Перспективы применения финеренона при хронической сердечной недостаточности с фракцией выброса левого желудочка от 40% и выше: значение результатов рандомизированного клинического исследования III фазы FINEARTS-HF: резюме совета экспертов

Сердечная недостаточность (СН) представляет собой серьезную проблему современного здравоохранения вследствие неблагоприятного прогноза и высокого бремени на систему здравоохранения [1]. При этом около половины случаев СН приходится на фенотипы с умеренно сниженной и сохраненной фракцией выброса (ФВ), доля которых среди всех случаев СН заметно возросла за последние десятилетия и продолжает увеличиваться [2][3]. Хроническая СН (ХСН) c сохраненной (ХСНсФВ) и умеренно сниженной (ХСНунФВ) ФВ характеризуется таким же неблагоприятным прогнозом, как и СН со сниженной ФВ. Медиана выживаемости пациентов с СН с умеренно сниженной ФВ и СН c сохраненной ФВ не превышает 3,5 года, при этом каждая госпитализация по поводу СН повышает риск смерти пациента [4][5]. Возможности медикаментозной терапии у пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ ограничены. В национальных и зарубежных клинических рекомендациях на момент написания резолюции только ингибиторы натрий-­глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ-2) рекомендованы к назначению с целью снижения риска госпитализаций по причине СН и смерти у пациентов данных фенотипов с высоким классом и уровнем доказательств (согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов — IA) [6-9]. Ставшие доступными результаты международного проспективного рандомизированного клинического исследования FINEARTS-HF, направленного на изучение эффектов нестероидного антагониста минералокортикоидных
рецепторов (АМКР) финеренона в сравнении с плаце­бо у пациентов с ХСН и ФВ левого желудочка (ЛЖ) ≥40% [10], свидетельствуют о необходимости рассмотреть перспективы его применения для терапии данной группы пациентов. Целью совета экспертов стало обсуждение места финеренона в алгоритме лечения СН с умеренно сниженной ФВ и СН c сохраненной ФВ с учетом имеющихся данных, удовлетворяющих критериям доказательной медицины.

Дизайн исследования FINEARTS-HF

В международное рандомизированное плацебо-­контролируемое двой­ное слепое исследование III фазы FINEARTS-HF включались пациенты в возрасте ≥40 лет с симптомной ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%, II-IV функционального класса (ФК) по классификации Нью-­Йоркской ассоциации сердца (NYHA), имеющие признаки структурных изменений сердца (увеличение левого предсердия или гипертрофия ЛЖ) и получающие терапию диуретиками в течение по крайней мере 30 дней до рандомизации [10][11]. Пациентов могли рекрутировать в исследование независимо от этапа оказания медицинской помощи — как на стационарном, так и на амбулаторном звене. Для включения в исследования у всех пациентов должны быть определены повышенные уровни натрийуретических пептидов: N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) ≥300 пг/мл или натрий­уретический пептид B-типа (BNP) ≥100 пг/мл для пациентов с синусовым ритмом, измеренные в течение 30 дней у пациентов без недавнего события, связанного с ухудшением СН и в течение 90 дней у пациентов с недавно перенесенным событием. У пациентов с фибрилляцией предсердий на момент рандомизации уровни NT-proBNP и BNP должны были составлять ≥900 пг/мл и ≥300 пг/мл, соответственно.

Основными критериями исключения были снижение расчетной скорости клубочковой фильтрации (рСКФ) <25 мл/мин/1,73 м² или повышение уровня калия (K⁺) сыворотки/плазмы >5,0 ммоль/л на момент рандомизации или скринингового визита. Кроме того, критериями исключения являлись недавний инфаркт миокарда или другое событие, которое могло привести к снижению ФВ ЛЖ, а также кардиомиопатии (включая амилоидную кардиомиопатию) и другие патологии, требующие специфического лечения. Пациенты не включались в исследование в случае применения АМКР в течение 12 мес. до скринингового исследования. Прекращение терапии АМКР исключительно с целью включения в исследования не одобрялось.

