Роль внутрисосудистой ультразвуковой визуализации в снижении частоты эмболических событий при каротидном стентировании

Эндоваскулярная реваскуляризация атеросклеротических стенозов внутренней сонной артерии (ВСА) позволяет предупреждать церебральные ишемические события. Однако эмболические осложнения остаются трудностью данного вмешательства, их частота в различных клинических исследованиях варьируется от 2% до 8% [1][2].

Ведущим патогенетическим механизмом интраоперационных эмболических событий служит пролабирование (протрузия) компонентов атеросклеротического поражения через ячеистую структуру имплантируемого стента. Каротидное стентирование (КС) осуществляется под ангиографическим контролем, однако диагностические возможности этого метода ограничиваются визуализацией интралюминального контура артерии [3][4].

Внутрисосудистое ультразвуковое исследование (ВСУЗИ) представляет технологию интраоперационной визуализации, позволяющую оценивать не только сосудистый просвет, но и архитектонику сосудистой стенки, характеристики атеросклеротического поражения, а также помогает идентифицировать осложнения после имплантации стента, недоступные для стандартной рентгеноконтрастной субтракционной ангиографии [5][6].

В коронарном сосудистом русле технология ВСУЗИ демонстрирует эффективность в оптимизации результатов эндоваскулярных процедур [7][8]. Однако применительно к каротидному бассейну данная методика изучена в недостаточной степени; научные публикации характеризуются ограниченным объемом клинического материала [9][10].

Цель исследования — определить значение применения ВСУЗИ для повышения диагностической точности выявления пролабирования атеросклеротических масс и уменьшения риска церебральных ишемических осложнений при эндоваскулярной реваскуляризации сонных артерий.

Материал и методы

Выполнено ретроспективное обсервационное исследование. В исследование включены 173 больных, которым выполнено КС при стационарном лечении в Сосудистом центре ФГАУ Национальный меди­цинский исследовательский центр "Лечебно-реабилитационный центр" Минздрава России (январь 2013 — январь 2019гг) и в Региональном сосудистом центре Клинической больницы в Отрадном АО Группа компаний "МЕДСИ" (февраль 2020 — апрель 2023гг).

Больные были распределены на две группы: основная (группа I, n=85) — КС с использованием ВСУЗИ и рентгеноконтрастной ангиографии; контрольная (группа II, n=88) — КС с использованием только рентгеноконтрастной ангиографии.

Группы были сопоставимы по демографическим характеристикам и сопутствующей патологии. В обеих группах преобладали лица мужского пола, медианный возраст составил 67 лет в группе I и 65,5 лет в группе II (табл. 1).

Критерии включения: гемодинамически значимый атеросклеротический стеноз ВСА >70% при наличии клинических проявлений или >80% при бессимптомном течении, постлучевой стеноз ВСА >70%, рестеноз ВСА >70% после каротидной эндартерэктомии или предшествующего эндоваскулярного вмешательства.

Критерии включения и пороговые значения степени стеноза были сформированы в соответствии с действовавшими в период набора пациентов профильными рекомендациями: "Диагностика и лечение пациентов с заболеваниями брахиоцефальных артерий" (Российское общество ангиологов и сосудистых хирургов, 2013), которые действовали на момент начала набора пациентов (январь 2013г)¹.

Всем больным выполнялось КС с применением церебральных защитных устройств (УЦЗ) под контролем рентгена. В основной группе дополнительно применялась внутрисосудистая ультразвуковая визуализация. Использовались механические системы ВСУЗИ с рабочей частотой ~20 МГц.

Больные в каждой группе были дополнительно распределены на подгруппы в зависимости от типа имплантированного стента: подгруппы IA и IIA — стенты с однослойной архитектурой ячеи, подгруппы IБ и IIБ — двухслойные стенты.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальными этическими комитетами ФГАУ Национальный медицинский исследовательский центр "Лечебно-­реабилитационный центр" Минздрава России (одобрение ЭК/066 от 02.06.2025) и Региональным этическим комитетом Клинической больницы в Отрадном АО Группа компаний "МЕДСИ" (одобрение N33 от 30.05.2025). До включения в исследование у всех пациентов было получено письменное информированное согласие на проведение эндоваскулярного вмешательства.

