выполняется все чаще наряду с обычной ЧП-ЭхоКГ, этот метод сегодня следует рассматривать как дополняющий стандартную ЭхоКГ для большинства ситуаций.

2.4.2. КТ

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на параклапанные осложнения рассмотреть возможность выполнения спиральной КТ сердца с электрокардиографической (ЭКГ) синхронизацией с внутривенным контрастированием для диагностики абсцессов/псевдоаневризм/фистул [89][97-100].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Спиральная КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией применяется у больных ИЭ для выявления абсцессов/псевдоаневризм с диагностической ценностью, одинаковой в сравнении с ЧП-ЭхоКГ, и даже более высокой в отношении информации o перивальвулярном распространении, включая анатомию псевдоаневризм, абсцессы и фистулы.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ аортального клапана с вовлечением аорты перед хирургическим вмешательством выполнять КТ-ангиографию (по НМУ: компьютерно-томографическая ангиография грудной аорты, КТ-ангиография брюшной аорты) для определения размеров, анатомии луковицы аорты и восходящего отдела для планирования объема хирургического вмешательства [97][101][102].

РКО IB (УУР В, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ выполнение спиральной КТ легких для выявления абсцессов и инфарктов легких [103][104].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** выполнение спиральной КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией с внутривенным контрастированием для оценки парапротезных осложнений [89][99][100][105][106].

ЕОК IB (УУР А, УДД 1)

Комментарии. При оценке дисфункции протеза клапана спиральная КТ сердца с ЭКГ-синхронизацией эквивалентна или лучше, чем ЭхоКГ, для обнаружения связанных с протезом вегетаций, абсцессов, псевдоаневризм и дисфункции. Однако крупные сравнительные исследования двух этих методов не проводились, и ЭхоКГ следует выполнять в первую очередь.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ для быстрой диагностики неврологических осложнений проведение КТ головного мозга [104][106][107].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Известна более высокая чувствительность МРТ в сравнении с КТ для выявления поражения головного мозга у пациентов с ИЭ. Тем не менее больному в критическом состоянии более уместно и практично выполнить КТ, особенно если МРТ недоступно.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы или перед хирургическим вмешательством выполнение КТ-ангиографии сосудов головного мозга для исключения микотической аневризмы [104][107].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. КТ-ангиография сосудов головного мозга дает полную визуализацию внутричерепных сосудов с чувствительностью 90% и специфичностью 86% и не имеет большой нагрузки контрастным средством, не принося риска постоянного неврологического дефицита, который возможен при обычной цифровой субтракционной ангиографии [107]. Если обнаружено субарахноидальное и/или интрапаренхимное кровоизлияние, другие методы сосудистой визуализации (например, ангиография (НМУ: ангиография внутренней сонной артерии, ангиография наружной сонной артерии, ангиография общей сонной артерии)) могут потребоваться для подтверждения или исключения микотической аневризмы, если она не обнаружена на КТ ангиографии сосудов головного мозга. Контрастная КТ/МСКТ имеет высокую чувствительность и специфичность для диагностики абсцессов селезенки, головного мозга и других органов; однако дифференциальный диагноз с инфарктом иногда проблематичен. КТ/МСКТ с контрастированием дает быстрый и качественный результат в исследовании системного артериального бассейна. Детальная мультиплоскостная 3D контраст-усиленная ангиографическая реконструкция позволяет картировать сосуды, идентифицировать и описывать периферические сосудистые осложнения ИЭ и динамически наблюдать за ними.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ в рамках предоперационной подготовки рассмотреть выполне-
  ние компьютерно-томографической коронарографии в качестве альтернативой неинвазивной оценки коронарной анатомии и диагностики ишемической болезни сердца перед кардиохирургическим вмешательством [108].

РКО IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с сомнительным/неподтвержденным диагнозом ИЭ рассмотреть выполнение КТ/МСКТ с/без контрастирования для поиска альтернативных очагов инфекции [109].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

2.4.3. МРТ

• Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения пациентам с ИЭ в диагностических целях (для выявления малого критерия Дюка) или перед хирургическим вмешательством МРТ головного мозга для диагностики "немых" форм церебральных осложнений [89][110-114].

ЕОК IIbB (УУР C, УДД 4)

Комментарии. МРТ обладает более высокой чувствительностью в отношении обнаружения мозговых последствий ИЭ, чем КТ. Различные исследования, применявшие для диагностики церебральных осложнений МРТ в период острого течения ИЭ, выявляли патологию в 60-80% случаев. Несмотря на неврологические симптомы, большинство аномалий имели ишемическую природу (в 50-80% случаев), при этом небольшие локальные поражения преобладали над более крупными очагами инфаркта. Менее чем у 10% пациентов были выявлены иные поражения: паренхиматозные или субарахноидальные кровоизлияния, абсцессы и микотические аневризмы. Повторное выполнение МРТ головного мозга вносит вклад в диагностику ИЭ, поскольку входит в малые диагностические критерии по классификации Дюка у пациентов с вовлечением головного мозга, но отсутствием мозговой симптоматики. В одном исследовании диагностированные МРТ признаки позволили увеличить число больных с установленным диагнозом ИЭ на 25%, т.е. улучшили диагностику при исходно неопределенной ситуации. Мозговые микрокровоизлияния обнаруживаются у 50-60% пациентов, представляют собой небольшие участки отложения гемосидерина и рассматриваются как патология мелких сосудов. Недостаточная степень соответствия между микрокровоизлияниями, а также различия в их предсказательной ценности позволяют считать, что причина их не эмболическая. Хотя ИЭ и наличие микрокровоизлияний сильно взаимосвязаны, они не должны рассматриваться как малый критерий по классификации Дюка [115].

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ с неврологической симптоматикой выполнять МРТ головного мозга [111-116].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. МРТ головного мозга в основном показывает изменения у пациентов с ИЭ, имеющих мозговую симптоматику. Чувствительность МРТ выше, чем у КТ, для определения основного поражения, в частности в отношении инфаркта головного мозга, транзиторной ишемической атаки и энцефалопатии. МРТ может также выявлять дополнительные церебральные поражения, которые не проявляются клинически. МРТ головного мозга не влияет на диагноз ИЭ у больных с неврологической симптоматикой, т.к. один малый критерий Дюка у них уже есть, однако МРТ может повлиять на стратегию лечения, в частности, на срок хирургического вмешательства. У пациентов без неврологической симптоматики МРТ указывает на поражения головного мозга как минимум в половине случаев; в основном это участки ишемии. МРТ головного мозга дает возможность лучше понимать структуру поражений у пациентов с ИЭ и неврологической симптоматикой, тогда как влияние ее на установление диагноза ИЭ более выражено при неопределенности и отсутствии неврологических симптомов.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ рассмотреть возможность выполнения МРТ органов брюшной полости для выявления поражения паренхиматозных органов [104].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. МРТ органов брюшной полости обнаруживает изменения у трети обследуемых пациентов, в основном поражение селезенки. Ишемические поражения встречаются чаще всего, реже — геморрагические и абсцедирующие. Изменения паренхиматозных органов, выявленные при МРТ брюшной полости, принципиально не влияют на диагноз ИЭ, если принимать во внимание данные МРТ головного мозга.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями выполнять МРТ головного мозга с контрастированием (парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния), либо КТ головного мозга с внутривенным контрастированием/КТ сосудов головного мозга с внутривенным болюсным контрастированием для контроля за течением заболевания и поиска новых церебральных осложнений [111][113][114].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. КТ головного мозга с внутривенным контрастированием или без него выполняется чаще всего, однако более высокой чувствительностью обладает МРТ головного мозга с контрастированием (с усилением парамагнитными контрастными средствами на основе гадолиния) или без такового.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на микотические аневризмы выполнять КТ- или магнитно-резонансную ангиографию (МР-ангиографию) при недостаточной информативности неинвазивных методов [113][114][117][118].

ЕОК IIaB (УУР А, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и вовлечением миокарда рассмотреть возможность диагностики при помощи МРТ сердца с контрастированием [2][113][114].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Редким осложнением ИЭ является развитие миокардита, часто связанного с наличием абсцесса миокарда или в рамках иммунокомплексного поражения, нередко приводящих к развитию нарушений ритма и СН, определяющих неблагоприятный прогноз.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и симптомами поражения позвоночника выполнение МРТ позвоночника для диагностики поражений позвоночника [119][120].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. МРТ позвоночника является методом выбора диагностики спондилодисцита и остеомиелита позвонков с точностью диагностики 89-94%. Результаты МРТ включают отек позвонков и межпозвонковых дисков, паравертебральное/эпидуральное воспаление или абсцесс, эрозию костей и усиление накопления препаратов на основе гадолиния (парамагнитные контрастные средства) в позвонках и межпозвонковых дисках. Однако отметим, что слишком раннее проведение МРТ позвоночника увеличивает частоту ложноотрицательных результатов.

2.4.4. Ядерные методы диагностики

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ, высокой клинической вероятностью и диагностическими трудностями рассмотреть возможностьвыполнения ОФЭКТ/КТ и/или ПЭТ/КТ для верификации ИЭ [77][89][121-125].

ЕОК IB (УУР A, УДД 1)

Комментарии. С введением гибридного оборудования для обычной ядерной томографии (например, ОФЭКТ/КТ и ПЭТ/КТ), радиоизотопные технологии рассматриваются как важный дополняющий метод для пациентов с подозрением на ИЭ и трудностями диагностики. ОФЭКТ/КТ основана на оценке аккумуляции аутологичных меченых лейкоцитов (¹¹¹In-оксин или ^99mTc-гексаметилпропиленаминоксим (МНН — Технеция [ ^99mTс] ЭКС*** аметазим)) в воспалительных очагах с течением времени на ранних и поздних сцинтиграммах. ПЭТ/КТ обычно выполняют через час после в/в инъекции ¹⁸F-ФДГ, радиофармацевтический препарат (диагностические радиофармацевтические средства) in vivo захватывается активированными лейкоцитами, моноцитами-макрофагами и CD4⁺ Т-лимфоцитами, накапливающимися в очагах инфекции. Есть несколько сообщений о многообещающих результатах использования ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ при ИЭ. Дополнительные данные, которые предоставляются этими методами, позволяют уменьшить частоту пропущенных ИЭ, относимых к "вероятному ИЭ" по критериям Дюка 2023, а также позволяют найти периферические эмболические события. ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ наиболее информативны для ИЭ ПК*** и ИЭ ВСУ***. В случаях ИЭ НК чувствительность ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ низкая (около 31%), но с высокой специфичностью (около 98%) [126]. При ИЭ НК диагноз ИЭ не может быть исключен при отсутствии аномального захвата флудезоксиглюкозы (¹⁸F) при ПЭТ/КТ. Более частое наличие вегетаций клапана по сравнению с параклапанным поражением при ИЭ НК по сравнению с ИЭ ПК*** приводит к снижению воспалительной реакции и, как следствие, к снижению поглощения фторглюкозы и лейкоцитов. Однако преимуществом ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ является способность выявлять эмболические осложнения при ИЭ, что повышает точность диагноза [127].

• Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ПК*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований выполнять ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений. Интерпретация исследования может быть ограничена у пациентов с ИЭ при локализации септических эмболов в головном мозге, недавно проведенном вмешательстве на сердце, наличии сопутствующей патологии [77][128-132].

ЕОК IB (УУР B, УДД 1)

Комментарии. Ряд крупных российских и зарубежных исследований и метаанализов показали высокую чувствительность и специфичность для ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ при ИЭ ПК*** [131][132]. Ограничением к использованию ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ является локализация септических эмболов в головном мозге ввиду высокого уровня захвата этого диагностического радиофармацевтического средства клетками коры, а также тот факт, что обычно размер поражений в этой области меньше 5 мм, т.е. на пороге разрешающей способности метода. Интерпретировать результаты ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ нужно осторожно, если недавно проводилось вмешательство на сердце, т.к. послеоперационный воспалительный ответ может привести к неспецифическому повышению захвата ¹⁸F-ФДГ в ближайший послеоперационный период. Оптимальным является проведение ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ через 3 мес. и более после хирургического вмешательства. Активный тромбоз, рыхлые атеросклеротические бляшки, васкулиты, первичные опухоли сердца, метастазы в сердце несердечных опухолей, постхирургическое воспаление и ответ на инородные тела также увеличивают захват ¹⁸F-ФДГ, приводя к ложным результатам.

• Рекомендовано пациентам с подозрением на ИЭ ВСУ*** и отрицательными данными других визуализирующих исследований рассмотреть возможность выполнения ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ для подтверждения диагноза ИЭ, поиска эмболических осложнений [4][132].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с высоким подозрением на ИЭ ПК*** или ИЭ с системными/онкологическими заболеваниями и отрицательными/неинформативными результатами ЭхоКГ рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами сердца и/или всего тела для выявления поражений клапанов и подтверждения диагноза ИЭ, для дифференциальной диагностики [123][128][133].

ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)

Комментарии. ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами более специфична для обнаружения ИЭ и фокусов инфекции, чем ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, и ей следует отдавать предпочтение во всех ситуациях, где требуется высокая специфичность. Недостатки сцинтиграфии с мечеными лейкоцитами — это необходимость введения радиофармацевтических препаратов в лейкоциты in vitro, большая длительность процедуры, чем у ПЭТ/КТ, а также несколько меньшее пространственное разрешение с эффективностью обнаружения протонов в сравнении с ПЭТ/КТ. Дополнительным преимуществом ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ может быть мониторинг ответа на АБТ у пациентов с установленным ИЭ.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и семитомными внесердечными проявлениями рассмотреть возможность визуализации всего тела при ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТдля выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [128][134].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на бессимптомные внесердечные проявления рассмотреть возможность визуализации всего тела при ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТдля выявления периферических поражений и/или поиска малых диагностических критериев [126].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и подозрением на спондилодисцит (боль в спине) выполнять КТ/МСКТ или лучше МРТ позвоночника, или ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ всего тела [87][88][125][135-137].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

2.5. Иные диагностические исследования

2.5.1. ЭКГ

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять регистрацию ЭКГ в 12 отведениях для мониторинга нарушений ритма и проводимости [9][138].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

2.5.2. Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или почек

• Рекомендовано пациентам с ИЭ для диагностики эмболических осложнений в селезенку, печень и почки первым этапом выполнять ультразвуковое исследование органов брюшной полости (комплексное) и/или почек, вторым предпочтительнее КТ/МСКТ с внутривенным болюсным контрастированием [139][140].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

2.5.3. Коронарная ангиография

• Рекомендовано пациентам с ФР сердечно-сосудистых заболеваний проводить коронарографию в рамках подготовки к оперативному лечению [141].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Если есть вегетации на аорте, которые могут быть повреждены и оторваны инструментами при коронароангиографии, или когда необходимо экстренное хирургическое вмешательство, можно использовать КТ-коронарографию для исключения ишемической болезни сердца у гемодинамически стабильных пациентов.

2.5.4. Прицельная рентгенография органов грудной клетки

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках первичного обследования, при поступлении в стационар и далее каждые 6-12 мес. для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [2][47].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

2.5.5. Оценка прогноза на момент госпитализации

• Рекомендовано для всех пациентов с ИЭ оценивать прогноз на момент госпитализации [142][143].

EОК IIaB (УУР C, УДД 4)

Комментарии. На прогноз ИЭ влияют четыре основных ФР: особенности больного, наличие или отсутствие сердечных и несердечных осложнений, этиология ИЭ и ЭхоКГ-критерии (Приложение А3/7). Когда имеется 3 ФР, риск достигает 79%. Пожилой возраст, вовлечение протеза клапана, СН, септический шок, церебральные осложнения, анамнез гемодиализа, параклапанные осложнения (особенно абсцесс) и инфекция S. aureus являются наиболее сильными предикторами плохого прогноза в стационаре [144][145]. Кроме того, пациенты с устойчивыми положительными результатами микробиологического исследования образцов крови через 48-72 ч после начала АБТ также подвержены высокому риску неблагоприятного исхода и получат значительную пользу от раннего хирургического вмешательства. Своевременное кардиохирургическое лечение является независимым предиктором выживаемости при ИЭ, особенно у пациентов с высоким риском и у пациентов с неконтролируемой инфекцией и/или СН [146]. Среди пациентов, которым требуется экстренная или срочная операция, пожилой возраст, нарушение фильтрационной функции почек, ИЭ ПК***, септический шок, персистирующая инфекция, параклапанные осложнения и поражение нескольких клапанов являются предикторами неблагоприятного прогноза. Было разработано несколько систем оценки хирургического риска, но ни одна из них широко не используется в повседневной практике.

• Рекомендовано всех пациентов с осложненным ИЭ переводить в референтные центры с возможностью кардиохирургического вмешательства [142][147].

EОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Предпочтительно наличие "Команды эндокардита".

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ выполнять повторно микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность через 48-72 ч после назначения АБТ [148].

EОК IIaB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Сохранение положительной гемокультуры через 48-72 ч после начала лечения АБТ говорит о плохом контроле инфекции и считается независимым ФР госпитальной летальности.

2.5.6. Оценка периоперационного риска у пациентов с ИЭ

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, нуждающимся в хирургическом лечении, проводить оценку периоперационного риска [2].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Немного исследований было посвящено использованию шкал оценки операционного риска при ИЭ, в связи с чем единого способа оценки периоперационного риска в настоящее время не существует. Показания для оценки периоперационного риска при ИЭ понятны и приведены в Приложении А3/8, но их практическое применение основано больше на клиническом статусе пациента, в то время как сопутствующая патология и операционный риск не учитываются.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ для оценки периоперационного риска использовать шкалу EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator (Приложения А3/8 и А3/9 [149]).

РКО IС (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Для оценки риска периоперационных осложнений при кардиохирургических вмешательствах в рутинной практике наиболее часто используется шкала EuroSCORE II и STS Short-term/Operative Risk Calculator, которые были разработаны и валидированы в основном для коронарного шунтирования и хирургического лечения пороков сердца. Шкала EuroSCORE II включает оценку следующих параметров — возраст, пол, сопутствующие заболевания, нарушение функции почек, активность ИЭ и предполагаемый объем вмешательства. Шкала STS Short-term/Operative Risk Calculator включает оценку следующих параметров — объем оперативного вмешательства, демографические и лабораторные параметры, лекарственная терапия, коморбидность, активность ИЭ, вредные привычки, сердечно-легочная патология. Специфические шкалы риска периоперационных осложнений для больных ИЭ были разработаны: (1) Обществом торакальных хирургов с базой данных 13617 пациентов и (2) центром De Feo, et al. для ИЭ НК на основе данных 440 пациентов. Сравнительное исследование прогностической ценности двух шкал у больных ИЭ после хирургического лечения имеет ограниченную ценность ввиду маленькой выборки (146 пациентов), необходимы дальнейшие исследования. Независимыми предикторами операционной и отдаленной летальности являются: использование инотропных препаратов (сердечные гликозиды, кардиотонические средства кроме сердечных гликозидов), внутриаортальной баллонной пульсации в предоперационном периоде, наличие ОПП, требующее ЗПТ.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

3.1. Антибактериальная терапия

3.1.1. Общие принципы АБТ

• Рекомендовано пациентам с ИЭ НК соблюдать длительность АБТ 2-6 нед. [1][150][151].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** соблюдать длительность АБТ минимум 6 нед. [1][150][151].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Толерантность микроорганизмов является основной причиной для длительной АБТ. Толерантные микроорганизмы могут быть чувствительны к антибактериальным препаратам системного действия и не размножаться во время АБТ, но возобновить рост сразу после окончания лечения. Как правило, именно такие микроорганизмы находятся в вегетациях и в составе биопленок при ИЭ ПК***. Это требует пролонгирования АБТ до 6 нед. и дольше для полной эрадикации возбудителя. Комбинация бактерицидных антибактериальных препаратов системного действия предпочтительнее по сравнению с монотерапией в отношении толерантных микроорганизмов.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ НК после оперативного лечения продолжить АБТ до 2-6 нед. [1][150][151].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Точкой отсчета для определения длительности АБТ должен считаться первый день эффективной АБТ (отрицательная гемокультура при положительном первом микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность до назначения АБТ).

• Рекомендовано пациентам с ИЭ после оперативного лечения с положительной культурой из интраоперационного материала клапана назначать АБТ в соответствии с результатами определения чувствительности полученного бактериального изолята к антибактериальным препаратам системного действия [1][150][151].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. День операции является точкой отсчета для определения длительности АБТ.

• Не рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным стафилококками, назначение аминогликозидов [152-154].

ЕОК IIIВ (УУР С, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать аминогликозиды 1 раз/сут. для уменьшения нефротоксического эффекта [152][154][155].

ЕОК IB (УУР С, УДД 2)

Комментарии. У пациентов с ИЭ НК, вызванным стафилококком, назначение аминогликозидов не продемонстрировало никаких преимуществ, но увеличивало частоту почечных осложнений. Аминогликозиды обладают синергизмом с бета-лактамными антибактериальными препаратами, пенициллинами (АТХ J01C), цефалоспоринами, карбапенемами и монобактамами, и антибиотиками гликопептидной структуры и могут быть полезны коротким курсом в дополнение к АБТ для лечения инфекции, вызванной некоторыми стрептококками и для эрадикации проблемных микроорганизмов, таких как энтерококки.

• Рекомендовано пациентам с ранним ИЭ ПК*** стафилококковой этиологии рассмотреть возможность дополнительного назначения рифампицина** (при наличии чувствительности) через 3-5 дней после начала эффективной АБТ, сразу после исчезновения бактериемии [156][157].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибиотиками в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же антибиотиками, но по отношению к "спящим" бактериям в составе биопленок.

• Рекомендовано рассмотреть возможность назначения пациентам со стафилококковым ИЭ даптомицина** ифосфомицина** в качестве альтернативной терапии[158-161].

РКО IIaС

(УУР В, УДД 2) — даптомицин**

(УУР С, УДД 5) — фосфомицин**

Комментарии. В европейских рекомендациях есть указания на применение даптомицина** только в высоких дозах (≥10 мг/кг 1 раз/сут.) и в комбинации с другими антибактериальными препаратами системного действия для повышения активности и профилактики развития резистентности к препарату [162].

• Рекомендовано рассмотреть возможность пациентам с ИЭ, вызванным пенициллин-чувствительными зеленящими стрептококками, назначать нетилмицин в качестве альтернативной комбинированной терапии [163].