В течение 2 нед. после скринингового визита пациенты были рандомизированы в соотношении 1:1 в группу финеренона или плацебо. Стартовая доза определялась на основании исходной рСКФ. Пациентам с рСКФ 25 ≤60 мл/мин/1,73 м² назначали 10 мг финеренона или плацебо 1 раз в сутки с последующим повышением до максимальной поддерживающей дозы 20 мг/сут. Для пациентов с рСКФ >60 мл/мин/1,73 м² стартовая дозировка составляла 20 мг/сут. с последующим повышением до максимальной поддерживающей дозы — 40 мг/сут. Титрование дозы осуществлялось на основании оценки уровня K⁺.

Целью исследования было продемонстрировать превосходство финеренона перед плацебо в снижении первичной комбинированной конечной точки, которая включала сердечно-­сосудистую смерть и общее число событий (первичные и повторные), связанных с ухудшением СН, а именно госпитализации и экстренные обращения по поводу СН. Госпитализация по поводу СН определялась как госпитализация в стацио­нар на ≥24 ч с основным диагнозом СН. Экстренное обращение по поводу СН определялось как срочный, незапланированный амбулаторный визит или визит в кабинет неотложной помощи с основным диагнозом СН, требующий внутривенного введения диуретика или вазоактивного агента, либо механического или хирургического вмешательства по поводу СН.

Вторичные конечные точки включали общее количество событий, связанных с ухудшением ХСН (первичные и повторные), среднее изменение в общем балле шкалы симптомов опросника Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire (KCCQ-TSS) к 6, 9 и 12 мес. наблюдения по сравнению с исходным уровнем, улучшение ФК по NYHA к 12 мес., время до первого события комбинированной почечной конечной точки: устойчивое снижение рСКФ ≥50% в течение ≥4 нед., устойчивое снижение рСКФ <15 мл/мин/1,73 м², инициация диализа или трансплантация почки, время до смерти по любой причине. Исследование предполагало учет нежелательных явлений, отмечавшихся у пациентов, получивших хотя бы одну дозу финеренона или плацебо в период лечения и в течение до 3 дней после прекращения терапии.

Результаты исследования FINEARTS-HF

В анализ эффективности исследования FINEARTS-HF был включен 6001 пациент с симптомной ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%. Медина наблюдения составила 32 мес.

Средний возраст пациентов составил 72,0±9,6 лет, 45,5% были женщины. Средние исходные ФВ ЛЖ, рСКФ и соотношение альбумин/креатинин (А/Кр) мочи, медиана уровня NT-proBNP составляли 52,6±7,8%, 62,1±19,7 мл/мин/1,73 м², 4,4±0,5 мг/г, 1041 пг/мл, соответственно. При исходной оценке большинство пациентов (69,1%) имели СН II ФК по NYHA. Большинство пациентов (88,7%) в анамнезе имели артериальную гипертензию, 40,6% — сахарный диабет 2 типа (СД2), 25,6% — инфаркт миокарда [12].

В отношении ухудшения СН, предшествовавшего рандомизации, пациенты были распределены следующим образом: 20,3% пациентов были включены во время или в течение 7 дней после события, 33,8% — в период между 7 днями и 3 мес. после события и 45,9% — спустя более 3 мес. после события, либо прежде никогда не испытывали ухудшения СН [13].

Исходно большинство пациентов получали тера­пию бета-­адреноблокаторами, ингибиторами ренин-­ангиотензиновой системы (ингибиторы ангио­тен­зин­превращающего фермента, блокаторы ре­нин­­ангиотензина или ангиотензиновых рецепто­ров и не­прилизина ингибиторы) и петлевыми ди­уре­ти­ка­ми — 84,9%, 87,9% и 87,3%, соответственно. При этом 13,6% пациентов исходно получали лечение иНГЛТ-2 [12].

Терапия финереноном продемонстрировала статистически значимое снижение риска событий первичной конечной точки (сердечно-­сосудистая смерть и общее число событий, связанных с ухудшением СН) на 16% по сравнению с плацебо (rate ratio =0,84; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,74-0,95, p=0,007) [10]. Обращает на себя внимание, что статистически и клинически значимое преимущество финеренона в снижении риска сердечно-­сосудистых событий отмечалось уже спустя месяц после инициации терапии [11]. Эффекты финеренона в отношении снижения рис­ка событий первичной конечной точки были одно­направленными во всех 17 заранее определенных подгруппах. В частности, эффективность финеренона не зависела от исходных возраста, пола, рСКФ, уровня альбуминурии, NT-proBNP, ФК по NYHA, наличия сахарного диабета, фибрилляции предсердий, а также давности предшествующих событий, связанных с ухудшением ХСН [10]. Отдельно следует отметить, что снижение риска сердечно-­сосудистых событий при терапии финереноном наблюдалось во всем диапазоне ФВ ЛЖ от 40% и выше, а показатели эффективности не зависели от исходной ФВ ЛЖ (p_{взаимодействия}=0,65 при анализе ФВ ЛЖ как категорийной величины, p_{взаимодействия}=0,19 в анализе ФВ ЛЖ как непрерывной величины) [14].