Методика ВСУЗИ

После стандартной катетеризации целевой артерии и позиционирования проводника в дистальном русле ВСА осуществлялась антикоагулянтная терапия в терапевтических дозировках. Ультразвуковой катетер продвигался по проводнику под рентгеноскопическим контролем дистальнее исследуемой зоны. Предварительно систему промывали изотоническим солевым раствором для элиминации воздушных пузырьков.

После соединения катетера с рабочей станцией
осуществлялось исследование с автоматическим про­ксимальным перемещением датчика (скорость 0,5-1,0 мм/сек). Изображения регистрировались в цифровом формате для последующего анализа.

При обнаружении протрузии атеросклеротических масс через ячейки эндопротеза по данным ВСУЗИ выполняли дополнительную баллонную постдилатацию в зоне протрузии. Использовали некомплаенсный баллонный катетер диаметром менее номинального диаметра имплантированного стента и длиной менее длины стента. После дилатации баллона выполняли контрольное исследование методом ВСУЗИ для оценки эффективности вмешательства. При сохранении протрузии после повторной постдилатации рассматривали возможность имплантации дополнительного эндопротеза по типу "стент-в-стент" для создания механического барьера и предотвращения эмболизации. Тактика дополнительных вмешательств при выявлении протрузий была направлена на снижение риска интраоперационных и ранних после­операционных эмболических осложнений.

Оцениваемые параметры

Анализировали следующие показатели:

1. Частота обнаружения протрузий атеросклеротических масс после имплантации стента методами субтракционной ангиографии и ВСУЗИ.
2. Ангиографические осложнения: тромбоз стента, краевая диссекция, эмболический детрит в УЦЗ.
3. Клинические исходы: церебральные ишемические осложнения в интраоперационном (во время операции), раннем послеоперационном (до 72 ч) и позднем послеоперационном (4-30 сут.) периодах.
4. Неврологический статус оценивали по шкалам NIHSS и mRS. Под малым острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) понимали неинвалидизирующий ишемический инсульт с отсутствием выраженной функциональной зависимости (mRS 0-2), под большим ОНМК — инвалидизирующий инсульт с выраженным остаточным неврологическим дефицитом (mRS ≥3).

Статистическая обработка. Статистический анализ данных проводили в программном обеспечении IBM SPSS Statistics 26. Количественные переменные представлены в виде медианы и интерквартильного размаха [Me (Q1; Q3)], категориальные — в виде абсолютных значений и процентов (n, %). Для сравнения частот использовали точный критерий Фишера, для расчета отношения шансов — метод Вулфа. Анализ выживаемости, свободной от церебральных ишемических осложнений, проводили методом Каплана-­Мейера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05.

Результаты

Частота обнаружения пролабирования атеросклеротических масс

В обеих группах у 173 прооперированных больных было зарегистрировано 17 протрузий, таким образом, совокупная частота обнаружения протрузий при использовании обеих методик составила 9,82%. В основной группе было зарегистрировано 13 (15,29%) протрузий, в контрольной — 4 (4,55%).

Из 13 протрузий в основной группе только 6 протрузий (7,06%) были визуализированы методом ангио­графии; 7 протрузий (8,24%) были выявлены исключительно методом ВСУЗИ и не определялись ангиографически. Все 4 протрузии в контрольной группе были обнаружены методом рентгеноконтрастной ангиографии (рис. 1).

Была сопоставлена частота обнаружения протрузий методами рентгеноконтрастной ангиографии и ВСУЗИ (рис. 2). Установлено, что метод ВСУЗИ обеспечивает в 2,667 раза более частое обнаружение признаков протрузии в сравнении с использованием только рентгеноконтрастной ангиографии (95% доверительный интервал (ДИ): 1,009-7,051, р<0,05).

Совокупная частота обнаружения протрузий в подгруппах с однослойными стентами (IA и IIА) составила 18,18% (16 протрузий), а в подгруппах с двухслойными стентами — 1,2% (1 протрузия, обнаруженная методом ВСУЗИ и не визуализированная ангиографически).

Шансы обнаружения протрузии в подгруппах с однослойными стентами были выше в 15,455 раза в сравнении с подгруппами с двухслойными стентами; различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 2,005-119,116, р<0,05). В 13 случаях обнаружения протрузий в основной группе была выполнена дополнительная баллонная постдилатация в зоне протрузии. В 12 случаях (92,3%) после постдилатации при контрольном ВСУЗИ отмечалось значимое уменьшение степени протрузии. В одном случае (7,7%) при сохранении значительной протрузии после повторной постдилатации была выполнена имплантация дополнительного эндопротеза по типу "стент-в-стент", что привело к полному устранению протрузии по данным контрольного ВСУЗИ.

