Дилатационная кардиомиопатия. Клинические рекомендации 2025

Список сокращений и условных обозначений

Особые обозначения лекарственных препаратов и медицинских изделий

** — препарат включен в перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов; *** — медицинское изделие, имплантируемое при оказании медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи; # — лекарственный препарат для медицинского применения, используемого в несоответствии с показаниями к применению и противопоказаниями, способами применения и дозами, содержащимися в инструкции по применению лекарственного препарата.

Термины и определения

Болезньмодифицирующая терапия (БМТ) — комплекс лечебных мероприятий, воздействие которого способствует улучшению прогноза и снижению числа повторных госпитализаций из-за декомпенсации сердечной недостаточности (СН), что имеет обоснование в виде современной доказательной базы, основанной на принципах GCP. БМТ при дилатационной кардиомиопатии состоит из медикаментозной терапии, немедикаментозных воздействий и применения электрофизиологических методов по показаниям.

Внезапная сердечная смерть (ВСС) — термин применяется, если внезапная смерть возникла у субъекта с известным при жизни врожденным или приобретенным потенциально фатальным заболеванием сердца, или патология сердечно-сосудистой системы была выявлена на аутопсии и могла быть причиной смерти, или если очевидные экстракардиальные причины смерти по данным аутопсии не выявлены, и нарушение ритма служит наиболее вероятной причиной смерти [1].

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — это генетическое или приобретенное заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией и систолической дисфункцией левого желудочка (ЛЖ) (или обоих желудочков), не являющееся следствием ишемической болезни сердца (ИБС) или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объемом.

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) — это форма ДКМП, которая проявляется признаками СН в течение последнего месяца беременности или в течение 5 мес. после родов.

Паттерн экспрессии гена — предсказуемо повторяющийся процесс, в котором наследственная информация от гена (последовательности нуклеотидов дезоксирибонуклеиновой кислоты (ДНК)) преобразуется в функциональный продукт — РНК или белок.

Уровень достоверности доказательств (УДД) — степень уверенности в том, что найденный эффект от применения медицинского вмешательства является истинным (доказанность пользы).

Уровень убедительности рекомендаций (УУР) — степень уверенности в достоверности эффекта вмешательства и в том, что следование рекомендациям принесет больше пользы, чем вреда в конкретной ситуации (настоятельность применения).

1. Краткая информация по заболеванию или состоянию (группе заболеваний или состояний)

1.1. Определение заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) (дилатационной кардиомиопатии)

ДКМП — это генетическое или приобретенное заболевание миокарда, характеризующееся дилатацией и систолической дисфункцией ЛЖ (или обоих желудочков), не являющееся следствием ИБС или состояний, приводящих к перегрузке давлением или объемом (артериальная гипертензия (АГ), пороки сердца).

Быстрая и точная диагностика причин дилатации и дисфункции ЛЖ чрезвычайно важна, поскольку подходы к ведению больных существенно различаются в зависимости от этиологии заболевания.

1.2. Этиология и патогенез заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) (дилатационной кардиомиопатии)

Генетические причины. Современные технологии секвенирования ДНК позволили идентифицировать большое количество генов, мутации в которых ассоциированы с развитием ДКМП [2-4]. В 20-40% случаев ДКМП имеет семейный характер и наследуется преимущественно по аутосомно-доминантному типу, т.е. абсолютное большинство генетически детерминированных случаев относится к спорадическим. Наиболее хорошо генетические причины прослеживаются при семейных формах ДКМП, определяемых как ее развитие у более чем одного члена семьи первой или второй степени родства [5][6]. Среди генетических факторов, ассоциированных с ДКМП, наиболее часто встречаются укорачивающие мутации гена TTN (титина), которые выявляются в 25% случаев семейных и 18% случаев спорадических форм [5] (Приложение Б1).

Прогностическое значение бессимптомного носительства мутаций не изучено [7], а способы воздействия на них (генная терапия) не разработаны [8]. Также недостаточно изучен вклад генетических особенностей при сочетании с факторами внешней среды в развитие ДКМП, хотя определенные взаимосвязи между ними описаны. Например, известно, что роль алкоголя в формировании ДКМП неодинакова для пациентов с различной генетикой [9]. При некоторых формах кардиомиопатии (КМП), которые ранее считались исключительно вторичными по отношению к внешним воздействиям (алкоголь, противоопухолевые препараты и др.), уже доказана клиническая значимость носительства редких вариантов генетических девиаций (в генах титина (TTN), десмоплакина (DSP), филамина (FLNC) и BCL2-ассоциированного атаногена 3 (BAG3)) [2].

Воспаление. Повреждение миокарда, вызванное генетическими причинами или внешними факторами, запускает механизмы воспаления и привлекает иммунокомпетентные клетки в миокард. Наиболее частыми причинами (пост-) воспалительной ДКМП являются инфекции и аутоиммунные заболевания. В биопсийном и аутопсийном материале пациентов с ДКМП часто обнаруживается воспалительная клеточная инфильтрация, а также определяется паттерн экспрессии генов, свидетельствующий об активации иммунных клеток [10]. В процессе ремоделирования миокарда участвуют тучные клетки, макрофаги (M2 — альтернативно активированные макрофаги и миелоидные супрессорные клетки), Т-хелперы (TH2 и TH17). При наличии аутоиммунных механизмов заболевания задействованы B-лимфоциты, производящие аутоантитела, которые в дальнейшем формируют иммунные комплексы с собственными антигенами и компонентами комплемента. Иммунные клетки высвобождают цитокины, среди которых трансформирующий фактор роста β1 (TGFβ1), интерлейкины (IL-4, IL-1β, IL-17A, IL-33), фактор некроза опухоли, вызывающие отложение коллагена, фиброз и ремоделирование сердца [11][12].

Инфекции. Показано, что примерно в 30% случаев развитие ДКМП ассоциировано с последствиями инфекционного процесса [10]. Наиболее прочная взаимосвязь прослеживается между ДКМП и энтеровирусной инфекцией (включая Коксаки вирус А и В). У пациентов с ДКМП часто обнаруживают адено-, герпес- и парвовирусы [13]. Идентификация вирусного генома при биопсии миокарда ассоциирована с большей скоростью прогрессии ДКМП и неблагоприятным прогнозом.

Аутоиммунные заболевания. Такие аутоиммунные заболевания, как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, системная склеродермия, являются редкими причинами ДКМП, обуславливая 5-10% случаев [14]. При этом антикардиальные аутоантитела могут выявляться у 60% пациентов с ДКМП и их родственников и могут быть непосредственно связаны с дисфункцией миоцитов и прогнозом заболевания [15].

Воздействие химических агентов и токсинов. Алкоголь. Одной из наиболее значимых причин ДКМП в мире является хроническая алкогольная интоксикация (6,9% случаев, у мужчин — 8,9%, у женщин — 2,9%) [16][17]. Алкогольная КМП развивается чаще у мужчин 30-55 лет, длительно употребляющих алкоголь. Острое и хроническое употребление алкоголя повреждает тяжелые цепи миозина и снижает сократимость миокарда в целом, а также способствует воспалительной инфильтрации миокарда [18]. Ацетальдегид, метаболит этанола, нарушает клеточный метаболизм кальция, магния и фосфора, повреждая митохондриальное дыхание [19]. Доказана генетическая предрасположенность к алкогольной КМП (варианты усечения гена TTN (титина)) [2].

Длительное применение кокаина также может приводить к развитию ДКМП и фатальных аритмий [20]. У 4-9% потребителей кокаина, имеющих кардиальные симптомы, выявляется снижение функции ЛЖ. Это может быть объяснено повышенным высвобождением катехоламинов, обладающих прямым токсическим действием в отношении кардиомиоцитов, их некрозом, повреждением митохондрий [21][22].

Доказана роль метамфетамина и аналогичных ему веществ в развитии ДКМП, особенно среди пациентов моложе 45 лет [23]. У потребителей метамфетамина риск развития ДКМП в 4 раза выше по сравнению с теми, кто его не принимает. Патологические эффекты метамфетамина опосредуются через активацию симпатической нервной системы [24].

Другие стимуляторы, например, экстази (3,4-метилендиокси-N-метиламфетамин или МДМА), соли для ванн, содержащие синтетические катиноны с амфетаминовыми/кокаиноподобными свойствами, такие как мефедрон, метилендиоксипировалерон, содержащий катинон, оказывают кардиотоксическое действие и способствуют развитию КМП, нарушений ритма сердца (НРС), ВСС [25].

Описаны разнообразные формы кардиальной патологии на фоне приема анаболических стероидов, в т.ч. развитие ДКМП с систолической дисфункцией миокарда (как обратимой, так и необратимой при прекращении приема препаратов), повышение риска опасных для жизни аритмий [26][27]. Кардиотоксичность анаболических стероидов повышается при использовании их в высоких дозах, в течение длительного периода времени и при наличии других факторов, усиливающих повреждающий эффект анаболических стероидов, в первую очередь интенсивных физических нагрузок [28][29].

Противоопухолевые препараты. Развитие ДКМП следует ожидать при назначении в первую очередь препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений (доксорубицин**, эпирубицин**, даунорубицин**) и ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) (трастузумаб**, пертузумаб**), реже — ингибиторов протеасомы, алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов [30-32]. Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны, антрациклины и родственные соединения вызывают необратимое поражение миокарда в отличие от потенциально обратимых нежелательных реакций, развивающихся в ответ на применение трастузумаба** [33-38].

Патогенез ДКМП: общие аспекты

Дилатация ЛЖ связана с первичным повреждением кардиомиоцитов и заместительным фиброзом [10][16]. Дилатация приводит к снижению ударного и минутного объемов, нарушению диастолического наполнения желудочков, увеличению конечного диастолического давления. Компенсаторно увеличивается системное сосудистое сопротивление, венозное давление и объем циркулирующей крови, снижается податливость артерий. Таким образом, увеличивается пред- и постнагрузка на ЛЖ, а нарушение систолической функции может сопровождаться диастолической дисфункцией.

Широкий спектр причин ДКМП, обычно медленная прогрессия от повреждения кардиомиоцитов до клинических проявлений СН существенно затрудняют раннее воздействие на механизмы развития заболевания [5][16].

1.3. Эпидемиология заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) (дилатационной кардиомиопатии)

ДКМП — наиболее часто встречающаяся КМП. Распространенность, заболеваемость и смертность от ДКМП четко не установлены, имеющиеся данные существенно различаются в зависимости от методологии исследования. Заболеваемость ДКМП оценивается разными авторами как 5-7,5 случаев на 100 тыс. населения в год, распространенность — 13,1-36,5 на 100 тыс. населения [39][40].

О смертности от ДКМП можно судить по результатам ряда наблюдений. По данным исследования Global Burden of Disease, в 2017г в мире умерло от алкогольной КМП 88,9 (80,9-96,3) тыс., от других КМП — 233,2 (213,7-248,3) тыс. человек, а стандартизованная по возрасту смертность составила, соответственно, 1,1 (1,0-1,2) и 3,1 (2,8-3,3) случаев на 100 тыс. населения [39].

ДКМП может быть диагностирована в любом возрасте, у мужчин встречается в 2-5 раз чаще, чем у женщин [41].

Во всем мире ДКМП является третьей наиболее частой причиной хронической СН (ХСН) и первой причиной трансплантации сердца (ТС) [2][42].

1.4. Особенности кодирования заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) (дилатационной кардиомиопатии) по Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем

I42.0 — дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия);

I42.6 — алкогольная кардиомиопатия;

I42.7 — кардиомиопатия, обусловленная воздействием лекарственных средств и других внешних факторов;

I42.8 — другие кардиомиопатии;

I42.9 — кардиомиопатия неуточненная;

I43.0 — кардиомиопатия при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках;

I43.1 — кардиомиопатия при метаболических нарушениях;

I43.2 — кардиомиопатия при расстройствах питания;

I43.8 — кардиомиопатия при других болезнях, классифицированных в других рубриках.

В МКБ-10 код I42.0 описывается как "Дилатационная кардиомиопатия (застойная кардиомиопатия)". В большинстве случаев, независимо от наличия и выраженности клинических симптомов, для кодирования основного диагноза ДКМП следует использовать этот код. Если при обследовании причины не выявлены, генетическая предрасположенность не подтверждена, возможно употребление термина "идиопатическая ДКМП" (также с кодом I42.0).

Код I42.9 (кардиомиопатия неуточненная) может быть использован при невозможности обследования для уточнения этиологии ДКМП.

O90.3 — кардиомиопатия в послеродовом периоде.

1.5. Классификация заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) (дилатационной кардиомиопатии)

Этиологическая классификация ДКМП затруднена, поскольку точное установление связи с причинным фактором не всегда возможно, генетическое обследование не всегда доступно, а роль генетических факторов не всегда очевидна. Тем не менее можно выделить довольно обширный список причин, вызывающих ДКМП [43][44] (Приложение Б1). Классификация ДКМП и кодирование диагноза по МКБ-10 представлены в Приложении Б2.

Эксперты ESC считают, что окончательный диагноз ДКМП должен включать тщательное и последовательное описание как этиологии, так и морфологического и функционального фенотипа заболевания [2].

Примеры формулировки клинического диагноза ДКМП

ДКМП генетически обусловленная семейная (делеция c.21019A в 72-м экзоне гена TTN). ХСН с низкой фракцией выброса (ФВ) (ХСНнФВ), 2 стадия, III функциональный класс (ФК).

Перипартальная кардиомиопатия. Частая наджелудочковая экстрасистолия. ХСН с умеренно сниженной ФВ (ХСНунФВ), 1 стадия, II ФК.