РКО IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ при микробиологическом (культуральном) исследовании крови на стерильность проводить определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам и интерпретацию результатов согласно актуальной версии российских рекомендаций "Определение чувствительности микроорганизмов к антимикробным препаратам" минимальную подавляющую концентрацию (МПК) [164].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ и спондилодисцитом/остеомиелитом АБТ проводить не менее 6 нед. до полного исчезновения рентгенологических признаков инфекции в позвоночнике [2][88].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ для профилактики развития ОПП назначать корректные дозы антибактериальных препаратов системного действия с учетом скорости клубочковой фильтрации и избегать применения нефротоксичных контрастных средств при наличии почечной и/или печеночной недостаточности [153][165].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. ОПП — частое осложнение ИЭ, которое может ухудшить прогноз ИЭ. Появление ОПП независимо ассоциировано с риском госпитальной летальности и послеоперационных событий. ОПП развивается примерно в 6-30% случаев. Причины ОПП: (1) иммунокомплексный и васкулитный гломерулонефрит; (2) инфаркт почки, в основном в связи с септической эмболией, развивающийся на любой стадии заболевания; (3) гемодинамическая недостаточность на фоне СН или тяжелого сепсиса или после кардиохирургического лечения; (4) острый интерстициальный нефрит, связанный с токсичностью аминогликозидов, ванкомицина** (синергизм с аминогликозидами) и даже высокими дозами пенициллинов широкого спектра действия; и (5) нефротоксичность контрастных средств при визуализации. ОПП при ИЭ, требующее проведения диализа, определяет неблагоприятный прогноз течения заболевания [166-170]. В Приложении А3/9 представлена коррекция доз антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью.

3.1.2. АБТ стрептококкового эндокардита

Выбор режимов терапии и режимы дозирования — Приложение А3/10.

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticusчувствительными к пенициллину, рассмотреть возможность проведения АБТ коротким двухнедельным курсом, комбинацией бензилпенициллина, ампициллина или #цефтриаксона** с #гентамицином** или #нетилмицином [163][171].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. #Гентамицин** и #нетилмицин должны быть назначены 1 раз/сут. [152][163].

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группыS. gallolyticusчувствительными к пенициллину с аллергией на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины и цефалоспорины, назначать ванкомицин** [151].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ неосложненного течения, вызванным группой зеленящих стрептококков или группыS. gallolyticusчувствительными к пенициллину, рассмотреть возможность назначения тейкопланина в качестве альтернативной терапии начиная с нагрузочной дозы (6 мг/кг каждые 12 ч в течение 3 дней) с последующим переходом на поддерживающую 6-10 мг/кг/сут. [151][155][172-174].

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Целесообразность использования нагрузочной дозы определяется высокой степенью связывания с белками плазмы (≥98%).

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным группой зеленящих стрептококков или группыS. gallolyticusчувствительными к пенициллину при повышенной экспозиции или резистентными к пенициллину, проводить лечение аминогликозидами не менее двух недель, краткосрочная терапия не рекомендована [151].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. pneumoniae, чувствительным к пенициллину, назначать АБТ как для группы зеленящих стрептококков [151].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Длительность терапии должна составлять не менее 4 нед. Сокращение продолжительности лечения до 2 нед. не изучалось у пациентов с ИЭ, вызванным S. pneumoniae.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным S. pneumoniaeчувствительным к пенициллину при повышенной экспозиции или резистентным к пенициллину, назначение высоких доз цефалоспоринов третьего поколения (цефотаксима** или #цефтриаксона**) или ванкомицина** [175][176].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. При сочетании ИЭ с менингитом нужно избегать назначения бета-лактамных антибиотиков, пенициллинов из-за их плохого проникновения через гематоэнцефалический барьер, следует назначать #цефтриаксон** или цефотаксим** или ванкомицином**.

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ ПК***, вызванным стрептококками группы B, рассмотреть хирургическое лечение [177].

РКО IIaС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. В этой группе пациентов очень высокий уровень летальности, при отсутствии противопоказаний приоритет отдается хирургическому лечению.

• Рекомендовано пациентам со стрептококковым ИЭ, вызванным бета-гемолитическими стрептококками группы А, В, С и G, проводить лечение #гентамицином** не менее двух недель. Терапия коротким курсом не рекомендована [151][178].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным Granulicatellaspp.и Abiotrophia spp., для лечения использовать АБТ, включающую бензилпенициллин**, #цефтриаксон** или #ванкомицин**, продолжительностью 6 нед. в комбинации с аминогликозидами, которые необходимо назначать минимум на 2 первые недели терапии [179][180].

РКО IС (УУР С, УДД 4)

• Пациентам в случае неосложненного ИЭ, вызванного Granulicatella spp.и Abiotrophia spp., без сопутствующего менингита рекомендовано рассмотреть переход на пероральный режим АБТ в соответствии с Приложением А3/17 через 10-14 дней от начала эффективной терапии [92][181].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

3.1.3. АБТ стафилококкового эндокардита

Выбор режимов терапии и режимы дозирования — Приложение А3/11.

• У стабильных пациентов без осложнений через 10-14 дней терапии целесообразно рассмотреть переход на амбулаторную пероральную терапию [92] (Приложение А3/17).

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Не рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ НК назначение аминогликозидов в составе комбинированной АБТ из-за увеличения нефротоксичности [153].

РКО IIIС (УУР С, УДД 3)

• Рекомендовано у пациентов с неосложненным ПИЭ, вызванным S. aureus(MSSA), рассмотреть возможностьназначения АБТ коротким курсом (2 нед.) или пероральной АБТ [182][183].

РКО IIaВ (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Такие режимы терапии не могут быть использованы для ЛИЭ.

• Рекомендовано для стабильных пациентов с аллергией на пенициллин (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) и ИЭ, вызванным
  S. aureus(MSSA), рассмотреть возможностьдесенситизации при отсутствии других терапевтических опций.

РКО IIaС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Ванкомицин** менее эффективен в отношении MSSA, чем оксациллин** или цефазолин** (при наличии чувствительности) и не должен рутинно назначаться в таком случае. Десенситизация должна быть выполнена врачом — аллергологом-иммунологом или врачом — клиническим фармакологом.

• Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ при невозможности назначения бета-лактамных антибактериальных препаратов (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или J01D другие бета-лактамные антибактериальные препараты) начинать лечение с даптомицина** [184][185].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, вызванным S. aureus, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения высоких доз #Ко-тримоксазол [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** с клиндамицином** [186].

ЕОК IIbС (УУР B, УДД 3)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызваннымS. lugdunensis, рассмотреть возможность назначения монотерапии оксациллином** [187].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ ПК*** продолжить терапию не менее 6 нед., рассмотреть возможность назначения в сочетании с аминогликозидами (в течение первых 2 нед.) и добавлением рифампицина** (на 3-5-й день эффективной АБТ) при наличии чувствительности [2][54][188].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Данная рекомендация о целесообразности отсроченного назначения основана на возможном антагонизме рифампицина** с другими антибактериальными препаратами системного действия в отношении бактерий, которые находятся в активной фазе размножения (во время бактериемии). При этом рифампицин** обладает синергизмом с теми же препаратами по отношению к "спящим" бактериям в составе биопленок.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** с аллергией на бета-лактамные антибиотики (АТХ J01C бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины) назначать даптомицин** в сочетании с #цефтаролина фосамилом**, #цефтобипрола медокарилом** или фосфомицином** или #гентамицином** (в течение первых 2 нед.) с добавлением рифампицина** (на 3-5-й день эффективной АБТ) не менее, чем на 6 нед. [189-191].

ЕОК IIB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным метициллинрезистентным золотистым стафилококком(MRSA), рассмотреть назначение ванкомицина** [192].

ЕОК IIC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Во всех случаях следует определить МПК ванкомицина для возбудителя. Применение ванкомицина** целесообразно в случае, если значение МПК не превышает 1 мг/л. При более высоких значениях МПК эффективные концентрации ванкомицина** при введении терапевтических доз могут быть не достигнуты. Эффективной концентрацией следует считать такую, при которой значение площади под фармакокинетической кривой ванкомицина**, деленного на МПК, составляет 400-600 мг*ч/л. В случае, если МПК ванкомицина** для возбудителя >1 мг/л, следует предпочесть другие терапевтические опции.

• Рекомендовано рассмотреть возможность терапевтического лекарственного мониторинга ванкомицина** с определением минимальной концентрации на третьи сутки терапии, перед введением очередной дозы, в целях определения значений площади под фармакокинетической кривой или достижения интервала значений минимальной концентраций 10-15 мг/л [193][194].

ЕОК IIC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам со стафилококковым ИЭ, вызванным MRSAс МПК ванкомицина** >1 мг/л, назначать #даптомицин** в высоких дозах (≥10 мг/кг) в сочетании с бета-лактамными антибактериальными препаратами #цефтаролина фосамилом** или #цефтобипрола медокарилом** [195][196] (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) или фосфомицином** [184][197].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Сочетание с бета-лактамными антибактериальными препаратами (J01C бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D другие бета-лактамные антибактериальные средства) и, возможно, фосфомицином** увеличивает связывание даптомицина** с мембранами клеток за счет уменьшения поверхностного положительного заряда для ИЭ НК и с #гентамицином** и рифампицином** для ИЭ ПК***.

• Рекомендовано у пациентов со стафилококковым ИЭ в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения: комбинации фосфомицина** с имипенемом+циластатином** [198], других (новых) бета-лактамных антибактериальных препаратов, таких как #цефтаролина фосамил** [190], #цефтобипрола медокарил** [195][196], комбинации бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с антибиотиками-оксазолидинонами (#линезолидом**) (прочие антибактериальные препараты) [199][200], бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) с ванкомицином** [201-203] (УУР C, УДД 5)и высокими дозами #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** и клиндамицина** [186][203] (УУР B, УДД 3).

УУР В, УДД 2 — для фосфомицина** с имипенемом+циластатином**, ванкомицина**, #цефтобипрола медокарила**

УУР С, УДД 4 — для #цефтаролина фосамил** и #линезолида**

УУР В, УДД 3 — для #Ко-тримоксазола [Сульфаметоксазол+Триметоприм]** клиндамицина**

ЕОК нет

Комментарии. Следует отметить, что в комбинации ванкомицина или даптомицина с цефазолином возможно увеличение вероятности острого почечного повреждения.

Экспериментальные данные и ограниченные клинические наблюдения свидетельствуют о возможной роли #моксифлоксацина** в лечении стафилококкового эндокардита [201][204]. Сложные случаи стафилококковой инфекции должны обсуждаться с врачом — клиническим фармакологом; #цефтаролина фосамил** — цефалоспорин с анти-MRSA активностью (АТХ — Другие цефалоспорины и пенемы); в исследовании по применению #цефтаролина фосамила** у 125 пациентов с ИЭ стафилококковой этиологии препарат назначали второй или третьей линией после неэффективных схем с ванкомицином**, #линезолидом**, даптомицином**. Другой анти-MRSA цефем #цефтобипрола медокарил исследовался при осложненной стафилококковой бактериемии, включая ИЭ у 189 пациентов в рандомизированном клиническом исследовании, продемонстрировав сопоставимую эффективность с даптомицином. Решения относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован ИЭ (#ко-тримоксазол**, #линезолид**, #цефтаролина фосамил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин**, #цефтобипрола медокарил), должно быть принято "Командой эндокардита" лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.

3.1.4. АБТ энтерококкового эндокардита

Особенностями энтерококкового эндокардита являются: сниженная чувствительность к бактерицидному действию антибактериальных препаратов системного действия, необходимость продленного применения (до 6 нед.) с целью эрадикации комбинациями антибактериальных препаратов системного действия. В случае ИЭ, вызванного E. faecium, терапевтические возможности могут быть ограничены (Рекомендации по выбору АБТ и режимы дозирования — Приложение А3/12).

• Рекомендовано пациентам с энтерококковым ИЭ, вызванным чувствительными к пенициллину изолятами, назначать ампициллин** в сочетании с #гентамицином** [205-208] или #цефтриаксоном** (2 г каждые 12 ч) [209].

ЕОК IB (УУР C, УДД 3)

Комментарии. Сочетание ампициллина** с #цефтриксоном** является не менее эффективным режимом терапии, чем комбинация ампициллина** с #гентамицином** при меньшем риске нефротоксичности, поэтому такой режим рассматривается как предпочтительный [210]. В качестве альтернативы при отсутствии ампициллина можно рассмотреть назначение Ампициллин+[Сульбактам]** в дозе 3 г каждые 6 ч в/в капельно [54], однако его введение не обеспечивает рекомендованную суточную дозу ампициллина для взрослых.

• Не рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным штаммами с высоким уровнем резистентности к аминогликозидам (МПК гентамицина >128 мг/л, стрептомицина >512 мг/л), использовать их для лечения [205-208].

РКО IIIС (УУР С, УДД 3)

Комментарии. Штаммы энтерококков с высоким уровнем устойчивости к аминогликозидам ассоциированы с потерей бактерицидного синергизма с другими антибактериальными препаратами системного действия. Аминогликозиды в таком случае не рекомендованы.

• Рекомендовано у пациентов с энтерококковым ИЭ, вызванным пенициллин-резистентными штаммами/E. faecalis, назначать ванкомицин** в комбинации с аминогликозидами [205].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с ванкомицинрезистентным энтерококковым ИЭ назначать #даптомицин** в сочетании с ампициллином**, или #цефтаролина фосамилом** [205], или #цефтобипрола медокарилом** [211], или фосфомицином**, или #линезолидом**, или #эртапенемом**при отсутствии других опций — с тигециклином [205][206][212].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Такие комбинации должны назначаться совместно с врачом — клиническим фармакологом. Решение относительно назначения схем, для которых в качестве показания не зарегистрирован ИЭ (#линезолид**, #цефтаролин фосамил**, #цефтобипрола медокарил**, #моксифлоксацин**, #тигециклин** и др.), должно быть принято "Командой эндокардита" лечебного учреждения и оформлено в соответствии с локально утвержденными порядками.

• Рекомендовано у стабильных пациентов с неосложненным течением эндокардита через 10-14 дней эффективной терапии рассмотреть переход на амбулаторный пероральный прием антибактериальных препаратов системного действия [92] (Приложение А3/17).

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

3.1.5. АБТ грамотрицательного эндокардита

• Рекомендовано пациентам с ИЭ НК, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сут. на 4 нед. [2][213].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК***, вызванным бактериями группы HACEK, назначение #цефтриаксона** 2 г/сут. на 6 нед. [2][213][214].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группыHACEK, при отсутствии продукции бета-лактамаз назначение комбинации ампициллина** (12 г/сут. в/в в 4-6 введений) на срок 4-6 нед. в сочетании с #гентамицином** (3 мг/кг/сут. в 1 введение) на срок 2 нед. [2][213].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным бактериями группы HACEK, в качестве альтернативной терапии рассмотреть возможность назначения #ципрофлоксацина** (400 мг/каждые 8-12 ч или 750 мг/каждые 12 ч перорально) [2][215-217] или Ампициллин+[Сульбактам]** (3 г каждые 6 ч в/в капельно) [212].

РКО IIaС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным Гр- бактериями не-HACEK, рассмотреть возможность раннего хирургического лечения с продолжительной (не менее 6 нед.) АБТ, включающей комбинации антибиотиков с бета-лактамным кольцом (J01C Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллина и J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства) и аминогликозидов, в некоторых случаях фторхинолонов или #ко-тримоксазола** [2][218].

РКО IIaС (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Выбор режима АБТ нозокомиального ИЭ определяется результатами микробиологического исследования, а при эмпирической терапии — с учетом локальных данных о резистентности ключевых возбудителей. Каждый такой случай должен обсуждаться "Командой эндокардита", включающей врача — клинического фармаколога, из-за редкости и сложности ведения пациентов. Мониторирование концентраций антибактериальных препаратов системного действия в сыворотке крови (A09.05.035 Исследование уровня лекарственных препаратов в крови) может быть полезно в таких ситуациях.

3.1.6. АБТ грибкового эндокардита

• Рекомендовано у пациентов с грибковым ИЭ выполнить хирургическое вмешательство и назначить противогрибковые препараты системного действия [219].

РКО IB (УУР B, УДД 3)

Комментарии. Грибковый ИЭ чаще всего возникает у внутривенных наркоманов и иммунокомпрометированных пациентов, а также длительно госпитализированных пациентов, получающих массивную АБТ. Как правило, вызывается грибами рода Candida spp. и Aspergillus spp. При этом варианте заболевания летальность составляет 50%.

• Рекомендовано пациентам с кандидозным ИЭ назначать #микафунгин** 200 мг/сут. в/в капельно [151][220], #каспофунгин** 70 мг в первый день, далее 50-100 мг в сутки в/в капельно [221][222], #анидулафунгин 200 мг в первый день, далее 100-200 мг в сутки в/в капельно [223-225], а также #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сут. или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 3-5 мг/кг/сут. или #Амфотерицин В [липидный комплекс] в эквивалентной дозе [226]. Возможно комбинированное применение указанных препаратов с флуконазолом** 800 мг перорально или вориконазолом** 200 мг в сутки в/в капельно [223][225].

(УУР C, УДД 4) — для #микафунгина**, #каспофунгина**, флуконазола**, вориконазола**

(УУР C, УДД 5) — для #Амфотерицина В**, для #Амфотерицина В [липидный комплекс] и #Амфотерицина В [липосомальный]

РКО IС

• Рекомендовано пациентам с аспергиллезным ИЭ назначать #вориконазол** (препарат выбора) 6 мг/кг каждые 12 ч первые сутки, затем 4 мг/кг каждые 12 ч в/в капельно. В случае возможности дозу корректировать в соответствии с мониторингом концентраций и #Амфотерицин В** в дозе 1 мг/кг/сут., или #Амфотерицин В [липосомальный] в дозе 5 мг/кг/сут., или #Амфотерицин В [липидный комплекс] в дозе 5 мг/кг/сут., за исключением Aspergillus terreus[226-228].

РКО IС (УУР C, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с грибковым ИЭ рассмотреть возможность пожизненного лечения производными триазола, подавляющими грибковый рост (флуконазол** для кандидозного ИЭ и вориконазол** 4 мг/кг каждые 12 ч внутрь для аспергиллезного ИЭ) [151][222][229].

РКО IIaС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано всех пациентов с грибковым ИЭ вести с врачом — клиническим фармакологом из "Команды эндокардита" [147].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

3.1.7. АБТ эндокардита с отрицательной гемокультурой

Приложение А3/13.

• Ведение пациентов с КНИЭ рекомендовано обсуждать с "Командой эндокардита" [147].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

3.1.8. Эмпирическая АБТ ИЭ

Приложение А3/14.

• Рекомендовано всем пациентам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза назначать эмпирическую АБТ [2].

РКО IC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с внебольничным или поздним протезным ИЭ назначение эмпирической АБТ с учетом возможной стафилококковой, стрептококковой и энтерококковой этиологии — Приложение А3/14 [2].

РКО IC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. При наличии подострого ИЭ НК в целях эмпирического охвата S. aureus, Streptococcus spp., Enterococcus spp., HACEK в качестве альтернативы может быть назначена комбинация ампициллин+[сульбактам]** или цефтриаксон с #ванкомицином** [150][230].

• Рекомендовано у всех пациентов с ИЭ, ассоциированным с медицинской помощью/нозокомиальным ИЭ или ранним ИЭ ПК назначение эмпирической АБТ с учетом перекрытия таких возбудителей, как MRSA, энтерококки и не-HACEKГр- бактерии [2].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ после получения результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность (как правило, в течение 48-72 ч) проводить коррекцию АБТ с переходом на этиотропную [2].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

3.1.9. Амбулаторная АБТ ИЭ

Амбулаторный этап проведения АБТ может являться второй ступенью лечения после стационарного в отдельных клинических ситуациях. При этом возможны два варианта: продолжение парентеральной АБТ вне стационара или назначение пероральной терапии.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рассмотреть возможность перевода на амбулаторную парентеральную АБТ [229] (Приложение А3/15).

РКО IIaС (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Амбулаторная парентеральная АБТ применяется для консолидации антимикробного лечения, после того как критические осложнения оказываются под контролем (например, перивальвулярные абсцессы, острая СН, септические эмболы и инсульт). Выделяют две фазы во время проведения АБТ: критическая — первые 2 нед., когда применение амбулаторной АБТ ограничено; и продолжающаяся — после 2 нед. терапии, когда амбулаторная АБТ может быть рассмотрена. Амбулаторная терапия может быть рассмотрена только при уверенности в приверженности пациента. Более подробно показания изложены в Приложении А3/15.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии серьезных осложнений в определенных клинических ситуациях рассмотреть возможность назначения амбулаторной пероральной АБТ [203][231].

РКО IIaС (УУР А, УДД 2)

Комментарии. В настоящее время опубликованы результаты рандомизированного многоцентрового исследования по изучению эффективности и безопасности назначения частичной пероральной АБТ (POET 2016) у пациентов с ИЭ (преимущественно ЛИЭ), продемонстрировавшие, что амбулаторная АБТ не уступает по эффективности в/в АБТ. Критерии перехода на пероральную АБТ, а также возможные схемы терапии представлены в Приложении А3/16 и Приложении А3/17. Пероральная терапия ИЭ может иметь ограничения в связи с более низкой приверженностью, возможных колебаниях концентраций лекарственных средств ввиду более низкой биодоступности по сравнению с парентеральным их введением, особенно в случаях резистентных возбудителей.

3.2. Антитромботическая терапия у больных инфекционным эндокардитом

Специфических показаний к антитромботической терапии при ИЭ нет.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, получающих антитромбоцитарную или антикоагулянтную терапию, прервать терапию при наличии большого кровотечения (включая внутричерепное кровоизлияние) [4].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Риск внутричерепного кровоизлияния может быть повышен у пациентов, уже получающих пероральные антикоагулянты (антитромботические средства) на момент диагноза ИЭ, особенно при ИЭ ПК***, вызванном S. aureus [232][233].

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** и внутричерепным кровоизлиянием возобновить введение гепарина натрия** или низкомолекулярного гепарина (НМГ) (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) как можно скорее, согласно решению междисциплинарной "Команды эндокардита" [142].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Рекомендации по ведению антикоагулянтной терапии при ИЭ основаны на малом уровне доказательности, и решения следует принимать на индивидуальной основе "Командой эндокардита". Роль переходной терапии гепарином натрия** или его низкомолекулярными производными (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) не изучалась при ИЭ, но может иметь рациональную базу в некоторых ситуациях. В случае приема варфарина** необходим обязательный контроль МНО.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, при котором существует вероятность хирургического лечения (например, ИЭ вызванный S. aureus), при отсутствии инфаркта головного мозга рассмотреть замену пероральных антикоагулянтов (группы антагонистов витамина К, прямых ингибиторов фактора Ха и ингибиторов тромбина прямых) на гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) [4].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендовано пациентам с ИЭ выполнять тромболизис (НМУ: локальный эндоваскулярный трансартериальный тромболизис) [4][234].

