Успешное хирургическое лечение гигантской ложной аневризмы левого желудочка. Клинический случай

Формирование ложной аневризмы (ЛА) левого желудочка (ЛЖ) является редким и фатальным осложнением после замены митрального клапана (МК), встречающимся в 0,5-2,0% случаев и имеющим чрезвычайно высокий уровень смертности — 65-75% [1]. Основным и полноценным способом лечения является хирургический [2-4], но описаны и успешные случаи консервативной терапии острой аневризмы [5]. Хирургическая коррекция также является единственным способом радикального лечения симптомных пациентов с ЛА ЛЖ в позднем послеоперационном периоде, хотя и сопряжена с высоким риском летального исхода [6-8].

Временная шкала

Больная У., 75 лет, обратилась в поликлинику кардиоцентра 24.09.2025 с жалобами на одышку при незначительной нагрузке, при ходьбе до 10 метров, выраженную слабость, кровохарканье.

Ранее 17.03.2025 было выполнено биопротезирование МК (Юнилайн-26) по поводу ревматического порока. Выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторный этап лечения на 18-е сут. после операции. Ухудшение состояния отмечает с конца апреля, за помощью в лечебные учреждения не обращалась. В связи с нарастанием явлений сердечной недостаточности (СН) и подозрением на дисфункцию искусственного клапана экстренно госпитализирована в кардиохирургическое отделение для решения вопроса о хирургическом лечении.

Презентация случая

На основании физикальных данных был выставлен предварительный диагноз — ревматический порок МК. Биопротезирование МК 17.03.2025. Дисфункция биопротеза.

Осложнения: хроническая СН с сохранной фракцией выброса (ФВ) стадия 1, функциональный класс 3. Постоянная фибрилляция предсердий.

Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 3 стадии, целевой уровень АД достигнут. Риск 4.

По данным многосрезовой компьютерной томографии органов грудной клетки визуализируется гигантская ЛА ЛЖ размерами 48×90×67 мм через дефект миокарда базального нижнебокового сегмента, деформирующая заднюю стенку ЛП. В полости перикарда жидкостной компонент объемом до 40 мл плотностью 12-14 HU. МК протезирован. Дефектов контрастирования полостей сердца не выявлено.

В плевральной полости скопление жидкости справа 850 мл, слева 150 мл. В поддиафрагмальном пространстве справа ободок свободной жидкость толщиной до 2 см (рис. 1).

По результатам дообследования был выставлен клинический диагноз — ревматический комбинированный порок МК с преобладанием недостаточности. Биопротезирование МК 17.03.2025.

Осложнения: хроническая СН с сохранной ФВ стадия 1, функциональный класс 3. ЛА ЛЖ. Постоянная фибрилляция предсердий нормосистолическая форма. EHRA 2b. Недостаточность трикуспидального клапана. Легочная гипертензия. Двусторонний гидроторакс. Асцит.

Сопутствующий диагноз: гипертоническая болезнь 3 стадии, целевой уровень АД достигнут. Риск 4.

На вторые сутки пациентке выполнена реконструкция ЛЖ. Риск по шкале EuroSCORE II составил 9,47%.

В ходе операции была выделена и канюлирована общая бедренная артерия слева, выполнена продольная рестернотомия. Для венозного подключения были заканюлированы полые вены и начато искусственное кровообращение. Кардиолиз было решено выполнять на остановленном сердце ввиду риска развития фатального кровотечения. После пережатия аорты фармакохолодовая кардиоплегия поступала в корень аорты. В ходе кардиолиза была обнаружена мешковидная рубцовая аневризма заднебоковой стенки ЛЖ 7×7×5 см (рис. 2). Вскрыта стенка аневризмы разрезом 6,0 см. Обнаружено сообщение с полостью ЛЖ диаметром около 1 см, расположенное со стороны ЛЖ возле стойки биопротеза МК, сращенной с рубцовой тканью. Устье аневризмы ушито тремя "П"-образными швами на прокладках. Стенки аневризматического мешка частично иссечены и сшиты между собой двухрядным швом. После снятия зажимов с аорты сердечная деятельность восстановилась спонтанно. Отход от искусственного кровообращения был без особенностей и проходил в стандартном режиме: грудина ушита лесочными швами, наложены послойные швы на рану. Продолжительность операции составила 200 мин, время искусственного кровообращения — 88 мин, время пережатия аорты — 57 мин, кровопотеря — 200 мл.