Антрациклин-индуцированная кардиомиопатия. ХСНнФВ, 1 стадия, III ФК.

1.6. Клиническая картина заболевания или состояния (группы заболеваний, состояний) (дилатационной кардиомиопатии)

ДКМП характеризуется гетерогенными клиническими проявлениями. Возможна бессимптомная дисфункция ЛЖ [45].

В клинической картине превалируют симптомы (одышка, ортопноэ, пароксизмальная ночная одышка, снижение толерантности к физическим нагрузкам, повышенная утомляемость, отеки голеней и лодыжек) и объективные признаки (набухание шейных вен, гепатоюгулярный рефлюкс, смещение левой границы сердца и верхушечного толчка влево, "ритм галопа", патологические шумы клапанной относительной недостаточности и др.) СН. У некоторых пациентов с ДКМП возможно развитие болевого синдрома в грудной клетке, в т.ч. по типу ангинозного [46][47].

Часто регистрируются различные нарушения ритма и проводимости сердца. В 40-50% случаев диагностируются желудочковые НРС: экстрасистолия высоких градаций, пароксизмы желудочковой тахикардии (ЖТ) [47]. У 15-30% пациентов выявляется фибрилляция предсердий (ФП) [47][48]. Дилатация камер сердца и НРС приводят к развитию тромбоэмболических осложнений (ТЭО) у 1-6% больных ДКМП. Возможно сочетание симптомов ДКМП с симптомами поражения других органов и систем, вплоть до полиорганного поражения. Случаи ВСС встречаются, приблизительно, у 12% пациентов с ДКМП [49].

У больных со специфической этиологией ДКМП, клиническая картина может включать симптомы основного заболевания.

2. Диагностика заболевания или состояния (группы заболеваний или состояний) (дилатационной кардиомиопатии), медицинские показания и противопоказания к применению методов диагностики

Критерии диагностики ДКМП

Диагноз ДКМП устанавливается на основании следующих структурно-функциональных изменений сердца, не обусловленных ишемией миокарда, пороками сердца, АГ:

1. дилатация левого или обоих желудочков сердца (индекс конечного диастолического объема (ИКДО) ЛЖ ≥75 мл/м² у мужчин и ≥62 мл/м² у женщин) [2][50][51];
2. значительное (≤40%) или умеренное (41-49%) снижение ФВ ЛЖ [52].

Кроме того, при диагностике ДКМП важно учитывать наличие следующих критериев:

• симптомов и/или признаков ХСН;
• диффузной гипокинезии ЛЖ;
• относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ <0,30 (за исключением дилатационной стадии заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца);
• верифицированной причины дилатации, характерной для ДКМП (генетический дефект, токсический, эндокринный, метаболический, алиментарный, иммунный, аутоиммунный, постинфекционный фактор, беременность).

Диагностические критерии для родственников пациентов с ДКМП

I. У родственников больного ДКМП может определяться недилатационная КМП ЛЖ, которая характеризуется наличием левожелудочковой или бивентрикулярной глобальной систолической дисфункции без дилатации (определяемой как ФВ ЛЖ <45%), не объясняемой перегрузкой объемом или давлением или ИБС [2][51].

II. При отсутствии критериев ДКМП или недилатационная КМП ЛЖ у родственников пациентов с ДКМП возможно использование следующих диагностических критериев для оценки вероятности диагноза ДКМП.

Диагностические критерии для родственников пациентов с ДКМП [51]:

Дополнительные:

1. Полная блокада левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) или атриовентрикулярная (АВ) блокада любой степени.
2. Необъяснимая желудочковая аритмия (ЖА) (>100 желудочковых экстрасистол (ЖЭ) в час за 24 ч или неустойчивая ЖТ (≥3 желудочковых комплексов при частоте ≥120 уд./мин).
3. Сегментарные нарушения локальной сократимости ЛЖ в отсутствие нарушения внутрижелудочковой проводимости.
4. Позднее контрастное усиление (LGE) неишемической природы при магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца.
5. Признаки неишемических аномалий миокарда (воспаление, некроз и/или фиброз) по данным биопсии миокарда.
6. Наличие сывороточных органоспецифичных и специфичных к заболеванию кардиальных аутоантител по одному или более тестам на аутоантитела.

Вероятный диагноз ДКМП у родственника пациента с ДКМП может быть установлен при наличии:

Диагноз ДКМП возможен в случае, когда имеют место:

2.1. Жалобы и анамнез

• Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор анамнеза и жалоб при патологии сердца и перикарда с целью уточнения диагноза [2][53].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В первую очередь необходимо оценить клиническую выраженность СН [46]. Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор семейного анамнеза, который должен включать информацию о наличии ДКМП, случаев ВСС, синкопальных состояний, имплантации электрокардиостимулятора (ЭКС), инсультов в молодом возрасте, системных заболеваний у родственников [53]. Семейный характер заболевания устанавливается при наличии у одного или нескольких родственников первой степени родства диагностированной ДКМП, аритмогенной дисплазии правого желудочка (ПЖ), миодистрофии Дюшена или других мышечных дистрофий, ассоциированных с КМП [54]. Отсутствие семейного характера ДКМП не исключает генетическую причину заболевания [2].

У всех пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор анамнеза по употреблению алкоголя и наркотических средств, в т.ч. семейного анамнеза алкогольной зависимости (с указанием по материнской или отцовской линиям) у родственников 1-2 степени родства [54][55].

При подозрении на ДКМП рекомендуется подробный сбор фармакологического, бытового и производственного анамнеза с целью установления факта применения токсичных лекарственных средств, наличия токсических производственных вредностей [56].

У всех пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется сбор инфекционного анамнеза, уточнение наличия метаболических или эндокринных расстройств [53][56-58].

2.2. Физикальное обследование

• Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется проведение антропометрических исследований, перкуссии, пальпации и аускультации при патологии сердца и перикарда с целью уточнения диагноза [2][46].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Рекомендуется измерение роста, массы тела, окружности талии, расчет индекса массы тела (ИМТ), проведение термометрии общей, проведение перкуссии и аускультации сердца и легких, аускультации магистральных сосудов (сонных, бедренных и почечных артерий, брюшной аорты), измерение частоты сердцебиения, частоты дыхания, пальпации пульса на лучевых артериях, оценка наличия дефицита пульса, измерение артериального давления (АД) на периферических артериях на правой и левой руках по методу Короткова, пальпации живота, определение размеров печени по Курлову, оценка набухания шейных вен и гепатоюгулярного рефлюкса, определение наличия отеков, изменений пигментации кожи [2][46].

2.3. Лабораторные диагностические исследования

• Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП рекомендовано проведение общего (клинического) анализа крови развернутого, общего (клинического) анализа мочи, анализа крови биохимического общетерапевтического (исследование уровня натрия в крови, уровня калия в крови, уровня кальция в крови, уровня фосфора в крови, уровня глюкозы в крови, уровня креатинина в крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации, уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, активности аспартатаминотрансферазы в крови, активности гамма-глютамилтрансферазы в крови), исследование уровня триглицеридов в крови, уровня холестерина в крови, уровня липопротеинов в крови, уровня тиреотропного гормона в крови, уровня ферритина в крови и исследование насыщения трансферрина железом с целью уточнения диагноза и определения тактики ведения [2][46].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с ДКМП рекомендуется исследование уровня мозгового натрийуретического пептида (BNP) или N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) в крови с целью диагностики СН и контроля эффективности лечения [2][46].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с предполагаемым диагнозом ДКМП рекомендуется определение активности креатинкиназы в крови, исследование уровня активности изоферментов креатинкиназы в крови, исследование уровня тропонинов I, T в крови, уровня С-реактивного белка в сыворотке крови с целью уточнения диагноза[2][56].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Постоянно повышенный уровень сывороточной креатинкиназы может указывать на миопатии или нервно-мышечные расстройства, включая дистрофинопатии (например, мышечную дистрофию Беккера или Х-сцепленную ДКМП), ламинопатии, десминопатии или, реже, миофибриллярную миопатию [2].

Отсутствие маркеров воспаления не исключает диагноз миокардита, а наличие значительно повышенного уровня С-реактивного белка, часто сопровождающего течение фульминантного миокардита, следует дифференцировать с учетом наличия у пациента иного воспалительного процесса [59][60].

• Всем пациентам с дилатационным фенотипом при подозрении на миокардит рекомендуется определение содержания антител к антигенам миокарда в крови с целью дифференциальной диагностики и уточнения дальнейшей тактики ведения [59-61].

РКО IIaC (УУР В, УДД 3)

• Пациентам с дилатационным фенотипом и подозрением на миокардит не рекомендуется проводить рутинное серологическое и молекулярно-генетическое тестирование сыворотки крови на наличие вирусной инфекции [60].

РКО IIIC (УУР С, УДД 5)

2.4. Инструментальные диагностические исследования

Рекомендации, сформированные в настоящем разделе, представлены преимущественно на основании данных по применимости инструментальных диагностических исследований при ДКМП, полученных в ходе нерандомизированных исследований, реестров, ретроспективных анализов, клинических случаев или мнений экспертов. В связи с этим наряду с использованием стандартной схемы классов рекомендаций и уровней доказанности указаны категоризации в соответствии с уровнем консенсуса (согласия) экспертов-авторов текущего документа. В данном разделе представлены тезисы из клинических рекомендаций "Хроническая сердечная недостаточность. Клинические рекомендации 2024", утвержденных Минздравом России, рекомендаций Европейского общества кардиологов (ЕОК) 2021г "Рекомендации ESC по диагностике и лечению острой и хронической сердечной недостаточности", рекомендаций ЕОК 2023г "Рекомендации ESC по диагностике и лечению кардиомиопатий" [2][46][52].

Инструментальная диагностика при ДКМП

Инструментальное обследование пациентов с ДКМП включает как общие (для всех больных), так и персонализированные (для отдельных фенотипов заболевания) диагностические мероприятия. Поскольку диагноз ДКМП устанавливается в большинстве случаев путем исключения других нозологических форм, сопровождающихся дилатацией полостей сердца и развитием СН, спектр применяемых инструментальных тестов представлен широко от рутинных до высокотехнологичных.

Эхокардиография (ЭхоКГ)

• ЭхоКГ рекомендуется всем пациентам с подозрением на ДКМП для верификации диагноза и установления фенотипа ДКМП (оценка структуры и функции сердца) [2][50][51].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ЭхоКГ является основным методом диагностики/исключения ДКМП. Рекомендовано использование следующих ЭхоКГ критериев [50-52]:

— снижение ФВ ЛЖ ≤40% или ФВ ЛЖ 41-49%;

— наличие диффузной гипокинезии ЛЖ;

— снижение ОТС ЛЖ <0,30 (ОТС ЛЖ = (2*толщина задней стенки ЛЖ)/конечный диастолический размер (КДР) ЛЖ или (толщина межжелудочковой перегородки + толщина задней стенки ЛЖ)/КДР ЛЖ).

По результатам ЭхоКГ могут быть исключены другие вероятные причины СН при наличии дилатации полостей сердца (постинфарктный кардиосклероз, пороки сердца), выявляются пристеночные тромбы и оценивается риск развития тромбоэмболии. На острый миокардит может указывать сочетание изолированной дилатации ЛЖ и/или его систолической дисфункции с утолщением стенок миокарда за счет отека при недавнем дебюте заболевания [60].

• ЭхоКГ рекомендуется пациентам с уже установленным диагнозом ДКМП для оценки динамики структурно-функциональных параметров, состояния клапанного аппарата сердца, функции ПЖ, давления в лёгочной артерии, а также для выявления лиц, подходящих для хирургической/инвазивной коррекции клапанных нарушений или ТС и в определенных клинических ситуациях [2][46][62].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Клапанная недостаточность, не ассоциированная с врожденной или приобретенной патологией клапанов, расценивается как относительная (функциональная) недостаточность и элемент патогенеза ДКМП (следствие дилатации камер сердца и аннулоэктазии) [62].

• ЭхоКГ рекомендуется пациентам с ДКМП при планировании/проведении вмешательств/лечения с потенциальным кардиотоксическим действием для оценки структуры и функции сердца [63].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Пациентам с ДКМП повторное проведение ЭхоКГ рекомендовано в следующих клинических ситуациях:

— при ухудшении/прогрессировании субъективных и объективных симптомов СН;

— пациентам, получающим оптимальную БМТ, перед принятием решения о применении интервенционных методов коррекции (клипирование митрального клапана (МК), ресинхронизирующая терапия, ЭКС, имплантация устройства для кардиомодулирующей терапии, имплантация кардиовертера-дефибриллятора (КВД), ТС);

— при любом сопутствующем инфекционном/воспалительном процессе [63][64];

— перед плановыми некардиохирургическими вмешательствами;

— в рамках диспансерного наблюдения.

ЭхоКГ необходимо проводить в случае стойкого улучшения симптоматики ХСН на фоне терапии, а также при наличии внутрисердечного тромбоза с целью повторной стратификации риска и соответствующей коррекции показаний для некоторых видов терапии.

Оценка систолической функции ЛЖ при ДКМП

• Для расчета ФВ ЛЖ у пациентов с ДКМП рекомендуется использовать ультразвуковой метод дисков (метод Симпсона) [64][65].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• Пациентам, у которых качество ЭхоКГ оказалось неудовлетворительным (визуализация <80% эндокарда ЛЖ), рекомендуется проведение ЭхоКГ с использованием контрастных средств, что позволяет лучше оценить границы эндокарда и объёмы ЛЖ [66][67].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• С целью выявления ранних (субклинических) изменений сократимости ЛЖ у пациентов с подозрением на ДКМП рекомендуется оценка показателя деформации миокарда — продольного систолического сжатия ЛЖ (global longitudinal strain, GLS), а также скорости систолического движения основания ЛЖ, измеряемой при тканевом допплеровском исследовании (tissue doppler imaging, TDI) [68][69].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. GLS ЛЖ отражает усреднённую степень систолического укорочения ЛЖ по длинной оси и характеризуется большей чувствительностью и воспроизводимостью по сравнению с ФВ ЛЖ при оценке его систолической функции, независимо от причин ее снижения (ишемические, воспалительные, кардиосклеротические) [69][70].