В контрольной группе дополнительные манипуляции при выявлении протрузий не проводились, т.к. протрузии были обнаружены только ангиографически без возможности детальной оценки их характеристик.

Проанализирован результат "виртуальной гистологии" при ВСУЗИ у всех 7 больных основной группы с обнаруженными протрузиями для определения морфологического состава атеросклеротического поражения. В 100% случаев доминирующими компонентами атеросклеротического поражения оказались некротический и липидный (суммарно >50% от общего состава).

Ангиографические исходы

Ни ангиографическим методом, ни методом ВСУЗИ не было зарегистрировано признаков диссекции в зоне вмешательства.

В основной группе у 1 больного (1,2%) при ВСУЗИ были обнаружены признаки тромбоза стента, не визуализировавшиеся ангиографически. Выполнена повторная баллонная постдилатация, после чего при контрольном исследовании признаки тромбоза не определялись. Данное осложнение не сопровождалось какими-либо клиническими проявлениями.

Анализ эмболического детрита в корзинах УЦЗ продемонстрировал следующее (рис. 3). В подгруппах IA и IIA, где использовались однослойные стенты, достоверно чаще были обнаружены фрагменты детрита в УЦЗ: 33 случая (37,5%) vs 8 случаев в подгруппах IБ и IIБ с двухслойными стентами (9,4%) (p<0,001).

Шансы обнаружения детрита в подгруппах с однослойными стентами были выше в 3,984 раза в сравнении с подгруппами с двухслойными; различия шансов были статистически значимыми (95% ДИ: 1,741-9,119, р<0,05). Причем у 2 больных развитие неврологического дефицита при КС было ассоциировано с обнаружением детрита в УЦЗ.

Клинические исходы

Всего неврологический дефицит развился у 7 больных (4,1%), включенных в исследование, из них 6 (6,8%) в контрольной группе и 1 (1,2%) — в основной группе (табл. 2).

Интраоперационный неврологический дефицит развился у 3 больных из 173 (1,7%): все случаи были зарегистрированы в контрольной группе (3,4%). В основной группе с применением ВСУЗИ интра­операционных осложнений не наблюдалось (p=0,246).

В раннем послеоперационном периоде (до вы­писки из стационара) по одному случаю неврологического дефицита было зарегистрировано в каждой группе: 1 больной (1,2%) в основной группе и 1 больной (1,1%) в контрольной группе (p=1,000).

В позднем послеоперационном периоде (30 дней после КС) было зарегистрировано 2 случая осложнений (2,3%) в контрольной группе, в основной группе осложнений не наблюдалось (p=0,498).

Совокупная частота церебральных ишемических осложнений составила 1,2% (1 больной) в основной группе с применением ВСУЗИ и 6,8% (6 больных) в контрольной группе. Наблюдается клинически значимая тенденция к снижению частоты осложнений в группе с ВСУЗИ в 5,8 раза (p=0,118).

В основной группе отмечено развитие 1 случая (1,2%) ОНМК по ишемическому типу в бассейне левой средней мозговой артерии с развитием левостороннего гемипареза при стентировании 80%-го асимптомного стеноза устья левой ВСА с применением фильтра в качестве УЦЗ и двухслойного каротидного стента.

В контрольной группе был зарегистрирован случай осложнения с развитием транзиторной ишемической атаки, сопровождавшегося явлениями общемозгового неврологического дефицита при стентировании осложненного 70%-го асимптомного стеноза устья правой ВСА с использованием фильтра и однослойного стента с открытой архитектурой ячеи. Неврологический дефицит развился после этапа постдилатации вследствие резкого замедления тока контрастного вещества.

Еще в 1 случае (1,1%) было отмечено развитие большого ОНМК (неврологического дефицита, сохранявшегося более 30 дней) по ишемическому типу в бассейне правой средней мозговой артерии с развитием нижней левосторонней моноплегии, гомонимной гемианопсии слева при стентировании 99%-го асимптомного стеноза устья правой ВСА с применением комбинации двух УЦЗ и каротидного стента с открытой архитектурой ячеи.

Также в группе с однослойными стентами зафиксирован 1 случай (1,1%) развития малого ОНМК (неврологического дефицита, сохранявшегося <30 дней) с клинической картиной общемозговой симптоматики в виде оглушения и кратковременной дезориентации при стентировании 90%-го асимптомного стеноза устья правой ВСА с применением фильтра в качестве УЦЗ и стента с открытой архитектурой ячеи.