ЕОК IIIC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Тромболизис противопоказан и иногда ведет к тяжелым внутричерепным кровоизлияниям, но тромбэктомия (НМУ: эндоваскулярная тромбэктомия аспирационная) может быть альтернативой у некоторых больных с ишемическим инсультом, связанным с ИЭ.

Наиболее частыми нарушениями проводимости у больных ИЭ являются АВ блокады, часто ассоциированные с поражением аортального и митрального клапанов, связанные с неблагоприятным прогнозом. Впервые выявленные нарушения ритма у больных ИЭ часто свидетельствуют о развитии перивальвулярных или эмболических осложнений в коронарном русле, указывают на неблагоприятный прогноз. Фибрилляция предсердий может являться одним из первых проявлений ИЭ или быть его осложнением, она ассоциирована с высоким риском эмболических осложнений, развития СН и неблагоприятным прогнозом.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и ФП назначать лечение антикоагулянтами (АТХ антитромботические средства) индивидуально "Командой эндокардита" [147].

РКО IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Выявлены следующие ФР развития эмболий при фибрилляции предсердий у больных ИЭ: возраст, сахарный диабет, эмболические осложнения в анамнезе, длина вегетаций и инфекция S. aureus.

• Не рекомендовано пациентам с ИЭ при отсутствии других показаний назначать антитромботическую терапию [235].

РКО IIIС (УУР A, УДД 2)

Комментарии. Доказательства не поддерживают начало антитромботической терапии у пациентов с ИЭ, несмотря на положительные результаты экспериментальных исследований [236]. Некоторые когортные исследования показывают возможное снижение частоты эмболических осложнений [237] или развития ИЭ в подгруппах больных, уже получающих такую терапию [238], но данные противоречивы [239][240].

3.3. Хирургическое лечение

3.3.1. Общие принципы хирургического лечения ИЭ

• Рекомендовано пациентам с ЛИЭ НК или ПК необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям — СН, неконтролируемая персистирующая инфекция, высокий эмболический риск [4][54].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Показаниями для кардиохирургического лечения ЛИЭ НК или ПК являются: прогрессирующая СН [4][54]; неконтролируемая персистирующая инфекция (постоянная бактериемия на фоне проведения адекватной >7 дней АБТ; сохраняющиеся признаки локально неконтролируемой инфекции — увеличение размера вегетации, образование абсцесса, псевдоаневризм или свищей, новой АВ блокады на фоне проведения адекватной АБТ [2][3][54][241][242]; высокий риск эмболии (подвижные вегетации, предшествующие эмболии, размер вегетаций >1 см) [4][54]; ИЭ, вызванный грибами, высоковирулентными организмами [4][54].

• Рекомендованопациентам с ПИЭ НК необходимость хирургического лечения определять по следующим показаниям: дисфункция ПЖ, персистирующая (стойкая) инфекция, рецидивирующая септическая эмболия [4][54].

EOК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Показаниями для кардиохирургического лечения ПИЭ являются: дисфункции ПЖ, вторичная по отношению к острой тяжелой трикуспидальной недостаточности с плохой реакцией на медикаментозную терапию [4][54]; персистирующая (стойкая) инфекция (сохраняющийся размер вегетации или наличие вегетации >2 см несмотря на проведение адекватной АБТ; ИЭ, обусловленный трудно поддающимися полирезистентными возбудителями) [4][54]; рецидивирующая септическая эмболия легочной артерии [4][54].

• Не рекомендовано пациентам с ПИЭ, продолжающим употребление инъекционных наркотических средств (активная наркомания), хирургическое вмешательство [54][243][244].

ЕОК IIIС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Пациенты, оперированные по причине ИЭ, связанного с употреблением наркотических средств, имеют низкий риск госпитальной летальности, но высокие показатели повторной госпитализации, рецидива инфекции и септицемии. Продолжающаяся наркомания приводит к снижению выживаемости в послеоперационном
периоде [243][244]. Также существуют серьезные проблемы послеоперационного ведения данной группы пациентов, включая отсутствие поддержки со стороны врачей и системы здравоохранения [245]. Для минимизации риска повторного заражения, улучшения краткосрочных и долгосрочных результатов оперативного лечения у данной группы пациентов, необходим междисциплинарный подход, формирование коммуникаций между хирургами и экспертами по вопросам наркозависимости с целью совместного лечению как острой инфекции, так и наркомании [244-247].

• Рекомендовано пациентам с ЛИЭ в острой фазе течения и наличием показаний к хирургическому вмешательству рассмотреть возможность проведения оперативного пособия в экстренном(в течение 24 ч), срочном(неотложное, <7 дней) и отложенном порядке в зависимости от ФР и наличия осложнений ИЭ [2][4][54][241][248].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ЛИЭ в неактивной фазе (излеченный ИЭ) с наличием тяжелой клапанной патологии хирургическое лечение выполнять в плановом порядке в соответствии с рекомендациями по ведению пациентов с клапанными пороками сердца [249][250].

EOK нет (УУР В, УДД 3)

• Рекомендовано пациентам с достоверным активным ЛИЭ НК и показаниями к операции раннее хирургическое лечение (т.е. операция в течение 30 дней с момента постановки диагноза [251]) с целью избежать: снижения сократительной способности миокарда ЛЖ и ПЖ; распространения инфекции и обширной деструкции сердечных структур; длительного инфекционного статуса и развития антибиотикорезистентности, системной гипоперфузии и полиорганной недостаточности с созданием более высокого операционного риска [54][252][253].

EOК нет (УУР С, УДД 4)

3.3.2. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ левых отделов сердца и СН

• Рекомендовано у пациентов с ЛИЭ НК или ПК с тяжелой острой регургитацией/обструкцией/фистулой, вызывающих отек легких или кардиогенный шок, выполнение хирургического вмешательства в экстренном порядке (т.е. в течение 24 ч с момента госпитализации вне зависимости от проведения АБТ) с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [2][4][251][254].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с ЛИЭ НК или ПК с тяжелой острой регургитацией/обструкцией/фистулой, вызывающих симптомы СН или ЭхоКГ-признаки нарушения гемодинамики, выполнение хирургического вмешательства в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [4][251][255].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов при определённом ИЭ и наличии симптомов СН, при отсутствии тяжелой сопутствующей патологии, раннее оперативное лечение с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [54][246][251-253][255-257].

РКО IB (УУР А, УДД 2)

Комментарии. У пациентов при ИЭ с СН госпитальная и отдаленная летальность при проведении консервативной терапии составляет 31% и 53%, соответственно. Кардиогенный шок является самой тяжелой формой СН, проявляющийся нестабильной гемодинамикой, гипоперфузией тканей с развитием необратимых органных изменений и летальным исходом. Операционная летальность при активном ЛИЭ ожидаемо высокая (9,4%), но значительно ниже летальности при консервативной терапии (31,3%) [251]. В то же время оперативное лечение ИЭ с СН связано с увеличением годовой и отдаленной выживаемости [246][251][258][259]. Однако, несмотря на рекомендации раннего вмешательства, в клинической практике оперативное лечение пациентов с ИЭ и СН проводится в менее половины (44%) случаев, в основном из-за хирургического риска, который врачи считают недопустимым (возраст, сопутствующую патологию, дисфункцию ЛЖ или ПЖ, полиорганную недостаточность, септические осложнения, тяжелое исходное состояние) [251]. Ранняя диагностика ИЭ, выявление признаков СН, определение биомаркеров и предикторов прогрессирования СН до ухудшения гемодинамического статуса и возникновения осложнений, а также раннее направление пациентов в кардиохирургические центры, позволяют рассмотреть хирургическое лечение раньше для предотвращения осложнений и снижения смертности [251][254-257][260].

3.3.3. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ и неконтролируемой инфекцией

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и локально неконтролируемой инфекцией (увеличение размера вегетации, новая АВ блокада на фоне проведения адекватной АБТ) хирургическое лечение в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [4][9][214][249].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и перивальвулярными осложнениями (абсцесс, ложная аневризма, фистула) хирургическое лечение в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [261][262].

ЕОК IB (УУР A, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ, вызванным грибами или полирезистентными организмами, хирургическое лечение в срочном или отложенном порядке в зависимости от гемодинамического состояния с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [4][263-265].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

3.3.4. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ и эмболическими событиями

• Рекомендовано всех пациентов с ИЭ дообследовать с целью выявления экстракардиальных эмболий (селезеночные, позвоночные, церебральные или почечные) для оценки неблагоприятного прогноза [266][267].

РКО IB (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Мозг и селезенка являются наиболее частыми местами эмболии при ЛИЭ, в то время как тромбоэмболия легочной артерии часто встречается при ПИЭ и ИЭ ВСУ*** [268].

• Рекомендовано пациентам с ИЭ назначать как можно раньше АБТ с целью снижения риска эмболических событий [269][270].

EOК IA (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и высоким риском эмболических событий хирургическое вмешательство в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [268][271].

ЕОК IIА (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Высокий риск эмболии имеют пациенты с размерами вегетаций >10 мм, при подвижных вегетациях, при стафилококковом ИЭ. Риск эмболический событий высокий в течение первых 2 нед. АБТ. По этой причине польза от хирургического лечения с целью предотвращения эмболии наиболее высока в течение первых 2 нед. АБТ.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ после хотя бы одного эпизода эмболии проведение срочного оперативного лечения [151][188][206].

ЕОК IB (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и наличием активных внесердечных очагов инфекции (стоматологические, пульмонологические, инфекции мягких тканей, спондилодисцит, инфицированные внутрисосудистые имплантаты) рассмотреть возможность проведения санации внесердечных очагов инфекции в первую очередь с целью снижения рецидива ИЭ в послеоперационном периоде [263][272-274].

РКО IIaС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Дискутабельным является вопрос относительно тактики и последовательности лечения пациентов с ИЭ и наличием в предоперационном периоде легочных осложнений. Заболевание легких при ПИЭ/ИЭ ВСУ*** возникает в результате септической эмболии, у части пациентов это приводит к тромбоэмболии легочной артерии, инфаркту легкого, абсцессу и эмпиеме плевры. Большинство экспертов при ПИЭ с легочными осложнениями и наличием показаний придерживаются тактики хирургического лечения [246][275]. При ЛИЭ поражение легочной ткани связано с септическим осложнением (бактериемией), развитием системного воспалительного ответа, что клинически проявляется пневмонией, васкулитом и диффузным альвеолярным кровотечением, а прямое инфицирование легкого может вызвать пневмонию [268]. Хирургическое лечение в данном случае связано с прогрессированием дыхательной недостаточности, высоким риском летальности и неблагоприятного исхода [276]. Лечение данной категории пациентов включает АБТ, поддерживающую терапию, при показаниях — дренирование плевральных выпотов, абсцессов и др. хирургические вмешательства легочной ткани [2].

3.3.5. Показания и сроки проведения хирургического вмешательства у пациентов с ИЭ с неврологическими осложнениями и эмболиями другой локализации

Неврологические осложнения при ИЭ возникают у 10-40% пациентов, связаны с эмболией вегетациями, могут быть бессимптомны или клинически проявляться в виде транзиторной ишемической атаки, ишемического/геморрагического инсульта, абсцесса мозга, менингита и токсической энцефалопатии. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями представлены в Приложении Б6.

• Рекомендовано пациентам с ЛИЭ выполнение КТ головного мозга с целью выявления неврологических осложнений [4][249][277].

EOК IB (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано при положительном результате КТ головного мозга с выявлением эмболии, петехиального кровоизлияния, инсульта, выполнение МРТ-ангиографии или КТ-ангиографии (НМУ: КТ головного мозга с в/в контрастированием; КТ сосудов головного мозга с в/в болюсным контрастированием) с целью исключения бессимптомных церебральных осложнений, внутричерепных микотических аневризм [4][249].

EOК IB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Инфекционные (микотические) аневризмы — результат септической артериальной эмболии внутрипросветно или в vasa vasorum с последующим распространением инфекции. Они обычно тонкие, легко повреждаются и имеют тенденцию к разрыву/кровотечению. Не существует установленных предикторов кровотечения из микотических аневризм и, в отличие от неинфекционных аневризм, размер их не коррелирует с возможностью разрыва. Внутричерепная локализация микотических аневризм является наиболее частой и встречается в 2-4% случаев, что, вероятно, является недооцененным, т.к. большинство из них протекают бессимптомно.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ высокого риска развития церебральных эмболических осложнений раннее хирургическое лечение с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [277][278].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ после бессимптомной эмболии или транзиторной ишемической атаки, кардиохирургическое вмешательство в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [277-279].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и неврологическими осложнениями, такими как увеличение размеров или разрыв микотической аневризмы, первоочередно выполнять нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [98][117][129][280].

ЕОК IС (УУР A, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и обширным или геморрагическим инсультом хирургическое лечение отложить на 3-4 нед. с целью повторной оценки стабильности церебральных результатов и потенциальной повторной оценки сроков операции [280][281].

ЕОК IIaC (УУР A, УДД 2)

Комментарии. Несколько ретроспективных исследований сообщают о преимуществах ранней операции (в течение 2 нед.) после геморрагического инсульта без дальнейшего ухудшения неврологических результатов. У пациентов, у которых операция отложена, следует провести повторную КТ или МРТ головного мозга и сосудов головного мозга через 1-2 нед. после внутричерепного кровоизлияния (или раньше в случае клинического ухудшения) для оценки стабильности церебральных результатов и потенциальной повторной оценки сроков операции. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическими осложнениями представлены в Приложении Б6.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и микрокровоизлияниями кардиохирургическое вмешательство проводить в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [277][282].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Сроки операции при ИЭ с неврологическими осложнениями остаются спорными. Ранняя операция может привести к конверсии в геморрагический инсульт в результате системной гепаринизации во время искусственного кровообращения или обострению ишемического инсульта из-за гипотонии во время операции. Поздняя операция может привести к повторным эпизодам эмболии, рецидивирующему неврологическому инсульту. У пациентов с ишемическими эмболическими осложнениями, смертность, частота рецидивов ИЭ в группах раннего и позднего хирургического лечения одинакова [253][283]. В то же время у пациентов с инсультом раннее хирургическое вмешательство при остром эндокардите не связано с увеличением частоты инсульта [282]. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическим осложнениями представлены в Приложении Б6.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ после ишемического инсульта (при отсутствии комы) хирургическое лечение проводить в срочном порядке с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [253][283].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

• У пациентов с ИЭ и микотическими аневризмами стратегия лечения аневризм должна определяться междисциплинарным консилиумом ("Командой эндокардита") [147].

РКО IС (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Некоторые инфекционные аневризмы могут разрешиться на фоне АБТ, тогда как другие требуют хирургических и эндоваскулярных вмешательств в зависимости от видимости разрыва, сосудистого артериального бассейна, клинического статуса пациента. Тактика ведения пациентов с ИЭ и внутричерепными микотическими аневризмами определяется наличием неврологических осложнений, вероятностью разрыва аневризм и динамикой их размера на фоне АБТ. Внутричерепные инфекционные аневризмы, осложненные разрывом, нужно лечить немедленно, хирургически или эндоваскулярно. Неосложненные аневризмы нужно наблюдать методами визуализации на фоне АБТ. Если размер аневризмы уменьшается или она полностью разрешается, вмешательство становится ненужным. Однако если размер аневризмы увеличивается или остается неизменным, вероятно, пациенту потребуется вмешательство.

• У пациентов с ИЭ и симптомными микотическими внутричерепными аневризмами большого размера, а также в рамках предоперационной подготовки рекомендовано рассмотреть нейрохирургическое или эндоваскулярное вмешательство [284].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ и эмболическими осложнениями в селезенку проводить хирургическое лечение в случае разрыва, наличия большого абсцесса селезенки для улучшения результата лечения [249][285][286].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Спленэктомия показана при разрыве или абсцессе селезенки, и должна быть проведена до операции на клапане, или одномоментно. При высоком хирургическом риске альтернативой может быть чрескожное дренирование абсцесса селезенки (НМУ: дренирование абсцесса селезенки с использованием видеоэндоскопических технологий) для снижения бактериальной нагрузки, проведения микробиологического (культурального) исследования эксплантируемого материала (НМУ: микробиологическое (культуральное) исследование гнойного отделяемого на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы; микробиологическое (культуральное) исследование абсцессов на аэробные и факультативно-анаэробные микроорганизмы) и подбора адекватной АБТ перед плановой операцией [287].

3.3.6 Хирургические подходы и выбор замены клапана у пациентов с ИЭ

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ полное удаление инфицированных тканей и реконструкция структур сердца с целью снижения летальности и рецидива инфекции [54][261][288-290].

РКО IВ (УУР A, УДД 2)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, осложненным циркулярным абсцессом корня аорты, замена корня аорты с использованием биологических или механических клапан содержащих кондуитов с целью радикальной резекции инфицированных тканей, исключения полости абсцесса из кровотока, снижения риска несостоятельности швов и, как следствие последнего, образования фистул и ложной аневризмы [261][291][292].

РКО IВ (УУР C, УДД 4)

Комментарии. При осложненном ИЭ предпочтение отдается использованию аллотрансплантатов, поскольку они обладают гемостатическими свойствами, хорошей гемодинамической функцией, низким риском тромботических осложнений, могут использоваться при сочетанном поражении передней створки митрального клапана, а методика имплантации "свободный корень" позволяет исключить полость абсцесса из кровотока [293-296]. У некоторых пациентов с ИЭ, в особенности у детей, может рассматриваться операция Росса [297][298].

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, осложненным циркулярным абсцессом корня аорты в случае отсутствия биологических или клапан содержащих кондуитов, выполнять хирургическое лечение с использованием заплат для закрытия полости абсцесса [262][299].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, осложненным небольшим дефектом фиброзного кольца, восстановление целостности фиброзного кольца заплатами из ксеноперикарда/аутоперикарда с целью снижения объема и длительности оперативного пособия [262].

РКО IВ (УУР А, УДД 2)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ и ограниченным распространением инфекции выбирать реконструктивные методы хирургического лечения [300-304].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Дефекты фиброзного кольца, створок могут быть восстановлены заплатой из аутоперикарда, либо ксеноперикарда. Результаты клапан сохраняющих вмешательств показывают низкую частоту рецидива инфекции, а в случае ИЭ трикуспидального клапана позволяют избежать имплантации выходного отдела ПЖ биопротезом и неминуемой дегенерации в отдаленном периоде [305]. Клинические результаты можно улучшить, сосредоточившись на ранней хирургии, до обширного разрушения клапана, чтобы обеспечить прочное восстановление и улучшить отдаленные результаты [306].

• Не рекомендовано пациентам с ИЭ при обширном распространении инфекции на клапанный аппарат сердца проведение многокомпонентных реконструктивных вмешательств [299][303][306][307].

РКО IIIС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Реконструктивные вмешательства при ИЭ и распространенной деструкции клапанного аппарата сердца (например, разрушении и дефиците передней митральной створки) не показывают преимуществ в выживаемости и рецидиве инфекции, вероятно, существуют другие факторы, определяющие исход, например, инфекционные патогены, сопутствующие заболевания, сердечная дисфункция [306][308].

• Рекомендовано при радикальном лечении пациентов с ИЭ рассмотреть возможность совместного использования аутологичных тканей, таких как сальник на ножке, мышечная ткань (например, межреберная, широчайшая мышца спины), плевроперикардиальный жир, для покрытия корня аорты с целью улучшения васкуляризации, минимизации повторного инфицирования и предоставления структурной поддержки [309][310].

ЕОК IIВ (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с рецидивирующим ИЭ рассмотреть возможность в крайних случаях трансплантации сердца [2][311].

РКО IIaC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ при выборе вида оперативного вмешательства (реконструкция или замена клапана) и типа имплантируемого протеза применять индивидуальный подход, учитывающий большое количество факторов, включая характеристики пораженного клапана, способности и опыт хирурга, операционный риск, ожидаемую продолжительность жизни и желания пациента, с целью снижения смертности и достижения эффективного результата лечения [306][312].

РКО IВ (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано использование биологических протезову пациентов с ИЭв следующих случаях [313-315]:

1. Ранняя операция после недавнего ишемического инсульта;
2. Признаки внутричерепного кровотечения;
3. Женщина детородного возраста;
4. Высокая вероятность длительной механической поддержки кровообращения (экстракорпоральная мембранная оксигенация);
5. Пожилой возраст или слабость;
6. Плохое или неизвестное соблюдение врачебных предписаний;
7. Ожидается сложное и длительное течение послеоперационного периода.

При отсутствии противопоказаний для конкретного заменителя клапана окончательное решение должно определяться предпочтениями пациента.

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Пациенты с инсультом подвергаются значительному риску геморрагической трансформации при имплантации механического протеза ввиду потребности проведения антикоагулянтной терапии [313]. Риск инфекционного, в т.ч. повторного эндокардита, значительно выше у пациентов с биологическим протезом клапана [316][317].

3.3.7. Периоперационное ведение пациентов с ИЭ, анестезиологическое пособие

• У пациентов с ИЭ внесердечные очаги инфекции рекомендовано ликвидировать до проведения кардиохирургического лечения [300].

РКО IВ (УУР C, УДД 4)

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется исследование кислотно-основного состояния и газов крови (рН, ВЕ, рСО₂, РО₂, Lac — анализ капиллярной/артериальной/венозной проб) с целью оценки тяжести гипоксемии и степени выраженности метаболических нарушений [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение МНО для прогноза риска периоперационных кровотечений и величины кровопотери [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется определение основных групп крови по системе AB0, антигена D системы Резус (резус-фактор), определение фенотипа по антигенам C, c, E, e, Cw, K, k и определение антиэритроцитарных антител для решения вопроса о переливании одногрупповых эритроцитсодержащих компонентов донорской крови [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, в рамках премедикации рекомендуется с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности вечером накануне операции для уменьшения эмоционального стресса назначить анксиолитики. Для премедикации перед подачей пациента в операционную с целью седации и обеспечения эмоциональной стабильности применяются опиоиды и/или производные бензодиазепина [318].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Вечером накануне операции: производные бензодиазепина в индивидуальных дозировках. Перед подачей в операционную в/м тримеперидин** и/или диазепам**/мидазолам**. Из премедикации следует исключить препараты, увеличивающие частоту сердечных сокращений (ЧСС).