Оценка диастолической функции ЛЖ при ДКМП

При ДКМП признаки систолической дисфункции в значительном числе случаев ассоциированы с нарушением диастолической функции ЛЖ.

• Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется ЭхоКГ с оценкой диастолической функции ЛЖ с целью определения тяжести структурно-функциональных нарушений, оценки прогноза и выбора тактики лечения [71].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Оценка структуры и функции ПЖ

При ДКМП структура и функция ПЖ нарушаются первично (при непосредственном поражении миокарда ПЖ) и вторично (при перегрузке ЛЖ и формировании посткапиллярной легочной гипертензии (ЛГ)).

• Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется оценка структуры и функции ПЖ с целью определения тяжести структурно-функциональных нарушений [72].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При оценке и интерпретации размеров, систолической и диастолической функции ПЖ следует использовать стандартный протокол ЭхоКГ.

Систолическая функция ПЖ оценивается по нескольким параметрам: индекс производительности миокарда ПЖ (RIMP), систолическая экскурсия кольца трехстворчатого клапана (TAPSE), фракционное изменение площади ПЖ в двухмерной плоскости (FAC), ФВ ПЖ в двухмерной (2D) и трехмерной (3D) плоскости, скорость систолического движения основания латеральной створки трехстворчатого клапана (S’), измеренная при тканевом допплеровском исследовании, продольная деформация и скорость деформации миокарда ПЖ.

Скорость ТР >2,8 м/с соответствует повышению систолического давления в ЛА >36 мм рт.ст. [72].

Чреспищеводная ЭхоКГ

• Пациентам с ДКМП проведение чреспищеводной ЭхоКГ рекомендуется для уточнения элементов структурного и функционального ремоделирования, недостоверно определяемых при трансторакальной ЭхоКГ [64][71].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП и ФП, которым планируется восстановление синусового ритма, рекомендуется проведение чреспищеводной ЭхоКГ для исключения тромбоза ушка ЛП [73].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для рутинной диагностики ДКМП чреспищеводную ЭхоКГ не используют; обычно к ней прибегают для уточнения структуры и функции сердца, исключения/подтверждения сложных врожденных и/или приобретённых пороков сердца, при подозрении на расслоение аорты, патологию эндокарда и перикарда.

ЭхоКГ с физической/фармакологической нагрузкой

• Пациентам с подозрением на ДКМП при умеренной или низкой предтестовой вероятности ИБС рекомендуется ЭхоКГ с физической или фармакологической нагрузкой (преимущественно — добутамином**) для исключения ИБС [74].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Электрокардиография (ЭКГ)

• Всем пациентам c ДКМП рекомендовано выполнение 12-канальной регистрации ЭКГ с оценкой ритма, частоты сердечных сокращений (ЧСС), интервалов и амплитуд элементов ЭКГ с целью диагностики нарушений ритма, проводимости и оценки показаний к ресинхронизирующей терапии или имплантации ЭКС [75].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ЭКГ не подтверждает и не исключает диагноз ДКМП, однако позволяет уточнить ассоциированные с ДКМП или присущие иным заболеваниям нарушения морфологии и продолжительности QRS, наличие синоаурикулярной, АВ и желудочковых блокад, НРС, признаки гипертрофии миокарда, систолической или диастолической перегрузки желудочков сердца, ишемии миокарда и др. [75].

Холтеровское мониторирование сердечного ритма

• Пациентам c ДКМП рекомендуется выполнение холтеровского мониторирования сердечного ритма с целью оценки ритма, ЧСС, преходящих НРС и/или проводимости сердца, эффективности и безопасности антиаритмической терапии [75][76].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Холтеровское мониторирование сердечного ритма не подтверждает и не исключает диагноз ДКМП, однако позволяет уточнить наличие НРС и проводимости, преходящую ишемию миокарда, динамику процессов реполяризации. Суточное мониторирование ЭКГ в динамике может выявить нежелательные явления в ходе ритм-урежающей терапии и терапии сердечными гликозидами, девиации технического состояния ЭКС, аппаратов для проведения сердечной ресинхронизирующей терапии (СРТ).

Нагрузочные ЭКГ-тесты

• Пациентам c ДКМП рекомендуются тесты с физической или фармакологической нагрузкой для верификации изменений на ЭКГ с целью исключения ишемии миокарда, стресс-индуцируемых НРС, определения толерантности к физической нагрузке [75].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

МРТ сердца

• МРТ сердца с контрастированиемрекомендуется пациентам с ДКМП при первоначальном обследовании с целью оценки морфологических и функциональных характеристик сердца и для дифференциальной диагностики причин КМП [2][77][78].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. МРТ сердца — высокоточный метод оценки размеров и объемов камер сердца, структуры и функций клапанного аппарата. Возможности МРТ существенно расширяются с использованием контрастных препаратов. МРТ миокарда с контрастированием позволяет выявить дефекты перфузии ишемического характера, зоны микрососудистой обструкции, участки некроза и/или фиброза, воспалительные изменения миокарда (ЛЖ, ПЖ, предсердий), степень выраженности фиброзных изменений и сопутствующего повреждения перикарда, помогает в верификации диагноза и уточнении прогноза пациентов с КМП [79][80].

При подозрении на миокардит следует учитывать, что специфичность метода позднего контрастного усиления (LGE) значительно возрастает у больных с активным по гистологическим критериям миокардитом (84%) и снижается в отсутствии некроза кардиомиоцитов. Для диагностики воспалительных заболеваний миокарда дополнительно используется метод раннего контрастного усиления (early gadolinium enhancement, EGE) и метод Т₂ взвешенных изображений (T₂-weigted imaging, T₂-WI), который позволяет выявить зоны отека ткани миокарда [59]. Высокая чувствительность МРТ сердца в основном характерна для острых форм миокардита (85%), при хронических миокардитах она составляет лишь 63% [81].

Ограничениями в применении МРТ являются наличие у пациента имплантированных МРТ-несовместимых устройств, металлических конструкций/элементов на сосудах головного мозга, металла в глазницах (абсолютные противопоказания), а также ряд относительных противопоказаний (клаустрофобия, некоторые металлические импланты, гипертермия, невозможность сохранять неподвижность во время исследования, тахикардия и ФП). Интракоронарные стенты, бóльшая часть искусственных клапанов сердца, некоторые виды искусственных водителей ритма не препятствуют выполнению МРТ, однако могут создавать артефакты, затрудняющие ее интерпретацию [79][80].

• МРТ сердца с контрастированием рекомендуется пациентам с ДКМП в динамике для мониторинга прогрессирования заболевания [2].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

Коронарография (КАГ)

• КАГ рекомендована пациентам с ДКМП с целью исключения ИБС при высокой предтестовой вероятности ИБС [2][82].

ЕОК IA (УУР В, УДД 2)

Комментарии. КАГ выполняется при высокой вероятности ИБС, и/или положительных результатах стресс-теста, а также при наличии желудочковых НРС высоких градаций. Результаты КАГ при направлении пациента в центр компетенции должны быть представлены в оцифрованном виде для обеспечения возможности сравнительных оценок при повторной диагностике.

Компьютерно-томографическая КАГ

• Выполнение компьютерно-томографической КАГ рекомендовано пациентам с предполагаемой ДКМП при низкой или промежуточной вероятности ИБС, невозможности проведения или малой убедительности результатов неинвазивных методов выявления ИБС [83][84].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. Компьютерно-томографическая КАГ — информативный неинвазивный метод оценки проходимости коронарных артерий, обладает высокой отрицательной прогностической значимостью, что позволяет исключать диагноз ИБС у пациентов с низким и/или промежуточным риском болезни [84].

Радионуклидная диагностика

• Однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда может быть рекомендована пациентам с ДКМП для исключения причинной или сопутствующей ишемии миокарда [2][85].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Для оценки жизнеспособности миокарда может использоваться однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда с Tl, Тe или позитронная эмиссионная томография (ПЭТ) с флудезоксиглюкозой [ 18F] [85].

• Проведение ПЭТ с флудезоксиглюкозой [ 18F] рекомендуется пациентам с КМП при подозрении на саркоидоз сердца с целью диференциальной диагностики [2][85-87].

ЕОК IIаC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Наибольшую чувствительность (83%) и специфичность (78%) для выявления саркоидоза сердца имеет ПЭТ миокарда с флудезоксиглюкозой [ 18F], признанная в настоящее время, наряду с МРТ сердца с контрастированием, основным неинвазивным методом ранней диагностики данной патологии [85][87].

Рентгенография/компьютерная томография органов грудной клетки

• Прицельная рентгенография органов грудной клетки или компьютерная томография органов грудной полости рекомендуется пациентам с ДКМП для выявления сопутствующих заболеваний легких, нарушений легочной гемодинамики [2][88].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Рентгенография органов грудной клетки при скрининговых обследованиях может выявлять признаки кардиомегалии (кардиоторакальный индекс >50%). При наблюдении пациентов с ДКМП этот метод уточняет тип нарушений легочной гемодинамики (венозная/артериальная ЛГ), определяет наличие/отсутствие и величину выпота в плевральных полостях, отека легких; исключает/подтверждает альтернативные причины одышки (опухоли легких, интерстициальные болезни легких и др.). Результаты рентгенологического исследования органов грудной клетки требуют сопоставления с клинической картиной, данными ЭхоКГ и ЭКГ.

Основными рентгенографическими признаками ДКМП следует считать: 1) увеличение размеров сердца за счет его левых отделов или чаще — тотальное, степень которого варьирует от относительно небольшой до резко выраженной — по типу cor bovinum; 2) тень сердца приобретает шаровидную форму; 3) при значительном увеличении ЛП его конфигурация может приближаться к "митральной" конфигурации; 4) преобладание венозного застоя в малом круге кровообращения, более редко — признаки легочной АГ [88].

Катетеризация полостей сердца

• Катетеризация правых отделов сердца (чрезвенозная катетеризация сердца) рекомендуется у пациентов с тяжелой ХСН в качестве этапа оценки для ТС и/или механической поддержки кровообращения (МПК) [52][89].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Инвазивная оценка внутрисердечной гемодинамики может быть рассмотрена у гемодинамически нестабильных пациентов при необходимости выявления механизма декомпенсации СН [2][89].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. В рутинной практике катетеризация полостей сердца не рекомендована. Проводится преимущественно в случаях, когда этот метод позволит изменить тактику ведения (выбор препаратов, интервенционных методов коррекции гемодинамики), а также для оценки состояния легочного сосудистого сопротивления и принятия решения о методах коррекции ЛГ, особенно у пациентов с терминальной стадией СН, являющихся кандидатами на ТС [52][89].

Ультразвуковое исследование легких (и плевральных полостей)

• Трансторакальное ультразвуковое исследование легких рекомендуется пациентам с ДКМП при развитии острой СН или декомпенсации ХСН для выявления признаков интерстициального отека [52][89].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Трансторакальное ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей рекомендуется пациентам с ДКМП для выявления/уточнения наличия и объема гидроторакса [52][89].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Эргоспирометрия

Эргоспирометрия используется для определения пикового потребления кислорода (пикVO₂) [90].

• Рекомендуется рассмотреть возможность проведения эргоспирометрии у пациентов с ДКМП для оценки прогноза (перед и после ТС): вероятности повторных госпитализаций и смерти, краткосрочной и долгосрочной выживаемости, оценки периоперационных рисков, эффективности БМТ СН и для оптимизации дозирования физических тренировок [91].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Проведение эргоспирометрии требует наличия высококвалифицированного медицинского персонала, соответствующего оборудования, что преимущественно доступно в центрах компетенции СН.

— Эргоспирометрию для оценки прогноза следует проводить на фоне максимально скорректированной БМТ СН.

— Эргоспирометрия является точным методом дифференциальной диагностики причин одышки, оценки периоперационных рисков, а также определения уровня допустимой и необходимой нагрузки при проведении физической реабилитации.

— Эргоспирометрия остается "золотым" стандартом для определения одногодичного прогноза выживаемости, выявления терминальной стадии ХСН и оценки показаний к ТС.

Нагрузочные неинструментальные тесты

• Пациентам с ДКМП рекомендуется проведение нагрузочных тестов для оценки функционального статуса, эффективности лечения и оценки прогноза [2][46].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В рутинной клинической практике рекомендуется использовать тест 6-минутной ходьбы (Приложение Г1).

В настоящее время существуют ограниченные данные о диагностической ценности методов инструментальной диагностики при ДКМП, однако имеющиеся подходы позволяют в значительной степени оценить структуру и функцию сердца, уточнить/исключить сопутствующую патологию, определить прогноз, динамику течения заболевания, эффективность комплексной терапии (Приложение Б3).

2.5. Иные диагностические исследования при дилатационной кардиомиопатии

2.5.1. Генетическое тестирование и семейный скрининг

При проведении комплексного генетического тестирования причинный генетический дефект развития ДКМП удаётся обнаружить у 30-70% пациентов с дебютом дилатации полостей сердца до 60 лет. Результат может зависеть от объема проведенного генетического тестирования и перечня генов, вовлеченных в анализ. Отрицательный результат генетического тестирования не позволяет полностью исключить диагноз ДКМП. Методы молекулярно-генетической диагностики имеют большое значение как для подтверждения диагноза ДКМП, определения прогноза пациентов и персонификации профилактики ВСС, так и для последующего каскадного скрининга членов семьи пробанда [92][93].

