Госпитальные и среднесрочные результаты применения комбинированной методики ротационной атерэктомии и режущего баллона при кальцинозе коронарных артерий: проспективное рандомизированное двухцентровое исследование

Кальциноз коронарных артерий значительно усложняет и увеличивает продолжительность чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ). Наличие выраженного кальциноза приводит к недостаточному расправлению стента и нарушает равномерное распределение лекарственного покрытия в сосуде. В результате это ассоциируется с более высокой смертностью и частотой серьезных сердечно-сосудистых событий [1].

Помимо интраоперационных осложнений при выполнении вмешательства на кальцинированных поражениях, таких как дислокация стента, диссекция или разрыв сосуда, важное значение имеет влияние кальциноза на отдалённые результаты лечения [2]. В связи с этим особую актуальность приобретают методы предварительной модификации кальцинированных поражений. Современные способы модификации кальциноза представлены различными устройствами и технологиями, позволяющими более качественно подготовить сосуд к имплантации стента и тем самым улучшить клинический прогноз. Эффективность такого подхода отражена и в современных рекомендациях [3][4]. Одним из основных методов подготовки кальцинированных поражений является ротационная атерэктомия. При её выполнении бур механически разрушает кальцинированную поверхность бляшки, формируя условия для последующего проведения и имплантации стента. Следует отметить, что применение ротационной атерэктомии как самостоятельного метода не всегда обеспечивает достаточную подготовку поражения. Поэтому после её выполнения часто требуется дополнительная баллонная ангиопластика. С учётом механических свойств режущего баллона его сочетание с ротационной атерэктомией может повысить эффективность модификации кальцинированной бляшки и обеспечить оптимальное раскрытие стента. Однако в настоящее время использование ротационной атерэктомии в Российской Федерации ограничено и составляет ~1% от общего числа эндоваскулярных вмешательств [5], что контрастирует с современной клинической тенденцией. В последние годы во всём мире отмечается увеличение числа пациентов с кальцинозом коронарных артерий, которым требуется реваскуляризация миокарда. Особенно быстро растёт доля пациентов пожилого возраста с множественной сопутствующей патологией. У данной категории больных традиционное хирургическое лечение сопровождается высоким периоперационным риском, вследствие чего выбор оптимальной стратегии реваскуляризации остаётся предметом дискуссии [6].

Исходя из предположения о том, что сочетание ротационной атерэктомии и режущего баллона может улучшить результаты имплантации стента, мы провели сравнительное исследование эффективности и безопасности двух методов подготовки кальцинированных поражений.

Материал и методы

Набор пациентов проводился в двух клинических центрах. Исследование было одобрено локальным этическим комитетом. Работа имела проспективный рандомизированный дизайн. Пациенты были распределены на две группы. В обеих группах выполнялась ротационная атерэктомия, после чего проводилась подготовка поражения баллонами двух типов: режущим баллоном или баллоном высокого давления. Целью исследования являлась оценка эффективности и безопасности указанных методов. Мы также предположили, что использование режущего баллона позволит добиться большей площади раскрытия стента. В исследование включались пациенты со стенокардией напряжения III функционального класса и показаниями к выполнению ЧКВ. По данным коронарографии диаметр целевого сосуда составлял от 2,5 до 4 мм. Обязательным критерием являлось наличие выраженного кальциноза, определяемого как высокая рентгенконтрастность без введения контрастного вещества, протяжённостью не менее 15 мм и углом кальциноза ≥270° по данным внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ). Также включались пациенты с ранее неудачной попыткой проведения баллона через кальцинированное поражение. Критериями исключения были острый инфаркт миокарда (ИМ), противопоказания к длительной двойной антиагрегантной терапии, беременность, фракция выброса <30%, выраженная извитость сосуда, значимое поражение ствола левой коронарной артерии, хроническая окклюзия, бифуркационные поражения, наличие ранее имплантированного стента в зоне вмешательства, поражение аортокоронарного шунта, ожидаемая продолжительность жизни <12 мес., а также участие в другом исследовании.

