Сравнительный клинико-экономический анализ применения ингибиторов натрий-глюкозного котранспортера 2 типа и агонистов рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и высоким сердечно-сосудистым риском или наличием атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе в условиях российской системы здравоохранения

Сахарный диабет (СД) 2 типа (СД2) представляет собой глобальную проблему общественного здоровья, затрагивающую >589 млн взрослых по данным Международной федерации диабета (IDF, 2024)¹.

В Российской Федерации (РФ), так же как и в других странах мира, продолжается рост распространенности СД — с 2000г численность пациентов с СД увеличилась более чем в 2 раза [1]. По данным Всероссийского регистра пациентов с СД численность пациентов, состоящих на диспансерном учете, на 30.07.2025 составила 5588505 человек (3,82% населения РФ), из них СД2 — 92,34% (5,16 млн)². Однако реальные показатели заболеваемости могут превышать указанные значения из-за недоучета случаев и поздней диагностики. СД2 ассоциирован с повышенным риском развития атеросклеротических сердечно-сосудистых заболеваний (АССЗ): риск развития АССЗ у данной категории пациентов в 2-4 раза превышает таковой у лиц без СД по данным American Diabetes Association (ADA), 2019, и АССЗ остаются ведущей причиной смертности среди данной группы пациентов [2].

В РФ сердечно-сосудистые заболевания ежегодно становятся причиной смерти >1 млн человек, с существенной долей пациентов с СД2 в этой группе [1]. При этом болезни системы кровообращения остаются ведущей причиной смерти среди пациентов с СД. Наиболее распространённой из них является хроническая сердечная недостаточность (СН), за ней следуют атеросклеротические заболевания, такие как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда (ИМ), нарушения мозгового кровообращения, а также острые сердечно-сосудистые события, включая аритмии, тромбоэмболию легочной артерии, тромбозы, внезапную сердечно-сосудистую смерть (ССС), кардиогенный шок и отёк мозга. В совокупности, эти состояния стали причиной смерти у 50,9% пациентов с СД2 [1]. Одной из ключевых целей комплексного ведения СД является профилактика макро- и микрососудистых осложнений, в частности, сердечно-сосудистых заболеваний и диабетической нефропатии.

Для снижения сердечно-сосудистого риска (ССР) у пациентов с СД2 рекомендованы два класса препаратов: ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа (иНГЛТ2) и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1 (арГПП-1)³. Оба класса продемонстрировали значимую клиническую эффективность в снижении риска сердечно-сосудистых событий в многоцентровых рандомизированных исследованиях [3-6]. Тем не менее выбор терапевтической стратегии должен учитывать не только клинические преимущества, но и экономическую целесообразность, особенно, в условиях ограниченных ресурсов бюджетной системы здравоохранения.

Ожидается, что результаты исследования способствуют улучшению доступности эффективных препаратов для пациентов с СД2 и высоким ССР, а также окажут поддержку в разработке организационных и нормативно-правовых мероприятий, направленных на повышение устойчивости системы здравоохранения.

В РФ экономическая эффективность фармакотерапии СД2 и сопутствующих АССЗ остается недостаточно изученной, несмотря на высокую заболеваемость и значительное бремя данных патологий на систему здравоохранения.

Целью исследования является проведение сравнительного клинико-экономического анализа применения иНГЛТ2 и арГПП-1 у пациентов с СД2 и высоким ССР или наличием АССЗ в анамнезе в условиях российской системы здравоохранения. В рамках анализа будут использованы данные о прямых медицинских затратах, клинической эффективности, что позволит сформулировать обоснованные рекомендации для оптимизации терапевтических стратегий и распределения ресурсов.

Материал и методы

В условиях сопоставимой клинической эффективности классов препаратов по конечной точке показателя неблагоприятных сердечно-сосудистых событий MACE (Major Adverse Cardiac Events), подтвержденной данными систематических обзоров, для анализа был выбран метод минимизации затрат. Годовые затраты были рассчитаны для препаратов из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП) в расчете на целевую популяцию в 2,74 млн пациентов.