• Пациентам с ДКМП, имеющим начало заболевания в возрасте до 60 лет, рекомендуется проведение генетического консультирования с подробным сбором семейного анамнеза (как минимум до 3-го поколения), выявлением информации о случаях внезапной смерти в семье, сердечно-сосудистой патологии у взрослых родственников и родственников в возрасте до 18 лет, включая информацию о наличии врожденных пороков сердца, с целью определения показаний к генетическому тестированию и возможного типа наследования патологии [92-94].

РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

• Пациентам, имеющим клинические проявления ДКМП в возрасте до 60 лет, рекомендуется проведение комплексного генетического анализа методом секвенирования нового поколения с включением в анализ не менее 15 генов с целью определения возможного типа наследования патологии [95-100].

РКО IIaB (УУР В, УДД 3)

Комментарии. В ходе исследования должно быть скринировано не менее 15 генов с обязательным включением LMNA, TTN, MYH7, RBM20, FLNC, SCN5A, BAG3, DSP, VCL, TNNT2, TNNC1, TPM1, ACTC1, PLN, NEXN. Генетическое тестирование при ДКМП должно выполняться в сертифицированных диагностических лабораториях, имеющих экспертные навыки в интерпретации генетических вариантов, связанных с развитием КМП [92][99][101-104].

• Проведение посмертного генетического исследования образцов сохраненных тканей или ДНК рекомендуется у умерших пациентов с патоморфологически подтвержденной ДКМП, чтобы иметь возможность выполнить каскадный генетический скрининг родственников [92][105].

РКО IIaC (УУР С, УДД 4)

• Каскадный генетический скрининг после предварительного медико-генетического консультирования рекомендуется взрослым родственникам первой степени родства пациентов, имеющих патогенный и вероятно-патогенный вариант, ассоциированный с фенотипом, даже при отсутствии у них характерных для ДКМП клинических проявлений, с целью оценки индивидуального прогноза [92].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При проведении каскадного скрининга членов семьи пробанда рекомендуется сочетать его с клиническим обследованием сердечно-сосудистой системы (анамнестические данные, объективный осмотр, ЭКГ/суточное мониторирование ЭКГ данных и ЭхоКГ) [102-104].

• Клиническое обследование, включающее ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ данных, ЭхоКГ, и диспансерное динамическое наблюдение рекомендуется родственникам первой степени родства, у которых установлен тот же патогенный и вероятно-патогенный вариант, что и у пробанда, даже при отсутствии у них характерных для этого заболевания клинических проявлений с целью выявления ДКМП [92][106].

РКО IIaC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Периодичность диспансерного наблюдения генотип-положительных фенотип-отрицательных пациентов определяется возрастом и наличием минимальных клинических проявлений. Рекомендуемая частота диспансерного обследования взрослых в возрасте до 19 лет — 1 раз в 1-3 года, в возрасте 20-50 лет — 1 раз в 2-3 года, в возрасте старше 50 лет — 1 раз в 5 лет [92].

• Родственников первой степени родства, у которых не выявлен такой же патогенный и вероятно-патогенный вариант, как и у пробанда, рекомендуется вывести из дальнейшего динамического наблюдения в связи с низкой вероятностью развития ДКМП, но с рекомендацией обратиться за повторным обследованием, если у них разовьются симптомы или появятся новые релевантные данные [92][97][102][107].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется предложить родственникам первой степени родства каждые 2-5 лет клиническое обследование с регистрацией ЭКГ и ЭхоКГ, если у пробанда с ДКМП установлены только варианты неопределенной значимости или генетический скрининг не проводился с целью выявления ДКМП [98].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

2.5.2. Биопсия миокарда

Биопсия миокарда — процедура оценки сердечной ткани для диагностики КМП, миокардитов, лекарственной токсичности, для мониторирования состояния трансплантата при ортотопической ТС [108]. Врач-кардиолог должен прибегать к биопсии миокарда не рутинно, а только после оценки клинической картины и при наличии возможного диагноза (не проводить биопсию миокарда "во тьме"); что ограничивает морфологический поиск возможных заболеваний.

• Биопсия миокарда рекомендуется пациентам с подозрением на ДКМП при наличии декомпенсированной СН с умеренной и тяжелой дисфункцией ЛЖ, невосприимчивой к стандартному лечению, для уточнения диагноза [2][108].

ЕОК IIаC (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с предполагаемой ДКМП рекомендована биопсия миокарда при подозрении на воспалительную КМП или другую специфическую этиологию (инфильтративные заболевания, болезни накопления), которые не могут быть диагностированы другими методами с целью уточнения диагноза [2][108][109].

ЕОК IIаC (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Биопсия миокарда с иммуногистохимической оценкой воспалительных клеток и идентификацией вирусных геномов — золотой стандарт для выявления воспаления сердца. Это может подтвердить диагноз аутоиммунного заболевания у пациентов с необъяснимой СН и подозрением на гигантоклеточный миокардит, эозинофильный миокардит, васкулит и саркоидоз. Электронная микроскопия должна применяться при подозрении на накопительную или митохондриальную КМП. Биопсию миокарда следует проводить в особых ситуациях, когда ее результаты могут повлиять на лечение после тщательной оценки соотношения риска и пользы [2].

Биопсия миокарда должна выполняться опытными командами. В специализированных центрах осложнения биопсии миокарда редки (1-2%). Они включают гематомы, артериовенозный свищ, вазовагальную реакцию, пневмоторакс, аритмии, блокаду сердца, инфекцию, поражение трехстворчатого клапана, эмболию, перфорацию стенки желудочка с гемоперикардом и тампонадой сердца, которая чаще наблюдается при биопсии миокарда из ПЖ, и риск которой оценивается в 0,12-0,4% [86]. Биопсия миокарда из ЛЖ чаще осложняется инсультом или системной эмболией [87].

Выполнение биопсии миокарда требует специальной профессиональной подготовки, использования точной обработки образцов, традиционного гистологического исследования с гистохимическим, иммуногистохимическим методами, молекулярных и ультраструктурных тестов. Врачу-патологоанатому должны быть предоставлены клиническая информация и предпочтительно 7, но не менее 5 фрагментов миокарда размером 1-2 мм, подготовленных согласно рекомендациям [110].

При отсутствии технической возможности исследования образцы с соблюдением технологических требований рекомендовано направлять в центр компетенции ДКМП.

2.6. Особенности отдельных форм дилатационной кардиомиопатии

2.6.1. ПКМП

ПКМП развивается в течение последнего месяца беременности или первых 5 мес. после родов и проявляется СН вследствие развития систолической дисфункции ЛЖ (ФВ обычно <45%) [111][112]. Диагноз ПКМП является диагнозом исключения. В последние годы заболеваемость имеет тенденцию к увеличению, возможно, в связи с улучшением диагностики этой патологии.

Этиология и патогенез

Этиология ПКМП является многофакторной, причина зачастую остается неизвестной. Факторами, ассоциированными с повышением риска ее развития, являются возраст матери (подростковый или старше 30 лет), негроидная раса, генетическая предрасположенность, повторная, многоплодная беременность, анамнез преэклампсии/эклампсии, курение, употребление кокаина, недостаточное питание, длительное лечение селективными β2-адреномиметиками. Значительная роль в развитии ПКМП отводится генетическим факторам. До 20% случаев заболевания развивается у носительниц мутаций в генах, характерных для ДКМП [112][113]. Редкие варианты усечения в восьми генах обнаружены у 15% женщин с ПКМП, и две трети из них являются вариантами усечения гена титина (TTNtv): 10% пациенток vs 1,4% в контрольной популяции [114]. Другие варианты усечения идентифицированы в генах DSP (1%), FLNC (1%) и BAG 3 (0,2%) [115].

В патогенезе ПКМП обсуждается роль системного ангиогенного дисбаланса, воспаления (отмечается повышенный уровень С-реактивного белка, гамма-интерферона, растворимого белка Fas/APO-1, провоспалительных цитокинов фактора некроза опухоли-α, интерлейкина-6), неконтролируемого оксидативного стресса, вызывающего активацию катепсина Д, который расщепляет пролактин с образованием фрагмента 16 кДа (обладает противовоспалительным, апоптическим и антиангиогенным эффектами, что приводит к повреждению эндотелия и дисфункции миокарда), аутоиммунных нарушений (у многих пациенток выявляются высокие титры аутоантител к миокардиальным белкам). Описан вклад в патологический иммунный ответ феномена химеризма (проникновение клеток плода в организм матери через плацентарный барьер), вирусной инфекции [114-117].

Клиническая картина

ПКМП проявляется СН с систолической дисфункцией ЛЖ. Такие клинические симптомы СН, как одышка, сердцебиение, отеки стоп, могут наблюдаться и при нормальном течении беременности, что может приводить к поздней диагностике. ПКМП может манифестировать острой СН, ФП, желудочковыми нарушениями ритма, в т.ч. фатальными, и/или остановкой сердца. У пациенток с ФВ ЛЖ <35% повышен риск развития тромбоза ЛЖ [53][118-120].

Диагностика

Необходимо проводить тщательный сбор анамнеза, физикальное и лабораторно-инструментальное обследование для исключения других заболеваний, сопровождающихся СН и снижением ФВ ЛЖ. Всем пациенткам с подозрением на ПКМП должны быть выполнены регистрация ЭКГ, ЭхоКГ и все исследования, входящие в стандарты для пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ, включая в отдельных случаях МРТ, КАГ, чрезвенозную катетеризацию сердца и биопсию миокарда [119][120]. Пациенткам с подозрением на ПКМП показано генетическое тестирование и консультирование для исключения генетически-обусловленных случаев ДКМП [111].

Диагноз ПКМП основывается на следующих критериях:

• развитие СН в течение последнего месяца беременности или в течение 5 мес. после родов,
• отсутствие другой причины СН,
• наличие систолической дисфункции ЛЖ (как правило, ФВ ЛЖ <45%).

Ключевые рекомендации по диагностике ПКМП

• При подозрении на ПКМП у женщин в течение последнего месяца беременности или первых 5 мес. после родов рекомендуется незамедлительная диагностика для предотвращения отсроченного лечения и связанных с этим возможных осложнений [2][53][59][119][120].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• С целью диагностики ПКМП рекомендуется уточнить анамнез, подтверждающий начало СН в последний месяц беременности или первые месяцы после родов, установить наличие дисфункции ЛЖ и исключить другие причины снижения ФВ ЛЖ у женщин с подозрением на ПКМП [2][118][119].

ЕОК IС (УУР С, УДД 4)

Комментарии. ПКМП следует подозревать у всех женщин, состояние которых после родов медленно возвращается к исходному (до беременности).

• Всем пациенткам с предполагаемым диагнозом ПКМП рекомендуется исследование уровня BNP или NT-proBNP в крови с целью диагностики СН и контроля эффективности лечения[2][46][53].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациенткам c ПКМП рекомендуется регистрация 12-канальной ЭКГ с оценкой ритма, ЧСС, всех интервалов и амплитуд элементов ЭКГ с целью диагностики нарушений ритма и проводимости и оценки показаний к СРТ [2][118][119].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• Пациенткам с ПКМП рекомендуется выполнение ЭхоКГ для оценки наличия и степени дисфункции ЛЖ, дилатации ЛЖ и других полостей сердца, наличия внутрисердечного тромбоза [2][53][59][118-120].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ЭхоКГ при ПКМП позволяет выявить и оценить степень дисфункции ЛЖ, дилатацию ЛЖ и других полостей сердца, митральную (МР) и ТР, ЛГ. Иногда определяется внутрисердечный тромбоз, незначительный/умеренный перикардиальный выпот. ЭхоКГ должна повторяться перед выпиской больной, через 6 нед., через 6 мес. после выписки и ежегодно для оценки эффективности лечения [118][119].

• Пациенткам с предполагаемым диагнозом ПКМП может быть рекомендовано проведение дополнительных методов исследования (МРТ, КАГ, чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца, биопсии миокарда) для подтверждения диагноза в определенных клинических ситуациях [2][53][121].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для диагностики ПКМП проведение МРТ сердца обычно не требуется в связи с отсутствием патогномоничных признаков, неподтвержденной прогностической ценностью и нежелательным использованием гадобутрола** во время беременности. МРТ сердца с контрастированием можно выполнить после родоразрешения без временного прекращения грудного вскармливания. Однако возможности МРТ для оценки состояния ткани миокарда в рамках дифференциальной диагностики миокардита или ишемического повреждения сердца являются востребованными. Биопсия миокарда не рекомендована при ПКМП в связи с отсутствием данных о пользе результатов биопсии в период беременности для дальнейшей тактики лечения, однако она может рассматриваться у пациенток с тяжелой СН для исключения миокардита. Проведение чрезвенозной катетеризации правых отделов сердца может быть полезно для пациенток в критическом состоянии, которым требуется более полная или постоянная оценка их гемодинамического состояния, в т.ч. для оценки возможности использования системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** или ТС [118].