Для определения необходимого объёма выборки был выполнен анализ мощности. Критерием технической эффективности считалось достижение минимальной площади раскрытия стента ≥90% относительно дистального референсного сегмента. Расчет объема выборки был проведен для сравнения долей пациентов, у которых достигался данный показатель, между двумя независимыми группами с двусторонним уровнем значимости α=0,05 и статистической мощностью 0,80. При ожидаемой разнице долей пациентов с площадью раскрытия стента ≥90% порядка 20% необходимый объем выборки, с учетом вероятных потерь, составил 88 пациентов, по 44 в каждой группе.

Периоперационное повреждение миокарда оценивалось по уровню тропонина I и активности креатинфосфокиназы с МВ-фракцией. Диагноз ИМ после вмешательства устанавливался в соответствии с современными рекомендациями [7].

Повторная реваскуляризация целевого сосуда определялась как повторное ЧКВ или аортокоронарное шунтирование на целевой артерии. Повторная реваскуляризация целевого поражения определялась как любое повторное ЧКВ или аортокоронарное шунтирование на целевом поражении.

Тромбозом стента считалось возникновение острого ИМ в бассейне целевого сосуда, а также его подтверждение по результату коронарографии.

Первичной конечной точкой и техническим успехом считалось достижение оптимального раскрытия стента по данным ВСУЗИ (OPTICROSS™ HD, 40 и 60 МГц, Boston Scientific) более чем на 90% относительно площади просвета сосуда в дистальном референсном сегменте [8], определяемой как минимальная площадь стента деленная на площадь дистального референса умноженная на 100%.

Критерием оптимальной подготовки кальциноза перед имплантацией стента мы считали наличие разломов кальция в количестве двух и более по данным ВСУЗИ, определяемые как зазоры в толще кальция с пропусканием ультразвукового сигнала [9].

Мальаппозиция стента определялась как неполное прилегание балок стента к стенке сосуда, диcсекции, определяемой как надрыв интимы протяженностью по окружности 60 градусов, по длине 5 мм.

Пациенты, которые соответствовали критериям включения, были рандомизированы в две группы. Рандомизация проводилась в группы 1:1. Ротационная атерэктомия выполнялась устройствами RotaLink и RotaPro (Boston Scientific, USA), размер бура подбирался соответственно соотношению 0,4-0,6 к размеру артерии, на первом этапе скорость вращения составляла от 160000-180000 об./мин с максимальным временем одной сессии до 20 сек, на завершающем этапе значение скорости было снижено до 140000 об./мин.

В группе применения ротационной атерэктомии в сочетании с режущим баллоном, баллонная ангиопластика проводилась режущим баллоном Wolwerine (Boston Scientific, USA), размер подбирался 1,1:1 относительно дистального референсного размера сосуда, рассчитанного по данным ВСУЗИ [10]. Давление в режущем баллоне нагнеталось поэтапно, 1 атмосфера каждую 1 сек. Согласно инструкции по применению, подбор диаметра режущего баллона к сосуду 1,1:1 соответственно, раздувание баллона проводилось номинальным давлением. В контрольной группе использовался баллон высокого давления, размер которого подбирался по дистальному референсу сосуда 1:1 соответственно по данным ВСУЗИ. Во всех случаях были имплантированы стенты с лекарственным покрытием.

Для оптимизации результата стентирования выполнялась постдилатация баллоном высокого давления размером 1:1 к диаметру сосуда, решение принималось на основании результата ВСУЗИ.

Вторичные конечные точки — определение минимального диаметра и площади сосуда в месте целевого поражения до установки стента, оценка разлома кальция оценивалась после каждой баллонной ангиопластики, время флюороскопии, наличие диссекции, перфорации, окклюзии боковых ветвей.

Конечные точки, связанные с применяемыми устройствами — разрыв баллона, застревание бура или баллона, перфорация коронарной артерии.