Анализ вторичных конечных точек показал, что финеренон значимо снижал риск первичных и повторных событий, связанных с ухудшением СН на 18% (rate ratio =0,82; 95% ДИ: 0,71-0,94; p<0,006), а также способствовал значимому улучшению субъективной симптоматики СН и качеству жизни, согласно опроснику KCCQ-TSS (разница между группами финеренона и плацебо составила 1,6 балла в пользу финеренона; 95% ДИ: 0,8-2,3; p<0,001). Улучшение ФК отмечалось у 557 (18,6%) и у 553 (18,4%) пациентов в группах финеренона и плацебо, соответственно (rate ratio =1,01; 95% ДИ: 0,88-1,15) [10].

Влияние на функцию почек оценивалось как одна из вторичных конечных точек исследования FINEARTS-HF. Обращает на себя внимание низкая частота событий комбинированной почечной конечной точки: события произошли всего у 75 (2,5%) и 55 (1,8%) пациентов в группах финеренона и плацебо, соответственно [10]. Следует отметить, что большинство пациентов, включенных в FINEARTS-HF, не имели выраженных нарушений функции почек: 52% пациентов имели исходную рСКФ ≥60 мл/мин/1,73 м² и 61% пациентов имели исходный уровень А/Кр мочи <30 мг/г [15]. В связи с тем, что пациенты в исследовании в меньшей степени имели выраженные нарушения функции почек и как следствие более медленные темпы прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), оценка почечных исходов у пациентов с ХСН может быть затруднена, например, вследствие конкурирующих сердечно-­сосудистых рисков и недостаточной продолжительности периода наблюдения для демонстрации нефропротективных эффектов терапии [11].

Важно заметить, что нефропротективный эффект финеренона был ранее доказан в широкой популяции пациентов с ХБП на фоне СД2. Так, объединенный анализ FIDELITY, включивший >13 тыс. пациентов, показал, что применение финеренона сопровождалось значимым снижением риска событий комбинированной почечной конечной точки (включавшей терминальную почечную недостаточность, устойчивое снижение рСКФ на ≥57% от исходного уровня, смерть от почечных причин) на 23% [16]. Финеренон является единственным АМКР, который показан для лечения ХБП (с альбуминурией) у взрослых пациентов с СД2¹.

Результаты FINEARTS-HF подтверждают нефропротективные эффекты финеренона в отношении снижения уровня альбуминурии, которая как известно является ранним маркером непосредственного повреждения почек [17]. Так, в исследовании финеренон показал снижение А/Кр мочи на 30% к 6 мес. терапии, которое сохранялось в течение всего периода наблюдения [15]. Более того, финеренон значимо снижал риск новых случаев микро- и макроальбуминурии на 24% (относительный риск (ОР) =0,76; 95% ДИ: 0,68-0,83) и 38% (ОР =0,62; 95% ДИ: 0,53-0,73), соответственно [15].

Критически важным представляется анализ влияния финеренона на выживаемость пациентов без событий первичной конечной точки. Было показано, что финеренон позволяет увеличить ожидаемую продолжительность жизни без сердечно-­сосудистых событий при назначении пациентам в возрасте 55 лет и 65 лет по сравнению с плацебо на 3,1 (95% ДИ: 0,8-5,4 года; P=0,007) и 2,0 (95% ДИ: 0,8-3,3 года; Р=0,001) года, соответственно [18].

Принимая во внимание вышеизложенные данные, можно заключить, что препарат финеренон после регистрации соответствующего показания следует рекомендовать для терапии пациентов с симптомной ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с целью снижения риска сердечно-­сосудистой смерти и событий, связанных с ухудшением СН. При назначении финеренона можно также ожидать улучшение субъективной симптоматики СН, а также увеличение ожидаемой продолжительности жизни без сердечно-­сосудистых событий. С учетом отсутствия влияния ключевых исходных клинических и демографических характеристик на эффективность препарата финеренон может быть рекомендован для терапии широкой популяции пациентов с симптомной ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% при отсутствии противопоказаний.