Прогноз при ПКМП определяется этнической принадлежностью, географическим регионом, своевременностью диагностики и лечения. Увеличение ФВ ЛЖ до ≥50% в основном происходит в течение первых 6 мес. после постановки диагноза. К предикторам выздоровления относятся более высокая исходная ФВ, грудное вскармливание, развитие ПКМП в послеродовом периоде, отсутствие повышения уровня тропонина, более низкий уровень натрийуретического пептида, отсутствие тромбоза ЛЖ. С неблагоприятным прогнозом ассоциируются ФВ ЛЖ <30% и КДР ЛЖ ≥6,0 см, вовлечение в патологический процесс ПЖ. Кардиомегалия, сохраняющаяся более 4-6 мес. после постановки диагноза, указывает на плохой прогноз с 50% летальностью через 6 лет [121][122]. Причиной смерти обычно является ВСС или прогрессирующая СН [53].

2.6.2. КМП, связанная с воздействием внешних факторов

2.6.2.1. КМП, связанная с действием кардиотоксичных веществ

Алкогольная КМП

Эпидемиология

Длительное употребление избыточных доз алкоголя является одной из наиболее частых причин развития ДКМП [113][123-134]. Распространенность алкогольной КМП среди пациентов с ДКМП варьирует от 23 до 47% [55][126]. Клинический диагноз алкогольной КМП может быть установлен при наличии дилатации левого или обоих желудочков с нарушением систолической функции на фоне длительного употребления алкоголя в значительных количествах и при отсутствии других известных причин [53][124][125].

Алкогольная КМП чаще всего возникает у мужчин в возрасте от 30 до 55 лет, которые злоупотребляли алкоголем более 10 лет. Около 14% случаев алкогольной КМП развивается у лиц женского пола, при этом у женщин она развивается при меньшем количестве употребляемого алкоголя, чем у мужчин [53][126][127].

Патогенез

Алкоголь и его метаболиты, в первую очередь ацетальдегид, оказывают прямое токсическое действие на кардиомиоциты, повреждают тяжелые цепи альфа-миозина и снижают сократимость миокарда, вызывают нарушение проницаемости мембран для ионов, стимулируют симпатическую нервную систему, приводя к жировой дистрофии кардиомиоцитов, усилению апоптоза кардиомиоцитов с развитием тяжелой воспалительной реакции миокарда и фиброзу [125][128]. Определенное значение в развитии алкогольной КМП имеет генетическая предрасположенность [113][125]. Варианты усечения гена TTN (титина) представляют собой распространенную генетическую предрасположенность к алкогольной КМП [2].

Клиническая картина

Клинические проявления алкогольной КMП неспецифичны и аналогичны таковым при ДКМП. Клиническая симптоматика представлена проявлениями СН и различными нарушениями ритма (наиболее часто — ФП) [125][129-132]. Поражение других органов и систем (печень, центральная и периферическая нервная система, скелетные мышцы, поджелудочная железа и желудочно-кишечный тракт) связано с системным действием этанола [125][133-135].

Диагностика

Нередко на ранних стадиях, до появления симптомов СН, поражение сердца выявляется случайно, при обследовании по поводу других заболеваний, при этом могут выявляться кардиалгии, различные изменения на ЭКГ (экстрасистолия, ФП, изменения сегмента ST и зубца Т) [135]. Пациенты часто отрицают злоупотребление алкоголем. В связи с этим важно обращать внимание на другие клинические проявления, часто связанные с избыточным употреблением алкоголя: особенности поведения (возможна немотивированная агрессивность, связанная с абстиненцией), следы перенесенных травм, разнообразные вегетативные расстройства (включая кардиалгию, потливость), стигмы хронической алкогольной интоксикации (увеличение околоушных желез, гиперемия воротниковой зоны, пальмарная эритема, контрактура Дюпюитрена, гинекомастия, признаки периферической нейропатии с чувствительными и двигательными расстройствами), некоторые изменения лабораторных показателей (макроцитоз, повышение в крови содержания γ-глутамилтранспептидазы, снижение коэффициента де Ритиса), а также особенности анамнеза (эпизоды транзиторного повышения АД, обусловленные алкогольными эксцессами, эпизоды острого панкреатита с болями в животе и признаками нарушения углеводного обмена с гипергликемией и нарушениями всасывания в кишечнике (склонность к диарее, похудание)) [113][128]. При ЭхоКГ у части больных в начале заболевания может наблюдаться тенденция к гипертрофии миокарда. В остальном обследование пациентов с алкогольной КМП не имеет специфических отличий от рекомендованного обследования при ДКМП.

2.6.2.2. КМП, связанная с противоопухолевой терапией

Развитие ДКМП и СН следует ожидать при назначении препаратов из группы антрациклинов и родственных соединений (доксорубицин**, эпирубицин**, даунорубицин**) и ингибиторов HER2 (рецептора 2 эпидермального фактора роста человека) (трастузумаб**, пертузумаб**). Реже может наблюдаться при использовании ингибиторов протеасомы, алкилирующих средств, антиметаболитов, противоопухолевых препаратов и иммуномодуляторов [136]. Механизмы кардиотоксического воздействия противоопухолевых препаратов различны. Ключевым медиатором кардиотоксичности, вызванной препаратами группы антрациклинов и родственных соединений, является ингибирование топоизомеразы 2b, что приводит к разрывам в обеих цепочках ДНК и гибели кардиомиоцитов [32][137]. Таким образом, антрациклины и родственные соединения вызывают необратимое поражение миокарда, в отличии от потенциально обратимых нежелательных реакций, развивающихся в ответ на применение трастузумаба**. Трастузумаб** (анти-HER2-терапия) — моноклональные антитела, ингибирующие тирозинкиназы рецептора эпидермального фактора роста (EGFR), как на поверхности опухоли, так и на кардиомиоцитах. Трастузумаб** не обладает цитотоксическим эффектом, не приводит к гибели кардиомиоцитов, вызывая обратимую дисфункцию.

Прогноз пациента во многом определяется тем, насколько своевременно диагностирована КМП и насколько быстро начато лечение СН.

Кардиотоксичность, вызванная группой препаратов антрациклины и родственные соединения, может проявляться как ранними, так и поздними осложнениями. КМП и клинические проявления СН могут развиваться через несколько месяцев или лет после прекращения терапии доксорубицином** [136][138-140]. Согласно определению ЕОК кардиотоксичностью называют снижение ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ на ≥10% до абсолютного значения <50% на фоне противоопухолевой терапии [141].

• Рекомендуется проводить скрининг факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у онкологических больных, а также коррекцию выявленных факторов риска ССЗ с целью снижения риска развития КМП [136][138][139].

РКО IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Активная коррекция факторов риска ССЗ до начала противоопухолевого лечения позволяет максимально безопасно осуществлять противоопухолевую терапию [137]. К факторам, повышающим риск развития КМП на фоне противоопухолевой терапии, относятся: продолжительность лечения доксорубицином**, женский пол, генетические факторы, возраст пациента >65 лет или <18 лет, курение, почечная недостаточность, сочетанное применение препаратов из группы антрациклины и родственные соединения с алкилирующими средствами, лучевой терапией, исходное повышение сердечных биомаркеров, исходное значение ФВ ЛЖ <50%, электролитные нарушения [136][138-140].

• Совместное ведение пациента врачом-кардиологом, врачом-онкологом, врачом-гематологом, врачом-радиологом рекомендуется для онкологических пациентов с целью снижения риска развития сердечно-сосудистых осложнений и обсуждения баланса риск/польза кардиотоксического противоракового лечения [136][138-141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• ЭхоКГ рекомендуется в качестве метода первой линии для оценки ФВ ЛЖ у пациентов, получающих противоопухолевую терапию [136][141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• ЭхоКГ рекомендуется пациентам с высоким риском кардиотоксичности до начала и на фоне противоопухолевой терапии с целью выявления КМП [136][141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. У пациентов с высоким риском кардиотоксичности на фоне противоопухолевой терапии ЭхоКГ рекомендуется каждые два цикла и через 3 мес. после завершения лечения, а у пациентов, получающих антрациклины и родственные соединения, через 3 и 12 мес. после завершения лечения.

• GLS ЛЖ рекомендуется у пациентов, получающих противоопухолевую терапию, с целью выявления ранней (бессимптомной) дисфункции ЛЖ [136][138-141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• МРТ сердца рекомендуется пациентам, получающим противоопухолевую терапию, для оценки морфологических и функциональных характеристик сердца, если ЭхоКГ неинформативна [136][141].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с онкологическими заболеваниями рекомендуется исследование уровня тропонинов I, T в крови и BNP или NT-proBNP в крови для выявления кардиотоксичности на фоне противоопухолевой терапии [136][138][141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. У пациентов с высоким риском кардиотоксичности исследование уровня тропонинов I, T в крови и BNP или NT-proBNP в крови следует проводить перед каждым циклом во время химиотерапии антрациклинами и родственными соединениями и через 3 и 12 мес. после завершения терапии, у пациентов с низким риском — каждые два цикла во время химиотерапии антрациклинами и родственными соединениями и через 3 мес. после завершения лечения.

• У пациентов с высоким риском кардиотоксичности, получающих противоопухолевую терапию, рекомендуется для первичной профилактики КМП назначение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/антагонистов рецепторов ангиотензина II (АРА) и бета-адреноблокаторов (ББ) [136][141-145].

ЕОК IIaC (УУР В, УДД 2)

• При выявлении кардиотоксичности у пациентов, получающих противоопухолевые препараты, рекомендуется оценить соотношение пользы продолжения химиотерапии и риска развития необратимого повреждения сердца [136][138-141].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Соотношение риска и пользы продолжения кардиотоксичной терапии должно обсуждаться в мультидисциплинарной команде и с пациентом [138][141].

2.6.3. Дилатационная стадия заболеваний с исходно гипертрофическим морфофункциональным фенотипом сердца

ДКМП может развиться при наследственной патологии и ССЗ, сопровождающихся гипертрофией ЛЖ. Описаны случаи такой трансформации при гипертрофической КМП (ГКМП) (дилатационная фаза ГКМП-болезни саркомера), некоторых болезнях накопления и при декомпенсации гипертрофированного сердца при АГ [146]. По данным визуализирующих методов толщина стенок ЛЖ и межжелудочковой перегородки в таких случаях может соответствовать референсным значениям. Изменение морфофункционального фенотипа, как правило, предшествует прогрессированию симптомов ХСН, развитию ФП и ВСС.

Заподозрить развитие дилатационной стадии ГКМП-фенотипа на этапе уменьшения толщины стенок, увеличения размера полости ЛЖ, снижения ФВ ЛЖ и усугубления диастолической дисфункции может помочь оценка ОТС ЛЖ.

При "классическом" дилатационном морфофункциональном фенотипе выявляют тонкие стенки ЛЖ при увеличенной полости ЛЖ и снижении ФВ. При этом, как правило, ОТС ЛЖ <0,3.

ОТС ЛЖ >0,35 в большинстве случаев свидетельствует о фенотипе ДКМП с относительно толстыми стенками ЛЖ, который может включать дилатационную фазу ГКМП-болезни саркомера и дилатационную фазу фенокопий ГКМП (атаксия Фридрейха, болезнь Фабри и др.). Этот вариант генетически детерминирован, является конечным этапом ремоделирования ЛЖ и развивается у 15-20% пациентов с вышеперечисленной патологией, у 5-10% из которых процесс прогрессирует до тяжелой систоло-диастолической дисфункции и выраженной СН [147].

Величина ОТС ЛЖ в пределах 0,30-0,35 представляет собой "серую зону", когда этиология КМП может быть различной, но чаще это исход в дилатацию при гипертрофии ЛЖ вследствие длительно существующей и неконтролируемой АГ в сочетании с ожирением с/без сахарного диабета 2 типа. Факторами, ассоциирующимися с развитием дилатационного фенотипа при ГЛЖ, связанной с АГ, являются более старший возраст, длительность и степень контроля АГ, более высокие цифры АД.

Уточнение причины поражения миокарда у больного, имеющего фенотип ДКМП при наличии относительно толстых стенок ЛЖ, может помочь в выборе правильной стратегии лечения (для своевременного назначения специфической терапии и при оценке противопоказаний для ТС).

С целью проведения дифференциального диагноза "классической" ДКМП с дилатационной фазой ГКМП/фенокопий ГКМП необходимо учитывать тип наследования (аутосомно-доминантный/аутосомно-рецессивный), семейный/несемейный характер заболевания, динамику (на протяжении нескольких лет, десятилетий) показателей морфофункционального фенотипа (размер полости ЛЖ, толщину стенок ЛЖ, ФВ ЛЖ, ОТС ЛЖ).

Алгоритм дифференциальной диагностики фенотипа ДКМП в зависимости от ОТС ЛЖ представлен в Приложении Б4.

3. Лечение, включая медикаментозную и немедикаментозную терапии, диетотерапию, обезболивание, медицинские показания и противопоказания к применению методов лечения

Лечение пациентов с ДКМП строится на принципах терапии больных ХСНнФВ и ХСНунФВ [46][148][149].

Оптимальное воздействие, направленное на улучшение прогноза жизни и профилактику госпитализаций, включает:

• проведение современной БМТ, основанной на доказательствах;
• оптимальную профилактику жизнеугрожающих нарушений ритма и ВСС, включая имплантацию КВД*** с учетом генетического профиля пациента, аблацию аритмогенных субстратов, проведение СРТ, своевременную установку постоянного ЭКС***;
• достижение целевых показателей гемодинамики (ЧСС, АД, нормоволемический статус);
• профилактику ТЭО;
• достижение и удержание целевых показателей биохимического и гормонального статуса (уровня в крови калия, натрия, кальция, альбумина, тиреотропного гормона, гликированного гемоглобина, ферритина,и индекса насыщения трансферрина железом);
• выявление и коррекцию внекардиальной патологии, которая способствует прогрессированию дисфункции ЛЖ (тиреоидные дисфункции, анемия и железодефицит, депрессия и др.);
• периодический скрининг для выявления прогрессирования атеросклеротических ССЗ, сахарного диабета у лиц с наличием очевидных факторов риска ССЗ с последующей их коррекцией в соответствии с клиническими рекомендациями;
• профилактику инфекционных заболеваний (вакцинации согласно рекомендациям), санацию очагов хронической инфекции;
• БМТ у пациентов с признаками терминальной стадии ХСН;
• направление на ТС, имплантацию системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** и паллиативные меры по показаниям;
• терапию мультидисциплинарной командой с привлечением специалистов соответствующего профиля при наличии значимой коморбидности (онкопатология, ревматологические заболевания, ВИЧ и др.) или беременности.

