Ошибочная верификация трансмурального инфаркта миокарда по данным эхокардиографии как частая терминологическая проблема (мнение по проблеме)

Несмотря на эволюцию методов визуализации, в клинической практике сохраняется инерция использования термина "трансмуральный инфаркт миокарда (ИМ)" как синонима зоны акинезии на эхокардиографии (ЭхоКГ). Особую проблему представляют случаи ИМ без зубца Q и подъема сегмента ST на исходной электрокардиограмме (ЭКГ) в сочетании с регрессом зубца R на ЭКГ и отсутствием движения стенки левого желудочка при ЭхоКГ, что ошибочно интерпретируется как полное фиброзное замещение миокарда.

Международные стандарты кодирования (Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10)) устанавливают жесткие анатомические рамки для классификации ИМ. Трансмуральный ИМ (коды I21.0-I21.3) определяется как процесс, вовлекающий "всю толщину сердечной мышцы (от эндокарда до эпикарда)"¹. В то же время поражение до двух третей толщины классифицируется как субэндокардиальный ИМ (I21.4)¹. При этом необходимо понимать, что в международных статистических стандартах (МКБ-10) понятия ИМ с подъемом сегмента ST и трансмурального ИМ объединены, что является упрощением, используемым для кодирования, а не для клинической диагностики. Аналогичное упрощение в отношении трактовки функциональной акинезии миокарда как признака трансмуральности поражения миокарда может приводить не только к некорректному статистическому учету случая как более тяжелого, чем он есть на самом деле, но и к диагностическим ошибкам, неверному прогнозированию восстановления функции левого желудочка. Подход, при котором акинезия миокарда приравнивается к его трансмуральному поражению, представляет собой ситуацию подмены функционального феномена (отсутствие движения стенки) анатомическим диагнозом (некроз всей толщи миокарда). В отсутствие данных дополнительных визуализирующих методик, оптимально — магнитно-резонансной томографии с отсроченным контрастированием гадолинием или патоморфологии, такое утверждение является диагностическим допущением, часто не соответствующим действительности.

С позиции электрофизиологии, сохранение зубца R в зоне акинезии является высокоспецифичным признаком жизнеспособности субэпикардиальных слоев. Поскольку эпикард остается электрически активным, такое поражение не охватывает всю толщину и, согласно МКБ-10, должно кодироваться как субэндокардиальный ИМ (код I21.4), вовлекающий "только часть мышечной стенки (до двух третей)"¹. Таким образом, использование термина "трансмуральный" при сохранном зубце R часто не обоснованно.

Согласно общепринятым стандартам, акинезия определяется как отсутствие значимого систолического движения или движение <2 мм и систолическое утолщение <10%. А рубцовая ткань, помимо нарушения сократимости, характеризуется истончением и фиброзом [1]. В связи с этим в Рекомендациях по проведению, интерпретации и применению стресс-ЭхоКГ при ишемической болезни сердца Американского общества ЭхоКГ [2] рекомендовано оценивать не только сократимость сегментов левого желудочка, но и "при оценке локальной функции в покое следует особо отмечать сегменты со значительно сниженной толщиной стенки в диастолу (<70% от толщины нормальных сегментов или абсолютная толщина ≤6 мм), что является признаком трансмурального инфаркта и формирования рубца". По данным других авторов [3-5], уменьшение конечно-систолической толщины миокарда <5,5 мм означает, что в данной зоне уже нет значительного компонента жизнеспособного миокарда.

В уже ранее цитируемых нами рекомендациях [2] постулируется тезис о том, что жизнеспособность определяется как наличие сократительного ответа на стресс (добутамин — прим. авторов) в зоне с нарушенной функцией в покое. Следовательно, отсутствие жизнеспособности ("нежизнеспособность" или "трансмуральный рубец") не может быть констатировано до проведения этого теста.

Существует несколько причин, по которым акинетичная зона на ЭхоКГ не является прямым доказательством трансмурального некроза:

1. Полное исчезновение систолического движения стенки вовнутрь и систолического утолщения (акинезия) возникает, если в зону ишемии или инфаркта субэндокардиально вовлечено >20% толщины стенки миокарда [3][6]. Поскольку субэндокард наиболее чувствителен к ишемии и именно он инициирует сокращение, его поражение "выключает" механику всего сегмента, даже если остальные 70% ткани (средние и эпикардиальные слои) структурно целы.

2. После восстановления кровотока (реперфузии) часть миокарда может находиться в состоянии оглушения (станнинга), в этот период ЭхоКГ будет фиксировать акинезию, ошибочно наводя на мысль о трансмуральном поражении [3].

3. Иногда сегмент может казаться акинетичным вследствие тетеринг-эффекта [3][7], который заключается в ограничении движения соседних с пораженной зон здорового миокарда.

В связи с этим у пациентов с регрессом зубца R в отсутствии зубца Q и подъема сегмента ST на исходной ЭКГ для выявления жизнеспособного миокарда рекомендовано использовать анализ деформации миокарда [8], добутаминовую стресс-ЭхоКГ, однофотонную эмиссионную компьютерную томографию с таллием, позитронно-эмиссионную томографию [9] или при необходимости верификации глубины поражения миокарда магнитно-резонансную томографию сердца с отсроченным контрастированием гадолинием.

Заключение

С учётом высокой специфичности сохранённого зубца R в зоне акинезии как признака жизнеспособности субэпикардиальных слоёв миокарда, диагностика трансмурального ИМ при отсутствии зубца Q, отсутствии подъёма сегмента ST и наличии сохранного (даже регрессирующего) зубца R требует обязательной верификации трансмурального поражения. В отсутствие такого подтверждения, в соответствии с критериями МКБ-10, представляется более корректным использование термина "субэндокардиальный инфаркт миокарда" с кодом I21.4. Такой подход позволит снизить вероятность неверного прогнозирования течения заболевания и улучшить точность кодирования, стратификацию риска и преемственность ведения пациентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.