Перспективы сочетанного применения финеренона и иНГЛТ-2 как стартовой комбинированной терапии у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%

В настоящий момент времени современная бо­лезнь-­модифицирующая терапия ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% представлена только одним классом препаратов, а именно иНГЛТ-2, который имеет убедительные данные по снижению риска сердечно-­сосудистой смерти и госпитализации по причине СН, продемонстрированные в рамках крупных международных исследований III фазы [6]. В связи с этим целесообразно рассмотреть перспективы сочетанного применения финеренона с иНГЛТ-2 в контексте комбинированного лечения данной группы пациентов.

В исследовании FINEARTS-HF 817 (13,6%) пациентов исходно получали терапию иНГЛТ-2 [19]. Пациенты, получавшие базовую терапию иНГЛТ-2, имели более высокий риск сердечно-­сосудистых событий и чаще имели сопутствующие заболевания, такие как СД2 и нарушения функции почек, а также чаще имели госпитализации по поводу СН в анамнезе. У таких более тяжелых пациентов назначение финеренона на фоне применения иНГЛТ-2 приводило к улучшению прогноза и снижению риска сердечно-­сосудистой смерти и событий, связанных с ухудшением СН, в сравнении с плацебо также на фоне иНГЛТ-2. Таким образом, благоприятный профиль эффективности финеренона при терапии пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% не зависел от сопутствующей терапии иНГЛТ-2 (р_{взаимодействия}=0,76) [19]. Анализ выживаемости пациентов показал, что назначение финеренона в сочетании с иНГЛТ-2 пациентам в возрасте 65 лет может увеличить ожидаемую продолжительность жизни без сердечно-­сосудистых событий на 3,1 года (95% ДИ: 0,1-6,0 лет; P=0,04) [18]. Данные FINEARTS-HF согласуются с результатами математического моделирования, предпринятыми Vaduganathan M, et al., основанными на результатах исследований FINEARTS (n=6001) и DELIVER (n=6263). Согласно данному анализу при совместном применении финеренона и иНГЛТ-2 снижение ОР сердечно-­сосудистой смерти или первого ухудшения ХСН составляло 31% (ОР =0,69; 95% ДИ: 0,59-0,81) и было более выраженным в сравнении с применением финеренона или иНГЛТ-2 по отдельности: снижение ОР на 16% (ОР =0,84; 95% ДИ: 0,76-0,94) и 18% (ОР =0,82; 95% ДИ: 0,73-0,92), соответственно. Таким образом, совместное применение финеренона и иНГЛТ-2 у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% может характеризоваться дополнительными благоприятными эффектами в отношении снижения рис­ка сердечно-­сосудистой смерти и ухудшения СН, а также увеличения ожидаемой продолжительности жизни без сердечно-­сосудистых событий.

Следующим вопросом, который целесообразно рассмотреть в данном контексте, является алгоритм сочетанного применения финеренона и иНГЛТ-2. Профиль эффективности и безопасности одновременного применения (в один день) финеренона и иНГЛТ-2 (эмпаглифлозин) оценивался в рамках исследования CONFIDENCE (n=818) у пациентов с ХБП и СД2 [20]. Исследование показало, что сочетанное применение финеренона и иНГЛТ-2, с одной стороны, приводит к более выраженному снижению альбуминурии (снижение А/Кр мочи на 52%) по сравнению с пациентами, получавшими монотерапию финереноном или иНГЛТ-2: снижение А/Кр мочи на 32% и 29% к 6 мес. наблюдения, соответственно. С другой стороны, одновременное назначение финеренона и иНГЛТ-2 характеризовалось благоприятным профилем безопасности, включая низкую частоту развития симптомной гипотензии, нежелательных явлений, связанных с гиперкалиемией и острого почечного повреждения [20]. При назначении иНГЛТ-2 и финеренона в один день, как в монотерапии, так и сочетано, может отмечаться инициальное (в течение 1-3 мес.) повышение креатинина и как следствие снижение рСКФ за счет гемодинамического эффекта, отражающего уменьшение внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации [15][20-22]. В отношении кардионефропротективной терапии KDIGO рекомендуют не изменять тактику лечения при снижении рСКФ на <20-30%, в то время как при снижении рСКФ на >30% — осуществлять регулярный мониторинг и оценивать возможные причины такого снижения, не связанные с кардионефропротективной терапией. При этом не следует стремиться отменять кардионефропротективную терапию, поскольку инициальное снижение рСКФ обычно обратимое и не является проявлением токсичности препарата [23]. Таким образом, оптимальной стратегией будет являться одновременное начало комбинированной терапии финереноном и иНГЛТ-2 для всех подходящих пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с контролем электролитных показателей и рСКФ каждые 3 мес. в первый год терапии.