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, рекомендуется для интраоперационного обезболивания использовать: пропофол**, производные бензодиазепина, галогенированные углеводороды. Фентанил** (для премедикации перед хирургическим вмешательством), Диазепам** (в рамках подготовки к операции) [318].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• При кардиохирургических операциях может быть использована как внутривенная анестезия на основе пропофола** и фентанила**, так и комбинированная анестезия с применением галогенированных углеводородов и фентанила** на всех этапах операции [318][319].

РКО IIaC (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Для интраоперационного обезболивания используются следующие препараты: мидазолам**/диазепам**/пропофол** и фентанил**, натрия оксибутират**, возможно применение галогенированных углеводородов в комбинации с фентанилом** в/в в расчетных дозировках. В многоцентровом рандомизированном клиническом исследовании не выявлено каких-либо различий в клинических исходах при использовании во время кардиохирургических операций тотальной в/в анестезии на основе пропофола** и фентанила** либо комбинированной анестезии с применением галогенированных углеводородов и фентанила** [319].

• Всем пациентам с ИЭ, поступающим в стационар для оперативного лечения, с целью обезболивания в раннем послеоперационном периоде рекомендуется использовать опиоиды в возрастных дозировках [318].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Препараты, используемые для обезболивания в послеоперационном периоде: первые сутки после операции — тримеперидин**, либо морфин** в/м каждые 4-8 ч, нестероидные противовоспалительные препараты. При наличии специальных дозаторов (например: насосы инфузионные шприцевые и др.) эффективно применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома тримепередин**/морфин**/фентанил** по показаниям.

3.3.8. Послеоперационные осложнения и послеоперационное наблюдение пациентов с ИЭ

• При ведении пациентов после операции по поводу ИЭ необходимо соблюдать рекомендации по ведению пациентов после хирургической коррекции клапанных пороков, с учетом специфики ИЭ, продолжительности АБТ [320].

РКО IB (УУР С, УДД 3)

Комментарии. Послеоперационное наблюдение должно быть особенно тщательным ввиду известной внутрибольничной летальности оперированных по поводу ИЭ на неотложной или экстренной основе. Летальность варьируется от 10% до 20% в большинстве исследований.

У пациентов с ИЭ после хирургического лечения имеется высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде. Среди наиболее частых осложнений ИЭ в послеоперационном периоде выделяют: тяжелую коагулопатию, требующую лечения факторами свертывания крови; рестернотомию ввиду кровотечения или тампонады сердца: ОПП, требующую ЗПТ; инсульт; синдром малого сердечного выброса; пневмонию и АВ блокады после радикальной резекции абсцесса корня аорты с необходимостью установки постоянных электродов для имплантируемых ЭКС***. Если летальный исход возникает в послеоперационном периоде, то причина смерти чаще всего многофакторная.

У пациентов с ИЭ после хирургического лечения сохраняется риск развития осложнений после выписки из стационара. Среди наиболее частых осложнений можно выделить повторную инфекцию, СН, необходимость повторного хирургического вмешательства и смерть.

• Пациентам с ИЭ, особенно после хирургического лечения, рекомендовано определять наличие ФР, ассоциированных с повышенной частотой рецидива заболевания [321][322].

РКО IB (УУР B, УДД 3)

Комментарии. Риск повторения инфекции у выживших больных с ИЭ равен 2-6% Выделяют два варианта повторного развития ИЭ: рецидив и реинфекцию. Хотя в литературе отсутствуют четкие определения этих клинических ситуаций, термин "рецидив" относится к повторному эпизоду ИЭ, вызванному тем же микроорганизмом; тогда как "реинфекция" обозначает инфицирование новым микроорганизмом. ФР, связанные с повышенной частотой рецидивов, перечислены в Приложении А3/20. Обычно рецидивы развиваются ввиду недостаточной длительности исходного лечения и сохранения фокуса инфекции. В случае недостаточной длительности лечения или некорректном режиме АБТ рецидив следует лечить еще 4-6 нед. в зависимости от микроорганизма и его чувствительности.

• Пациентов с перенесенным ИЭ рекомендовано относить к категории пациентов с высоким риском развития ИЭ и проводить строгие меры профилактики (Приложения А3/21-А3/24) [6].

РКО IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Наиболее часто реинфекция ИЭ встречается у наркоманов с в/в введением (особенно в течение первого года), после ИЭ ПК***, у больных на хроническом гемодиализе и у тех, кто имеет множество ФР ИЭ. Пациенты с реинфекцией после перенесенного ИЭ имеют неблагоприятный прогноз. Пациенты с реинфекцией имеют более высокий риск смерти и необходимости замены клапана. Паравальвулярная деструкция ассоциирована с более высокой частотой рецидивов и более высокой операционной летальностью.

3.4. Ведение пациентов с инфекционным эндокардитом в отдельных клинических ситуациях

3.4.1. ИЭ ПК

• Рекомендовано пациентов с ИЭ ПК*** разделять на ранний ИЭ ПК*** и поздний ИЭ ПК*** с целью определения тактики ведения [4][323][324].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Поскольку имеется разница микробиологического профиля, выделяют ранний ИЭ ПК*** (в течение 1 года) и поздний ИЭ ПК*** (больше 1 года после операции). Основные возбудители раннего ИЭ ПК***: стафилококки, грибы и Гр- бактерии. Основные возбудители позднего ИЭ ПК***: стафилококки, стрептококки, S. bovis и энтерококки [325].

• Рекомендовано пациентам при сомнительном/неопределенном диагнозе ИЭ ПК*** выполнять ЧП-ЭхоКГ для лучшей визуализации [2][4][30][72][89][251].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** выполнение лучевых методов диагностики (КТ/МСКТ, МРТ, ПЭТ/КТ) для лучшей визуализации пораженного клапана [326-330].

ЕОК IB (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Радиоизотопные методы исследования, ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, внесен как новый большой критерий Дюка для диагностики ИЭ ПК*** [325].

• Рекомендовано рассмотреть возможность повторного хирургического лечения пациентам с ИЭ ПК*** (<6 мес. с момента операции) с эксплантацией инфицированного протеза и резекцией пораженных инфекцией тканей с целью профилактики развития летальных осложнений и дисфункции миокарда [4][294].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** проводить АБТ не менее 6 нед. с целью обеспечения полной эрадикации возбудителя [4][325].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК***, вызванным возбудителем с низкой вирулентностью, с благоприятными клиническими/визуальными признаками, рассмотреть возможность медикаментозной терапии с тщательным динамическим наблюдением [331-333].

ЕОК IIВ (УУР С, УДД 4)

3.4.1.1. ИЭ у пациентов после транскатетерной имплантации аортального клапана (ТИАК)

Частота протезного эндокардита после ТИАК составляет 2,4-2,7% [334]. Риск ИЭ ПК*** выше в течение первого года после процедуры и предположительно связан с техническими и интраоперационными осложнениями. Факторами развития ИЭ ПК*** являются мужской пол, интубация трахеи, хроническая болезнь почек (ХБП), использование трансфеморального доступа [335][336]. Наиболее частыми возбудителями являются энтерококки [325].

Диагностика ИЭ ПК*** после ТИАК является сложной, многие случаи остаются недиагностированными из-за отсутствия данных и клинического опыта [337].

Клинические проявления непатогномоничны или полностью отсутствуют, в особенности у пожилых пациентов. ТТ-ЭхоКГ или ЧП-ЭхоКГ информативна только в 60% (при больших вегетациях, обтурирующих просвет стент-клапана). В случаях малого размера вегетаций, ультразвуковая диагностика не способна идентифицировать кальций/вегетации, располагающиеся в каркасе стент-клапана. В неопределенных случаях информативным является применение ПЭТ с помощью [¹⁸F]-ФДГ ПЭТ/КТ, которая позволяет обнаружить аномальную метаболическую активность [253][325]. Однако применение методов ядерной диагностики возможно, если с момента имплантации протеза клапана прошло >3 мес. [329].

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК***, осложненным дисфункцией протеза, СН, развитием абсцесса и фистулы, рассмотреть возможность выполнения операции открытым способом в условиях ИК для радикальной ликвидации инфекции [338][339].

РКО IC (УУР С, УДД 3)

Комментарии. В случае ИЭ ПК*** стент-клапана открытое кардиохирургическое вмешательство выполняют в 22% случаях, в остальных случаях пациентов лечат консервативно. Летальность в группах хирургического лечения составляет 16,7%, в группе АБТ — 37,4% [71].

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ПК*** после ТИАК проводить комбинированное хирургическое лечение и консервативную терапию с целью снижения госпитальной и отдаленной летальности [339].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с излеченным ИЭ ПК*** высокого хирургического риска при наличии дисфункции стент-клапана рассмотреть возможность выполнения транскатетерной имплантации "клапан в клапан" для снижения риска развития СН [340].

РКО IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Хирургические эндоваскулярные вмешательства можно проводить не менее чем через 1-3 мес. после начала эффективной АБТ и излеченного ИЭ ПК***, подтвержденного методами визуализации.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ПК*** объем хирургического вмешательства определять в зависимости от распространения инфекции, сохранения целостности стенки аорты и аортомитральной непрерывности [252][337].

РКО IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. На ранних сроках реоперации эндотелизация каркаса стент-клапана неполная, что позволяет легко эксплантировать протез [341]. В большинстве случаях эксплантация протеза сопряжена с высоким риском травмы выходного отдела ЛЖ и необходимостью выполнения вмешательств на восходящем отделе аорты [253].

3.4.2. ИЭ, связанный с имплантируемыми ВСУ

Инфекция имплантированных ВСУ*** — тяжелое заболевание, связанное с высокой смертностью. Увеличение частоты установки ВСУ*** сопряжено с ростом доли пациентов старшего возраста с большим количеством сопутствующих заболеваний. Это приводит к риску инфицирования ВСУ***, в том числе — развитию ИЭ. Частота инфекции ВСУ*** составляет 1,9 на 1000 устройство-лет с более высокой вероятностью инфекции для ИКД*** в сравнении с постоянными водителями ритма. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ*** или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ***, представлен в Приложении Б7.

• Рекомендовано у пациентов с инфекцией ВСУ*** определять следующие сценарии развития ИЭ: локальная инфекция устройства и ИЭ ВСУ*** для принятия тактики лечения [342].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Локальная инфекция определяется как инфекция, ограниченная карманом самого устройства, и клинически предполагается при наличии признаков местного воспаления в кармане генератора, включая эритему, повышение местной температуры, флуктуацию, несостоятельность раны, эрозии, болезненность и гнойное отделяемое. ИЭ ВСУ*** определяется как инфекция, распространяющаяся по электродам, створкам клапанов или поверхности эндокарда.

ФР развития инфекции ВСУ*** ассоциированы с двумя основными положениями: ФР самого пациента и ФР выполняемой процедуры имплантации. Факторы со стороны пациента включают ОПП, назначение глюкокортикоидов, наличие застойной СН, гематом, сахарного диабета или использование антикоагулянтов (B01A Антитромботические средства). К ФР выполняемой процедуры относятся: вид хирургического вмешательства, место вмешательства, использование перипроцедурного временного водителя ритма, неиспользование антибиотикопрофилактики периоперационно, лихорадка в течение 24 ч до имплантации и опыт врача-хирурга. Наиболее частыми возбудителями ИЭ, ассоциированного с ВСУ***, являются стафилококки (60-80%), преимущественно CoN S. Устойчивость к метициллину среди стафилококков варьируется между исследованиями, но невысокая частота метициллинустойчивых CoNS показана для лиц без анамнеза контакта с медицинскими учреждениями, тогда как высокий уровень устойчивости к метициллину у CoNS связан с инфицированием в лечебных учреждениях. Полимикробная инфекция иногда включает и один вид CoN S. Corynebacterium spp., Propionibacterium acnes, Гр- бактерии и Candida spp. редко встречаются при инфекции ВСУ*** [342-344]. Диагностика ИЭ ВСУ*** остается сложной в связи со стертой клинической картиной и трудностями визуализации. Клиническая картина ИЭ ВСУ*** отличается преобладанием респираторных и ревматических синдромов, локальных признаков инфекции. ИЭ ВСУ*** следует подозревать при наличии у пациента с ВСУ*** лихорадки неясного генеза. Лихорадка зачастую не выражена, особенно у пожилых. Как и при других формах ИЭ, микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность и ЭхоКГ — краеугольные камни диагностики. Бактериемия S. aureus может быть единственным проявлением инфицирования ВСУ***.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ*** для этиологической диагностики выполнить три или более микробиологических (культуральных) исследования крови на стерильность до назначения АБТ [21][37].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с инфекцией ВСУ*** в случае извлечения имплантированного ВСУ*** его исследование на микробиологическое (культуральное) исследование для идентификации возбудителя [21].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано выполнение ТТ-ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ при подозрении на ИЭ ВСУ*** для выявления вегетаций [78][345-347].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. ЭхоКГ играет ключевую роль при ИЭ ВСУ*** и полезна для диагностики как вегетаций на электродах, так и вовлечения створок, для уточнения регургитации на трехстворчатом клапане, измерения вегетаций и наблюдения после экстракции электрода. ЧП-ЭхоКГ имеет более высокую чувствительность и специфичность для диагностики связанного с электродом эндокардита. Показано выполнение обоих исследований при подозрении на ИЭ ВСУ***. Алгоритм диагностики инфекции ложа ВСУ*** или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ***, представлен в Приложении Б7.

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ*** с положительным результатом микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность и отрицательной ЭхоКГ рассмотреть возможность внутрисердечной ЧП-ЭхоКГ [348-350].

ЕОК IIbС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с подозрением на ИЭ ВСУ***, положительной гемокультурой и отрицательной ЭхоКГ рассмотреть возможность выполнения ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами или ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, как дополнительных методов визуализации [21][129].

ЕОК IIbС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Обычное ЭхоКГ-исследование не исключает ИЭ ВСУ***. В сложных случаях можно прибегнуть к ОФЭКТ/КТ с мечеными лейкоцитами и ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ, которые описаны как дополнительные методы в диагностике ИЭ ВСУ*** и связанных осложнений, включая легочные септические абсцессы.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ ВСУ*** диагноз устанавливать на основании критериев Дюка, однако у пациентов с ИЭ ВСУ*** критерии обладают недостаточной чувствительностью [29][351].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Критерии Дюка трудно применять к таким пациентам ввиду низкой чувствительности. Специально были разработаны модифицированные критерии Дюка, включающие локальные признаки инфекции и легочные эмболии как большие критерии.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ***, так же как и при инфицировании кармана имплантированного устройства, применять продленную АБТ, как до, так и после полного удаления устройства [351].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Поскольку большинство инфекций так или иначе связаны со стафилококками, а среди них около 50% являются метициллинрезистентными, для эмпирической терапии следует использовать ванкомицин**. Даптомицин**, одобренный для лечения ПИЭ и бактериемии, вызванной S. aureus, является перспективным препаратом для лечения инфекции ВСУ***. Длительность терапии должна быть 4-6 нед. в большинстве случаев. Не менее 2 нед. парентерального введения показано после удаления всех инфицированных устройств у пациентов с инфекцией кровотока. Пациенты с устойчивой бактериемией (положительные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на сте-
рильность >24 ч), несмотря на удаление ВСУ*** и адекватную антимикробную терапию, должны получать парентерально препараты как минимум 4 нед.

• Рекомендовано пациентам с подтвержденным ИЭ ВСУ*** полное удаление ВСУ*** [21][351-353].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. В случае определенного ИЭ ВСУ*** только одна медикаментозная терапия ассоциирована с более высокой летальностью и риском рецидива.

• Рекомендовано продление АБТ ИЭ ВСУ*** до 4-6 нед. после удаления устройства при наличии септических эмболов или ПК [354].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано в случаях возможного ИЭ ВСУ*** или скрытой грамположительной бактериемии или фунгемии полное удаление системы ВСУ*** при сохранении бактериемии/фунгемии после курса антимикробной терапии [355-358].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано полное удаление системы ВСУ*** в случае клапанного ИЭ у пациентов с ВСУ***, даже без определенного вовлечения электродов, принимая во внимание выявленный патоген и необходимость в хирургическом вмешательстве на клапане [355-359].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано большинству пациентов с ИЭ ВСУ*** выполнять чрескожную экстракцию электродов даже у тех, у кого длина вегетаций превышает 10 мм [21][360][361].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Принимая во внимание риск открытой операции, трансвенозная экстракция электрода является предпочтительным методом. Важно удалить все устройства, чтобы предотвратить повторение инфекции. В опытных центрах летальность во время процедуры составляет 0,1-0,6%. Типичные электроды ИКД*** тяжелее удалить, чем электроды традиционных ЭКС***, которые обычно удаляются простым вытягиванием вручную. Эмболия легочных артерий как результат отрыва вегетаций во время экстракции возникает часто, особенно если вегетации большие. Но эти эпизоды часто бессимптомны, и чрескожная экстракция остается рекомендуемым методом даже в случаях больших вегетаций, т.к. общие риски выше при хирургическом удалении.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ*** и большими вегетациями (>20 мм) рассмотреть возможность хирургического удаления устройства [351][352][362-364].

ЕОК IIbС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендована хирургическая экстракция устройства у пациентов с ИЭ ВСУ***, если чрескожная экстракция неполная или невозможна или когда ассоциирована с тяжелым деструктивным эндокардитом трикуспидального клапана [29][171][363][364].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 4)

• Рекомендована оценка необходимости реимплантации устройства у пациентов с ИЭ ВСУ*** после его удаления [364][365].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Первый шаг перед реимплантацией — повторная оценка показаний для установки ВСУ***. В существенном числе случаев реимплантация не нужна.

• Рекомендовано пациентам с наличием показаний для повторной имплантация ВСУ*** после его извлечения по причине ИЭ ВСУ*** проводить ее в месте, удаленном от предыдущего местоположения ВСУ***, как можно позже, как только исчезнут признаки и симптомы инфекции и пока результаты посева крови не будут отрицательными в течение как минимум 72 ч при отсутствии вегетаций и отрицательными в течение как минимум 2 нед., если вегетации были визуализированы [238][366].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Немедленной реимплантации нужно избегать ввиду риска реинфекции [342][344][365][367]. Результат микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность должен быть отрицательным как минимум в течение 72 ч до установки нового устройства. В случаях доказанной остаточной инфекции клапана имплантацию следует отсрочить как минимум на 14 дней.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВСУ*** после удаления ВСУ*** рассмотреть возможность проведения "временной" контрлатеральной активной фиксации у зависимых от ЭКС*** пациентов, требующих длительного времени АБТ перед реимплантацией [368].

ЕОК IIbС (УУР А, УДД 3)

• Не рекомендована всем пациентам с ИЭ ВСУ*** временная установка ЭКС*** [369].

ЕОК IIIС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Временный ЭКС*** несет риск последующего инфицирования ВСУ***, и по возможности нужно избегать его использования. У зависимых от ЭКС*** пациентов временное использование активно фиксируемых электродов, соединенных с внешними устройствами, описывается как "бриджинг" (создание перехода), который делает возможной раннюю мобилизацию с уменьшением риска связанных с ЭКС*** нежелательных явлений [370-372].

• Рекомендовано всем пациентам перед имплантацией устройства в качестве антибиотикопрофилактики применять цефалоспорины первого поколения — цефазолин** (режим дозирования см. инструкцию) или #цефуроксим** (6 г/сут. до 24-36 ч после вмешательства и в течение 1 ч до процедуры) [2][21][373-375].

ЕОК IB (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Ванкомицин**, #тейкопланин (400-800 мг 1-2 введения в/в) [376] могут рассматриваться вместо цефазолина** в центрах, где высока резистентность стафилококков к оксациллину**, а также у пациентов высокого риска или при противопоказаниях к цефалоспоринам.

• Рекомендовано у всех пациентов до имплантации ВСУ*** санировать потенциальные источники бактериемии за 2 и более недели, за исключением экстренных вмешательств [2].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам, перенесшим операцию по поводу клапанного ИЭ и полной АВ блокады имплантация эпикардиального кардиостимулятора при наличии одного из следующих предикторов стойкой АВ блокады: предоперационное нарушение проводимости, инфекция S. aureus, абсцесс корня аорты, поражение трехстворчатого клапана или предшествующая операция на клапане [377].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано в случаях возможного ИЭ ВСУ*** при скрытой Гр- бактериемии полное удаление системы при сохранении персистирующей/рецидивирующей бактериемии после курса антимикробной терапии [378-380].

ЕОК IIbС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано продление АБТ ИЭ ВСУ*** до 4-6 нед. после извлечения ВСУ*** при наличии септических эмболов или ПК [4].

ЕОК IIаС (УУР В, УДД 3)

• Не рекомендовано удалять ВСУ*** после однократного положительного результата анализа крови при отсутствии других клинических признаков инфекционного процесса [355].

ЕОК IIIВ (УУР А, УДД 2)

3.4.3. ИЭ в отделении реанимации и интенсивной терапии

Пациенты с ИЭ могут быть госпитализированы в отделение интенсивной терапии и реанимации (ОРИТ) по ряду причин, требующих интенсивного мониторинга, применения контролируемой гемодинамической поддержки, персонализированной коррекции сердечной и полиорганной недостаточности. Во-первых, из-за развития осложнений ИЭ, таких как септического, кардиогенного или комбинированного шока, острой СН, ряда эмболических (главным образом, церебральных) и неэмболических осложнений. Во-вторых — после проведенного хирургического лечения по поводу ИЭ для дальнейшего наблюдения в ОРИТ [4][263][381]. Летальность при ИЭ, требующем госпитализации в ОРИТ, остается особенно высокой 20-42% [7][381-383]. Для пациентов ОРИТ характерен высокий риск нозокомиальных инфекций, что также определяет риск развития нозокомиального ИЭ, особенно у пожилых и/или на фоне имплантированных электронных (кардиостимуляторы, ИКД, аппараты для РСТ) и неэлектронных (например, центральные венозные катетеры) устройств [4][249]. В структуре возбудителей ИЭ в ОРИТ преобладают S. aureus (80-90%), Str. viridans (26%) и прочие стрептококки (19%). В последние годы наблюдается значимый рост частоты ИЭ, вызванного Enterococcus spp. (11%) и коагулазонегативными стафилококками [381][384][385]. Растущей проблемой ИЭ в ОРИТ является Гр- флора и грибковый ИЭ (как правило Candida spp.). В целом можно отметить следующие особенности ИЭ у пациентов ОРИТ [4][263][381][386]:

— Показаниями к переводу в ОРИТ в большинстве случаев являются сепсис, септический шок, дыхательная недостаточность, эмболические осложнения;

— Помимо ИЭ, часто наблюдается ряд других, конкурирующих с диагнозом ИЭ, причин сепсиса, СН, ОПП и других состояний;

— Характерна стертая клиническая картина ИЭ и снижение чувствительности критериев Дюка, которые не валидированы для пациентов ОРИТ и для пациентов с нозокомиальным ИЭ и ИЭ ВСУ***;

— Снижение чувствительности ЭхоКГ в диагностике ИЭ, особенно ТТ-ЭхоКГ на фоне искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха;

— Низкая достоверность результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность в связи с необходимостью проведения ранней антимикробной терапии;

— Высокая частота ИЭ, вызванного S. аureus, коагулазонегативными стафилококками (например, S. epidermidis) и E. fecalis. Риск инфекции кровотока, вызванной резистентными и (гипер-) вирулентными Гр- возбудителями (например, Klebsiella spp.);

— Более частое наличие внутрисосудистых имплантированных устройств (центральный венозный катетер, временный/постоянный ЭКС).

