Белок, связывающий жирные кислоты, как показатель прогноза у пациентов с острой сердечной недостаточностью

Сердечный белок, связывающий жирные кислоты (сБСЖК), является ранним маркером повреждения миокарда. Его основная функция — транспорт жирных кислот внутри клетки для окисления [1][2]. сБСЖК высвобождается в кровоток при повреждении кардиомиоцитов.

При ряде состояний, таких как тромбоэмболия легочной артерии, инфаркт миокарда (ИМ), сБСЖК изучался в качестве диагностического маркера [3-5].

Имеются противоречивые данные, что сБСЖК может применяться для диагностики острой сердечной недостаточности (ОСН), а также для оценки прогноза у данных пациентов [6][7]. Выявлена связь положительного значения сБСЖК с увеличением риска декомпенсации сердечной недостаточности (СН) [6-8].

"Золотым стандартом" диагностики СН остается натрийуретический пептид B-типа (BNP) и N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP), которые являются биомаркерами, входящими в рекомендации для диагностики и лечения пациентов с ОСН [8][9]. При OСН было обнаружено, что сБСЖК превосходит BNP и NT-proBNP в качестве предиктора смертности и повторной госпитализации. При оценке показателей BNP и сБСЖК при поступлении и выписке, только сБСЖК предсказывал смерть от сердечно-сосудистых заболеваний и повторную госпитализацию с OСН [9][10].

Тропонин I остается основным биомаркером для диагностики ИМ. ОСН является одной из причин повышения уровня тропонина I при отсутствии ИМ. В крупном исследовании у пациентов, госпитализированных с ОСН, повышенный уровень тропонина I при поступлении был связан с более низким систолическим артериальным давлением и более низкой фракцией выброса левого желудочка. Госпитальная летальность была значительно выше у пациентов с положительным уровнем тропонина I [11]. На сегодняшний день продолжается изучение и применение новых биомаркеров для ранней диагностики и оценке прогноза при ОСН.

Устойчиво повышенные концентрации сБСЖК имеют прогностическое значение, поскольку могут отражать продолжающееся повреждение миокарда, несмотря на эффективное лечение и клиническое улучшение. Хотя, известно, что сБСЖК также может показывать положительные результаты при ряде других состояний, таких как: сепсис, острое повреждение почек, пароксизм фибрилляции предсердий <48 ч, тромбоэмболия легочной артерии. Однако определение уровня сБСЖК в динамике за время лечения поможет выявить пациентов с наивысшим риском осложнений после выписки из стационара, особенно при использовании с другими уже известными маркерами и тщательном сборе анамнеза.

Материал и методы

В исследование было включено 63 пациента с ОСН, без предшествующего ИМ (34 мужчины — 53%, 29 женщин — 47%). Из них 35 (55, 6%) — III класс, 28 (44, 4%) — IV класс Killip, госпитализированных в отделение кардиореанимации ГБУЗ "ГКБ № 31 им. акад. Г. М. Савельевой ДЗМ" и ГБУЗ "ГКБ им. В. П. Демихова ДЗМ" в период с 2022 по 2023гг.

Причинами ОСН явились: у 34 пациентов (53,9%) ОСН de novo (впервые выявленная), а именно, гипертонический криз, а у 29 пациентов (46,1%) — острая декомпенсация хронической СН (известная ранее).

Основные симптомы пациентов при поступлении в группе ОСН представлены в таблице (табл. 1).

Клинико-демографические показатели пациентов представлены в таблице (табл. 2 А, Б).

Как следует из таблицы, не все пациенты, включенные в исследование, получали лекарственную терапию по поводу хронической СН. И никто из пациентов не следовал рекомендациям и на амбулаторном этапе не принимал рекомендованную терапию в полном объеме.

Проведенное исследование имело проспективный характер и состояло из 2 этапов: первый — при поступлении в стационар, второй — через 12 [ 9; 13] мес. посредством телефонного контакта и оценки медицинской документации с оценкой жизненного статуса. Исследование носит завершенный характер.

Критериями невключения являлись: гемодинамически значимые пороки сердца; пароксизм фибрилляции предсердий давностью <48 ч; электрическая кардиоверсия в течение 1 мес. до включения в исследование; тромбоэмболия легочной артерии в течение 3 мес. до включения в исследование; хирургические вмешательства, травмы в предшествующие 15 сут.; трансплантация сердца, почек, печени в анамнезе; наличие в анамнезе злокачественного новообразования любой системы органов; новая коронавирусная инфекция в течение 3 мес. до включения в исследование; беременность.

Определение сБСЖК производилось в венозной крови в первые 3 ч от начала симптоматики при помощи тест-систем, основанных на иммунохроматографическом методе с качественным определением уровня маркера (КардиоБСЖК, НПО "БиоТест", г. Новосибирск и КАРД-ИНФО, ООО "ОФК-КАРДИО", г. Обнинск). Определение NT-prоBNP проводилось в первые 3 ч от развития симптомов методом иммуноферментного анализа. По уровню NT-prоBNP пациенты были разделены на 2 группы. За пороговый уровень NT-prоBNP принималось его значение 400 пг/мл, что было связано с ранним определением этого маркера от начала клинических проявлений и крайне быстрым утяжелением симптомов у пациентов [12][13].

Тропонин I определялся иммунохемилюминесцентным анализом в сыворотке крови в лаборатории стационара. По уровню тропонина I пациенты были разделены на 2 группы — более и менее референсного значения 1,0 нг/мл (99 перцентиль).

Помимо определения сБСЖК, пациентам проводились стандартные клинико-лабораторные, инструментальные обследования при поступлении.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие. Протокол исследования был одобрен Этическими комитетами всех участвующих клинических центров. Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом РНИМУ им. Н. И. Пирогова № 223 от 21 ноября 2022г.