Стероидные и нестероидные АМКР в контексте ведения пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%

АМКР нашли широкое применение в лечении ХСН. Представляется целесообразным рассмотреть спиронолактон и эплеренон в контексте ведения пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% и сопоставить их данные с доказательной базой по препарату финеренон.

Анализ фармакологических свой­ств свидетельствует о том, что химическая структура молекулы антагониста оказывает значительное влияние на его фармакодинамическое действие. Считается, что эффекты АМКР обусловлены не просто фактом блокирования связывания альдостерона и минералокортикоидных рецепторов (МКР), но и тем, как именно молекула препарата связывается с рецептором [24]. В частности, спиронолактон и эплеренон имеют в основе плоскую стероидную структуру, в то время как финеренон является объемной нестероидной молекулой, что обуславливает его более высокий потенциал блокирования МКР [25]. Следует отметить, что в отличие от спиронолактона и эплеренона финеренон является обратным агонистом МКР, подавляя базовую активность рецептора и в отсутствии альдостерона, в то время как стероидные АМКР допускают возможность рекрутмента кофакторов, что делает возможным транскрипцию генов профибротических и провоспалительных сигнальных молекул. В присутствии альдостерона финеренон не просто блокирует рекрутмент кофакторов, как другие антагонисты, но индуцирует связывание МКР с корепрессорами [26]. Различия в механизме действия могут объяснять более выраженные антифибротические и противо­воспалительные эффекты финеренона в сравнении со стероидными АМКР. В частности, в экспериментальных исследованиях финеренон характеризовался более выраженными подавлением экспрессии профибротических генов, снижением фиброза в тканях сердца, уменьшением инфильтрации сердца макрофагами [27]. Принимая во внимание ведущую роль воспаления и фиброза в развитии ХСНсФВ [28][29], более выраженное подавление данных процессов может в большей степени реализовывать патогенетический потенциал терапии.

При рассмотрении клинических эффектов спиронолактона и эплеренона в популяции пациентов с ХСНунФВ и ХСНсФВ обращает на себя внимание ограниченность и противоречивость доказательной базы. Исследование TOPCAT (n=3445), направленное на изучение эффектов спиронолактона у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥45%, является по сути ключевым в данном контексте ввиду отсутствия других крупных клинических исследований, изучавших спиронолактон или эплеренон в данной популяции. Согласно результатам TOPCAT применение спиронолактона у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≥45% не приводило к статистически значимому снижению риска событий первичной конечной точки, включавшей сердечно-­сосудистую смерть, госпитализации по поводу СН и нефатальную остановку сердца (ОР =0,89; 95% ДИ: 0,77-1,04, P=0,14) [30]. Вместе с тем регио­нальный анализ TOPCAT свидетельствовал о возможных преимуществах спиронолактона у пациентов, включенных в североамериканском регионе, что требует осторожности в интерпретации вследствие ограниченного объема выборки (n=1767) [31], которое может быть недостаточным для получения досто­верных результатов. Кроме того, обращает на себя внимание неоднородность клинических эффектов спиронолактона у пациентов с ХСН и ФВ ЛЖ ≥45% при анализе данных североамериканской когорты. Так, исходно более высокие уровни натрийуретических пептидов и госпитализации по поводу СН, предшествующие началу лечения спиронолактоном, были ассоциированы с худшими результатами [32][33]. Также следует отметить зависимость эффектов спиронолактона от исходной ФВ ЛЖ и пола пациента [34][35]. Клинический эффект финеренона при терапии ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%, напротив, был доказан в условиях международного рандомизированного клинического исследования, включившего 6001 пациента [10]. Однонаправленность эффектов финеренона в снижении риска сердечно-­сосудистых событий во всех 17 заранее определенных подгруппах в FINEARTS-HF свидетельствует о предсказуемом благоприятном профиле эффективности препарата у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40%, который не зависел в т.ч. от пола, исходной ФВ ЛЖ, уровня натрийуретических пептидов и давности ухудшения ХСН, предшествующего началу лечения [10][13][14][36][37].