• Рекомендовано пациентам ОРИТ с ИЭ устанавливать диагноз на основании модифицированных критериев Дюка 2023 [4][325].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Клиническая манифестация ИЭ у пациентов ОРИТ может быть атипичной и иметь ряд важных особенностей. Клинические признаки могут быть "стерты" на фоне сопутствующих заболеваний и методов интенсивной терапии. Так, повышение температуры тела может быть объяснено конкурирующей нозокомиальной инфекцией, признаки эмболических неврологических осложнений скрыты вследствие седации, а повреждение почек и прочих органов расценено как системное проявление полиорганной недостаточности на фоне септического шока. Критерии Дюка были недавно модифицированы с учетом появления новых ФР и методов диагностики [4][325]. Следует отметить, что они валидированы исключительно для ЛИЭ НК вне ОРИТ [387]. Весьма вероятно, что диагностическая точность критериев Дюка у пациентов ОРИТ существенно ниже, особенно при ИЭ ПК и ВСУ [325][381].

• Рекомендовано сохранять высокую степень подозрения на ИЭ у пациентов ОРИТ с признаками системной септической эмболии, при выявлении по результатам микробиологического исследования типичных возбудителей ИЭ и наличии системного воспалительного ответа при отсутствии альтернативных достоверно установленных очагов инфекции, несмотря на отрицательные результаты ТТ-ЭхоКГ [381].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ТТ-ЭхоКГ обладает низкой чувствительностью при ИЭ у пациентов ОРИТ [4]. Следует крайне настороженно относиться к следующим признакам системной и тем более мультифокальной эмболии: абсцесс(ы) головного мозга, селезенки и периартикулярной зоны, артрит, эпидуральный абсцесс, псоит, остеомиелит (спондилит), множественные одномоментные флегмоны и абсцессы мягких тканей. Не следует исключать ИЭ в отсутствие видимых вальвулярных или экстравальвулярных вегетаций и альтернативных первичных очагов инфекции. При проведении ЭхоКГ необходимо обратить внимание на такие возможные признаки ИЭ, как утолщение створок клапана(-ов), вновь возникшую регургитацию и паравальвулярные изменения [325][381][386].

• Рекомендовано выполнение ЧП-ЭхоКГ пациентам ОРИТ на искусственной вентиляции легких с осложненной бактериемией и высокой вероятностью или подтверждённой системной эмболией для подтверждения/исключения ИЭ [388].

РКО IIaВ (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Информативность ТТ-ЭхоКГ может быть снижена вследствие гиперинфляции легких и ограничения акустического окна исследования на фоне инвазивной или неинвазивной вентиляции легких с положительным давлением в конце выдоха. Кроме того, могут наблюдаться гемодинамические проблемы при повороте пациентов ОРИТ с шоком на бок. Чувствительность ТТ-ЭхоКГ по выявлению вегетаций НК составляет 60-70% [381][386], но при размере вегетаций <5-6 мм, ИЭ ВСУ*** и ИЭ ПК она значимо ниже — 40-50%. В связи с этим ЧП-ЭхоКГ служит методом выбора у пациентов ОРИТ в целом и, особенно, при ИЭ ПК, ИЭ ВСУ*** и в частности при установленном центральном венозном катетере [388]. Отрицательные результаты ЧП-ЭхоКГ могут быть дополнительным аргументом к поиску альтернативного диагноза и изменению тактики по проведению АБТ.

• Рекомендовано раннее назначение эмпирической антимикробной терапии в течение первого часа после поступления пациента в ОРИТ и трехкратное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность с определением чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам до начала антимикробной терапии при возможном/вероятном/достоверном ИЭ, осложненном септическим шоком [4][37].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ в ОРИТ проводить медикаментозную терапию и хирургическое лечение согласно общим принципам терапии пациентов с ИЭ, учитывая тяжесть состояния пациента, сопутствующие факторы, наличие сепсиса и септического шока [4][249][380][390].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Антимикробная терапия и показания к хирургическому лечению у пациентов с ИЭ описаны в соответствующих разделах клинических рекомендаций. У пациентов с ИЭ в ОРИТ отмечается самый высокий уровень летальности среди оперированных по поводу ИЭ. Принятие решения о выборе тактики ведения таких пациентов, когда сосуществуют показания и противопоказания к кардиохирургическому лечению, сложны и должны приниматься в контексте междисциплинарного взаимодействия специалистов разного профиля ("Команда эндокардита"), учитывая тяжесть состояния пациента и сопутствующие факторы, в первую очередь наличие сепсиса и септического шока [389][390].

3.4.4. ИЭ правых отделов сердца

ПИЭ составляет ∼5-34,6% всех случаев ИЭ [9][16][269][391]. ФР ПИЭ включают пациентов с ВПС (см. Раздел 3.4.5), пациентов с центральными венозными катетерами и ВСУ*** (см. Раздел 3.4.2), а также пациентов с ослабленным иммунитетом, например, ВИЧ-инфекцией и наркотической зависимостью. Этиологическим фактором ПИЭ чаще всего является стафилококковая инфекция. S. aureus встречается у 38-70% пациентов с ПИЭ, наблюдается тенденция к росту частоты MRSA и полимикробной инфекции.

Чаще всего при ПИЭ поражается трикуспидальный клапан — до 90-100% при ИЭ наркоманов и у 56,4-82% больных, не применявших наркотики [392-394]. Другие возможные локализации ИЭ в правых отделах: электроды ЭКС***, клапан легочной артерии, Евстахиев клапан, Тебезиев клапан, другие малые врожденные аномалии правого предсердия и пристеночное расположение. Вовлечение правых отделов сердца изредка наблюдается в сочетании с поражением митрального или аортального клапанов [395][396]. Госпитальная летальность при ПИЭ составляет 5-15%. Типичные проявления ПИЭ — лихорадка, бактериемия и множественные септические кардиогенные эмболии в малом круге кровообращения, которые проявляются болью в груди, кашлем, кровохарканьем, одышкой. У 65-100% пациентов развивается септическая полисегментарная эмбологенная пневмония с характерным двусторонним поражением легких и выявлением при рентгенологическом исследовании множественных быстро меняющихся очаговых инфильтратов с абсцедированием и последующим формированием кистоподобных полостей [9][103]. Изолированная правосторонняя СН может быть вызвана как легочной гипертензией, так и тяжелой трикуспидальной регургитацией или обструкцией, но наблюдается редко.

• Рекомендовано пациентам с подозрением на ПИЭ для верификации диагноза и оценки в динамике проводить визуализацию ИЭ с помощью ТТ-ЭхоКГ, кроме случаев ИЭ ЭКС***, когда требуется ЧП-ЭхоКГ [2][4].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов при подозрении на ИЭ легочного клапана рассмотреть возможность выполнения¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ при недостаточной визуализации по данным ТТ-ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ для подтверждения диагноза ИЭ, особенно у пациентов с протезом клапана [387][398].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ для выбора тактики ведения определять предикторы неблагоприятного прогноза: размер вегетаций >20 мм, грибковая этиология, персистирующая бактериемия, сочетание с поражением левых отделов сердца, невозможность проведения хирургического лечения, иммунный статус (CD4 <200 клеток/мкл при ВИЧ-инфекции) [399-402].

ЕОК IС (УУР C, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ПИЭ назначать эмпирическую терапию, основываясь на наибольшей вероятности инфицирования S. aureus, учитывая данные локальной антибиотикорезистентности, тип вводимого наркотического средства и локализацию эндокардита [403].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Эмпирическая АБТ включает пенициллины, устойчивые к бета-лактамазам, #ванкомицин** или даптомицин**, в зависимости от местной распространенности MRSA, в комбинации с #гентамицином**. Если пациент-наркоман применяет пентазоцин, следует добавлять антибиотик с антисинегнойной активностью (Антибактериальные препараты системного действия). Если наркоман применяет "коричневый героин в лимонном соке", имеется высокая вероятность инфицирования Candida spp. (не albicans виды), в связи с чем следует добавить антимикотическое лечение. Как только верифицирована этиология ИЭ, АБТ нужно скорректировать.

• Рекомендовано у пациентов с ПИЭ и благоприятным прогнозом в качестве стартовой терапии назначение двухнедельной терапии оксациллином** без #гентамицина** [182][404-406].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Двухнедельное лечение оксациллином** без #гентамицина** эффективно для пациентов с изолированным ИЭ трикуспидального клапана, только если есть все критерии из следующего списка: MSSA-инфекция; хороший ответ на лечение; отсутствие эмпиемы плевры и эмболических осложнений инфекции; отсутствие сердечных и внесердечных осложнений; отсутствие инфекции протеза клапана или сочетания с ЛИЭ; вегетация размером <20 мм; отсутствие иммуносупрессии (CD4 <200 клеток/мкл) с или без СПИД.

• Рекомендовано у пациентов с ПИЭ терапию антибактериальными препаратами гликопептидной структуры (#ванкомицин**) проводить не менее 4-6 нед. [181][407][408].

ЕОК IB (УУР А, УДД 1)

Комментарии. Ввиду ограниченной бактерицидной активности, плохого проникновения в вегетации и повышенного выведения препарата у наркоманов с внутривенным введением наркотиков, антибиотики гликопептидной структуры (#ванкомицин**) не следует использовать коротким курсом. Стандартный 4-6-нед. режим следует использовать в следующих ситуациях: медленный клинический или микробиологический ответ (>96 ч); ПИЭ, осложненный правосторонней СН, вегетациями >20 мм, острой дыхательной недостаточностью, септическими отсевами вне легких (включая эмпиему плевры) или внесердечными осложнениями, например, синдром ОПП; терапия антибиотиками, отличными от пенициллинов с пенициллиназа-устойчивой активностью; при наркомании с тяжелой иммуносупрессией (CD4 <200 клеток/мкл) с или без СПИД; или ассоциированный ЛИЭ.

• Рекомендовано рассмотреть у пациентов с ПИЭ в качестве альтернативы стандартной в/в терапии при инфицировании S. aureusназначение пероральной комбинации #ципрофлоксацина** с рифампицином** [409] или #моксифлоксацина** [408].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 3)

Комментарии. Если стандартный в/в путь введения невозможен, ПИЭ, вызванный S. aureus у наркоманов, можно лечить перорально #ципрофлоксацином** (750 мг 2 раза/сут.) в сочетании с рифампицином** (300 мг 2 раза/сут.), при условии неосложненного течения ИЭ, вызванного штаммом S. aureus, чувствительным к обоим препаратам и возможности тщательного контроля приверженности пациента к лечению.

• Рекомендовано рассмотреть назначение даптомицина** пациентам с ПИЭ, вызванным S. aureus, при отсутствии эффекта предыдущих схем [159].

РКО IIaВ (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Эффективность даптомицина** не уступающая стандартной терапии при лечении инфекций S. aureus, включая ПИЭ, подтверждена в рандомизированном контролируемом исследовании. Большинство авторов рекомендует применять высокие дозы #даптомицина** (10 мг/кг/24 ч) и комбинировать даптомицин** с фосфомицином** для профилактики развития резистентности к этому препарату. Антибиотики гликопептидной структуры (например, ванкомицин**) или даптомицин** — препараты выбора для инфекций MRSA [88][400]. #Ванкомицин** может иметь меньшую эффективность при инфекциях, вызванных изолятами S. aureus с МПК #ванкомицина** >1 мкг/мл. В этих случаях даптомицин** является препаратом выбора.

• Рекомендовано назначение стандартных схем терапии как для общей популяции у наркоманов с ИЭ, вызванным микроорганизмами, отличными от S. aureus [2].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Показания к хирургическому лечению ПИЭ имеют ограничения, связанные с низкой социальной ответственностью пациентов-наркоманов и высоким риском рецидива ИЭ у них.

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ хирургическое лечение выполнять при наличии правожелудочковой СН с плохим ответом на диуретики, возникшей в результате острой тяжелой регургитации на трикуспидальном клапане [2][4][410][411].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано выполнять хирургическое лечение пациентам с ПИЭ, вызванным микроорганизмами, которые не поддаются АБТ (например, персистирующая грибковая инфекция), или при бактериемии (например, ассоциированной с S. aureus, Pseudomonas aeruginosa), сохраняющейся в течение ≥7 дней, несмотря на адекватную антимикробную терапию [2][410].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с персистирующими вегетациями, тяжелой дыхательной недостаточностью, требующей респираторной поддержки после рецидивирующей легочной эмболии, выполнять хирургическое лечение (пластику или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [304].

EOК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ с или без правожелудочковой СН при наличии крупных вегетаций >20 мм на трикуспидальном клапане, после рецидивирующей септической тромбоэмболии легочной артерии выполнять хирургическое лечение (пластику или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [2][4][410].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ и одновременным поражением левых отделов сердца отдавать предпочтение хирургическому лечению (пластика и/или протезирование пораженных клапанов) [412].

EOК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ПИЭ и ВИЧ проводить хирургическое лечение по стандартным показаниям (пластика или протезирование пораженного клапана) для улучшения исхода [2][410].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Кардиохирургическое вмешательство у ВИЧ-инфицированных наркоманов с ИЭ не ухудшает прогноз ни ИЭ, ни ВИЧ инфекции.

• Рекомендовано у пациентов с ПИЭ при оперативном лечении трикуспидального клапана использовать следующие техники: вальвулоэктомия, восстановление клапана и замена клапана [2][410].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется при наличии показаний к оперативному лечению ИЭ трикуспидального клапана отдавать предпочтение пластике трикуспидального клапана вместо протезирования, если это возможно, для уменьшения тромбогеморрагических осложнений в раннем и позднем послеоперационном периоде [411].

EOK IIaB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность профилактической постановки эпикардиального электрода при проведении хирургического вмешательства на трикуспидальном клапане, особенно если в операционной подтверждается блокада сердца, с целью предотвращения повреждения замененного клапана во время последующего смещения электрода и снижения риска повторного инфицирования [410].

EOК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность удаления вегетаций из правых отделов сердца путем эндоваскулярной аспирации для снижения инфекционной нагрузки и достижения клинической стабильности у отдельных пациентов, которые имеют высокий риск хирургического вмешательства [4][413].

EOК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Пластика трикуспидального клапана применяется чаще, чем протезирование [414]. Пластика трикуспидального клапана также может быть связана с лучшими краткосрочными и долгосрочными результатами, чем протезирование при ПИЭ, особенно в отношении рецидивирующей инфекции и необходимости повторного хирургического вмешательства [391][411]. При протезировании трикуспидального клапана в большинстве случаев используются биопротезы. В исключительных случаях может быть выполнена вальвулоэктомия без замены протезом, однако она может быть связана с тяжелой послеоперационной правожелудочковой СН, особенно при наличии легочной гипертензии. В этих случаях протезирование клапана может быть проведено при излечении инфекции у пациентов, прекративших употреблять наркотики. При необходимости замены клапана легочной артерии предпочтительно использовать гомографт, либо, если это невозможно, то ксенографт.

3.4.5. ИЭ у пациентов с ВПС

Несмотря на то, что заболеваемость ВПС относительно постоянна, общая численность населения с ВПС постоянно растет из-за увеличения выживаемости после хирургического вмешательства по поводу ВПС в детстве и увеличения продолжительности жизни взрослых с ВПС. Наличие ВПС, даже после коррекции, признано пожизненным потенциальным субстратом для ИЭ, однако риск ИЭ зависит от типа ВПС. Крупных исследований у этой категории пациентов крайне мало, имеются только данные ретроспективных исследований, часто связанных со специфическими выборками в специализированных центрах, которые трудно экстраполировать на общую популяцию. Распространенность ИЭ при ВПС в 15-140 раз выше, чем в общей популяции (самый высокий уровень — из центра с высокой специализацией). Частота ИЭ ниже у детей (0,04% в год), чем у взрослых с ВПС (0,1% в год). Распространенность ВПС у пациентов с ИЭ варьируется (возможно, из-за отклонений в отборе) в диапазоне от 2% до 60% с небольшим преобладанием мужчин.

• Рекомендовано оценивать риск развития ИЭ всем пациентам с ВПС для своевременной профилактики. Простые дефекты, такие как дефект межпредсердной перегородки, открытый артериальный проток и стеноз легочного клапана, имеют низкий риск развития ИЭ. Более высокий риск ИЭ ассоциирован, например, с двустворчатым аортальным клапаном. С наиболее высоким риском развития ИЭ ассоциируются сложные пороки с гемодинамически значимыми нарушениями: ВПС синего типа; любые ВПС, корригированные с помощью протезного материала в течение 6 мес. после процедуры или на протяжении всей жизни, если сохраняется остаточный шунт или клапанная регургитация [2][4][322].

ЕОК IB (УУР B, УДД 3)

Комментарии. ВПС с гемодинамически значимыми нарушениями, например, двустворчатый аортальный клапан, имеют более высокий риск развития ИЭ. Однако ВПС может состоять из комплекса изменений, каждое из которых вносит вклад в общий риск ИЭ. Например, частота ИЭ существенно выше у пациентов с дефектом межжелудочковой перегородки, когда есть ассоциированная аортальная регургитация.

Этиология, клиническая картина, осложнения и критерии постановки диагноза ИЭ не отличаются от таковой при ИЭ приобретенных пороков сердца. Однако при ВПС ПИЭ встречается чаще, чем при ИЭ, ассоциированном с приобретенными пороками сердца.

• Рекомендовано пациентам с ВПС для снижения риска ИЭ проводить первичную профилактику по тем же схемам, как и в общей популяции [415][416].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Значительную роль играет своевременная санация ротовой полости, зубная и кожная гигиена, о которых идет речь в Приложениях А3/22, А3/23. Однако есть проблема с обучением (в особенности у пациентов, не наблюдающихся в центрах ВПС) в плане настороженности в отношении ИЭ, необходимости профилактики ИЭ в популяции ВПС. В этой группе следует отказаться от косметического татуирования и пирсинга (хотя бы в области языка и слизистых).

• Рекомендовано пациентам с ВПС для предотвращения ИЭ воздержаться от пирсинга и татуировок [415].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано пациентам с ВПС при подозрении на ИЭ выполнять ТТ-ЭхоКГ и при недостаточной информативности исследования — выполнять ЧП-ЭхоКГ для подтверждения или исключения ИЭ [417].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Сложная анатомия и наличие искусственных материалов могут снизить уровень выявления вегетаций и других признаков ИЭ, делая предпочтительной ЧП-ЭхоКГ, особенно у взрослых. Отрицательные данные не исключают диагноз.

• Рекомендовано ведение пациентов с ВПС и ИЭ осуществлять в хирургических центрах, специализирующихся на пороках сердца [147].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с ВПС с целью лечения ИЭ проводить консервативную терапию по общим принципам [2].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВПС проводить хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии, при развитии тяжелых нарушений гемодинамики и риске опасных септических эмболий [418][419].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ ВПС определять прогноз [420][421].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Прогноз у больных ИЭ при ВПС лучше, чем в общей популяции больных ИЭ с приобретенными пороками сердца. ИЭ при ВПС имеет смертность 6-15%. Такой, лучший, прогноз в сравнении с приобретенной патологией может быть связан с более высокой долей ПИЭ или более качественной помощью в специализированных центрах ВПС. Хирургическая коррекция ВПС снижает риск ИЭ, если выполнена без остаточного дефекта. Имплантация искусственных клапанов для коррекции ВПС увеличивает риск развития ИЭ.

3.4.6. ИЭ во время беременности

Для врача всегда непросто вести пациентку во время беременности, с измененной гемодинамикой и сердечно-сосудистой физиологией, которая может имитировать заболевания сердца и изменять клиническую картину [422][423]. Встречаемость ИЭ во время беременности находится на уровне 0,006% [424]. Распространенность ИЭ у пациентов с заболеваниями сердца 0-1,2% и выше у женщин с механическими протезами (протез аортального клапана механический двустворчатый***, протез митрального клапана механический двустворчатый***) [425-428]. Поэтому ИЭ при беременности верифицируется редко и является или осложнением уже имевшегося порока, или результатом наркомании с в/в введением. У беременных могут быть использованы стандартные схемы АБТ на любом сроке беременности, исходя из высокого риска летального исхода в случае позднего старта и неадекватной терапии. Свидетельства о токсичности для плода опубликованы только на основании экспериментальных исследований для фторхинолонов и тетрациклинов. Максимально безопасными и изученными с точки зрения безопасности для плода являются бета-лактамные антибактериальные препараты: пенициллины или другие бета-лактамные антибактериальные препараты. В опубликованной литературе нет данных о негативных последствиях для беременной и плода применения ванкомицина**, однако общее число наблюдений невелико. Назначение АБТ для лечения беременных с ИЭ должно осуществляться по жизненным показаниям мультидисциплинарной командой с участием врачей — акушеров-гинекологов, врачей — специалистов по лечению инфекционных заболеваний, врача — клинического фармаколога. Решение должно быть принято индивидуально и оформлено в соответствии с локальными актами.

• Рекомендовано беременным пациенткам с риском развития ИЭ первичную профилактику проводить по тем же схемам, как и в общей популяции [429].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендовано выполнение антибиотикопрофилактики беременным пациенткам с любым риском развития ИЭ во время влагалищного родоразрешения через естественные родовые пути или при кесаревом сечении [429].

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано у беременных с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом исключать ИЭ [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ИЭ ассоциируется с высокой частотой летальных исходов как в отношении матери, так и плода. Материнская смертность при ИЭ достигает 33% (в большинстве случаев — от СН или эмболий), а смерть плода составляет около 29% [424]. Пристальное внимание нужно уделять любой беременной с необъяснимой лихорадкой и сердечным шумом.