3.1. Медикаментозное лечение хронической сердечной недостаточности

Тактика лекарственной терапии ХСН у пациентов с ДКМП не отличается от тактики лечения пациентов с ХСНнФВ и ХСНунФВ, обусловленной другими этиологическими факторами. В связи с этим представляется обоснованным использование последнего варианта клинических рекомендаций по СН [46][52][148].

Данные для рекомендаций по лечению бессимптомной дисфункции ЛЖ скудны, что представляет проблему при генетических КМП, при которых значительная часть молодых пациентов без или только с легкими симптомами СН, и заболевание часто выявляется с помощью каскадного скрининга. Поскольку доказано, что основные препараты для лечения ХСН влияют на ремоделирование ЛЖ у пациентов с симптомной дисфункцией ЛЖ, терапия СН первой линии может рассматриваться у пациентов с ранними формами ДКМП для предотвращения прогрессирования дилатации и дисфункции ЛЖ (например, иАПФ/АРА, ББ, антагонисты альдостерона).

• Всем пациентам с симптомной ХСН и низкой ФВ ЛЖ (≤40%) рекомендуются иАПФ/валсартан+сакубитрил**, ББ, антагонисты альдостерона, ингибиторы натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа (иНГЛТ2) (дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) в составе комбинированной четырехкомпонентной терапии для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46][52][148][150-152].

ЕОК нет (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Одним из важных аргументов в пользу рекомендаций по раннему началу приема 4-компонентной комбинированной базовой терапии и отказа от стандартного ступенчатого подхода к назначению базовой терапии для лечения ХСНнФВ стал анализ преимуществ 4-компонентной терапии, включающей ББ, валсартан+сакубитрил**, иНГЛТ2 и альдостерона антагонист по сравнению со стандартной 2-компонентной терапией иАПФ или АРА и ББ [153]. Как показали результаты анализа, 4-компонентная терапия по сравнению с 2-компонентной терапией позволяет увеличить продолжительность жизни пациентов с ХСНнФВ в возрасте 80 лет в среднем на 1,4 года, а пациентов в возрасте 55 лет — на 6,3 года. В другом анализе определяли суммарный эффект применения 4-компонентной терапии, включавшей валсартан+сакубитрил** и иНГЛТ2, в сравнении с тройной нейрогормональной блокадой как у стабильных, так и декомпенсированных пациентов с ХСН применительно к результатам российских исследований [154]. По данным этого анализа показатель смертности на 100 человеко-лет снижался с 36,8 до 19,9% (относительное снижение риска на 46%) на фоне 4-компонентной терапии. Таким образом, изменение тактики начальной терапии у пациентов с ХСНнФВ заключается в рекомендации как можно более раннего назначения лекарственных препаратов всех четырех классов, с последующим постепенным подбором доз до целевых или максимально переносимых с учетом индивидуальных характеристик пациентов [52].

• Валсартан+сакубитрил** рекомендуется всем пациентам с ДКМП и симптомной ХСНнФВ при отсутствии противопоказаний для снижения риска госпитализации из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46][52][148][155][156].

ЕОК IВ (УУР В, УДД 2)

Комментарии. В рандомизированном клиническом исследовании (РКИ) PARADIGM-HF частота госпитализаций и смертность были значительно ниже при применении валсартана+сакубитрила** по сравнению с эналаприлом** [156]. Среднее время дожития пациентов с ХСНнФВ возрастало на 2,1 года при переводе с иАПФ на валсартан+сакубитрил** при одновременном статистически значимом улучшении качества жизни (КЖ) пациентов [157].

• Инициация терапии валсартаном+сакубитрилом** вместо иАПФ/АРА рекомендуется у пациентов с ХСНнФВ, госпитализированных по причине декомпенсации ХСН, после стабилизации параметров гемодинамики для дальнейшего снижения риска госпитализаций из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46][148].

ЕОК IIaВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Критериями стабилизации параметров гемодинамики по данным исследования PIONEER-HF (Angiotensin-Neprilysin Inhibition in Acute Decompensated Heart Failure) являются: систолическое АД ≥100 мм рт.ст. в предшествующие 6 ч, отсутствие симптомной гипотонии; отсутствие увеличения дозы внутривенных "петлевых" диуретиков за предшествующие 6 ч; отсутствие внутривенного введения периферических вазодилататоров для лечения заболеваний сердца за предшествующие 6 ч; отсутствие внутривенного введения кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов, за предшествующие 24 ч. Данные критерии безопасности рекомендовано соблюдать при назначении валсартана+сакубитрила** у госпитализированных больных с декомпенсацией ХСН [158].

• Валсартан+сакубитрил** рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСНунФВ с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и сердечно-сосудистой смерти [46][148][159][160].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. По результатам исследования PARAGON-HF, в которое были включены пациенты с ХСН и ФВ ≥45%, валсартан+сакубитрил** по сравнению с валсартаном, снижал вероятность сердечно-сосудистой смерти и общее количество госпитализаций по поводу ХСН на 22% у лиц с медианой ФВ ЛЖ ≤57% [159][160].

• Дапаглифлозин**/эмпаглифлозин** рекомендуются пациентам с ДКМП и ХСНунФВ с целью снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46][148][161-163].

ЕОК IА (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Результаты исследования EMPEROR-Preserved показали эффективность эмпаглифлозина** в снижении риска сердечно-сосудистой смерти и госпитализации по поводу ХСН у пациентов с ФВ ЛЖ >40% (отношение рисков (ОР) 0,79; 95% доверительный интервал (ДИ): 0,69-0,90; P<0,001). В исследование были включены пациенты с любой этиологией СН и независимо от наличия сахарного диабета 2 типа, что позволяет рекомендовать применение препарата при ДКМП в случае, если ФВ ЛЖ >40% [161][162]. В исследовании DELIVER у пациентов с СН и ФВ ЛЖ >40% дапаглифлозин** показал эффективность в снижении риска ухудшения СН (незапланированной госпитализации по поводу ХСН, либо срочного посещения по поводу ХСН) и сердечно-сосудистой смерти (ОР 0,82; 95% ДИ: 0,73-0,92; P<0,001) [163].

• Применение АРА рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСНнФВ только в случае непереносимости валсартана+сакубитрила**/иАПФ или валсартана+сакубитрила** для снижения риска госпитализации из-за ХСН и смерти [46][52][148].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для пациентов с ХСНнФВ выбор препарата из класса АРА ограничен тремя лекарственными средствами (валсартан, кандесартан, лозартан**), при применении которых в РКИ показано улучшение прогноза жизни таких пациентов (таблица 1 Приложения А3) [164-166].

• Применение ивабрадина** рекомендуется пациентам с ДКМП и симптомной ХСНнФВ II-IV ФК при синусовом ритме и ЧСС ≥70 уд./мин, находящимся на терапии рекомендованными (или максимально переносимыми) дозами ББ, иАПФ/валсартана+сакубитрила**/АРА, антагонистами альдостерона и дапаглифлозином**/эмпаглифлозином**) для снижения риска госпитализаций и смерти по причине ХСН [46][52][167](ЕОК IIаВ (УУР В, УДД 2)), а также больным, которые неспособны переносить или имеют противопоказания к назначению ББ [46][52] (ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)).
• Диуретики рекомендуются пациентам с ДКМП и ХСН с признаками задержки жидкости для улучшения симптомов, а также для снижения риска госпитализации из-за ХСН [46][52][168] (ЕОК IIаВ (УУР А, УДД 1)).
• Назначение дигоксина** может быть рекомендовано пациентам с ХСН II-IV ФК, ФВ ЛЖ ≤40%, синусовым ритмом при сохраняющихся симптомах СН, несмотря на терапию иАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона, дапаглифлозином**/эмпаглифлозином**, для снижения риска госпитализацийиз-за ХСН и по любой причине [46][52][169][170].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

Препараты, рекомендованные для лечения ХСН и их дозы представлены в таблице 1 Приложения А3.

3.2. Лечение нарушений ритма сердца у пациентов с дилатационной кардиомиопатии

ДКМП характеризуется первичным повреждением сердечной мышцы и высоким риском развития НРС, особенно ЖА и ВСС, что связано с фиброзом миокарда и ремоделированием ионных каналов, влияющих на электрофизиологические свойства кардиомиоцитов [171].

3.2.1. Лечение ЖА и профилактика ВСС

В исследованиях показано, что прямой причиной ВСС у пациентов с ХСНнФВ являются ремоделирование и фиброз желудочков, приводящие к острой электрической или механической недостаточности. В связи с этим основой профилактики ВСС при ДКМП являются лекарственные препараты, обладающие антиремоделирующим и антифиброзным эффектами, а также СРТ. В РКИ продемонстрировано, что регресс ремоделирования сердца на фоне применения ББ, антагонистов альдостерона, валсартана+сакубитрила**, иНГЛТ2, а также СРТ снижает риск возникновения устойчивой ЖТ и сопровождается значительным снижением риска ВСС [172-178].

С другой стороны, недавние исследования показывают, что фенотип ДКМП играет определенную роль в риске ВСС. Пациенты, которые имеют генетические формы ДКМП с вариантами PLN, DSP, LMNA, FLNC, TMEM43 и RBM20, имеют существенно более высокую частоту серьезных аритмических событий и ВСС независимо от ФВ ЛЖ, чем пациенты с другими причинами ДКМП. Гены, связанные с более высоким риском аритмий, представлены в основном генами, кодирующими ядерную оболочку (LMNA, EMD, TMEM43), десмосомальными генами (DSP, DSG2, DSC2, PKP2) и некоторыми генами цитоскелета [2].

Усиление аритмического риска — серьезные побочные эффекты некоторых препаратов для лечения заболеваний сердца. В ряде РКИ показано, что структурные изменения сердца с наличием электрической нестабильности являются основным фактором риска развития проаритмических эффектов таких препаратов для лечения заболеваний сердца, как соталол** и др. [179][180].

• Пациентам с ДКМП рекомендуется коррекция факторов, провоцирующих или ухудшающих течение ЖА (коррекция нарушений электролитов и дисфункции щитовидной железы, отмена лекарств, провоцирующих ЖА), с целью лечения и профилактики аритмий [46][148].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП рекомендуется назначение ББ с целью лечения симптомной ЖЭ [1].

Комментарии. ББ необходимо рассматривать в качестве основы антиаритмической терапии ЖА у пациентов с ДКМП и ХСН.

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП и ХСН может быть рекомендовано назначение амиодарона** для лечения частых симптомных ЖЭ или неустойчивых ЖТ [2][148][181].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

• Амиодарон** не рекомендуется для лечения асимптомных неустойчивых ЖТ у пациентов с ХСН по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) [46][182].

ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Следует учитывать, что применение амиодарона** может ухудшать прогноз у пациентов с ХСНнФВ III-IV ФК. В исследованиях показано, что амиодарон** снижает частоту рецидивов ЖТ, но может ухудшать сердечно-сосудистые исходы у пациентов с ХСН. У пациентов с приступами устойчивой ЖТ и блокадой ЛНПГ, у которых была проведена замена обычного КВД*** на КВД имплантируемый трехкамерный (бивентрикулярный)*** (КВД-Т), сопутствующее применение амиодарона** было связано с меньшим сужением QRS, меньшим повышением ФВ ЛЖ, большим риском смерти, ТС, а также риском повторного приступа устойчивой ЖТ [182].

• Использование антиаритмических препаратов, классы IA, IC и IV (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (АТХ Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце)),не рекомендуется у пациентов с ДКМП и ХСНнФВ при наличии ЖА по соображениям безопасности (декомпенсация ХСН, проаритмогенный эффект или смерть) [46][148][180].

ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5)

• При рефрактерности аритмии к медикаментозной терапии отдельным пациентам с ДКМП и ХСН может быть рекомендована радиочастотная аблация (РЧА) аритмогенных зон с целью получения контроля над ЖТ или предотвращения повторных разрядов КВД*** [46][148].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Первичная профилактика ВСС

• Пациентам с ДКМП и ХСНнФВ при наличии желудочковых нарушений ритма рекомендуется оптимизация доз иАПФ/валсартана+сакубитрила**/АРА, ББ, антагонистов альдостеронас целью снижения риска ВСС [2][46][148].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Если пациент находится на терапии иАПФ или АРА, наличие желудочковых НРС является дополнительным поводом перевода на валсартан+сакубитрил**, т.к. в РКИ PARADIGM-HF валсартан+сакубитрил** более значимо снижал риск ВСС (на 20%) по сравнению с высокими дозами эналаприла** у пациентов, уже получавших ББ и антагонисты альдостерона (отношение шансов 0,80; 95% ДИ: 0,68-0,94; p=0,008). Величина снижения ВСС при ингибировании неприлизина была максимальной (50%) у пациентов с КВД*** [183][184].

• Пациентам с ДКМП, имеющим высокий риск ВСС и нуждающимся в ее первичной профилактике, рекомендуется назначение ББ с целью снижения риска ВСС [1].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Должны назначаться ББ, рекомендованные для лечения ХСНнФВ, с учетом противопоказаний и возможных побочных эффектов.