Конечные точки через 30 дней — частота крупных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий (MACE — major adverse cardiovascular events) через 30 дней, реваскуляризация целевого поражения, определение функционального класса стенокардии.

Статистическую обработку материала выполняли с использованием пакета программного обеспечения SPSS Statistics (Чикаго, США). Выполнена проверка всех количественных переменных на тип распределения с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. Центральные тенденции и рассеяния количественных признаков, имевшие приближенно нормальное распределение, описывали в форме среднего значения и стандартного отклонения (М±SD), в случае отличного от нормального распределения — в виде медианы (интерквартильный размах 25-й и 75-й процентили), Ме (Q1-Q3).

Результаты

Основные базовые характеристики пациентов, которые были включены в исследование, отражены в таблице 1. В исследование были включены 88 пациентов: 46 мужчин (52%) и 42 женщины (48%). Средний возраст составил 68±4,3 года. У 2 (2,2%) пациентов проведено оперативное вмешательство при нестабильной стенокардии, у 86 (97,8%) с диагнозом стабильная стенокардия. Группы были сопоставимы по основным клиническим характеристикам. В группе режущего баллона чаще встречались женщины (63,6% vs 31,8%, р=0,03), тогда как в группе баллона высокого давления чаще отмечался факт курения (36% vs 75%, р=0,04). По остальным показателям значимых различий не выявлено.

В таблице 2 представлены ангиографические и ВСУЗИ характеристики пациентов до начала вмешательства. В подавляющем числе вмешательство проводилось на передней нисходящей артерии, 38 (43%) в группе с режущим баллоном и в 24 (27%) группе с баллоном высокого давления. В группе с баллоном высокого давления вмешательств на огибающей артерии оказалось превалирующее количество 16 (18%). По данным ВСУЗИ статистически значимых отличий в двух группах не было, длина кальцинированного поражения в группе с применением режущего баллона составила 11,8±6,3 мм, в группе баллона высокого давления 12,4±5,5 мм. Среди включенных в исследование больных угол кальциноза у большинства пациентов составлял >270°, при этом у 33 (37%) пациентов имелись включения кальциевых узлов по данным ВСУЗИ.

В таблице 3 представлены основные процедурные характеристики. Доступ для оперативного лечения осуществлялся через лучевую артерию у 74 (84%) больных, у 12 (14%) трансфеморально и у остальных 2 (2%) использовался трансбрахиальный доступ. Размер бура в группах не отличался. Время выполнения ротационной атерэктомии в группе баллона высокого давления было выше, чем в группе с режущим баллоном 85±13,6 сек и 77±15 сек, соответственно, что, возможно, было связано с большим количеством узловых включений в группе баллона высокого давления. В одном случае зафиксирована перфорация передней нисходящей артерии в группе с применением ротационной атерэктомии и режущего баллона, которая произошла после выполнения постдилатации в связи с недостаточным расширением стента, где степень расправления стента по данным ВСУЗИ составила 66%. После выполнения постдилатации баллоном высокого давления того же диаметра произошла перфорация типа III по Ellis с экстравазацией контрастного вещества, потребовавшая имплантации стент-графта. При детальном анализе ВСУЗИ на фоне работы на кальциевом узле отмечался эпикардиальный ход артерии с близким расположением сосуда к перикарду.

В группе применения баллона высокого давления зафиксировано статистически значимое увеличение времени флюороскопии, количества контрастного вещества и продолжительности проведения вмешательства, что, вероятно, связано с временем, отведенным на лечение диссекции.

При ВСУЗИ контроле в группе применения ротационной атерэктомии и режущего баллона степень расправления стента была сопоставима с группой применения баллона высокого давления (96,6±3,3% и 94,7±2,3%, соответственно; р=0,59).

В достижении минимальной площади стента также статистически значимых различий в группах не было выявлено, 7,6±1,3 мм² в группе режущего баллона и 6,9±1,6 мм² в группе баллона высокого давления (р=0,2).