Анализ применения стероидных АМКР в условиях реальной клинической практики демонстрирует высокую частоту досрочного прекращения терапии данными препаратами, а также частую проблему недостижения целевых доз [38-40]. В частности, крупный национальный регистр ПРИОРИТЕТ-ХСН показал, что среди пациентов с ХСНсФВ только 16,2% получали стероидные АМКР в целевой дозе к 3-му визиту (через 12 мес. после начала наблюдения) [41]. Среди возможных причин отмены или недостаточного использования стероидных АМКР, в частности спиронолактона, выделяют гиперкалиемию, нарушение функции почек и нежелательные явления со стороны половой системы [39]. В данном контексте следует отметить, что согласно результатам FINEARTS-HF, применение финеренона у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% сопровождалось благоприятным профилем безопасности. Среднее увеличение уровня К⁺ после титрации по сравнению с плацебо составляло 0,23 ммоль/л [42], при этом час­тота гиперкалиемии, приводившей к госпитализации, зарегистрирована в 0,5% случаев [10]. Частота нежелательных явлений со стороны половой системы была сопоставимой с плацебо, как у мужчин, так и у женщин [37].Анализ данных ~19 тыс. пациентов с кардио-рено-метаболическими нарушениями показал, что гиперкалиемия, приводившая к отмене терапии финереноном, наблюдалась в менее, чем 1,5% случаев, а острое повреждение почек отмечалось не часто и было сопоставимо с плацебо: 3,6% и 3,3%, соответственно [43].

Принимая во внимания различия в фармакологических свой­ствах, а также профилях эффективности и безопасности АМКР, при пересмотре клинических рекомендаций по ХСН позиции финеренона и стероидных АМКР следует рассматривать раздельно. Клинические эффекты финеренона при терапии пациентов ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% не могут быть перенесены на стероидные АМКР в качестве класс-­эффекта, в связи с чем для лечения пациентов ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% в первую очередь следует рекомендовать финеренон.

Заключение

Участники совета экспертов, обсудив результаты исследования FINEARTS-HF, сопоставив их с доказательной базой по стероидным АМКР, а также рассмотрев вопросы сочетанного применения финеренона и иНГЛТ-2 в контексте ведения пациентов с ХСН с умеренно-­сниженной и сохраненной ФВ, пришли к следующему заключению:

1. Финеренон следует рекомендовать для терапии широкой популяции пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с целью снижения риска сердечно-­сосудистой смерти и ухудшения СН.
2. Начало лечения финереноном пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% возможно как в амбулаторных, так и стационарных условиях.
3. Применение финеренона у пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% целесообразно в сочетании иНГЛТ-2 ввиду ожидаемых дополнительных благоприятных эффектов от комбинации в отношении снижения риска сердечно-­сосудистой смерти и ухудшения СН, а также увеличения ожидаемой продолжительности жизни без сердечно-­сосудистых событий.
4. Оптимальной стратегией будет являться одновременное начало комбинированной терапии финереноном и иНГЛТ-2 для всех подходящих пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% с контролем электролитных показателей и рСКФ каждые 3 мес. в первый год терапии.
5. После регистрации финеренона в Российской Федерации по соответствующему показанию следует рекомендовать его включение в клинические рекомендации (уровень и класс по Европейскому обществу кардиологов — IB, по критериям, используемым для Российских клинических рекомендаций — уровень убедительности рекомендаций (УУР) А, уровень достоверности доказательств (УДД) 2).
6. Клинические эффекты финеренона при терапии пациентов ХСН с ФВ ЛЖ ≥40% не могут быть перенесены на стероидные АМКР в качестве класс-­эффекта, в связи с чем доказательную базу финеренона и стероидных АМКР при пересмотре клинических рекомендаций следует рассматривать раздельно.

Отношения и деятельность. Совет экспертов проведен при поддержке компании "АО Байер" в декабре 2025г.