• Применение других антиаритмических препаратов (за исключением ББ) не рекомендуется для профилактики ВСС у пациентов с ДКМП [1].

ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Использование антиаритмических препаратов I класса (АТХ C01B Антиаритмические препараты, классы I и III) и IV класса (недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (АТХ "Селективные блокаторы кальциевых каналов с прямым действием на сердце")) у пациентов со структурной патологией сердца или систолической дисфункцией может приводить к увеличению риска ВСС и к прогрессированию СН; а применение амиодарона** у таких пациентов не улучшает прогноз [1].

• Пациентам с ДКМП и СН с ФВ ЛЖ ≤35%, находящимся на оптимальной медикаментозной терапии (ОМТ), с предполагаемой продолжительностью жизни как минимум 1 год в удовлетворительном функциональном статусе рекомендуется установка КВД*** или КВД-Т*** с целью профилактики ВСС [2][46][148].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Результаты исследования DANISH, в котором более 50% пациентов получали СРТ в дополнение к ОМТ, показали, что КВД*** снижает риск ВСС на 50%, но не оказывает значимого влияния на смертность от всех причин [185], однако субанализ этого исследования продемонстрировал, что КВД*** снижал общую смертность у пациентов моложе 70 лет [186]. Более выраженное снижение смертности от всех причин у пациентов с ДКМП, чем у пациентов с ишемической этиологией ХСНнФВ, в результате добавления функции дефибрилляции к СРТ было показано и в исследовании COMPANION [187].

• Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного, или КВД-Т*** рекомендуется для профилактики ВСС пациентам с ДКМП, ожидающим ТС вне лечебного учреждения [1].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Вторичная профилактика ВСС

• Пациентам с ДКМП, имеющим повышенный риск ВСС и нуждающимся в ее вторичной профилактике, рекомендуется назначение ББ для снижения риска ВСС [1].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ББ, рекомендованные при ХСНнФВ (бисопролол**, метопролол**, карведилол**, небиволол), следует рассматривать в качестве основы антиаритмической терапии у пациентов с ДКМП и высоким риском ВСС.

• Пациентам с ДКМП, перенесшим эпизод ЖА, приведший к нестабильности показателей гемодинамики (возникшей не в первые 48 ч после острого ИМ и не связанной с обратимыми причинами), рекомендуется имплантация КВД*** однокамерного или двухмерного или КВД-Т*** в тех случаях, когда ожидаемая продолжительность жизни составляет >1 года при хорошем функциональном статусе, для снижения риска ВСС и смерти от всех причин [1][185].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Решение об имплантации устройства должно приниматься исходя из КЖ пациента, ФВ ЛЖ (не установлено, есть ли улучшение выживаемости при ФВ ЛЖ >35%) и при отсутствии у пациента других заболеваний, которые могут привести к смерти в течение ближайшего года. Пациенты с ХСНнФВ должны получать ОМТ иАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона, иНГЛТ2 (дапаглифлозин**, эмпаглифлозин**) [1][46].

• Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного рекомендуется пациентам с ДКМП и устойчивой ЖТ при умеренно выраженной дисфункции ЛЖ и снижении ФВ <45% вне зависимости от возможности выполнения РЧА аритмогенных зон и результатов процедуры для снижения риска смерти [2][148][183].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Имплантация КВД*** одно- или двухкамерного, или устройства КВД-Т*** пациентам с устойчивой ЖТ сопровождается увеличением выживаемости по сравнению с применением препаратов для лечения заболеваний сердца [1].

• Назначение амиодарона** или комбинации амиодарона** с ББ рекомендуется при наличии приступов ЖТ/фибрилляции желудочков (ФЖ) у пациентов с ДКМП, если они отказываются от имплантации КВД***, либо эта операция не может быть выполнена по каким-либо причинам, для снижения риска ВСС [1].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. У пациентов, нуждающихся во вторичной профилактике ВСС, амиодарон** или его комбинированное применение с ББ являются единственной медикаментозной альтернативой КВД***, способной предупреждать ЖТ/ФЖ и увеличивать продолжительность жизни пациентов.

• Рекомендуется проводить лечение пациентов с ДКМП и пароксизмами ЖТ/ФЖ параллельно с выявлением и устранением индивидуальных патогенетических факторов, потенциально провоцирующих жизнеугрожающую аритмию [1].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Такими факторами могут быть аритмогенное влияние некоторых лекарственных препаратов и алкоголя, электролитные нарушения (гипокалиемия, гипомагниемия), ишемия миокарда.

3.2.2. Особенности лечения пациентов с ДКМП и ФП

По данным ряда исследований, у большинства пациентов с ДКМП и сопутствующей ФП наблюдается значительное и быстрое улучшение ФВ ЛЖ после восстановления синусового ритма. Попытка восстановления синусового ритма и переоценка необходимости имплантации КВД*** через 40 дней после этого может быть оправдана для таких пациентов [188].

• Экстренная наружная электрическая кардиоверсия рекомендуется всем пациентам с ХСН, если ФП привела к гемодинамической нестабильности, для улучшения клинического состояния пациента [46][148][189].

ЕОК IC (УУР C, УДД 5)

• При необходимости фармакологической кардиоверсии пациентам с ДКМП и ФП рекомендуется использование амиодарона** [189].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП применение амиодарона** рекомендуется при пароксизмальной форме ФП в случае неэффективности терапии ББ для контроля ритма [2][189-191].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

• Для пациентов с ДКМП, ХСНнФВ и постоянной формой ФП назначение ББ рекомендуется в качестве первой линии терапии для контроля частоты сокращения желудочков (ЧСЖ) [2][189].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Оптимальный контроль ЧСЖ при постоянной форме ФП у пациентов с ХСНнФВ подразумевает частоту покоя в диапазоне 70-90 уд./мин. Снижение ЧСЖ <70 уд./мин связано с более плохим прогнозом [191].

• Для пациентов с ХСНнФВ I-III ФК и ФП рекомендуется применение дигоксина** в тех случаях, когда ЧСЖ остается высокой, несмотря на применение ББ, или при невозможности назначения ББ для контроля ЧСЖ [46][189][190][192][193].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП рекомендуется терапия иАПФ/валсартаном+сакубитрилом**/АРА, ББ, антагонистами альдостерона для снижения частоты возникновения и рецидивирования ФП [2][148][189].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

• РЧА аритмогенных зон рекомендуется пациентам с ХСН и симптомной пароксизмальной формой ФП, которая сохраняется, несмотря на ОМТ и лечение ХСН с помощью имплантируемых устройств (кардиостимуляции, СРТ), с целью устранения пароксизмов ФП [52][189][194].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

• РЧА аритмогенных зон ФП в качестве первой линии лечения рекомендуется пациентам с ХСН, независимо от выраженности клинических симптомов, для уменьшения дисфункции ЛЖ, когда КМП высоковероятно ассоциирована с тахикардией [195].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• РЧА аритмогенных зон ФП рекомендуется пациентам с ХСНнФВ для снижения частоты госпитализаций по причине СН и риска смерти [194][196].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Решение о проведении РЧА аритмогенных зон ФП принимается коллегиально с участием специалистов по медикаментозному и интервенционному лечению ФП, когда есть представление о возможной эффективности аблации, с учетом желания пациента [194][196].

• РЧА АВ узла, чаще с последующей бивентрикулярной, а не правожелудочковой стимуляцией, рекомендуется пациентам с ДКМП, если пароксизмы ФП провоцируют тяжелые симптомы, а РЧА аритмогенных зон ФП оказалась неуспешной или невозможна [194-196].

РКО IIaB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Изоляция легочных вен при персистирующей ФП может быть рекомендована пациентам с ХСНнФВ, у которых есть имплантированное устройство (ЭКС имплантируемый***, КВД*** или для СРТ), если достижение и поддержание синусового ритма считается вероятным, особенно если дебют ФП ассоциирован с ухудшением симптомов СН или пациент имеет СРТ (или является кандидатом для неё). Изоляция легочных вен с меньшей вероятностью будет успешной у пациентов с длительной формой ФП и выраженной дилатацией ПП или ЛП [194-196].

У пациентов с ДКМП возможно развитие других наджелудочковых и желудочковых НРС и нарушений проводимости, которые не представлены в данном разделе. Лечение этих аритмий должно проводиться в соответствии с клиническими рекомендациями Минздрава России по конкретной нозологии [1][189][197].

3.2.3. Интервенционное и хирургическое лечение НРС у отдельных групп пациентов с ДКМП

Основные показания к интервенционному и хирургическому лечению тахиаритмий у пациентов с ХСН, в т.ч. на фоне ДКМП, изложены в соответствующих клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом России ("Желудочковые нарушения ритма. Желудочковые тахикардии и внезапная сердечная смерть" 2020г [1]; "Фибрилляция и трепетание предсердий" 2020г [189]; "Наджелудочковые тахикардии" 2025г [198]). В настоящем документе представлены отдельные позиции, касающиеся аспектов ведения пациентов с ДКМП.

Показания к ЭКС и КВД*** в отдельных группах ДКМП

Ламинопатии

• У пациентов с мутацией LMNA(с дистрофиями Эмери-Дрейфуса и пояснично-конечностными), имеющих стандартные показания, или у которых имеется сочетание удлинения интервала PR с блокадой ЛНПГ, показана имплантация КВД*** одно- или двухкамерного с возможностью электрокардиостимуляции (в случае, если предполагаемая выживаемость составляет ≥1 года), либо устройства КВД-Т*** [199].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. В двух исследованиях у пациентов, имевших мутации LMNA и показания к кардиостимуляции, продемонстрировано, что срабатывания КВД*** из-за ЖА в течение 3 и 5 лет наблюдались у 42% и 52% пациентов, соответственно [200], что позволяет при LMNA-ассоциированных нарушениях проводимости отдавать предпочтение имплантации КВД***, а не ЭКС однокамерного или двухкамерного***.

Дополнительные факторы риска развития ЖТ и ВСС у пациентов с ДКМП, ассоциированной с мутациями LMNA, которые могут быть приняты во внимание при наличии показаний к имплантации кардиостимулятора [201]:

• Мужской пол, ФВ ЛЖ <45%, неустойчивые ЖТ, не миссенс-мутация;
• Мужской пол, ФВ ЛЖ ≤50%, не миссенс-мутация;
• Другие потенциальные факторы риска: мутации сайта сплайсинга и участие в соревновательных видах спорта; PR интервал >230 мс, позднее усиление гадобутролом** среднего отдела межжелудочковой перегородки при МРТ, сниженная деформация перегородки (strain) [199]; наличие АВ блокады и ФВ ЛЖ <45%.

Имплантация устройства СРТ целесообразна у пациентов с мутациями LMNA при наличии АВ блокады и ФВ ЛЖ <50%, если ожидается высокий процент стимуляции желудочков.

Нейромышечные заболевания

При мышечных дистрофиях Дюшенна, Беккера и поясничных типов 2C, 2F и 2I часто встречается ДКМП, иногда в виде преобладающего заболевания [202]. У таких пациентов показания для имплантации ЭКС*** или КВД*** рассматриваются на основании общих рекомендаций [1][46][197]. Дистрофии миотоническая 1 и 2 типов, Эмери-Дрейфуса и конечностно-поясничная 1B типа часто сопровождаются нарушениями проводимости, тахиаритмиями и ДКМП [202]. Ниже представлены рекомендации по кардиостимуляции лишь для случаев, когда они отличаются от стандартов, предложенных другим пациентам с брадикардией.

• Пациентам с миотонической дистрофией 1 типа и АВ блокадой 1-2 степени или интервалом между зубцами деполяризации пучка Гиса и желудочков (HV) ≥70 мс рекомендуется постоянная кардиостимуляция, не зависимо от наличия симптомов, для снижения риска смерти [1][203].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Для прочих нейромышечных заболеваний доказательная база недостаточна, поэтому предлагается применять такие же показания.

• У пациентов с миотонической дистрофией 1 типа с интервалом PR ≥240 мс или длительностью QRS ≥120 мс может быть рекомендована возможность постоянной кардиостимуляции для снижения риска смерти [1][2][204].

ЕОК IIbС (УУР C, УДД 5)

Митохондриальные цитопатии

• У пациентов с синдромом Кирнс-Сейра с удлинением интервала PR, любой степенью АВ блокады, блокадой ножки пучка Гиса или фасцикулярной блокадой рекомендуется постоянная кардиостимуляция с целью улучшения прогноза [205].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с синдромом Кирнс-Сейра без нарушения проводимости сердца может быть рекомендована возможность постоянной профилактической кардиостимуляции с целью улучшения прогноза [205].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Система для модуляции сократительной способности сердца

Модуляция сократительной способности сердца изучалась у пациентов с систолической дисфункцией ЛЖ, ФВ ЛЖ 25-45%, ХСН II-III ФК, узким комплексом QRS (<130 мс) и была ассоциирована с небольшим, но статистически значимым улучшением толерантности к физической нагрузке и КЖ. Для определения ее места в лечении пациентов ХСН требуется проведение крупных РКИ с твердыми конечными точками [206-208].

Показания к катетерной аблации в отдельных группах ДКМП

Ламинопатии

• У пациентов с ДКМП, ассоциированной с мутациями ламина A/C (LMNA) и рецидивирующими ЖТ, рефрактерными к антиаритмической терапии, может быть рекомендована РЧА аритмогенных зон в качестве паллиативной стратегии для временного купирования аритмии [189][199].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 4)

Некомпактный миокард ЛЖ

• У пациентов с ДКМП, ассоциированной с некомпактным миокардом ЛЖ, может быть рекомендована РЧА аритмогенных зон субстрата ЖТ для профилактики последующих рецидивов аритмии [209].