• Рекомендовано всем беременным пациенткам для исключения ИЭ выполнять ТТ-ЭхоКГ как способ визуализации первого выбора [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с подозрением на ИЭ и отсутствием изменений/неинформативным данным ТТ-ЭхоКГ выполнять ЧП-ЭхоКГ [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано беременным пациенткам диагноз ИЭ выставлять по тем же критериям, что и в общей популяции [429].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано рассмотреть возможность выполнения других визуализирующих методов исследования, таких как КТ сердца, МРТ сердца, во время беременности только по жизненным показаниям для подтверждения или исключения тромбоэмболических, септических осложнений ИЭ [2].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с достоверным или вероятным ИЭ сразу после установления диагноза назначить эмпирическую АБТ с учетом фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия, не дожидаясь результатов микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Своевременная диагностика и выбор правильной тактики лечения (АБТ/хирургическое лечение) уменьшают риск смерти матери и плода.

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ при идентификации возбудителя (как правило, в течение 48 ч) изменить АБТ с эмпирической на соответствующую по чувствительности микроорганизмов к антимикробным химиотерапевтическим препаратам с учетом потенциальных фетотоксичных эффектов антибактериальных препаратов системного действия [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ назначать антибактериальные препараты системного действия, разрешенные к применению во всех триместрах беременности: бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины; ампициллин**; даптомицин**; оксациллин** и цефалоспорины [2].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано беременным пациенткам с ИЭ при наличии жизненных показаний рассмотреть возможность назначения аминогликозидов [2].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При наличии жизненных показаний следует рассмотреть возможность назначения любых необходимых классов антибактериальных препаратов системного действия.

• Рекомендовано беременным пациенткам с ИЭ при развитии кардиогенного шока или рефрактерной к медикаментозной терапии СН, развившейся на фоне острой клапанной недостаточности, рассмотреть возможность выполнения неотложного хирургического вмешательства [2][429].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ в случае неотложного хирургического вмешательства для повышения шансов жизнеспособности плода предварительное родоразрешение [2][429].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ и неконтролируемой инфекцией и/или в целях предотвращения эмболии оценивать в индивидуальном порядке соотношение рисков для плода при оперативном вмешательстве и риска материнских осложнений при использовании консервативной тактики лечения [423][429].

РКО IC (УУР С, УДД 4)

• Рекомендовано всем беременным пациенткам с ИЭ наблюдение, лечение и родоразрешение выполнять в специализированном медицинском учреждении не менее 3 уровня [429][430].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Быстрое выявление ИЭ и адекватное лечение важны для снижения риска смерти как матери, так и плода [424].

3.4.7. ИЭ у пациентов с ослабленным иммунитетом и реципиентов трансплантированных органов

• Рекомендовано у реципиентов трансплантированных органов с подозрением на ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципам ведения пациентов с ИЭ [431][432].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Частота ИЭ у реципиентов трансплантированных паренхиматозных органов колеблется от 1% до 2%. Эти пациенты, как правило, моложе и имеют более высокую распространенность сопутствующих заболеваний (особенно заболеваний почек и печени) по сравнению с пациентами с ИЭ без трансплантированных паренхиматозных органов. Среди пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами и ИЭ наиболее часто встречаются трансплантаты почек (72%), реже печени (17%) и поджелудочной железы (8%). Наиболее распространенной локализацией ИЭ является поражение аортального клапана, реже — митрального. ПИЭ встречается редко. Также у таких пациентов встречаются аномальные локализации вегетаций — в области предсердий или желудочков без поражения клапанного аппарата (так называемый пристеночный ИЭ). Распространенной формой является внутрибольничный ИЭ и ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи. Этиологическая структура остается традиционной — наиболее частым патогеном является S. aureus (34%), реже встречаются Enterococcus spp. (17%) и Streptococcus spp. (11%). Кардиохирургическое лечение у пациентов с ИЭ и трансплантированными паренхиматозными органами выполняется реже, чем у пациентов с ИЭ без трансплантированных паренхиматозных органов. Исходы ИЭ у пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами не отличаются от пациентов с традиционными формами ИЭ, что, вероятно, связано с более молодым возрастом пациентов, частым контактом с системой здравоохранения, что определяет ранние сроки диагностики и лечения ИЭ. Однако ряд исследований показывают, что в целом наличие иммуносупрессивной терапии у пациентов с ИЭ и трансплантированными паренхиматозными органами негативно влияет на течение ИЭ.

• Рекомендовано у реципиентов трансплантированного сердца с подозрением на ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципом ведения пациентов с ИЭ, учитывая при этом лекарственные взаимодействия [432][422].

ЕОК нет (УУР В, УДД 3)

Комментарии. ИЭ у реципиентов трансплантата сердца составляют 10% от пациентов с трансплантированными паренхиматозными органами и ИЭ. Среди 57 реципиентов трансплантата сердца, у которых развился ИЭ, наиболее частым возбудителем являлся S. aureus (26%), за которым следует Aspergillus fumigatus (19%) и E. faecalis (12%). Среднее время до появления ИЭ после трансплантации сердца составило 8 лет, причем наиболее часто поражался митральный клапан, за ним следовал пристеночный ИЭ и ИЭ трехстворчатого клапана. Летальность от всех причин в этой группе пациентов была высокой (45%), с наихудшим прогнозом при грибковой этиологии ИЭ. Реципиенты трансплантированного сердца с ИЭ редко направлялись на кардиохирургическое лечение (35%). Необходимо помнить, что индивидуальный протокол схем АБТ может нуждаться в модификации в связи с лекарственными взаимодействиями препаратов [434]. У реципиентов после операции трансплантации сердца важен контроль концентрации иммунодепрессантов в крови. Отсутствие лекарственного мониторинга может привести к риску избыточной иммуносупрессии и ухудшению функции почек. Аминогликозиды, эритромицин и кларитромицин** не показаны в связи с высоким риском ренальных взаимодействий на фоне одновременного приема с ингибиторами кальциневрина [435]. В ряде случаев, только по согласованию с врачом-хирургом хирургического отделения трансплантации органов и/или тканей человека, при тяжелом течении инфекционного процесса возможна кратковременная отмена антиметаболитов (иммунодепрессанты) (микофеноловая кислота**, микофенолата мофетил**, азатиоприн**) или ингибиторов м-ТОР (млекопитающие-мишени ингибиторов киназы рапамицина (mTOR)) (эверолимус**, сиролимус) [435].

• Рекомендовано у реципиентов трансплантированных органов с достоверным/вероятным ИЭ показания к кардиохирургическому лечению определять в соответствии с общепринятым принципом ведения пациентов с ИЭ [436].

ЕОК нет (УРР С, УДД 4)

Комментарии. В периоперационном периоде иммунодепрессанты не должны быть отменены. Однако возможна коррекция протокола иммуносупрессивной терапии по согласованию с врачом-хирургом хирургического отделения трансплантации органов и/или тканей человека. В ряде случаев возможен однократный пропуск ингибитора кальциневрина утром в день операции с целью минимизации почечной дисфункции на фоне дегидратации. В послеоперационном периоде иммуносупрессия должна быть продолжена. При невозможности перорального приема показан перевод на внутривенные формы иммунодепрессантов [435].

• Рекомендовано реципиентов трансплантированного сердца относить к группе высокого риска развития ИЭ и проводить своевременные меры неспецифической и специфической антибиотикопрофилактики [435].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. См. Раздел 5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики.

• Рекомендовано у пациентов с ВИЧ и ИЭ диагностику и лечение ИЭ проводить в соответствии с общепринятым принципам ведения пациентов с ИЭ [27][437].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Появление комбинированной антиретровирусной терапии привело к снижению риска развития СПИД, но люди, живущие с ВИЧ, остаются уязвимой группой населения для ИЭ. Заболеваемость ИЭ у людей, живущих с ВИЧ, снизилась за последние два десятилетия. Ретроспективное исследование, проведенное в Испании, показало снижение заболеваемости ИЭ с 18,2 на 100 тыс. пациенто-лет в период с 1997 по 1999гг до 2,9 событий на 100 тыс. пациенто-лет в период с 2000 по 2014 гг. Аналогичным образом, регистр Соединенных Штатов Америки сообщил о снижении заболеваемости ИЭ с 148 в 2007г до 112 в 2017г. Пациенты, живущие с ВИЧ и имеющие ИЭ, становятся старше, у них увеличивается процент злоупотребления психотропными веществами и сопутствующих заболеваний. Важно отметить, что пациенты с ВИЧ и ИЭ имеют более высокую частоту ишемической болезни сердца, предшествующих операций на клапанах, инфекции ВСУ*** и гемодиализа. Наиболее частыми возбудителями ИЭ являлись Staphylococcus spp. (большая часть из которых S. aureus), далее Streptococcus spp., Гр- палочки и Enterococcus spp. Важно отметить, что за последние два десятилетия частота CoNS как причины ИЭ снизилась, тогда как частота стрептококков, Гр- бактерий, энтерококков и грибов увеличилась. Внебольничный ИЭ стал наиболее распространенной формой, в то время как ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, значительно снизился. Исходы ИЭ у пациентов с ВИЧ с годами улучшились (с 23,9 до 5,5 смертей на 100 тыс. пациенто-лет).

3.4.8. ИЭ у пациентов, получающих ЗПТ программным гемодиализом

Эта разновидность заболевания относится к группе ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи/ухода. Распространенность ИЭ у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом (ПГД), составляет 2,9%, что в 50-180 раз выше, чем у населения в целом [438]. Это обусловлено наличием у пациентов с ХБП 5 стадии, которым требуется ЗПТ, нескольких дополнительных ФР развития ИЭ: рецидивирующей бактериемии из-за постоянной эксплуатации сосудистого доступа, кальцификации сердечных клапанов вследствие нарушений фосфорно-кальциевого обмена, иммуносупрессии у пациентов с уремией и коморбидностью [439]. "Диализный" эндокардит характеризуется высоким уровнем госпитальной и годичной смертности, превышающим таковые значения в "недиализной" популяции [438][439]. Неблагоприятный прогноз с высокой частотой ранней и отдаленной смертности подчеркивает необходимость ранней диагностики и лечения ИЭ на ПГД, выявления пациентов, склонных к его развитию, и разработки стратегий профилактики [438][440].

• Рекомендовано пациентам на ПГД исключение ИЭ при возникновении лихорадки неясного генеза [144].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Источником бактериемии и последующего развития инфекции сердечных клапанов у пациентов на ПГД является, главным образом, сосудистый доступ. Риск ИЭ на ПГД увеличивается при использовании центрального и перманентного диализных катетеров и менее выражен при использовании артериовенозной фистулы (АВФ) и артериовенозного протеза в качестве сосудистого доступа [144]. АВФ считается более безопасным вариантом по сравнению с центральным венозным катетером, т.к. демонстрирует меньшую частоту бактериемии. Однако высокая скорость кровотока через АВФ (≥1500 мл/мин) может создавать турбулентный поток, который потенциально способен повреждать эндокард, особенно у пациентов с ранее существующими пороками клапанов. Это предположение требует дополнительных исследований, т.к. прямых доказательств в литературе пока нет.

• Рекомендовано у пациентов на ПГД с ИЭ в качестве источника бактериемии/входных ворот клапанной инфекции в первую очередь рассматривать сосудистый доступ (имплантируемые диализные катетеры (порт/катетер инфузионный/инъекционный, имплантируемый***), АВФ) [144][438][440].

ЕОК нет (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Этиология ИЭ у пациентов на ПГД имеет некоторые отличия от ИЭ в популяции. Staphylococcus aureus (чаще MSSA, но роль MRSA возрастает) является основной причиной бактериемии у пациентов на ПГД (до 75% случаев) [144] вследствие попадания возбудителя в кровоток с кожи при эксплуатации сосудистого доступа, а также назального носительства. Второе место принадлежит энтерококкам [438][440]. Преимущественно левосторонняя локализация ИЭ обусловлена высоким давлением в левых отделах сердца, что у больных с терминальной ХПН способствует повреждению митрального и аортального клапанов; факторами гемодинамического риска ИЭ являются также легочная гипертензия и гиперволемия [441]. ПИЭ встречается у пациентов на ПГД реже левостороннего, но чаще, чем в популяции. В патогенезе ИЭ правых отделов сердца (системы с низким давлением) имеют значение приток инфицированной крови из устройств сосудистого доступа, повреждение эндотелия крупных вен, эндокарда предсердия и трикуспидального клапана портом/катетером инфузионным/инъекционным, имплантируемым***, микроповреждение эндокарда и клапана пузырьками воздуха вследствие вихревого (турбулентного) движения крови в системе магистралей и диализатора [441][442].

• Рекомендовано использовать TT-ЭхоКГ для мониторинга и выявления ИЭ у пациентов с хронической почечной недостаточностью, у которых есть инфекция сосудистого доступа и бактериемия S. аureus[78][443].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с ИЭ на ПГД устанавливать диагноз с использованием модифицированных критериев Дюка 2023 [4].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В рекомендациях ЕОК 2023г больше внимания уделяется рискам, связанным с ПГД, важности скрининга и оптимизации диагностического подхода к ИЭ у таких пациентов. Пока недостаточно доказательств, будут ли критерии ИЭ Международного общества по инфекционным заболеваниям сердца и сосудов 2023г полностью применимы к пациентам с ИЭ на ПГД. Тем не менее целесообразно распространить на них общепринятый диагностический подход. Визуализация клапанов с помощью ТТ-ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ, положительные результаты микробиологического исследования крови и клиническая оценка по-прежнему должны оставаться основой для постановки диагноза ИЭ у больных на ПГД, наряду с новыми методами визуализации и этиологической диагностики [440].

• Рекомендовано пациентам с ИЭ на ПГД выполнять ЭхоКГ в динамике непосредственно после выполнения процедуры ПГД (или в течение первых суток после нее) [444].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Удаление избыточной жидкости во время процедуры ПГД может уменьшать объемы камер сердца и влиять на сократительную функцию миокарда, что отражается на параметрах ЭхоКГ, таких как конечный диастолический объем, конечный систолический объем и фракция выброса ЛЖ [444]. Коррекция гиперволемии и снижение давления в камерах сердца изменяют степень клапанной регургитации функционального характера. Параметры ЭхоКГ, таким образом, могут отличаться до и после процедуры гемодиализа. Характер изменений зависит от исходного состояния сердечно-сосудистой системы, объема удаленной жидкости и скорости ее удаления. Поэтому ЭхоКГ, особенно для оценки не только органической клапанной патологии, но и полостей сердца, сердечного выброса и т.п. необходимо выполнять в статусе нормогидратации (в течение первых суток после процедуры), в т.ч. в динамике.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ на ПГД назначение АБТ осуществлять по общим правилам и принципам лечения ИЭ (с учетом особенностей подбора доз пациентам с ХБП и находящихся на ЗПТ) [440].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При отсутствии выделения возбудителя пациентам с ИЭ на ПГД должны первоначально назначаться антибактериальные препараты системного действия, активные в отношении стафилококков/энтерококков, в последующем АБТ должна быть скорректирована на основании полученных данных о возбудителе и клинической эффективности.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ на ПГД при проведении АБТ корректировать дозы антибактериальных препаратов системного действия с учетом существующих для пациентов с ХБП 5Д стадии клиренсовых характеристик и фармакодинамики в процессе гемодиализа/гемодиафильтрации [4][445].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В Приложении А3/9 содержатся рекомендации применения наиболее распространенных антибактериальных препаратов системного действия у пациентов с ИЭ со снижением функции почек, в т.ч. указания их применения при наличии ПГД. Следует отметить, что дозировка препаратов корректируется с учетом функции почек и метода диализа. Введение антибактериальных препаратов системного действия показано сразу после диализа для поддержания эффективной терапевтической концентрации. Низкое связывание с белками плазмы и малая молекулярная масса антибактериального препарата системного действия способствуют хорошему выведению препарата на гемодиализе/гемодиафильтрации. Напротив, высокая степень связывания с белками значительно ограничивает выведение препарата всеми методами диализа. Применение высокопоточных мембран на гемодиафильтрации способствует эффективному удалению антибактериального препарата системного действия, например, даптомицина**, несмотря на его высокую молекулярную массу. Для антибактериальных препаратов системного действия с узким терапевтическим окном (ванкомицина** и аминогликозидов) необходимо контролировать уровень препарата в крови и учитывать нефротоксичность при сохранении остаточной функции почек [4][446]. При выборе режима АБТ у пациентов с ИЭ на ПГД следует руководствоваться указанными характеристиками в инструкции к лекарственному препарату.

• Рекомендовано пациентам с ИЭ на ПГД применять общепринятые показания для выполнения кардиохирургического лечения [144][446].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Кардиохирургическое лечение пациентов с ИЭ на ПГД показано, когда наблюдается острая СН, неконтролируемая инфекция и высокий риск эмболических осложнений. Пациенты с ИЭ на ПГД обладают более высоким риском неблагоприятных исходов кардиохирургического вмешательства. Тем не менее отказ или задержка операции при наличии показаний ухудшают исходы ИЭ у больных на ПГД [144][446].

• Рекомендовано при развитии ИЭ, связанного с сосудистым доступом, у пациентов на ПГД удаление порта/катетера инфузионного/инъекционного, имплантируемого*** с установкой нового, предпочтительно другой локализации, или временный перевод пациента на перитонеальный диализ из-за риска стойкой бактериемии, связанной с катетером [144].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Решение вопроса о сосудистом доступе при развитии ИЭ у пациентов на ПГД требует индивидуального подхода в каждом конкретном случае: контролируемых исследований по данной проблеме недостаточно [144]. Однако здесь следует руководствоваться международными рекомендациями, сформулированными в т.ч. для ведения пациентов с инфекциями сосудистого доступа/катетер-ассоциированными инфекциями кровотока. Их развитие связано с формированием биопленки и нередко оказывается рефрактерным к системной АБТ. Необходимо незамедлительное удаление катетера для диализа при лихорадке свыше 48-72 ч, бактериемии, сепсисе [443]. При попытке сохранения катетера у больного с ИЭ на ПГД (например, у пациентов без альтернативных сосудистых доступов), показана более длительная антибиотикотерапия и повторные ЭхоКГ [447].

• Рекомендовано ведение пациентов с ИЭ на ПГД осуществлять мультидисциплинарной "Командой эндокардита" с обязательным участием врача-нефролога (специалиста по ЗПТ) [144].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В "Команде эндокардита" подлежат обсуждению и практической реализации вопросы тактики ведения пациента с ИЭ на ПГД: объем, дозировки и продолжительность АБТ, показания и сроки кардиохирургического лечения, выбор оптимального сосудистого доступа/метода ЗПТ, коррекция анемии и метаболических нарушений и т.п.

• Рекомендовано всем пациентам на ПГД проведение профилактических мероприятий по возникновению бактериемии в связи с повышенным риском ИЭ и его рецидивов [448].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Профилактика ИЭ у пациентов на ПГД предполагает сочетание общих и местных мероприятий. К общим мерам профилактики ИЭ относятся адекватное применение метода ЗПТ (достижение целевых показателей "дозы диализа", достижение и своевременная коррекция индивидуального "сухого веса" (вес пациента при нормогидратации), правильное питание, коррекция анемии и фосфорно-кальциевых нарушений/профилактика кальцификации клапанов и т.п.), санация очагов хронической инфекции, регулярное бактериологическое исследование микрофлоры носоглотки, вакцинация от стафилококка, контроль качества диализирующих растворов, мониторинг состояния сосудистого доступа с обучением пациентов. Местные меры профилактики ИЭ и его рецидивов у пациентов на ПГД предполагают превентивное формирование постоянного (АВФ/артериовенозный протез) сосудистого доступа до начала ЗПТ, минимизацию использования имплантируемых ВСУ, обработку кожи и строгое соблюдение асептики при эксплуатации сосудистого доступа [448]. Антибактериальная профилактика ИЭ при инвазивных медицинских манипуляциях (стоматологических и прочих) осуществляется по правилам, описанным в соответствующем разделе рекомендаций. Наличие диализа как такового не относится к факторам очень высокого риска для рекомендации профилактического приема антибактериальных препаратов системного действия перед инвазивными манипуляциями, однако этот вопрос решается индивидуально в каждой конкретной ситуации.

3.4.9. НБТЭ (тромботический, марантический, веррукозный, Либмана-Сакса)

По данным аутопсийных исследований, НБТЭ — редкое заболевание, частота которого колеблется от 1,1% до 1,6% [449]. НБТЭ (или марантический эндокардит, веррукозный, Либмана-Сакса) характеризуется наличием стерильных вегетаций, состоящих из фибрина и агрегатов тромбоцитов на клапанах сердца. Эти вегетации не ассоциированы ни с бактериемией, ни с деструктивными изменениями клапана. Очень важно различать истинный НБТЭ и отрицательные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность при ИЭ ввиду АБТ. НБТЭ — состояние, связанное с рядом заболеваний, таких как рак, системные заболевания соединительной ткани (например, СКВ при наличии антифосфолипидных антител — так называемый эндокардит Либмана-Сакса), аутоиммунные расстройства, гиперкоагуляционные состояния, септицемия, тяжелые ожоги или хронические заболевания вроде туберкулеза, уремии или СПИД. НБТЭ — потенциально смертельный источник эмболий. Часто эмболия — первое проявление заболевания. По результатам регистра пациентов с НБТЭ 41% имели рак, 33% — СКВ и 36% — АФС, при этом 21% пациентов имели как СКВ, так и АФС. Среди пациентов со злокачественными новообразованиями тремя наиболее частыми видами рака были аденокарцинома легких, рак молочной железы и рак поджелудочной железы. Инсульт был наиболее частым клиническим проявлением при поступлении (60%), в то время как СН наблюдалась у 21%, а острый коронарный синдром у 7% пациентов. ТТ-ЭхоКГ смогла подтвердить диагноз у 45% пациентов. Митральный клапан был поражен чаще (62%), чем аортальный клапан (24%) [450].

• Рекомендовано пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ использовать алгоритм диагностики ИЭ [451].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Принципиально важно различать НБТЭ и ИЭ. Используется одна и та же диагностическая схема, что и для ИЭ. Диагноз НБТЭ непрост и основан на сильном клиническом подозрении в контексте прогрессирования заболевания, которое может быть ассоциировано с НБТЭ, при наличии шума при аускультации сердца, при наличии не отвечающих на АБТ вегетаций или при наличии множественных системных эмболий.