В послеоперационном периоде на 3 сут. у пациентки развилась острая СН с выраженным снижением сократительной способности обоих желудочков (табл. 1) и потребностью в кардиотонической поддержке (дофамин 5-7 мкг/кг/мин, норадреналин 0,05-0,2 мкг/кг/мин, адреналин 0,03 мкг/кг/мин), а также дыхательная недостаточность, потребовавшая длительной искусственной вентиляцией легких (длительность после первичной интубации составила 3 сут., а после повторной 5 сут.). Проводилась посиндромная, симптоматическая, антикоагулянтная, антибактериальная терапия. На 7-е сут. по данным ЭхоКГ обнаружено внутриполостное образование (тромб?) в ЛП, заполняющий 2/3 его объема, в связи с чем к эноксапарину был добавлен варфарин 5 мг. На 3 сут. после диагностики тромба уровень международного нормализованного отношения достиг 2 и эноксапарин был отменен (рис. 3). Полный лизис тромба произошел 16.10.2025. С 09.10.2025 постепенно снижались дозы кардиотонических препаратов. Пациентка переведена в кардиохирургическое отделение. Длительность пребывания в отделении реанимации составила 20 дней.

Пациентка была выписана из стационара 23.10.2025 на 26-е сут. после оперативного вмешательства. На момент выписки зафиксирована положительная клиническая динамика на фоне оптимально подобранной медикаментозной терапии. По данным контрольной ЭхоКГ перед выпиской отмечалось улучшение сократительной функции миокарда как ЛЖ, так и ПЖ, отсутствие выпота в полости перикарда, уменьшение количества выпота в плевральных полостях, внутриполостное образование (тромб) ЛП лизировалось (табл. 2).

Дискуссия

ЛА ЛЖ — это ограниченный разрыв ЛЖ, окруженный прилегающим перикардом или рубцовой тканью. Это редкое и грозное осложнение после кардиохирургических операций, возникающее в основном после перенесенного протезирования МК и сопряженное с высоким риском летального исхода [1-4].

Факторами риска формирования ЛА ЛЖ являются повторная операция, инфекционный эндокардит, выраженная кальцификация кольца, плохая визуализация операционного поля, малый размер ЛЖ и чрезмерный размер протеза клапана. Другие причины разрыва свободной стенки ЛЖ включают отрыв фиброзных структур ЛЖ во время резекции створок МК, увеличение сократительной способности ЛЖ после пережатия аорты, усиление напряжения стенки ЛЖ за счет действия инотропных препаратов и другие механические травмы [9].

Патогенез возникновения аневризмы в нашем случае, вероятно, был связан с внедрением стойки биопротеза в миокард ЛЖ с последующей его перфорацией, диссекцией и образованием субэпикардиальной полости, которая увеличивалась со временем за счет кровяного давления. Приобретя огромные размеры, она начала оказывать механическое давление на стенку ЛЖ и ЛП, что послужило причиной прогрессирующей СН и определило показания к оперативному лечению.

По данным литературы в качестве стратегии первого выбора рекомендуется хирургическое вмешательство, даже несмотря на высокий уровень летальности [1-3]. В литературе также описаны случаи чрескожного закрытия ЛА ЛЖ [9][10]. В случаях небольшого размера ЛА и ее устья, т.е. собственно места разрыва миокарда, при стабильном клиническом состоянии и отсутствии симптомов СН может быть возможной консервативная терапия с положительными результатами [5][9].

Учитывая большие размеры ЛА ЛЖ, широкое устье ЛА (интраоперационно 1 см), нарастание явлений СН, консервативная терапия в нашем случае была бы не рациональной и привела к гибели пациента. Но даже после успешно проведенной операции больная имела высокий риск послеоперационных осложнений и смерти. В нашем случае в раннем послеоперационном периоде развилась острая дыхательная недостаточность, СН, а также произошёл тромбоз ЛП. Вероятнее всего, это произошло на фоне снижения сократимости ЛЖ, фибрилляции предсердий и недостаточной антикоагуляции [8]. Однако на фоне оптимизации антикоагулянтной терапии отмечен лизис тромба

Заключение

Хирургическое лечение является единственным радикальным вариантом спасения больных данной категории, хотя и сопряженным с высокой степенью риска как смерти, так и осложнений, связанных с рестернотомией, искусственным кровообращением, длительной искусственной вентиляцией легких и исходным состоянием пациента. Решение о возможности операции должно приниматься мультидисциплинарной командой (сердечно-сосудистый хирург, кардиолог, анестезиолог, врач функциональной диагностики, специалист лучевой диагностики), основываясь на опыте хирурга и центра. Наш опыт может повысить осведомленность врачей о таком редком осложнении после хирургических вмешательств на МК, как ЛА ЛЖ, и способствовать его своевременной диагностике и направлению в кардиохирургический центр для решения о возможном оперативном лечении.

Прогноз для пациента: благоприятный.

Информированное согласие: от пациента получено письменное добровольное информированное согласие на публикацию анонимизированных данных клинического случая и результатов обследования (дата подписания 23.10.2025).

Разрешения на перепубликацию, лицензирование: каждый представленный в рукописи графический объект и таблицы являются авторскими и не заимствованы из других источников.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.