Результаты

Согласно клиническим рекомендациям³, препараты классов иНГЛТ2 и арГПП-1 могут применяться у пациентов с СД2 и АССЗ или с указанием на высокий риск АССЗ. Потому в настоящем исследовании была проведена оценка клинической эффективности в зависимости от доминирующей клинической проблемы пациента.

Пациенты с АССЗ

В ряде исследований арГПП-1 и иНГЛТ2 продемонстрировали преимущества для пациентов с СД2 и сердечно-сосудистыми заболеваниями в анамнезе. Так, эмпаглифлозин (EMPA-REG OUTCOME) и канаглифлозин (программа CANVAS) приводили к снижению риска первичной комбинированной конечной точки (ССС, нефатальный ИМ или нефатальный ишемический инсульт (ИИ)) на 14%. Дапаглифлозин в DECLARE TIMI 58 продемонстрировал снижение риска госпитализаций по поводу СН и ССС на 17% [4][5][7].

В исследовании LEADER лираглутид доказал снижение первичной комбинированной конечной точки (время до наступления ССС, нефатального ИМ или нефатального ИИ) на 13% и снижение смертности от сердечно-сосудистых причин на 22% [8]. Согласно данным исследования SUSTAIN-6, терапия семаглутидом сокращала время до возникновения нефатального ИМ, нефатального ИИ и ССС на 24% [9].

В результате обзора литературы за последние 5 лет было обнаружено несколько исследований сравнения эффективности препаратов класса иНГЛТ2 и арГПП-1 среди пациентов с АССЗ. В систематическом обзоре и метаанализе исследований сердечно-сосудистых исходов Zelniker TA, et al. [10] было показано, что среди пациентов с АССЗ оба препарата в равной степени снижали частоту совокупного показателя неблагоприятных сердечно-сосудистых событий MACE (Major Adverse Cardiac Events), таких как ССС, ИМ, ИИ: так, для препаратов класса иНГЛТ2 отношение рисков (ОР) составило 0,86; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,80-0,93; p=0,002, в то время как для препаратов класса арГПП-1 ОР 0,87; 95% ДИ: 0,82-0,92; p<0,001. В свою очередь, применение препаратов иНГЛТ2 снизило госпитализацию по поводу СН на 31% (ОР 0,69; 95% ДИ: 0,61-0,79; P<0,001), тогда как арГПП-1 не оказали значительного эффекта (ОР 0,93; 95% ДИ: 0,83-1,04; P=0,20). В сетевом метаанализе Lin DS, et al. [11] у пациентов с установленным АССЗ при оценке 3-точечного MACE (ССС, нефатальный ИМ и нефатальный ИИ) была так же показана сходная эффективность относительно плацебо: при применении иНГЛТ2 ОР 0,87; 95% ДИ: 0,80-0,93; при применении арГПП-1 ОР 0,87; 95% ДИ: 0,81-0,92. При этом сравнение иНГЛТ-2 с арГПП-1 в рассматриваемой группе пациентов продемонстрировало сопоставимую эффективность — ОР составило 1,00; 95% ДИ: 0,91-1,11. Сравнительный анализ эффективности арГПП-1 и иНГЛТ2, проведенный Nørgaard CH, et al. (2022) на основе датских национальных регистров, продемонстрировал сопоставимые результаты по основным сердечно-сосудистым исходам [12]. Риск наступления композитной конечной точки (ССС, ИМ, ИИ, госпитализация по поводу СН) в течение 3 лет составил 10,0% (95% ДИ: 8,3-11,6) для терапии препаратами иНГЛТ2 и 11,1% (95% ДИ: 9,9-12,2) при терапии арГПП-1.