Результаты

Летальный исход за время госпитализации случился у 20 (31,7%) пациентов. За время наблюдения после выписки произошло еще 7 (11,1%) летальных исходов.

По результатам проведенного исследования есть тенденция к выявлению взаимосвязи летального исхода в стационаре и результата определения сБСЖК у пациентов с ОСН, р=0,048 (рис. 1).

Взаимосвязь летального исхода за все время наблюдения и результата определения сБСЖК в группе ОСН была статистически значимой, р=0,006. Анализ проводился только среди выписанных больных.

Медиана продолжительности жизни после выписки до летального исхода в группе с положительным уровнем сБСЖК составила 6 мес. (95% ДИ: 1,11-8,8). Медиана времени смерти после выписки в группе с отрицательным уровнем сБСЖК составила 11 мес. (95% ДИ: 6,84-19,54) (рис. 2).

Взаимосвязь летального исхода за все время нахождения в стационаре и результата определения NT-prоBNP более и менее 400 пг/мл в группе ОСН была статистически значимой, р=0,037 и влияла на летальный исход за время стационарного лечения (рис. 3).

Взаимосвязь летального исхода за все время наблюдения и результата определения NT-prоBNP более и менее значения 400 пг/мл в группе ОСН была статистически не значимой (р=0,18) и не влияла на летальный исход в отдаленном периоде (рис. 4).

Взаимосвязь летального исхода за все время нахождения в стационаре и результата определения тропонина I более и менее референсных значений 1,0 нг/мл (99 перцентиль) в группе ОСН была статистически не значимой (р=0,09) и не влияла на летальный исход в стационаре (рис. 5).

Взаимосвязь летального исхода за все время наблюдения и результата определения тропонина I более и менее 1,0 нг/мл в группе ОСН была статистически значимой, р=0,01 (рис. 6).

Была разработана прогностическая модель для определения вероятности летального исхода за время наблюдения в отдаленном периоде в зависимости от результата определения сБСЖК и тропонина I методом бинарной логистической регрессии, NT-proBNP при пошаговом включении в уравнение не вошел. Зависимость описывается уравнением:

P=1/(1+e-z)×100%,

z=-2,639+1,621X_сБСЖК+0,22X_тропI,

где P — оценка вероятности развития летального исхода за время наблюдения после выписки (0 — выжил, 1 — умер), z — значение логистической функции, X_сБСЖК — результат сБСЖК при поступлении (0 — отрицательно, 1 — положительно), X_тропI — результат определения тропонина I при поступлении (0 — <1 нг/мл, 1 — >1 нг/мл). Полученная регрессионная модель является статистически значимой, p=0,004. При положительном результате тестирования на сБСЖК шансы летального исхода увеличивались в 5,056 раза, при наличии уровня тропонина I выше референсных значений шансы летального исхода увеличивались в 1,2 раза. Модель определяет 48,5% дисперсии вероятности развития летального исхода в отдаленном периоде за время наблюдения после выписки.

Обсуждение

У пациентов с положительным результатом определения сБСЖК получены статистически значимые различия взаимосвязи более высокого уровня летальности и положительного результата определения сБСЖК в краткосрочном и отдаленном периоде.

Известно, что у пациентов с высокой концентрацией сБСЖК во время госпитализации вероятность неблагоприятных событий выше, чем у пациентов с более низкими значениями [14]. Также есть данные, что по уровню сБСЖК можно оценить тяжесть течения ОСН, риск развития сердечно-сосудистых катастроф и оценить долгосрочную выживаемость [1].

Ранее изучено, что высокая концентрация сБСЖК в крови при поступлении связана с более высокой летальностью, а также с повторной госпитализацией по причине ОСН через 1-5 лет. С учетом общепринятых прогностических факторов неблагоприятного исхода и NT-proBNP, сБСЖК независимо предсказывал повторную госпитализацию, связанную с ОСН [11][15][16].

В нашем исследовании у пациентов с уровнем NT-prоBNP более 400 пг/мл наблюдалась более высокая летальность во время стационарного лечения, но не в отдаленном периоде. Также у исследуемой группы наиболее тяжелых пациентов с ОСН (Killip III-IV) оценивалась связь уровня тропонина I и летальности в краткосрочном и долгосрочном периоде. При оценке уровня тропонина I более и менее 1 нг/мл не получено взаимосвязи с летальностью за время стационарного лечения. Однако отмечена положительная связь с уровнем тропонина I в отдаленном периоде за все время наблюдения после окончания стационарного лечения. Из полученных результатов можно сделать вывод, что сБСЖК, определенный с помощью тест-систем, в первые 3 ч от начала симптоматики, помогает оценить прогноз пациентов в долгосрочном периоде у пациентов с ОСН. Также имеет тенденцию к взаимосвязи с прогнозом летального исхода в краткосрочном периоде, поэтому необходимо дальнейшее изучение прогностической ценности маркера на большей выборке исследуемых.

Ограничения исследования. Наличие критериев невключения, направленных на повышение внутренней валидности, может ограничивать экстраполяцию полученных результатов на более широкую популяцию.

Позднее обращение пациента за помощью делает невозможным оценку сБСЖК во всех трех контрольных точках и включение в исследование.

Заключение

Положительный результат тестирования на сБСЖК ассоциирован с более высокой летальностью у наиболее тяжелых пациентов с ОСН в краткосрочном (р=0,048) и отдаленном периоде наблюдения (р=0,006). Использование индивидуальных тест-систем для определения сБСЖК дает ряд преимуществ в виде быстрого и простого получения результата. Дальнейшее изучение маркера на большем количестве пациентов с целью оценки риска фатальных сердечно-сосудистых событий представляет клинический интерес и требует дальнейших исследований.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.