Анализ результатов (табл. 3) продемонстрировал, что наибольшее число церебральных ишемических осложнений в интраоперационном периоде было зарегистрировано в подгруппе IIА (3 случая, 6,7%), однако они не были зафиксированы в подгруппе IA (0%), где больным также имплантировались однослойные стенты, но применялась методика ВСУЗИ (p=0,246).

Сравнительный анализ бессобытийной выживаемости (метод Каплана-Мейера) продемонстрировал (рис. 4), что с увеличением продолжительности наблюдения не отмечается достоверного роста общего числа событий у больных в контрольной группе по сравнению с основной (p=0,0688).

Обсуждение

В исследовании Kotsugi M, et al. (2017) (n=328) протрузии атеросклеротической бляшки были ассоциированы с ишемическими осложнениями у 89% больных; ишемический инсульт развился в 66,7% случаев [11]. В нашем исследовании общая частота протрузий составила 9,82%. Критически значимо, что применение ВСУЗИ обеспечило в 2,667 раза более частое обнаружение протрузий в сравнении с субтракционной ангиографией (95% ДИ: 1,009-7,051, р<0,05), что согласуется с метаанализом Mishra В, et al., (2022) продемонстрировавшим 10-кратное превосходство ВСУЗИ над ангиографией в выявлении протрузий [12].

Значимые различия в частоте протрузий в зависимости от типа эндопротеза — 18,18% для однослойных; 1,2% для двухслойных; р<0,05 — согласуются с результатами РКИ "СИБИРЬ", где применение двухслойных стентов снижало суммарный объем ишемического поражения головного мозга на 92,3% [13]. При этом в исследовании "СИБИРЬ" все осложнения возникли в группе с однослойными стентами, тогда как в настоящем исследовании применение ВСУЗИ при имплантации однослойных стентов (подгруппа IA) позволило избежать интраоперационных осложнений: 0% vs 6,7% в подгруппе IIA без ВСУЗИ, p=0,246.

Уменьшение совокупной частоты церебральных ишемических осложнений в 5,8 раза (1,2% vs 6,8%, p=0,118) при применении ВСУЗИ демонстрирует клиническую значимость методики. В исследовании Chiocchi М, et al. (2019) (n=60) применение ВСУЗИ позволило оптимизировать выбор типа стента на основании данных виртуальной гистологии [10]. В нашем исследовании у всех 7 больных с протрузиями доминировали некротический и липидный компоненты (>50%), что согласуется с данными о соответствии виртуальной гистологии реальной гистологической структуре в 80-85% случаев [12]. В частности, применение ВСУЗИ позволяло выполнять баллонную дилатацию и имплантацию дополнительного стента, что способствовало уменьшению эмболического потенциала атеросклеротического поражения. Данный подход согласуется с результатами исследования Okazaki T, et al. (2019), где при выявлении протрузии методом ВСУЗИ применение техники "стент-в-стент" позволяло снизить риск эмболических осложнений [9].

Применение ВСУЗИ при КС обеспечивает в 2,667 раза более частое обнаружение пролабирования атеросклеротических масс в сравнении с рентгеноконтрастной ангиографией (95% ДИ: 1,009-7,051, р<0,05) и способствует клинически значимому уменьшению частоты церебральных ишемических осложнений в 5,8 раза — 1,2% vs 6,8%, p=0,118.

Заключение

Применение ВСУЗИ при КС обеспечивает в 2,667 раза более частое обнаружение пролабирования атеросклеротических масс в сравнении с рентгеноконтрастной ангиографией (95% ДИ: 1,009-7,051, р<0,05) и способствует клинически значимому уменьшению частоты церебральных ишемических осложнений в 5,8 раза (1,2% vs 6,8%, p=0,118).

Своевременное обнаружение протрузий при помощи ВСУЗИ с последующим выполнением баллонной постдилатации или имплантацией дополнительного стента по типу "стент-в-стент" позволяет эффективно предотвращать эмболические события. Методика ВСУЗИ должна рассматриваться как сильный инструмент профилактики эмболических осложнений при эндоваскулярных вмешательствах на сонных артериях, особенно при имплантации однослойных стентов с открытой ячеей и при наличии нестабильных бляшек с высоким содержанием липидно-­некротических компонентов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.