Успешное применение кардионейроаблации у пациентки с бинодальной болезнью сердца после деимплантации электрокардиостимулятора. Клинический случай

Брадиаритмия — это состояние, характеризующееся низкой частотой сердечных сокращений (ЧСС), основным методом лечения которого является имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС). У лиц молодого возраста брадиаритмия, в большинстве случаев, имеет функциональный характер, обусловленный преобладанием тонуса парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [1]. В последние годы в качестве альтернативы ЭКС у пациентов с ваготонией и брадиаритмией применяется радиочастотная (РЧ) аблация ганглионарных сплетений предсердий — кардионейроаблация (КНА). В клинической практике данный метод впервые был применен в 2015г, активно внедряется с 2018г. В настоящее время есть литературные данные, подтверждающие эффективность применения аблации ганглионарных сплетений в лечении нейрогенных причин брадиаритмии у молодых лиц [2], что, согласно новым клиническим рекомендациям по брадиаритмиям, позволяет рассматривать возможность применения КНА у данной категории пациентов [3].

Представлен клинический случай успешного применения КНА у пациентки с бинодальной болезнью сердца, которой ранее был имплантирован ЭКС с последующим развитием инфекционного осложнения.

Клинический случай

Женщина 36 лет госпитализирована в плановом порядке в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции с жалобами на преходящую слабость, пресинкопе, брадикардию до 45 уд./мин.

В анамнезе с 2011г бинодальная болезнь сердца: синдром слабости синусового узла (СУ) 1 типа, атриовентрикулярная (АВ) блокада 2 степени Мобитц 1. Диагноз выставлен в 23 года на основании данных холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМ ЭКГ) (синусовый ритм, ЧСС 31-147 уд./мин, АВ блокада 1 степени, PQ 279 мс, 2 степени Мобитц 1, паузы до 2976 мс); чреспищеводного электрофизиологического исследования (ЧПЭФИ) (на начало исследования ритм синусовый ЧСС 47 уд./мин, время восстановления функции СУ (ВВФСУ) 1910 мс, корригированное ВВФСУ (КВВФСУ) 635 мс, точка Венкенбаха 110 импульсов в минуту, эффективный рефрактерный период (ЭРП) АВ соединения 520 мс, проба с атропином не проводилась). 06.04.2011 выполнена первичная имплантация ЭКС ADAPTА DR с достижением клинического улучшения состояния пациентки. В последующем ежегодно проходила проверку ЭКС (от 26.09.2019: режим стимуляции AAIR-DDDR, процент предсердной и желудочковой стимуляции не указан). 09.2024 документировано истощение заряда батареи ЭКС. Замена на двухкамерный ЭКС Кардиоэлектроника Apollo DR от 11.10.2024. Ухудшение 20.10.2024 с появлением гиперемии и отека над областью имплантированного ЭКС. 14.11.2024 диагностирован свищ ложа с сукровичным отделяемым. Экстракция имплантированной системы от 29.11.2024: аппарат извлечен и отсоединен от электродов, с помощью механического ротационного экстрактора проведена экстракция предсердного и желудочкового электродов. ХМ ЭКГ перед выпиской от 05.12.2024: Синусовый ритм, ЧСС 63-119 уд./мин, пауз не было. Ввиду отсутствия симптоматики брадиаритмии и клинически значимой брадикардии после удаления ЭКС, принята тактика динамического наблюдения [3].

Через 3 мес. после выписки возобновились эпизоды слабости, пресинкопе, брадикардии в покое до 45 уд./мин. По ХМ ЭКГ от 17.04.2025 ритм синусовый ЧСС 34-124 в минуту, 20 эпизодов синоатриальной блокады 2 степени, 1 эпизод АВ блокады 2 степени Мобитц 1, паузы до 2126 мс. Была госпитализирована в отделение хирургического лечения сложных нарушений ритма в сентябре 2025г для решения вопроса о дальнейшей тактике.

Данные обследования

Данные объективного статуса и лабораторного тестирования при поступлении без клинически значимых отклонений.

На электрокардиограмме (ЭКГ) при поступлении — ритм синусовый, ЧСС 48 уд./мин. При трансторакальной эхокардиографии фракция выброса 62%, без структурных и функциональных нарушений. ХМ ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС 37-108 уд./мин, минимальная ЧСС 37 уд./мин в 3:01:48, преходящая АВ блокада 2 степени Мобитц 1 (зафиксирована 1 пауза 2176 мс в 4:21:06). За период мониторирования пациентка жаловалась на головокружения, соответствовавшие документированным эпизодам брадиаритмии.

При проведении ЧПЭФИ на начало исследования ритм синусовый ЧСС 49 уд./мин, ВВФСУ 1560 мс, КВВФСУ 350 мс, точка Венкебаха 90 импульсов в минуту, ЭРП АВ соединения 400 мс. После введения атропина прирост ЧСС на 45% до 83 уд./мин, нормализация функции СУ, АВ узла, ВВФСУ 889 мс, КВВФСУ 170 мс, точка Венкенбаха 160 импульсов в минуту, ЭРП АВ соединения 290 мс. Тилт тест отрицательный. На основании полученных результатов и реакции на атропин диагностирована ваготоническая дисфункции СУ и АВ узла. Методом лечения выбрана КНА [3].

