Комплексный подход к мультиморбидному пациенту с экстремальным риском сердечно-сосудистых осложнений

Введение. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации в мире. Несмотря на достижения кардиологии, значительная часть пациентов с прогрессирующим атеросклерозом коронарных артерий нуждается в многократных хирургических и эндоваскулярных вмешательствах. Долгосрочная смертность после чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) остаётся высокой, а успешное ведение таких пациентов требует не только выбора тактики вмешательства, но и эффективной вторичной профилактики, главным элементом которой является достижение целевых уровней холестерин липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП).

Краткое описание. Пациент, 73 лет, с длительным анамнезом ИБС, артериальной гипертонии, множественными факторами риска и неоднократными эпизодами рестеноза и тромбоза стентов после аорто-коронарного шунтирования и серии ЧКВ в 2013-2018гг. На фоне выявленной резистентности к клопидогрелу выполнена эскалация антитромбоцитарной терапии в виде назначения тикагрелора, что позволило контролировать тромботические осложнения. Несмотря на терапию розувастатином в дозе 20 мг и эзетимибом 10 мг, уровень ХС ЛНП сохранялся повышенным (3,02 ммоль/л), что не соответствовало целевому значению <1,0 ммоль/л для пациентов экстремального риска. В феврале 2023г инициировано лечение инклисираном. Через два года (шесть введений препарата) достигнуто снижение ХС ЛНП до 0,83 ммоль/л, что соответствует уменьшению на 72,5% от исходного уровня, при отсутствии повторных госпитализаций по поводу ишемических событий.

Обсуждение. Клиническое наблюдение демонстрирует не только важность определения резистентности к клопидогрелу при рестенозах, но и эффективность инклисирана как варианта долгосрочного контроля липидов у пациентов с ИБС, дислипидемией и непереносимостью высоких доз статинов.

1. Семёнов В. Ю., Самородская И. В. Динамика числа реваскуляризаций миокарда в России и мире в 2000–2018 годах // Комплексные проблемы сердечно-сосудистых заболеваний. — 2021. — Т. 10, № 4. — С. 68–78. — DOI: 10.17802/2306-1278-2021-10-4-68-78

2. Tineke H Pinxterhuis, Eline H Ploumen, Carine J M Doggen, Daphne van Vliet, Marlies M Kok, Paolo Zocca, Marc Hartmann, K Gert van Houwelingen, Martin G Stoel, Frits H A F de Man, Gerard C M Linssen, Clemens von Birgelen. Sex and age-specific 10-year mortality after coronary stenting: an analysis of two randomized trials // European Heart Journal Open, Volume 5, Issue 1, January 2025. doi.org/10.1093/ehjopen/oeaf006

3. Нарушения липидного обмена: клинические рекомендации. — Российское кардиологическое общество; Национальное общество по изучению атеросклероза; Российская ассоциация эндокринологов [и др.]. — Москва, 2023. — 92 с.

4. Mahase E. Half of patients prescribed statins fail to hit target reduction in LDL cholesterol. // BMJ. 2019 Apr 18;365:l1838. doi: 10.1136/bmj.l1838.

5. Ларина В.Н., Миронова Т.Н., Ларин В.Г., Махова У.В., Орлов Д.А., Варламова Ю.Ю., Кладовикова О.В. Современные подходы к терапии пациентов с дислипидемией в реальной практике врача амбулаторного звена. // Кардиология. 2023;63(4):11-15. https://doi.org/10.18087/cardio.2023.4.n2396

6. Francesco P., Marco Z., Giampaolo N., et al. In-stent restenosis after percutaneous coronary intervention: emerging knowledge on biological pathways, European Heart Journal Open, Vol. 3, № 5, 2023, https://doi.org/10.1093/ehjopen/oead083

7. Giustino, G, Colombo, A, Camaj, A. et al. Coronary In-Stent Restenosis: JACC State-of-the-Art Review. // JACC. 2022 Jul, 80 (4) 348–372. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2022.05.017

8. Thuy Anh Nguyen, Jean G. Diodati, Chantal Pharand. Resistance to clopidogrel: A review of the evidence. // Journal of the American College of Cardiology. Volume 45, Issue 8. 2005. Pages 1157-1164. https://doi.org/10.1016/j.jacc.2005.01.034.

9. Ray S. Clopidogrel resistance: The way forward // Indian Heart Journal. — 2014. — Vol. 66. — P. 530–534. — DOI: 10.1016/j.ihj.2014.08.012.

10. Tapp L., Shantsila E., Lip G. Y. H. Role of ticagrelor in clopidogrel nonresponders: Resistance is futile? // Circulation. — 2010. — Vol. 121. — P. 1169–1171. — DOI: 10.1161/CIR.0b013e3181d8d929.

11. Гиляревский С.Р. Тикагрелор – легенда современной кардиологии. // Российский кардиологический журнал. 2024;29(9):6052. https://doi.org/10.15829/1560-4071-2024-6052

12. Ларина В.Н., Головко М.Г., Ларин В.Г., Миронова Т.Н., Орлов Д.А. Современные возможности интенсивного лечения дислипидемии: обзор литературы. // CardioСоматика. 2022;13(3):168–175. DOI: https://doi.org/10.17816/CS133705

13. Воевода М.И., Гуревич В.С., Ежов М.В., Сергиенко И.В. Инклисиран – новая эра в гиполипидемической терапии. // Кардиология. 2022;62(6):57-62. https://doi.org/10.18087/cardio.2022.6.n2115

14. Официальный интернет-ресурс об исследовании ORION-4 https://www.orion4trial.org/homepage-uk