Комплексный подход к мультиморбидному пациенту с экстремальным риском сердечно-сосудистых осложнений. Клинический случай

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остаётся одной из ведущих причин смертности и инвалидизации во всём мире. Несмотря на достижения современной кардиологии, значительная часть пациентов с прогрессирующим атеросклеротическим поражением коронарных артерий нуждается в многократных вмешательствах — как хирургических, так и эндоваскулярных. В 2000г на 100 тыс. населения проводилось аортокоронарное шунтирование (АКШ) и чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) 2,68 и 2,90, соответственно, а к 2018г число увеличилось — 27, 45 и 146,4, соответственно [1]. Однако смертность после проведенных ЧКВ остается высокой: у пациентов, перенесших ЧКВ, 10-летний риск смертности в зависимости от пола и возраста на 76% выше, чем в общей популяции [2]. Ведение пациентов с множественными реваскуляризациями требует не только продуманного выбора тактики вмешательства, но и тщательной вторичной профилактики, ключевым элементом которой является достижение целевых уровней липопротеинов низкой плотности (ХС ЛНП). Контроль липидного профиля и агрессивное снижение уровня ХС ЛНП до рекомендованных значений (<1,0 ммоль/л при экстремальном риске согласно современным рекомендациям Европейского общества кардиологов) позволяют существенно снизить риск рестеноза, прогрессирования атеросклероза и развития повторных ишемических событий. Гиполипидемическая терапия первой линии — статины [3]. Однако не всегда удается достичь целевые значения ХС ЛНП при приеме статинов. Согласно представленному анализу данных 165411 пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний, принимавших статины, показано, что у 51,2% пациентов не удалось достичь целевых показателей уровня ХС ЛНП [4]. В амбулаторном звене среди статинов на первом месте по приему оказался аторвастатин в рекомендованной дозе в стационаре 20 (20; 40) мг. Достижение целевого уровня ХС ЛНП ≤1,4 ммоль/л наблюдалось у 3,68% пациентов [5]. Недостижение целевых цифр ХС ЛНП для пациентов с экстремальным сердечно-сосудистым риском (ССР) может стать причиной множественных рестенозов, которые в т.ч. могут привести к развитию острого инфаркта миокарда 4с типа.

Цель: продемонстрировать особенности ведения пациента с очень высоким (экстремальным) ССР c множественными коронарными вмешательствами и лекарственной резистентностью.

Клинический случай

Мужчина, 73 года, постоянно проживает на территории г. Москва, пенсионер. Предъявляет жалобы на одышку при ускорении темпа ходьбы, подъёме по лестнице на 3 этаж. В анамнезе c 2012г гипертоническая болезнь с максимальным значением артериального давления 180/100 мм рт.ст., ИБС: стенокардия напряжения II функционального класса. С диагнозом "сахарный диабет" на диспансерном наблюдении не состоит. Наследственность отягощена — острое нарушение мозгового кровообращения у отца. Курит 30 сигарет в день в течение 40 лет.

Анамнез заболевания

В 2007г — каротидная эндартерэктомия из правой внутренней сонной артерии, стентирование левой подключичной артерии. В 2013г впервые выявлена стенокардия напряжения II функционального класса. Проведена коронароангиография (КАГ), на которой — многососудистое поражение коронарного русла со стенозом ствола левой коронарной артерии (ЛКА) до 75%. Проведено: маммарокоронарное шунтирование передней межжелудочковой ветви (ПМЖВ), АКШ ветви тупого края, правой коронарной артерии. На ультразвуковой допплерографии артерий нижних конечностей — стенозирование артерий нижних конечностей до 70%. Через год, в 2014г — прогрессирование стенокардии напряжения. На шунтографии определяется критический стеноз АКШ-ветви тупого края в области дистального анастомоза. Маммарокоронарное шунтирование — ПМЖВ редуцирован. АКШ к правой коронарной артерии функционирует удовлетворительно. Проведена транслюминальная ангиопластика (ТЛАП), стентирование ствола ЛКА с переходом на ПМЖВ и огибающую ветвь (ОВ). В раннем послеоперационном периоде развился острый тромбоз стента, острый инфаркт миокарда без подъема ST передней локализации. Проведена баллонная ангиопластика ПМЖВ в стенте. Несмотря на проведенное лечение, в марте 2015г вновь рецидив стенокардии напряжении, уменьшение дистанции безболевой ходьбы до 100 м. КАГ, баллонная ангиопластика в стентах ствола ЛКА, ПМЖВ. Через 8 месяцев (ноябрь 2015г) — рецидив стенокардии напряжения. На КАГ — подострый тромбоз ствола ЛКА. Проведены ТЛАП ствола, стентирование ОВ. Очередной рецидив стенокардии напряжения через год в 2016г. Проведено: КАГ, ТЛАП ОВ и ПМЖВ. Январь 2018г — рецидив стенокардии напряжения. КАГ-множественные рестенозы. Май 2018г — рецидив стенокардии напряжения, головокружение. ТЛАП ствола ЛКА, ПМЖВ, стентирование ОВ. Впервые за этот период времени (с 2013 по 2018гг) выполнен тест агрегации тромбоцитов, благодаря которому выявлен высокий процент агрегации на фоне приема клопидогрела 75 мг. Как альтернатива, назначен тикагрелор в дозе 90 мг 2 раза в день в комбинации с ацетилсалициловой кислотой 100 мг в сутки. С мая 2018г госпитализаций по поводу острых сосудистых событий не было.