В общей сложности 44 (50%) пациентам была выполнена ротационная атерэктомия с баллонной ангиопластикой режущим баллоном, остальным 44 (50%) ротационная атерэктомия в сочетании с баллонной ангиопластикой баллоном высокого давления, однако из 44 пациентов, рандомизированных в группу ротационной атерэктомии в сочетании с баллоном высокого давления, в 8 случаях (18%) потребовался переход на использование режущего баллона из-за отсутствия разломов кальция после первичной дилатации, определяемых как наличие двух и более зазоров в толще кальция. В группе режущего баллона во всех случаях удалось получить на ВСУЗИ изображение разломов кальция. У пациентов, у которых произошёл переход из группы баллона высокого давления в группу режущего баллона (табл. 4), отмечались более тяжёлые ангиографические признаки кальциноза: дуга кальция ≥270° в 75% vs 36,1% (p=0,04), кальциевые узлы — в 87,5% vs 30,6% (p=0,01). Также выявлена большая степень стеноза (87,3±2,1% vs 83,5±2,4%, p=0,04) и меньший диаметр сосуда (3,14±0,37 мм vs 3,43±0,39 мм, p=0,032). Длина поражения значимо не различалась.

Корреляционный анализ (табл. 5) показал наличие умеренной связи между выраженностью кальциноза и необходимостью изменения тактики вмешательства: коэффициент Спирмена составил 0,34 для дуги кальция ≥270° (p=0,015) и 0,41 для наличия кальциевого узла (p=0,005).

Для степени стеноза, несмотря на статистически значимое различие, была отмечена только слабая положительная корреляция (ρ=0,22, p=0,04), что позволяет предположить, что это может быть случайной находкой, требующей подтверждения в последующих исследованиях.

Госпитальной летальности и других осложнений зарегистрировано не было (табл. 6). У пациента с перфорацией коронарной артерии, потребовавшей имплантации стент-графта, значимых повышений сердечных ферментов зарегистрировано не было.

Клинические результаты через 30 дней после вмешательства (табл. 7) были собраны посредством телефонного звонка. По одному пациенту из каждой группы перенесли ЧКВ, но в другом бассейне коронарного русла. Других осложнений в течение наблюдательного периода зарегистрировано не было.

Обсуждение

Выраженный кальциноз коронарных артерий остаётся одной из наиболее сложных морфологических форм поражения сосудов при проведении ЧКВ. Массивные кальцифицированные структуры ограничивают адекватную подготовку поражения, снижают степень раскрытия стента и повышают риск перипроцедурных осложнений и неблагоприятных отдалённых исходов [11]. В связи с этим последние годы акцент клинических исследований смещён на изучение методов модификации кальция, включая ротационную атерэктомию и комбинированные подходы с использованием специализированных баллонов.

Ротационная атерэктомия традиционно рассматривается как один из основных методов подготовки выраженных кальцинированных поражений. В рандомизированном исследовании ROTAXUS было показано, что применение ротационной атерэктомии улучшает непосредственные ангиографические результаты и облегчает доставку стента. Однако в отдалённом периоде отмечалась более высокая поздняя потеря просвета, что, вероятно, связано с выраженной сосудистой реакцией на механическое воздействие. Эти результаты продемонстрировали, что изолированное применение ротационной атерэктомии не всегда обеспечивает оптимальную морфологическую подготовку поражения [12]. Дальнейшее развитие концепции модификации кальциноза отражено в исследовании PREPARE-CALC, где сравнивались ротационная атерэктомия и специализированные баллоны. Было продемонстрировано, что ротационная атерэктомия обеспечивает более высокий технический успех, главным образом за счёт уменьшения необходимости перехода на альтернативные методы подготовки поражения. При этом различия в клинических исходах оказались минимальными, что подтвердило необходимость поиска более оптимальных комбинированных стратегий [13].