Пациенты высокого риска АССЗ

Аналогично был проведен поиск исследований, позволяющий сравнить оба класса препаратов среди пациентов с высоким риском АССЗ. Отдельно стоит обратить внимание, что факторы высокого риска АССЗ в различных исследованиях несколько отличались, что, в свою очередь, привело и к широкому ДИ, в основном к таковым относились: возраст ≥55 лет, микроальбуминурия или протеинурия; гипертония; дисфункция левого желудочка; лодыжечно-плечевой индекс <0,9; курение. Согласно действующим клиническим рекомендациям в данной группе пациентов арГПП-1 эффективны в качестве первичной профилактики, иНГЛТ-2, возможно, обладают дополнительными преимуществами, а два этих класса препаратов являются приоритетной терапией³. Так, дулаглутид в исследовании REWIND (69% участников с указаниями на высокий риск АССЗ: возраст ≥55 лет с наличием стеноза коронарных, каротидных артерий или артерий нижних конечностей или гипертрофия левого желудочка) показал снижение числа событий первичной конечной точки на 12% по сравнению с плацебо [13]. В свою очередь, дапаглифлозин в исследовании DECLARE-TIMI 58, в котором у 60% участников имелись множественные факторы риска АССЗ, показал снижение комбинированной конечной точки (снижение ССС и госпитализации по поводу хронической СН) на 17% [5]. Среди найденных сетевых метаанализов, где были рассмотрены пациенты высокого риска, не было обнаружено статистически значимого различия по эффективности между иНГЛТ2 и арГПП-1: так, в сетевом метаанализе Lin DS, et al. [11] ОР комбинированного исхода 3P-MACE терапии иНГЛТ2 относительно арГПП-1 составил 0,93 (95% ДИ: 0,73-1,19), в систематическом обзоре и метаанализе Zelniker TA, et al. [10] также не было показано различий в эффективности одной терапии над другой.

Таким образом, как среди пациентов с АССЗ, так и пациентов высокого риска АССЗ достоверно утверждать превосходство одного класса препаратов над другим не представляется возможным, в связи с чем в настоящем исследовании было принято решение использовать метод минимизации затрат.

Величина затрат на терапию препаратами класса иНГЛТ2 и арГПП-1 рассчитывалась только для препаратов, включенных в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов (ЖНВЛП)⁴, и реализуемых на территории РФ на дату написания статьи (30.07.2025), это были только оригинальные дапаглифлозин, ипраглифлозин, эмпаглифлозин, дулаглутид. Семаглутид, в свою очередь, имел несколько разрешенных к реализации биоаналогов, при этом оригинальный препарат был исключен из расчетов, т.к. согласно данным автоматизированной информационной системы Росздравнадзора, в 2024-2025гг лекарственное средство Оземпик не вводилось в гражданский оборот. У эмпаглифлозина и дулаглутида зарегистрированная стоимость за упаковку препарата не зависела от количества действующего вещества, у семаглутида аналогично стоимость варьировалась только от торгового наименования безотносительно количества действующего вещества. Поэтому для указанных препаратов в настоящем исследовании стоимость за упаковку принималась как средняя из зарегистрированных цен вне зависимости от количества действующего вещества в упаковке. В случае дапаглифлозина цена изменялась в зависимости от количества действующего вещества, потому для него была рассчитана средняя стоимость одного мг, на основе которой была получена средняя стоимость одной упаковки № 30 в дозе 10 мг как наиболее применяемой при сердечно-сосудистых заболеваниях. Отпускные цены на препараты рассчитывались с учетом НДС 10% (табл. 1).