• Рекомендовано пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики ИЭ выполнять ЧП-ЭхоКГ [2].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. По сравнению с ТТ-ЭхоКГ, ЧП-ЭхоКГ имеет большую чувствительность и специфичность у данной категории пациентов. Вегетации Либмана-Сакса могут иметь различную форму (сидячие, трубчатые или сливающиеся), c различным уровнем эхогенности (гетерогенно или однородно), обычно небольшие, с широким основанием и разной формы, более рыхлые, подвижные и часто дают эмболические осложнения. Они редко связаны с дисфункцией клапана и никогда не связаны с перфорацией клапана, что является важным методом дифференциации от бактериального ИЭ [450]. У них слабая воспалительная реакция в месте прикрепления, что делает их более подвижными; они легче отрываются. После эмболизации мелкие остатки (до 3 мм) могут привести к ложно-негативным ЭхоКГ данным. ЧП-ЭхоКГ следует назначить, если есть высокое подозрение на НБТЭ. Левосторонние (митральные чаще, чем аортальные) и билатеральные вегетации скорее говорят за НБТЭ, чем за ИЭ [452]. Когда рано выполнена ЧП-ЭхоКГ, прогноз НБТЭ улучшается.

• Рекомендовано рассмотреть пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ выполнение специальных лабораторных исследований оценки клеточного состава крови и системы гемостаза, для исключения АФС и СКВ (определение содержания антител к антигенам ядра клетки и ДНК; определение содержания РФ в крови, определение маркеров ANCA-ассоциированных васкулитов: PR3 (c-ANCA), MPO (p-ANCA), определение содержания антицентромерных антител в крови, определение содержания антител к РНК в крови, определение содержания антител к циклическому цитруллиновому пептиду (анти-ССР) в крови; определение содержания антинуклеарных антител к Sm-антигену в крови; определение содержания антител к РНК-полимеразе (Ro-антигену) и протеину, входящему в состав РНК (La-антигену) в крови, определение содержания антител к фосфолипидам в крови, определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение содержания антител к β2-гликопротеину в крови, определение содержания антител к Scl-70 в крови, исследование уровня С3, С4 фракции комплемента, антитела к кардиолипину IgG или IgM изотипов, антитела к β2-гликопротеину I IgG и/или IgM, Волчаночный антикоагулянт) [453][454].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Иммунохимическое исследование на АФС (т.е. волчаночный антикоагулянт, альфа-1-гликопротеин (орозомукоида) в крови, антитела к кардиолипину в крови, антитела к фосфолипидам в крови, антитела к β2-гликопротеину в крови, антинуклеарные антитела к Sm-антигену; хотя бы один должен быть положительным для диагноза АФС в как минимум двух пробах через 12 нед.) следует назначать пациентам с рецидивирующей системной эмболией или известной СКВ. Однако следует отметить, что лабораторные данные о состоянии гиперкоагуляции (например, волчаночный антикоагулянт, антитела к кардиолипину и антитела к β2-гликопротеину 1 или диссеминированное внутрисосудистое свёртывание) могут присутствовать, но они неспецифичны и могут также быть повышены у других пациентов с ИЭ с эмболическими событиями [67].

• Рекомендовано пациентам с НБТЭ для дифференциальной диагностики с ИЭ выполнять повторное микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность [2].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Нужно выполнять микробиологическое (культуральное) исследование крови на стерильность несколько раз, чтобы исключить ИЭ, хотя отрицательная гемокультура может быть и при ИЭ (например, после АБТ, в группе НАСЕК, грибковый ИЭ и т.д.).

• Рекомендовано пациентам с НБТЭ назначать антикоагулянтную терапию для профилактики рецидива НБТЭ [4][455][456].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Ведение НБТЭ начинается с лечения основного заболевания. Если нет противопоказаний, эти пациенты должны получать гепарин натрия** или НМГ (например, надропарин кальция/эноксапарин натрия**/далтепарин натрия) или варфарин**, хотя мало доказательств в поддержку этой стратегии. В рандомизированном открытом многоцентровом исследовании, сравнивающем ривароксабан и варфарин у пациентов с АФС использование ривароксабана было связано с увеличением частоты тромбоэмболических событий и крупных кровотечений [457]. В связи с этим использование прямых оральных антикоагулянтов (ингибиторов тромбина прямого и прямые ингибиторы фактора ха) не показано у пациентов с НБТЭ [4]. При тромботическом АФС показана пожизненная антикоагулянтная терапия варфарином** в целях профилактики тромбозов и тромбоэмболий.

• Рекомендовано пациентам с НБТЭ перед назначением антикоагулянтной терапии выполнять КТ головного мозга для исключения внутричерепных кровоизлияний [454].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с НБТЭ и с тяжелой клапанной недостаточностью и/или с крупными вегетациями рекомендуется рассмотреть возможность выполнения хирургического лечения для улучшения прогноза [4][450].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

• Не рекомендовано пациентам с НБТЭ и повторяющимися эмболиями проводить хирургическое лечение [454].

РКО IIIC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Развитие ИЭ часто ассоциировано с онкологическими заболеваниями. ИЭ может быть потенциальным маркером скрытого рака. В большом датском национальном исследовании было обнаружено 997 раковых опухолей у 8445 пациентов с ИЭ при среднем наблюдении 3,5 года. Была выявлена высокая частота развития рака брюшной полости и онкологических заболеваний крови. ИЭ, вызванный S. bovis/S. gallolyticus, часто ассоциирован с раком толстой кишки. Тяжелая бактериемия была показана в ассоциации с раком толстой кишки, с наиболее сильной ассоциацией у инфекции S. bovis, особенно подвидами S. gallolyticus. Инфекция S. bovis была связана с наличием желудочно-кишечной опухоли, которая в большинстве случаев оказывалась аденомой толстой кишки или карциномой. Однако до сих пор идет дискуссия, является ли ассоциация ИЭ S. bovis/S. gallolyticus с колоректальными опухолями последствием гастроинтестинального заболевания, или она способствует развитию колоректального рака.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, вызванным S. bovis/S. gallolyticus, выполнять колоноскопию для скрининга рака толстого кишечника как во время госпитализации, так и при дальнейших ежегодных диспансеризациях [458].

РКО IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. При наличии ИЭ S. bovis есть необходимость в надлежащей микробиологической классификации. В случае ИЭ S. bovis/S. gallolyticus важно исключить скрытый рак толстой кишки во время госпитализации. При отсутствии опухоли нужно назначить ежегодную колоноскопию.

• Рекомендовано у пациентов с ИЭ, вызванным S. bovis/S. gallolyticus, для обнаружения патологии желудочно-кишечного тракта рассмотреть возможность проведения ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ [2].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ¹⁸F-ФДГ ПЭТ/КТ может играть значительную роль в обнаружении желудочно-кишечной патологической активности для направления пациентов на колоноскопию. Однако отрицательные результаты ПЭТ/КТ не исключают патологии толстой кишки.

3.5. Иное лечение

Специфическое обезболивание, диетотерапия не требуются.

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов медицинской реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

Основными задачами комплексной реабилитации пациентов с ИЭ являются восстановление до оптимального уровня функциональной способности организма и психоэмоционального статуса, мобилизация компенсаторных механизмов, устранение последствий хирургического вмешательства, предотвращение рецидива ИЭ и реинфицирования, развития осложнений заболевания, повторных госпитализаций, повторных операций, инвалидности, преждевременной смерти.

• Рекомендовано всех пациентов с ИЭ, при отсутствии противопоказаний, включать в комплексные программы кардиологической реабилитации и вторичной профилактики для улучшения качества жизни, прогноза и повышения экономической эффективности лечения [4][459][460].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Комплекс реабилитационных мероприятий включает в себя образовательный модуль (информирование и обучение пациентов по вопросам, связанным с заболеванием и его медикаментозным и немедикаментозным лечением), модуль психосоциального сопровождения (поддержки) и физическую реабилитацию (физические тренировки и рекомендации по другим видам физической активности); гарантами эффективности и безопасности этих мероприятий является оптимальная медикаментозная терапия и обосновано спланированное динамическое наблюдение [4][460-463].

• Рекомендовано раннее начало реабилитационных мероприятий у пациентов с ИЭ для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [4][459].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В случае стабильного течения заболевания под "ранним" следует понимать начало реабилитационных мероприятий — сразу после установления диагноза/при первом контакте с пациентом, в случае операции, острого заболевания или обострения хронического — сразу после стабилизации витальных функций (при отсутствии иных общепринятых противопоказаний).

• Рекомендовано начинать реабилитационные мероприятия в дооперационном периоде пациентам с ИЭ, которым планируется хирургического вмешательство, для улучшения прогноза в послеоперационном периоде [464-466].

РКО IIaC (УУР А, УДД 1)

Комментарии. Программы дооперационной реабилитации (пререабилитации) позволяют сократить время до эндотрахеальной экстубации после операции, снизить вероятность развития легочных осложнений, фибрилляции и трепетания предсердий, уменьшить длительность стационарного лечения, способствуют более быстрому восстановлению физического функционирования пациентов и повышению их приверженности лечению на амбулаторном этапе реабилитации и вторичной профилактики.

• Рекомендовано всех пациентов с ИЭ информировать по вопросам, связанным с заболеванием и его лечением, для улучшения прогноза⁵ [4][461][462].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Информирование и обучение пациента является неотъемлемой частью комплексной кардиореабилитации. Реализация образовательных программ способствует повышению приверженности лечению, своевременной диагностике рецидива ИЭ или реинфицирования, поздних осложнений заболевания, улучшению прогноза, однако их эффективность у пациентов с ИЭ в крупных исследованиях целенаправленно не изучалась. Вместе с тем разъяснение характера заболевания, пользы проводимой терапии (как медикаментозной, так и немедикаментозной) и риска ее отсутствия или самолечения обусловлено не только медицинскими соображениями, но и этическими, и юридическими нормами, согласно которым пациент должен получать информацию, достаточную для принятия осознанного решения.

• Рекомендовано всех пациентов с ИЭ информировать о необходимости мероприятий по профилактике (снижению риска) рецидива заболевания с целью улучшения прогноза⁵ [4][461][467][468].

РКО IIaC (УУР A, УДД 2)

Комментарии. С целью снижения риска рецидива заболевания и развития поздних осложнений пациентам должно быть настойчиво рекомендовано тщательно соблюдать гигиену кожи, объяснена нежелательность нанесения татуировок и пирсинга, особенно с травматизацией слизистой ротовой полости [4]. Пациентам с ИЭ должно быть настойчиво рекомендовано тщательно соблюдать гигиену полости рта, систематически посещать стоматолога для контроля за здоровьем полости рта и своевременного лечения выявленных заболеваний (зубной кариес, гингивит, парадонтит), отказаться от курения, ограничить употребление простых углеводов и алкоголя, которые могут способствовать их развитию [469]. Пациенты с ИЭ должны получить информацию о манипуляциях, при которых им необходима антибиотикопрофилактика [470][471].

• Рекомендовано всех пациентов с ИЭ обучать самоконтролю и выявлению признаков и симптомов СН и рецидива ИЭ, а также действиям в случае их выявления для улучшения прогноза⁵[4][461].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Появление или прогрессирование СН, рецидив ИЭ, повторная операция — наиболее частые поздние осложнения ИЭ, определяющие неблагоприятный прогноз и преждевременную смерть. Вероятность неблагоприятного исхода может быть снижена при своевременном обращении пациента за квалифицированной медицинской помощью. Пациенты должны быть информированы о том, что развитие лихорадки, озноба и других признаков инфекции, появление или прогрессирование явлений СН требует обязательного и немедленного обращения к врачу.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ предоставлять план длительного наблюдения, включающий периодичность и содержание визитов к врачу, периодичность и объем инструментального и лабораторного обследования, для улучшения прогноза и повышения экономической эффективности лечения⁵[4][460][462].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Обосновано спланированное динамическое наблюдение является неотъемлемой частью комплексных программ кардиологической реабилитации и вторичной профилактики. Именно в процессе динамического наблюдения оценивается эффективность и безопасность проводимых мероприятий, осуществляется модификация программы, что не только способствует улучшению прогноза пациентов, но и позволяет избежать проведения необоснованных исследований.

• Рекомендовано всем пациентам с ИЭ давать рекомендации по физической активности и назначать физические тренировки с индивидуально определенными параметрами для улучшения качества жизни и отдаленного прогноза [277][472].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Однозначные доказательства преимуществ участия пациентов с ИЭ в длительных амбулаторных программах физических тренировок на сегодняшний день отсутствуют. Однако известны многочисленные позитивные эффекты регулярной физической активности, включающие в т.ч. противовоспалительный и антитромботический, антиаритмический, благоприятное влияние на психоэмоциональное состояние пациента и увеличение его физических возможностей и другие [463][473], что может рассматриваться как основание для рекомендаций. Физические тренировки следует начинать как можно раньше [4]. Основу физической реабилитации пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями составляют аэробные тренировки (тренировки кардиореспираторной выносливости). Рекомендации по физической активности и параметры физических тренировок (вид нагрузки, ее интенсивность, продолжительность, периодичность) определяются персонально с учетом класса функционального состояния пациента, тяжести заболевания, сопутствующей патологии [461][473][474]. В качестве целевого следует рассматривать уровень физической активности, рекомендуемый Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (старше 18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [475][476]: (1) аэробные тренировки кардиореспираторной выносливости (ходьба, плавание, велосипедирование и др.) средней интенсивности 150-300 мин в нед. (или, при отсутствии противопоказаний, высокой интенсивности 75-150 мин в нед.); (2) тренировки силовой направленности (мышечной силы и выносливости), а также развивающие гибкость, координацию и постуральную устойчивость — 2-3 дня в нед. (в возрасте ≥65 лет — 3 и более дней в нед.); (3) следует избегать пассивного (сидячего) времяпрепровождения (интенсивность активности ≤1,5 МЕТ); даже небольшая физическая активность лучше, чем ее отсутствие; (4) назначение физической активности как лечебного средства должно соответствовать правилам выписывания рецепта и содержать указание на собственно лечебное средство (вид физической нагрузки), его дозу (интенсивность физической нагрузки), частоту и периодичность "приема" — выполнения соответствующего вида физической нагрузки. Перечисленные параметры индивидуальны и зависят от клинического и функционального статуса пациента [461][474][475].

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Антибиотикопрофилактика ИЭ разработана на осно-
ве обзорных исследований и на моделях животных, ее целью является не дать возможности бактериям прикрепиться к эндокарду во время транзиторной бактериемии после инвазивных процедур [477][478]. Повторная бактериемия обнаруживается часто во время обычных повседневных мероприятий, таких как чистка зубов, использование зубной нити или жевание резинки, особенно часто у пациентов с несанированной полостью рта. Риск ИЭ связан в большей степени с кумулятивной экспозицией бактериемии в течение всего дня, чем с однократной выраженной бактериемией во время стоматологических процедур. Большинство исследований типа случай-контроль не показало связи между инвазивными стоматологическими процедурами и развитием ИЭ [321][479][480]. Предполагаемый риск ИЭ после вмешательств на зубах очень мал. Антибиотикопрофилактика в данном случае может предупредить небольшое число случаев ИЭ, приблизительно 1 на 150000 вмешательств с или 1 на 46000 без применения антибактериальных препаратов системного действия [321]. Применение антибактериальных препаратов системного действия связано с риском развития аллергических и анафилактических реакций. Широкое применение антибактериальных препаратов системного действия может привести к селекции антибиотикорезистентности.

• Рекомендовано у пациентов с высоким риском ИЭ проведение антибиотикопрофилактики для уменьшения риска развития ИЭ (Приложения А3/21-А3/24) [2][4][481][482].

ЕОК IC (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Применение антибиотикопрофилактики возникновения или рецидива ИЭ показано пациентам высокого сердечно-сосудистого риска развития этого заболевания. К таковым относятся пациенты с ранее перенесенным ИЭ, внутрисердечным инородным материалом (хирургически имплантированными протезами клапанов, включая транскатетерное протезирование, и любыми материалами, используемыми для хирургического восстановления сердечного клапана), пациенты с "синими" ВПС, послеоперационными паллиативными шунтами, кондуитами или другими протезами, а также пациенты с устройствами вспомогательного кровообращения (например, с искусственным ЛЖ) и реципиенты трансплантата сердца с вальвулопатией [4].

• Не рекомендовано у пациентов с клапанными пороками, не относящимися к группе высокого риска развития ИЭ, проводить антибиотикопрофилактику для уменьшения риска развития ИЭ [2][481][482].

ЕОК IIIC (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Антибиотикопрофилактика не рекомендуется у пациентов умеренного и низкого риска развития ИЭ. К пациентам умеренного/промежуточного риска развития ИЭ относятся: пациенты с острой ревматической лихорадкой в анамнезе, пациенты с любыми пороками сердца (включая двустворчатый аортальный клапан, миксоматозную дегенерацию/пролапс митрального клапана, аортальный стеноз), пациенты с некорригированными ВПС, наличие постоянного ЭКС***/ИКД***. К популяции низкого/незначительного риска развития ИЭ (не выше, чем в общей популяции) относятся: хирургически корригированные дефект межжелудочковой перегородки, дефект межпредсердной перегородки и открытый артериальный проток (если прошло >6 мес. после операции), коронарное шунтирование в анамнезе, миксоматозная дегенерация/пролапс митрального клапана без митральной регургитации, физиологический и функциональный шумы в сердце, болезнь Кавасаки без формирования клапанной дисфункции, острая ревматическая лихорадка без формирования клапанной дисфункции.

• Рекомендовано пациентам с промежуточным и высоким риском развития ИЭ разъяснять важность гигиены кожи и ротовой полости (Приложения А3/22, А3/25) [2][481-483].

ЕОК IC (УУР А, УДД 2)

• Рекомендовано пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть антибиотикопрофилактику для стоматологических процедур, требующих манипуляций в гингивальной и периапикальной зонах зуба или перфорации слизистой ротовой полости [2][484].

ЕОК IВ (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Основными возбудителями ИЭ, ассоциированного со стоматологическими манипуляциями, являются стрептококки ротовой полости. В Приложении А3/23 собраны основные режимы антибиотикопрофилактики перед вмешательствами на зубах. Фторхинолоны и антибиотики гликопептидной структуры не показаны ввиду неизученной эффективности и потенциального развития устойчивости к ним. Цефалоспорины не следует использовать, если есть анамнез анафилаксии, ангионевротического отека или крапивницы на бета-лактамные антибактериальные препараты, пенициллины или ампициллин**, ввиду перекрестной гиперчувствительности.

• Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при локальной инъекционной анестезии неинфицированных тканей, лечении поверхностного кариеса, удалении швов, рентгенографии зуба, установке и подгонке брекетов, либо после выпадения молочного зуба, травмы губы или слизистой рта [2][481-483].

ЕОК IIIC (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Использование зубных имплантов вызывает озабоченность ввиду потенциального риска развития бактериемии. Мнение Рабочей группы состоит в том, что нет доказательств против проведения имплантации всем пациентам повышенного риска. Показания должны обсуждаться индивидуально. Пациентов следует информировать о неопределенности и важности тщательного наблюдения. Информация для пациента представлена в Приложении А3/25.

• Рекомендовано пациентам высокого риска развития ИЭ рассмотреть системную антибиотикопрофилактику при инвазивных диагностических и/или лечебных процедурах на органах дыхания, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы, кожи или опорно-двигательного аппарата [2][4][481][482].

ЕОК IIbC (УУР A, УДД 2)

Комментарии. Должны назначаться антибактериальные препараты системного действия, активные против стафилококков или предполагаемого/выявленного возбудителя в случае выполнения манипуляций на инфицированных тканях органов дыхания.

• Рекомендовано пациентам с высоким риском развития ИЭ проводить антибиотикопрофилактику в случае известной инфекции, или если АБТ показана для предотвращения раневой инфекции, или сепсиса, ассоциированного с процедурами на желудочно-кишечном или мочеполовом тракте [2][481][482].

ЕОК IIbC (УУР A, УДД 2)

Комментарии. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против энтерококков, например, ампициллин**, амоксициллин** или ванкомицин** (только у пациентов с непереносимостью бета-лактамных антибактериальных препаратов (J01С Бета-лактамные антибактериальные средства, пенициллины; J01D Другие бета-лактамные антибактериальные средства)).

• Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при неинвазивных вмешательствах на дыхательных путях, включая бронхоскопию или ларингоскопию, трансназальную или эндотрахеальную интубацию [2][481][482].

ЕОК IIIC (УУР A, УДД 2)

• Не рекомендована антибиотикопрофилактика пациентам с любым риском развития ИЭ при гастроскопии, колоноскопии, цистоскопии, родах через естественные родовые пути и кесаревом сечении или ЧП-ЭхоКГ [2].

ЕОК IIIC (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано пациентам с высоким риском развития ИЭ антибиотикопрофилактику проводить при хирургических вмешательствах с вовлечением инфицированных участков кожи (включая абсцессы полости рта), подкожные структуры или мышечно-скелетные ткани [2][481][482].

ЕОК IIbC (УУР А, УДД 2)

Комментарии. Режим антибиотикопрофилактики должен включать препараты, активные против стафилококков и бета-гемолитических стрептококков.

• Рекомендовано пациентов высокого риска развития ИЭ информировать об опасностях пирсинга и татуировок, как возможного источника инфекции [485].

РКО IC (УУР C, УДД 3)

Комментарии. Возрастающее значение пирсинга и татуировок среди населения вызывает беспокойство, особенно для лиц с ВПС, имеющих повышенную вероятность заболевания ИЭ. Число клинических случаев ИЭ после пирсинга и татуировок растет, особенно если пирсинг проводится на языке, хотя убедительных данных о частоте ИЭ после таких процедур и об эффективности антибиотикопрофилактики нет. Пациенты должны быть информированы об опасностях пирсинга и татуировок; эти процедуры следует обесценивать не только для пациентов высокого риска, но и при заболеваниях клапанов. Если они проводятся, то для этих манипуляций должны обеспечиваться строго стерильные условия, хотя антибиотикопрофилактика по-прежнему не показана.

• Рекомендовано выполнение перипроцедурной антибиотикопрофилактики при хирургической или транскатетерной имплантации протеза клапана, внутрисосудистого протеза или другого инородного материала для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами [2][481][482].