Следующим этапом стало изучение последовательного применения методов модификации кальция. В исследованиях ROTA-CUT [14] и PREPARE-CALC-COMBO [15] продемонстрировано, что комбинация ротационной атерэктомии и режущего баллона позволяет увеличить минимальную площадь стента. Предполагается, что данный эффект обусловлен сочетанием механизмов воздействия: ротационная атерэктомия уменьшает поверхностный слой кальция, полируя поверхность, тогда как режущий баллон формирует контролируемые разломы кальцифицированной структуры, обеспечивая более равномерное распределение радиального давления при имплантации стента.

В многоцентровом рандомизированном исследовании COPS [16] было продемонстрировано безопасное применение режущего баллона сверхвысоким давлением, однако мы выполняли раздувание баллона согласно инструкции по применению, не превышая давление разрыва баллона. Данное решение было обусловлено желанием минимизировать риск повреждения сосудистой стенки. Несмотря на отказ от выполнения баллонной ангиопластики сверхвысоким давлением, применение комбинации ротационной атерэктомии и режущего баллона позволило достичь высокой частоты оптимального раскрытия стента и минимальных перипроцедурных осложнений. Данный подход подтверждает, что правильный выбор комбинации устройств и морфологическая оценка поражения с помощью ВСУЗИ могут компенсировать отказ от высокого давления в баллоне, обеспечивая безопасное и эффективное расширение стента.

Полученные в нашем исследовании результаты в целом согласуются с данными указанных работ. В отличие от большинства предыдущих исследований, где ВСУЗИ применялось преимущественно для контроля результатов стентирования, особенностью нашего исследования стало систематическое использование ВСУЗИ для оценки морфологии кальцинированного поражения и контроля после модификации бляшки. Ключевым наблюдением оказалось влияние количества разломов кальция на эффективность подготовки поражения. Отсутствие двух и более разломов по данным ВСУЗИ после первичной ротационной атер-эктомии и баллонной дилатации ассоциировалось с недостаточной модификацией поражения и требовало перехода на комбинацию с режущим баллоном. Анализ показал, что необходимость смены стратегии была достоверно связана с выраженностью кальциноза, в частности с наличием кальциевых узлов и дуги кальция ≥270°. Данный результат расширяет существующие представления о морфологически ориентированном подходе к подготовке кальцинированных поражений.

В отличие от PREPARE-CALC и PREPARE-CALC-COMBO, где выбор стратегии в основном основывался на ангиографической оценке и технической возможности доставки устройств, а только часть пациентов проходила оценку с использованием оптической когерентной томографии, мы продемонстрировали, что количественная оценка морфологических изменений кальция по данным ВСУЗИ может служить надежным предиктором необходимости перехода на более агрессивную модификацию. Таким образом, полученные данные подтверждают современную концепцию последовательной подготовки кальцинированных поражений и демонстрируют, что использование ВСУЗИ позволяет персонализировать стратегию вмешательства. Формирование разломов кальция может рассматриваться как морфологический маркер адекватной подготовки поражения и предиктор оптимального раскрытия стента.

В целом результаты нашего исследования расширяют текущие знания о стратегиях подготовки кальцинированных поражений, подтверждают высокую техническую успешность комбинированных подходов под контролем ВСУЗИ и подчёркивают значение тщательной морфологической оценки для выбора оптимальной тактики ЧКВ. Эти находки имеют важное клиническое значение и могут служить основой для дальнейшего совершенствования рекомендаций по эндоваскулярному лечению пациентов с выраженным коронарным кальцинозом.

Ограничения исследования. Исследование имеет ряд ограничений. Во-первых, прежде всего, результаты могут зависеть от опыта центра. Во-вторых, относительно небольшое число случаев смены стратегии лечения (n=8) следует рассматривать как описательные и гипотезогенерирующие, требующие валидации в более крупной когорте.

Заключение

Комбинация ротационной атерэктомии и режущего баллона является безопасным и эффективным методом подготовки кальцинированных поражений. Данная стратегия может рассматриваться как один из предпочтительных вариантов при выполнении ЧКВ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.