18.09.2025 пациентке проведена РЧ аблация ганглионарных сплетений предсердий. На начало операции документирован синусовый ритм, R-R 1275 мс, ВВФСУ 2636 мс, КВВФСУ 1361 мс, точка Венкебаха 100 имп/мин, ЭРП АВ соединения 590 мс. Проба с мезатоном положительная. Проведено нефлюороскопическое картирование с применением Carto 3 с 3D-реконструкцией левого и правого предсердий с использованием многополюсного диагностического электрода Pentаray. Область ганглионарных сплетений верифицировалась по анатомическим и электрофизиологическим критериям (наличие фрагментированных потенциалов). На область ганглионарных сплетений левого предсердия (по задней стенке у нижнего полюса нижней левой легочной вены (ЛВ), у нижнего полюса нижней правой ЛВ, у верхнего полюса верхней левой ЛВ и по передней стенке у основания верхней правой ЛВ) (рис. 1), правого предсердия (задняя стенка у основания верхней полой вены, задняя стенка у устья коронарного синуса) (рис. 2) нанесена серия РЧ-аппликации 50 °C -45 Вт, воздействие прекращалось при достижении показателя индекса аблации 450 единиц. При контрольной стимуляции: R-R 842 мс, ВВФСУ 1184 мс, КВВФСУ 342 мс, точка Венкебаха 150 имп/мин, ЭРП АВ соединения 240 мс. Проба с мезатоном отрицательная. Ввиду транзиторного характера нарушений функционирования проводящей системы сердца, синусовый ритм регистрировался на протяжении всей операции. Улучшение функционального состояния СУ и АВ узла оценивалось на основании данных ВСЭФИ.

В послеоперационном периоде самочувствие улучшилось, эпизоды брадикардии не регистрировались, слабость и головокружение отсутствовали. На ЭКГ после операции — ритм синусовый, ЧСС 76 уд./мин. На ХМ ЭКГ — синусовый ритм, ЧСС 56-120 уд./мин, нарушений функции СУ и АВ узла не выявлено. Выписана с улучшением и рекомендациями о контрольной ХМ ЭКГ через 3 мес.

Через 2 мес. после выписки пациентка жалоб не предъявляла, отметила расширение физической активности до привычной без ограничений. По результатам домашнего контроля ЧСС в покое не менее 58 уд./мин. ХМ ЭКГ от 20.11.2025: синусовый ритм, ЧСС 56-119 уд./мин. Пауз не выявлено.

Обсуждение

Имплантация ЭКС ассоциирована с риском развития инфекционных осложнений, составляющих 1,18% при первичной имплантации и 2,37% — при замене устройства [4]. Согласно действующим рекомендациям, имплантация ЭКС оправдана при отсутствии потенциально устранимых, в т.ч. физиологических, причин брадикардии [3]. При этом КНА может быть рассмотрена в качестве альтернативы постоянной ЭКС при отсутствии травмирующих пациента обморочных эпизодов. Учитывая скудность убедительных данных, касающихся долгосрочного (>24 мес.) наблюдения пациентов после КНА, подобная тактика должна быть принята в согласии с пациентом после уведомления о пользе и рисках. Согласно результатам метаанализа, после проведения КНА в 91,9% не наблюдалось рецидива в течение 22 мес. [5]. Положительный эффект связан с денервацией нейрогенных сплетений сердца и восстановлением нормальной работы парасимпатической нервной системы, которая оказывает влияние на СУ и АВ узел [2][6].

В представленном случае пациентке проводилась постоянная ЭКС в течение 13 лет по поводу симптомной бинодальной болезни сердца, выявленной в молодом возрасте. Последующая смена ЭКС в 2024г привела к развитию инфекционных осложнений, потребовавших эксплантации системы. Ввиду возобновления проявлений брадиаритмии через несколько месяцев произведена переоценка показаний к ЭКС. Учитывая ваготоническую этиологию брадиаритмии, КНА определена как альтернативный метод лечения. В описанном случае пересмотр стратегии ведения пациентки после удаления ЭКС с выбором тактики в пользу КНА позволил достичь клинического улучшения и нормализации функции СУ и АВ узла с сохранением достигнутого эффекта до 2 мес. наблюдения.

Заключение

В представленном клиническом случае наглядно показаны возможности нового метода лечения брадиаритмии — КНА, позволяющей устранить избыточные влияния блуждающего нерва на проводящую систему сердца. Применение стратегии без имплантации системы постоянной ЭКС позволило не только улучшить качество жизни больной и достичь устойчивой нормализации функции проводящей системы сердца, но и избежать сопряженных с ЭКС инфекционных осложнений.

Представленный клинический случай подтверждает важность правильной и своевременной диагностики вегетативных нарушений у пациентов с брадиаритмиями. При этом каждый случай и определение метода выбора лечения пациента (ЭКС или КНА) должны обсуждаться индивидуально с оценкой потенциальных рисков и ожидаемой пользы ввиду отсутствия убедительных данных о долгосрочной эффективности КНА.

Прогноз для пациента — благоприятный. Пациент подписал информированное согласие на публикацию клинического случая.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.