ЕОК IВ (УУР А, УДД 2)

Комментарии. При имплантации протеза клапана, любого типа протеза или пейсмейкера необходимость антибиотикопрофилактики должна оцениваться ввиду повышенного риска развития инфекции и неблагоприятных исходов инфекции. Показания для антибиотикопрофилактики для предотвращения локальных и системных инфекций перед сердечными и сосудистыми вмешательствами отражены в Приложении А3/24. Наиболее часто встречающиеся микроорганизмы, связанные с ранними (<1 года после операции) инфекциями протеза, — это CoNS и S. aureus. Профилактику следует начинать немедленно перед вмешательством, повторить при задержке и закончить через 48 ч после него. В рандомизированном исследовании была показана эффективность цефазолина** (1 г в/в) для предотвращения местной и системной инфекции перед имплантацией ЭКС*** [485]. Убедительно показано, чтобы потенциальные источники одонтогенного сепсиса элиминировались как минимум за две недели перед имплантацией ПК или другого внутрисердечного или внутрисосудистого инородного материала, если последняя из перечисленных процедура не является экстренной. В случае с транскатетерными клапанными вмешательствами, в т.ч. ТИАК, антибиотикопрофилактику следует в первую очередь направить против кожной флоры, а также Enterococcus spp. и S. aureus.

• Рекомендовано всем пациентам проводить предоперационный скрининг на назальное носительство S. aureus перед плановой кардиохирургической или транскатетерной имплантацией клапана для профилактики ИЭ [4].

ЕОК IA (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам периоперационная антибиотикопрофилактика при имплантации ВСУ*** [4][486].

ЕОК IA (УУР A, УДД 2)

• Рекомендовано всем пациентам строгое соблюдение мер асептики и антисептики, антибиотикопрофилактики для предупреждения развития ИЭ, ассоциированного с оказанием медицинской помощи [484][487].

ЕОК IC (УУР C, УДД 4)

Комментарии. ИЭ, ассоциированный с оказанием медицинской помощи, составляет до 30% всех причин ИЭ и характеризуется увеличением распространенности и неблагоприятным прогнозом [488][489]. Хотя рутинная антибиотикопрофилактика перед инвазивными процедурами не рекомендуется, меры асептики во время установки венозных катетеров и во время любых других инвазивных процедур, включая амбулаторные, обязательны для снижения риска этого рода ИЭ.

• Рекомендовано соблюдать оптимальные перипроцедурные асептические мероприятия в месте имплантации ВСУ*** для предупреждения/профилактики инфицирования устройства и развития ИЭ [4].

ЕОК IВ (УУР C, УДД 5)

• Рекомендовано для профилактики развития ИЭ рассмотреть возможность устранения потенциальных источников бактериемии (в т.ч. стоматологического происхождения) не менее, чем за 2 нед. до имплантации протеза клапана или другого внутрисердечного или внутрисосудистого протеза, за исключением срочных/экстренных операций [4].

ЕОК IIaC (УУР C, УДД 5)

• Всем пациентам после перенесенного ИЭ рекомендуется пожизненное наблюдение врача-кардиолога, в случае отсутствия врача-кардиолога — врача-терапевта или врача общей практики для определения частоты визитов, контроля за выполнением предписанных рекомендаций, своевременного изменения терапии, оценки риска сердечно-сосудистых осложнений, направления на дополнительные исследования, санаторно-курортное лечение и, при необходимости, — на госпитализацию [2][4][484][487].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение общего (клинического) анализа мочи, общего (клинического) анализа крови и развернутого общего (клинического) анализа крови с исследованием уровня общего гемоглобина в крови и оценкой гематокрита, исследованием уровней эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в крови, исследованием скорости оседания эритроцитов в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. с целью уточнения степени активности заболевания и диагностики вовлечения органов и систем в инфекционный процесс, рецидива ИЭ [2][37].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение биохимического общетерапевтического анализа крови (исследование уровня калия, натрия, хлоридов, глюкозы, креатинина, общего белка, мочевины, мочевой кислоты, общего билирубина, исследование уровня свободного и связанного билирубина в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы и аланинаминотрансферазы в крови, исследование уровня СРБ в сыворотке крови) в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. для оценки почечной и печеночной функции и исключения воспаления [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ рассмотреть возможность определения соотношения белковых фракций методом электрофореза, исследование уровня холестерина в крови, уровня холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. для определения ФР сопутствующего атеросклероза [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ рассмотреть возможность определения уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида, прокальцитонина и исследование уровня тропонинов I, T в крови в крови в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. с целью стратификации риска летальности [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнение коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) (АЧТВ, ПВ, ПИ, определение концентрации Д-димера в крови, исследование уровня фибриногена в крови, определение активности антитромбина III в крови), определение МНО в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. для диагностики нарушений гемостаза и прогноза риска кровотечений [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ определение антигена (HbsAg) вируса гепатита B (Hepatitis B virus) в крови, антител к вирусу гепатита C (Hepatitis C virus) в крови, антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови, антител классов M, G (IgM, IgG) к ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2 в рамках диспансерного наблюдения каждые 12 мес. для исключения ассоциации с ВИЧ-инфекцией, гепатитом, сифилисом [2][37].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ проведение ТТ-ЭхоКГ в рамках диспансерного наблюдения через 1, 3, 6 и 12 мес. в течение первого года, далее 1 раз в 12 мес. для контроля за развитием кардиальных осложнений [72][75][76].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнять ЭКГ в 12 отведениях в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. для мониторинга нарушений ритма и проводимости [138].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендовано всем пациентам после перенесенного ИЭ выполнять прицельную рентгенографию органов грудной клетки для скринингового выявления поражения легочной ткани и плевры в рамках диспансерного наблюдения каждые 6-12 мес. для диагностики осложнений основного заболевания и сопутствующей патологии [2][37].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

6. Организация оказания медицинской помощи

Показания для госпитализации в медицинскую организацию

Всех пациентов с подозрением на ИЭ показано направлять в стационар только по экстренным показаниям ввиду трудности диагностики, высокого риска развития осложнений, необходимости ежедневного динамического наблюдения и обязательного назначения на начальных этапах в/в АБТ [249]. Показаний для плановой госпитализации у пациентов с ИЭ не определено.

Показания к выписке пациента из медицинской организации

Пациентов с ИЭ необходимо выписывать из стационара при условии клинической стабилизации состояния (включая отсутствие признаков сохраняющейся инфекции (стойкая нормальная температура на протяжении не менее 48-72 ч; отрицательные результаты микробиологического (культурального) исследования крови на стерильность), декомпенсации СН, ЭхоКГ критериев гемодинамически значимых изменений со стороны клапанного аппарата) и реализации выбранной стратегии лечения (закончен стационарный этап АБТ, отсутствуют показания для экстренного/неотложного оперативного вмешательства) [249].

Иные организационные технологии

Убедительно доказан пациентоориентированный подход ведения пациентов с ИЭ, включающий вовлечение и сотрудничество между медицинскими работниками и семьей пациента на всех этапах диагностики, лечения и выздоровления [4][490].

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Отсутствует.

Приложение А1. Состав Рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Президиум Рабочей группы:

• Кобалава Ж. Д., член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Москва), РНМОТ, РКО
• Демин А. А., проф., д.м.н. (Новосибирск), РНМОТ, РКО
• Титов Д. А., к.м.н. (Москва), АССХ
• Козлов Р. С., член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Смоленск), МАКМАХ

Рабочая группа:

• Артюхина Е. А., д.м.н. (Москва), ВНОА
• Бойцов С. А., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО
• Голухова Е. З., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО, АССХ
• Гордеев М. Л., проф., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО, АССХ
• Гудымович В. Г., доцент, д.м.н. (Москва), АССХ
• Демченко Е. А., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО
• Дробышева В. П., проф., д.м.н. (Новосибирск), РКО
• Домонова Э. А., д.м.н. (Москва), ВНПОЭМП
• Драпкина О. М., член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО
• Загородникова К. А., к.м.н. (Санкт-Петербург), РКО
• Иртюга О. Б., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО
• Калашников С. В., к.м.н. (Москва), АССХ
• Кахкцян П. В., к.м.н. (Москва), АССХ
• Киров М. Ю. член-корр. РАН, проф., д.м.н. (Архангельск) Общероссийская общественная организация "Федерация анестезиологов и реаниматологов" (ФАР)
• Кузьков В. В. доцент, д.м.н. (Архангельск) ФАР
• Котова Е. О., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ
• Лебединский К. М. проф., д.м.н. (Москва) ФАР
• Медведев А. П., проф., д.м.н. (Нижний Новгород), АССХ
• Муратов Р. М., проф., д.м.н. (Москва), АССХ
• Николаевский Е. Н., проф., д.м.н. (Самара), РКО, РНМОТ
• Писарюк А. С., к.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ
• Пономарева Е. Ю., к.м.н. (Саратов), РНМОТ
• Попов Д. А., проф., д.м.н. (Москва), МАКМАХ
• Рачина С. А., проф., д.м.н. (Москва), МАКМАХ
• Проценко Д. Н., доцент, д.м.н. (Москва)
• Ревишвили А. Ш., академик РАН, проф., д.м.н. (Москва), РКО, ВНОА
• Резник И. И., проф., д.м.н. (Екатеринбург), РКО, РНМОТ
• Рыжкова Д. В., проф., д.м.н. (Санкт-Петербург), РКО, РОЯМ
• Сазонова Ю. В. (Санкт-Петербург), РКО
• Сафарова А. Ф., проф., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ
• Скопин И. И., проф., д.м.н. (Москва), АССХ
• Тазина С. Я., доцент, д.м.н. (Москва), РКО
• Тюрин В. П., проф., д.м.н. (Москва), РНМОТ
• Федосейкина М. И. (Москва), АССХ
• Чипигина Н. С., к.м.н. (Москва), РНМОТ
• Шадрина У. М. (Санкт-Петербург), РКО
• Шляхто Е. В., академик РАН, проф. (Санкт-Петербург), РКО
• Шнейдер Ю. А., проф., д.м.н. (Калининград), АССХ
• Шостак Н. А. проф., д.м.н. (Москва), РКО, РНМОТ

Члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения о наличии конфликта интересов член(ы) Рабочей группы был(и) исключен(ы) из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Представленные Рекомендации разработаны на основе Рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2023г по ведению больных ИЭ [4].

В Рекомендациях, основанных на результатах крупнейших эпидемиологических, рандомизированных контролируемых исследований и метаанализов, обобщены и изложены основные принципы лечения пациентов с ИЭ в целом и в особых клинических ситуациях. Основная цель Рекомендаций — облегчить принятие решения при выборе оптимальной стратегии лечения конкретного пациента с ИЭ. Тем не менее окончательное решение о лечении должно быть принято с учетом индивидуальных особенностей механизмов развития и течения заболевания.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-кардиолог.
2. Врач-терапевт.
3. Врач общей практики (семейный врач).
4. Врач-невролог.
5. Врач — сердечно-сосудистый хирург.
6. Врач по рентгенэндоваскулярной диагностике и лечению.
7. Врач — клинический фармаколог.
8. Врач клинической лабораторной диагностики.
9. Врач-инфекционист.

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав ЕОК, и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить возможность выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (табл. А2/1 и А2/2).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но, по мнению экспертов РКО, данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО — классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (табл. А2/3, А2/4, А2/5), введенная в 2018г ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (табл. А2/1, А2/2, А2/3, А2/4, А2/5).

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем 1 раз в 3 года, а также при появлении новых данных с позиции доказательной медицины по вопросам диагностики, лечения, профилактики и реабилитации конкретных заболеваний, наличии обоснованных дополнений/замечаний к ранее утвержденным клиническим рекомендациям, но не чаще 1 раза в 6 мес.

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

Приложение А3/1. Приказы, основа для написания настоящих рекомендаций

1. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
2. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации".
3. Федеральный закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств".
4. Федеральное агентство по техническому регулированию и метрологии. Национальный стандарт Российской Федерации. ГОСТР 52379-2005. Надлежащая клиническая практика. Москва, 2005.
5. Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации".

Приложение А3/2. Модифицированные критерии Дюка 2023 ЕОК

Большие критерии

(I) Положительное микробиологическое исследование на ИЭ.

(а) Типичные возбудители ИЭ из двух отдельных культур крови: Oral streptococci, Streptococcus gallolyticus (ранее S. bovis), группа HACEK, S. aureus, E. faecalis;

(б) Микроорганизмы, соответствующие ИЭ, из постоянно положительных культур крови:

• ≥2 положительных образцов крови, взятых с интервалом >12 ч,
• все 3 или большинство из ≥4 отдельных образцов крови (интервал между первым и последним образцом ≥1 ч);

(в) Единственный положительный образец крови на C. burnetii или титр антител IgG фазы 1 >1:800.

(II) Положительная визуализация ИЭ: клапанные, периклапанные/перипротезные анатомические и метаболические повреждения протезного материала, характерные для ИЭ, обнаруженные с помощью любого из следующих методов визуализации:

• ЭхоКГ (TT-ЭхоКГ и ЧП-ЭхоКГ),
• КТ сердца,
• [¹⁸F]-ФДГ-ПЭТ/КТ,
• ОФЭКТ/КТ с меченными лейкоцитами.

Малые критерии

(I) Предрасполагающие состояния (т.е. предрасполагающие заболевания сердца с высоким или средним риском развития ИЭ или в/в употребление инъекционных наркотиков).

(II) Лихорадка: температура >38 °C.

(III) Эмболические осложнения (в т.ч. бессимптомные, обнаруженные только при визуализации):

• Большие системные и легочные эмболии/инфаркты и абсцессы,
• Гематогенные костно-суставные септические осложнения (например, спондилодисцит),
• Микотические аневризмы,
• Внутричерепные ишемические/геморрагические поражения,
• Конъюнктивальные кровоизлияния,
• Пятна Дженуэя.

(IV) Иммунологические критерии:

• Гломерулонефрит,
• Узелки Ослера и пятна Рота,
• РФ.

(V) Микробиологические данные:

• Положительная культура крови, не соответствующая большому критерию,
• Серологические доказательства активной инфекции возбудителя, соответствующего ИЭ.

Приложение А3/3. Диагноз ИЭ в соответствии с модифицированными критериями Дюка 2023 ЕОК

Приложение А3/4. Характеристика "Команды эндокардита"

Приложение А3/5. Рекомендации по выявлению редких возбудителей ИЭ с отрицательной гемокультурой

Приложение А3/6. Анатомические и ЭхоКГ критерии ИЭ

Приложение А3/7. Предикторы плохого прогноза у пациентов с ИЭ

Приложение А3/8. Шкала оценки периоперационного риска EuroSCORE II

Приложение А3/9. Дозирование антибактериальных препаратов, применяющихся для лечения ИЭ у пациентов с почечной и печеночной недостаточностью

Приложение А3/10. Рекомендации по АБТ ИЭ, вызванного группой зеленящих стрептококков или группы S. gallolyticus

Приложение А3/11. Рекомендации по АБТ стафилококкового ИЭ

Приложение А3/12. Рекомендации по АБТ энтерококкового ИЭ

Приложение А3/13. Рекомендации по АБТ КНИЭ 

Приложение А3/14. Рекомендации по эмпирической АБТ

Приложение А3/15. Критерии, определяющие возможность перехода на внебольничную парентеральную АБТ ИЭ

Приложение А3/16. Критерии перехода на пероральную АБТ

Приложение А3/17. Возможные режимы пероральной АБТ

Приложение А3/18. Показания и время хирургического вмешательства при ЛИЭ НК и ПК

Приложение А3/19. Калькулятор оценки риска развития эмболических осложнений в течение 6 мес. у пациентов с ИЭ

Приложение А3/20. Факторы, связанные с высокой частотой рецидива ИЭ

Приложение А3/21. Предрасполагающие болезни сердца с наиболее высоким риском развития ИЭ, которым следует проводить антибиотикопрофилактику перед вмешательствами высокого риска

Приложение А3/22. Неспецифические профилактические меры у пациентов высокого и умеренного риска развития ИЭ

Приложение А3/23. Рекомендуемая профилактика перед стоматологическими вмешательствами высокого риска у пациентов высокого риска развития ИЭ [471]

Приложение А3/24. Меры по профилактике локальных и системных инфекций перед сердечно-сосудистыми вмешательствами

Приложение А3/25. Информационная карточка пациента

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Алгоритм диагностики ИЭ НК

Приложение Б2. Алгоритм диагностики ИЭ протеза клапана

Приложение Б3. Алгоритм диагностики ИЭ ВСУ

Приложение Б4. Алгоритм лабораторной диагностики ИЭ

Приложение Б5. Алгоритм и показания к проведению ЭхоКГ при подозрении на ИЭ

Приложение Б6. Терапевтические стратегии для пациентов с ИЭ и неврологическими осложнениями

Приложение Б7. Терапевтические стратегии для инфекции ложа ВСУ*** или системной инфекции, ассоциированной с ВСУ***

Приложение Б8. Реабилитация

Правильный выбор интенсивности нагрузки — ключевой вопрос физической реабилитации кардиологических больных [499]. Из соображений безопасности лицам с сердечно-сосудистыми заболеваниями следует рекомендовать средний или низкий уровень интенсивности [500] с учетом их функционального состояния (табл. Б8/1).

В качестве целевых следует рассматривать рекомендации Всемирной организацией здравоохранения здоровым взрослым (>18 лет) и пациентам со стабильным течением хронических заболеваний [500]:

1) занятия динамической (ритмической) активностью средней интенсивности, направленные на тренировку кардиореспираторной выносливости: регулярные (≥5 раз в нед.), 150-300 мин в нед.;

2) для развития тренирующего эффекта динамических нагрузок продолжительность их выполнения (1 занятия) должна быть не менее 10 мин;

3) упражнения, препятствующие потере мышечной массы и направленные на укрепление мышечной силы, в которых задействованы крупные группы мышц, ≥2 дней в нед.;

4) для лиц ≥65 лет — упражнения, способствующие сохранению гибкости, равновесия, уменьшающие риск падений и обеспечивающие безопасность других видов физической активности ≥3 дней в нед.

Все тренировки проводятся на аэробном уровне — на уровне аэробного энергообеспечения мышечной нагрузки (табл. Б8/2).

Функциональное состояние пациентов, критерии низко-среднеинтенсивной нагрузки и режим тренировок могут быть определены с помощью таблиц Б8/1-Б8/3. В таблице Б8/2 интенсивность нагрузки определяется или в абсолютном выражении (в МЕТ), или в относительном — как процент от соответствующего тестового параметра конкретного человека. Среднеинтенсивной нагрузке соответствует 55-69% от максимальной ЧСС для конкретного пациента, 40-59% от резерва ЧСС (ЧСС максимальная — ЧСС покоя) или пикового потребления кислорода (VO₂пик); в абсолютном выражении — 4-6 МЕТ для лиц среднего возраста (40-64 лет), 3,2-4,7 МЕТ — для лиц 65-79 лет, 2,0-2,9 МЕТ — ≥80 лет [501].

При невозможности проведения функционального тестирования с целью определения параметров физической тренировки интенсивность физической нагрузки может быть установлена косвенными методами (перечислены ниже).

1) Вычисление целевой ЧСС с использованием формул, например формулы резерва ЧСС. Резерв ЧСС = 220 — возраст — ЧСС покоя [503].

Целевая ЧСС (для физической тренировки) = резерв ЧСС × ИТ + ЧСС покоя,

где ИТ — интенсивность тренировки/физической нагрузки (табл. Б8/2).

Обобщенная формула вычисления целевой ЧСС методом Карвонен (Karvonen):

ЧСС целевая = (220 — возраст — ЧСС покоя) × ИТ + ЧСС покоя.

Например, пациенту 60 лет с ЧСС покоя 65 уд./мин, который раньше вел малоподвижный образ жизни, только начинающему физические тренировки после выписки из стационара, может быть рекомендована минимальная интенсивность нагрузки — 40% от резерва ЧСС (табл. Б8/2); его целевая ЧСС, которую не следует превышать в процессе выполнения физической нагрузки, составит 103 уд./мин: (220-60-65) × 0,40 + 65 = 103 (уд./мин).

2) Использование данных об энергозатратности разных видов физической активности; соответствующая информация может быть получена из Справочника по физической активности [504], который доступен в Интернете и может быть скачан в виде pdf файла. Так, к низкоинтенсивной нагрузке относятся мытье посуды, глаженье, приготовление пищи, работа сидя за столом (чтение, письмо, работа за компьютером, рисование, настольные игры), чтение вслух, медленная ходьба; к среднеинтенсивной — ускоренная ходьба, уборка квартиры (подметание и мытье пола, чистка ковра, работа пылесосом и т.д.), бальные танцы, езда на велосипеде со скоростью <20 км/ч, тренировка на велоэргометре с сопротивлением 50-90 Ватт, несоревновательные занятия спортом — катание на роликах, коньках, лыжах, плаванье, настольный теннис, волейбол, бадминтон, рыбная ловля.

3) "Разговорный тест" — возможность поддерживать разговор в процессе выполнения нагрузки: низкоинтенсивная нагрузка не нарушает способности поддерживать разговор, петь; среднеинтенсивная нагрузка приводит к возникновению легкой одышки, сохраняется способность поддерживать разговор короткими предложениями, пение невозможно; при (высоко)интенсивной нагрузке беседа и пение невозможны, сохраняется способность произносить отдельные слова или словосочетания с паузами на вдох.

4) Самооценка пациентом интенсивности усилия, прилагаемого к выполнению нагрузки — описательно (легкая, умеренная, тяжелая) или с использованием, например, шкалы Борга (10-11 баллов — низко-, 12-13 — средне-, 14-16 — высокоинтенсивная).

Рекомендуемые показатели общего объема нагрузки рассчитаны на 1-недельный период: 1000-1500 ккал/нед., или 500-1000 MET-мин/нед., или 150-300 мин среднеинтенсивной динамической нагрузки в неделю [500][505].

ОО (MET-мин/нед.) = И (МЕТ) × Д (мин),

где ОО — общий объем (доза физической активности), И — интенсивность физического упражнения в МЕТ, Д — длительность (время) активности.

Зная целевую дозу физической нагрузки (500-1000 MET-мин/нед.) и определив индивидуальную интенсивность упражнения (например, ходьба в среднем темпе — приблизительно 4 МЕТ), можно вычислить время, необходимое конкретному пациенту для достижения целевого уровня физической активности.

Индивидуальная "энергетическая стоимость" планируемой к назначению физической активности с учетом веса пациента (имеет преимущество при выполнении нагрузок в вертикальном положении, например, ходьбы) может быть определена исходя из того, что 1 MET приблизительно эквивалентна 1 ккал на 1 кг веса в час [505].

Э (ккал) = И (METs) × В (кг) × Д (час),

где Э — энергетическая затратность физической активности (ккал), И — интенсивность физической нагрузки (МЕТ), В — вес человека (кг), Д — длительность выполнения физической нагрузки.

Приложение В. Информация для пациента

Не предусмотрено.

Приложение Г1-ГN. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Не предусмотрено.