Согласно данным российского регистра пациентов с СД² на дату написания статьи (30.07.2025) в РФ было зарегистрировано 5160359 человек больных СД2. Определение пациентов высокого риска АССЗ производится либо по шкале SCORE2, либо её адаптации для диабетических больных SCORE2 Diabetes⁵ [14]. В РФ как стране очень высокого ССР обе шкалы относят >94% популяции старше 40 лет к пациентам высокого или очень высокого риска [15][16], одновременно с этим у >98% [17] пациентов дебют заболевания был поставлен в возрасте старше 40 лет, в связи с чем назначение иНГЛТ2 принесло бы пользу почти всем пациентам с СД2. Однако в рамках настоящего исследования было принято решение ограничиться долей пациентов, получающих препараты сравнения согласно стандарту оказания медицинской помощи взрослым с СД2, где усредненный показатель частоты предоставления суммарно для препаратов обоих классов составил 54%⁶. Одновременное назначение обоих классов препаратов согласно данным регистра на 01.01.2023 составило 0,09% [2]. Таким образом, размер популяции, учтенный в настоящем исследовании, составил 2740151 пациент.

Средние затраты на терапию одного пациента препаратами класса иНГЛТ2 оказались ожидаемо ниже затрат на терапию препаратами арГПП-1 (табл. 2).

Таким образом, применение любого из препаратов группы иНГЛТ2 при сопоставимой эффективности с препаратами класса арГПП-1 позволяет сократить расходы на терапию 1 пациента в течение года более чем в 2 раза.

Далее был проведен расчет затрат на терапию всей популяции пациентов с СД2 (табл. 3).

Расчет показал, что применение препаратов класса арГПП-1 у всей популяции пациентов с СД2 приводит к повышению расходов системы здравоохранения на 100,33 млрд руб. или 122% по сравнению с применением препаратов класса иНГЛТ2, не имея при этом не только клинической, но и статистической разницы в эффективности по снижению совокупного показателя неблагоприятных сердечно-сосудистых событий. Таким образом, применение именно препаратов класса иНГЛТ2 стоит рассматривать в качестве терапии выбора при АССЗ или высоком риске АССЗ.

Обсуждение

Несмотря на то что в литературе встречаются исследования, показывающие превосходство в эффективности по ряду исходов одного класса препаратов над другим, как например в исследовании Giugliano D, et al. [18] было показано что иНГЛТ2 превосходили арГПП-1 в снижении риска госпитализации по поводу СН (риск ниже на 24%), при этом только аГПП-1 снижал риск нефатального ИИ (ОР =0,84) по сравнению с плацебо, даже в таких работах отмечается отсутствие статистически значимой разницы в исходах MACE, ССС и общей смертности. В таких условиях при сопоставимой или лучшей эффективности на первое место в решении выбора терапии становятся затраты, которые для арГПП-1, несмотря на выход ряда биоаналогов семаглутида, остаются выше даже оригинальных препаратов класса иНГЛТ2. Затраты на терапию всей популяции пациентов с СД2 оказались весьма значительными и составили 82,15 млрд руб. даже при терапии менее затратными препаратами группы иНГЛТ2. Однако как показали исследования бремени СД в условиях РФ [19][20], данные затраты все равно значительно ниже как затрат на сердечно-сосудистые осложнения, ассоциированных с СД, так и потерь внутреннего валового продукта от преждевременной смерти и инвалидности. Данные результаты хорошо согласуются и с международными методическими рекомендациями, например, согласно NICE препараты класса иНГЛТ2 + метформин должны применяться во всей первой линии пациентов с СД2⁷.

Ограничения исследования. Основным ограничением исследования является отсутствие прямого сравнения препаратов класса иНГЛТ2 и арГПП-1 в рамках рандомизированного клинического исследования. Однако сделанные в работе выводы основывались на систематических обзорах и сетевых метаанализах, а также данных реальной клинической практики, что в рамках пирамиды доказательности позволяет предположить высокую достоверность полученных результатов.

Другим ограничением являются различия в пациентской популяции: т.к. использовались данные международных исследований, в российской популяции результаты могут немного отличаться. Однако большое количество пациентов, включенных в исследования, и то, что в основная масса пациентов была европеоидами позволяет предположить несущественные отклонения в исходах.

Заключение

Исходя из сопоставимой клинической эффективности и значительного экономического превосходства, препараты класса иНГЛТ2 могут быть рекомендованы в качестве приоритетной терапии в российской клинической практике для снижения ССР у пациентов с СД2.