Дифференциальный диагноз

Дифференциальный диагноз не проводился ввиду подтвержденного на КАГ атеросклероза коронарных артерий.

Исход и последующее наблюдение

На фоне проведенного лечения тромботические осложнения у пациента не регистрировались, увеличилась толерантность к физическим нагрузкам, уменьшилась выраженность одышки, достигнуты целевые значения ХС ЛНП для пациентов с экстремальным риском сердечно-сосудистых осложнений.

Обсуждение

Рестеноз после ЧКВ остаётся клинически значимой проблемой, по разным данным встречающийся в 10-30% случаях [6]. К числу факторов риска развития рестеноза относят в т.ч. высокие значения ХС ЛНП [7]. Влияние резистентности к клопидогрелу на развитие рестенозов до конца не изучено. В представленном клиническом случае многократные рестенозы у пациента могут быть обусловлены резистентностью к клопидогрелу и недостижением целевых значений ХС ЛНП. Резистентность к клопидогрелу в стандартных дозировках встречается у 4-30% пациентов, получающих данный препарат [8], в свою очередь, резистентность ассоциирована с увеличением числа тромбозов стента [9]. Явление резистентности, вероятно, связано с низкой активностью ферментов цитохрома P450 (в частности с аллелью CYP2C19*2), т.к. клопидогрел — пролекарство и антитромботический эффект характерен для его метаболита [10]. У данной популяции людей антитромботический эффект успешно достигается применением тикагрелора ввиду прямого влияния на метаболизм аденозина [11], что было продемонстрировано у данного пациента.

У пациентов с очень высоким (экстремальным) риском и недостижением целевого уровня ХС ЛНП на фоне максимально переносимых доз статина в комбинации с эзетимибом, препаратом выбора является алирокумаб, эволокумаб или инклисиран [3]. В представленном наблюдении применение инклисирана в амбулаторных условиях позволило достичь выраженного и устойчивого снижения уровня ХС ЛНП. Инклисиран представляет собой синтетическую миРНК, конъюгированную с углеводородом трёхантенного N-ацетилгалактозамина (GalNAc), которая задействует естественный механизм РНК-интерференции для расщепления мРНК фермента PCSK9 и предотвращения её трансляции в белковую молекулу, тем самым увеличивая количество рецепторов к ЛНП и снижая их содержание в крови [12]. Эффективность и безопасность применения инклисирана для ингибирования экспрессии белка PCSK9 в гепатоцитах, соответствующего снижения концентрации ХС ЛНП в крови и влияния на риск развития клинических осложнений атеросклероза, были изучены в рамках комплексной программы ORION, включающей большое число клинических исследований от I до III фазы [13]. В данный момент проходит исследование ORION-4, целью которого является определение влияния инклисирана на риск развития инфарктов и инсультов у людей, которые уже перенесли одно из этих состояний или которым была проведена операция по реваскуляризации стенозированных артерий.

Заключение

В условиях сохраняющейся тенденции к увеличению числа ЧКВ и сохраняющегося риска развития рестеноза возрастает необходимость дальнейшего изучения факторов, ассоциированных с его формированием, а также разработки алгоритмов ведения пациентов группы экстремального риска. Представленный клинический случай подчёркивает значимость персонализированного подбора антиагрегантной и гиполипидемической терапии у пациентов с экстремальным ССР с множественными рестенозами.

Информированное согласие. От пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию результатов обследования и лечения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.