ЕОК нет (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Описана значительная гетерогенность субстрата ЖА. Риентри ЖА чаще локализуются в областях некомпактного миокарда в средней апикальной части ЛЖ. У пациентов может отмечаться уникальное распределение аритмогенного субстрата по сравнению с другими формами ДКМП: изолированное поражение от средних до апикальных сегментов ЛЖ и сохранение базальных областей. Рекомендуется тщательная предоперационная визуализация для исключения внутриполостных тромбов. Целесообразно направлять пациентов для катетерной аблации в медицинские учреждения с наибольшим опытом лечения ЖТ [209].

ДКМП, индуцированная тахикардией или ЖЭ

• РЧА аритмогенных зон рекомендуется пациентам с ДКМП,индуцированнойнаджелудочковой тахикардией, для уменьшения выраженности дисфункции миокарда, которая может быть обратима после ликвидации тахиаритмии [210][211].

ЕОК IB (УУР С, УДД 4)

• РЧА АВ узла с последующей имплантацией ЭКС трехкамерного (бивентрикулярного)*** для СРТ или стимуляцией пучка Гиса рекомендуется пациентам с ДКМП, если наджелудочковую тахикардию, ответственную за наличие или прогрессирование ДКМП, не удается устранить или контролировать медикаментозно или с помощью аблации субстрата [210].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

• РЧА аритмогенных зон очага ЖЭ рекомендуется пациентам с ДКМП, индуцированной ЖЭ, для уменьшения выраженности дисфункции миокарда, которая может быть обратима после устранения экстрасистолии [211].

ЕОК нет (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Минимальная нагрузка ЖЭ, которая может приводить к ДКМП, составляет 10%. Доля ЖЭ ≥24% от всех сокращений сердца независимо ассоциирована с развитием СН [211]. В популяции пациентов с ХСН, которые были направлены на лечение, КМП, вызванная тахиаритмией, выявлялась у 6,8% пациентов. Доля ЖЭ >16% за сутки позволяет уверенно предполагать ДКМП, связанную с ЖЭ (чувствительность 100% и специфичность 87%) [211]. ЖЭ в качестве причины ДКМП обычно имеет следующие отличительные признаки: молодой возраст пациента, как правило, мужчина; без симптомов; без кардиологического или семейного анамнеза; регистрируется >10000 ЖЭ в сутки; морфология ЖЭ — выходной тракт желудочка или фасцикулярная ЖЭ; после подавления ЖЭ улучшается функция ЛЖ; после аблации ЖЭ восстанавливается функция ЛЖ [211].

Нейромодуляция при ЖА у пациентов с ДКМП

Симпатическая денервация сердца (симпатэктомия грудная или симпатэктомия торакоскопическая) имеет доказанную эффективность при синдроме удлиненного интервала QT, катехоламинергической полиморфной ЖТ, но для пациентов с ЖА и с целью профилактики ВСС доказательства эффективности таких методов нейромодуляции (включая стимуляцию блуждающего нерва и спинного мозга) ограничены [212].

• У пациентов с электрическим штормом, при неэффективности или непереносимости ББ, других антиаритмических препаратов и РЧА аритмогенных зон, может быть рекомендовано выполнение симпатэктомии грудной или симпатэктомии торакоскопической (симпатической денервации сердца) для купирования аритмии и снижения вероятности рецидивов ЖТ [213].

ЕОК IIbС (УУР C, УДД 4)

3.3. Профилактика тромбоэмболических осложнений

• Назначение антитромботических средств пациентам c ДКМП, ХСНнФВ и синусовым ритмом, если нет других показаний, не рекомендуется в связи с отсутствием их влияния на снижение смертности [214-216].

ЕОК IIIA (УУР А, УДД 1)

Комментарии. Метаанализ трех РКИ, в который было включено 5498 пациентов с ХСНнФВ и синусовым ритмом, в т.ч. одно РКИ с включением пациентов с ДКМП, показал, что антитромботические средства (антагонисты витамина К, ривароксабан**) не только не снижают статистически значимо относительный риск смерти по любой причине, но и увеличивают риск больших кровотечений [216].

• Пациентам с ДКМП и острой декомпенсированной СН, не получающим терапию антитромботическими средствами по другим показаниям и не имеющим противопоказаний к такому лечению, рекомендуется применение гепарина натрия**, других препаратов группы гепарина или синтетического полисахарида фондапаринукса натрия для профилактики ТЭО [2][46][148].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• Терапия антитромботическими средствами для профилактики ТЭО рекомендуется пациентам с ДКМП при наличии пароксизмальной или персистирующей или постоянной формы ФП, тромбоза глубоких вен или тромбоэмболии ЛА в соответствии с клиническими рекомендациями при отсутствии противопоказаний [54][189][217].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Согласно Европейскому регистру (EURObservational Research Programme Cardiomyopathy/Myocarditis Registry) среди 3208 больных с КМП частота встречаемости ФП среди больных с ДКМП составила 29,4%, увеличивая риск инсульта/транзиторной ишемической атаки в 2,8 раза [218].

• Антагонисты витамина К (международное нормализованное отношение 2-3) могут быть рекомендованы пациентам с ДКМП, внутрисердечными тромбами и синусовым ритмом [219-223].

ЕОК IIbC (УУР B, УДД 2)

Комментарии. Среди пациентов с ДКМП частота тромбозов ЛЖ встречается у 74,4%, ПЖ — у 12,8%, обоих желудочков — у 12,8% пациентов [224]. За 2021-2022гг выполнено 9 метаанализов наблюдательных исследований или в комбинации с РКИ и 3 ретроспективных наблюдательных исследования, в которых сравнивалась эффективность и безопасность прямых пероральных антикоагулянтов (ПОАК) с варфарином** у больных с тромбами в полостях сердца и синусовым ритмом. Данные этих метаанализов показали, что ПОАК были либо сопоставимы по эффективности и безопасности с антагонистами витамина К, либо имеют статистически значимые преимущества по этим позициям. Так, в метаанализе 16 наблюдательных исследований и 2 РКИ (n=2666) было определено, что у больных с тромбозом ЛЖ и синусовым ритмом ПОАК были связаны со статистически значимым снижением частоты инсульта (ОР 0,63; 95% ДИ: 0,42-0,96; p=0,03), но не было различий в частоте кровотечений (ОР 0,72; 95% ДИ: 0,50-1,02; p=0,07), системной эмболии (ОР 0,77; 95% ДИ: 0,41-1,44; p=0,41), инсульте или системной эмболии (ОР 0,83; 95% ДИ: 0,53-1,33; p=0,45), смертности (ОР 1,01; 95% ДИ: 0,64-1,57; p=0,98) или разрешении тромба ЛЖ (ОР 1,29; 95% ДИ: 0,83-1,99; p=0,26) [225]. В метаанализе 20 наблюдательных исследований (n=2925) применение ПОАК в сравнении с варфарином** у больных с тромбозом ЛЖ и синусовым ритмом ассоциировалось со снижением риска ишемического инсульта (ОР 0,67; 95% ДИ: 0,45-0,98; p=0,048) и любого кровотечения (ОР 0,64; 95% ДИ: 0,46-0,89; p=0,009). Статистически значимой разницы между группами лечения для вторичных конечных точек, таких как разрешение тромба, системные тромбоэмболии, большие кровотечения, геморрагический инсульт, общая смертность, не наблюдалось [226]. Необходимы РКИ, которые позволят оценить эффективность и безопасность ПОАК в лечении больных с внутрисердечными тромбами.

3.4. Лечение отдельных форм дилатационной кардиомиопатии

3.4.1. Лечение ПКМП

Лечение ПКМП аналогично лечению СН, вызванной систолической дисфункцией ЛЖ на фоне других заболеваний, и должно проводиться мультидисциплинарной командой специалистов. Дополнительно лечение может включать антиаритмическую и антикоагулянтную терапию, МПК (имплантацию системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) [116][117]. Однако лечение ПКМП имеет ряд особенностей, связанных с необходимостью обеспечения безопасности матери и плода или новорожденного, и спецификой патогенеза заболевания.

• Ведение пациенток с ПКМП рекомендуется осуществлять под контролем мультидисциплинарной группы, включающей врачей-кардиологов, врачей-акушеров-гинекологов и врачей-неонатологов, а также при необходимости врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-сердечно-сосудистых хирургов и врачей-педиатров [52][53][111][118][119].

РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Во всех случаях ведение пациенток с ПКМП требует участия экспертной междисциплинарной команды врачей, с постоянным контролем жизненно важных функций матери и плода/ребенка для своевременного проведения лечения, быстрой диагностики и оказания специализированной помощи при возникновении осложнений.

• Пациенткам с ПКМП медикаментозная терапия СН рекомендуется с учетом беременности и кормления грудью, поскольку некоторые классы лекарств и даже лекарственные препараты внутри одного класса могут быть небезопасными для плода и новорожденного [52][53][111][118][119][227].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Лечение пациенток с ПКМП проводится в соответствии с рекомендациями по лечению СН с систолической дисфункцией с учетом противопоказаний по назначению препаратов во время беременности и кормления грудью (таблица 2, Приложение А3). Абсолютно противопоказаны во время беременности иАПФ, АРА, валсартан+сакубитрил**, иНГЛТ2 из-за значительного риска для плода. Использование ББ во время беременности может повлиять на растущий плод, замедляя ЧСС плода, снижая уровень глюкозы в крови и АД плода, в связи с чем при применении ББ рекомендован мониторинг ЧСС и роста плода. Для лечения перегрузки объемом показано назначение "петлевых" диуретиков, но их следует использовать с осторожностью, чтобы избежать снижения маточно-плацентарного кровотока. Сведений о применении эплеренона у беременных нет. Препарат следует применять с осторожностью и только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери значительно превышает возможный риск для плода/ребенка. Применение спиронолактона** противопоказано во время беременности. С целью снижения постнагрузки могут применяться органические нитраты. Для инотропной поддержки используют допамин** и левосимендан**, применение которых возможно только в случаях, когда ожидаемая польза для матери превосходит потенциальный риск для плода. При необходимости терапии в период лактации следует решить вопрос о прекращении грудного вскармливания.

• У пациенток с ПКМП может быть рекомендована инициация терапии #бромокриптином** с целью снижения риска прогрессирования ХСН и улучшения систолической функции ЛЖ [52][118][119][228][229].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. С целью блокады секреции пролактина и устранения его неблагоприятного влияния применяют #бромокриптин**. Присоединение #бромокриптина** к стандартной терапии СН способствует улучшению ФВ ЛЖ и клиническому восстановлению при ПКМП. Рекомендуется применение #бромокриптина** в дозе 2,5 мг 1 раз/сут. в течение по меньшей мере 1 нед. в неосложненных случаях. При тяжелом течении, со снижением ФВ <25% и/или при кардиогенном шоке проводят длительную терапию по 2,5 мг 2 раза/сут. в течение 2 нед., а затем 2,5 мг 1 раз/сут. в течение 6 нед. Препарат останавливает выработку грудного молока, делая грудное вскармливание невозможным [119][228][229].

• Пациенткам с ПКМП терапию #бромокриптином** рекомендуется сочетать с назначением антитромботических средств в профилактических (терапевтических) дозах с целью снижения риска ТЭО [52][53][118][119].

ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Лечение #бромокриптином** должно сопровождаться назначением антитромботических средств в связи с имеющимися сообщениями о ТЭО на фоне приема препарата (включая инсульт и инфаркт миокарда).

• Терапия препаратами группы гепарина (эноксапарин натрия**) в профилактических дозах может быть рекомендована для пациенток с ПКМП и тяжелой дисфункцией ЛЖ (ФВ ЛЖ <40%) для предотвращения образования тромба, учитывая риск гиперкоагуляционного статуса во время беременности [53][218][229].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Среди всех форм ДКМП именно при ПКМП наиболее высока частота венозных и артериальных тромбоэмболий, составившая в первые 30 дней после родов 6,8% [229-231]. При отсутствии показаний для антитромботической терапии (ФП, внутрисердечный тромб, признаки системной эмболии) ее проведение не рекомендуется. Однако возможно назначение антитромботических средств (предпочтительнее низкомолекулярного гепарина (группа гепарина)) в профилактических дозах пациенткам с ПКПМ при крайне низкой ФВ (<40%), когда это становится необходимым, учитывая высокий риск развития периферических тромбоэмболий, в т.ч. в сосуды головного мозга, и образования тромба в ЛЖ [118][119][231].

• Антикоагулянтная терапия рекомендуется пациенткам с ПКМП с внутрисердечным тромбом, обнаруженным при визуализации, или признаками системной эмболии, а также с ФП или трепетанием предсердий [2][218].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Выбор антикоагулянтной терапии при ПКМП с внутрисердечным тромбом, обнаруженным при визуализации, или признаками системной эмболии, а также с ФП/трепетанием предсердий зависит от статуса беременности и лактации (таблица 2, Приложение А3).

• Имплантация одно- или двухкамерного КВД***, ЭКС-Т*** или КВД-Т*** может быть рекомендована пациенткам с ПКМП, если функция желудочков не нормализуется после беременности, в соответствии с действующими рекомендациями [52][53][118][119][232][233].

РКО IIbB (УУР C, УДД 4)

Комментарии. Если у женщины, несмотря на ОМТ, сохраняются симптомы СН и тяжелая дисфункция ЛЖ через 6 мес. после установления диагноза, имеется блокада ЛНПГ и длительность комплекса QRS >130 мс, рекомендуется проведение СРТ, хотя доказательная база данного метода лечения при ПКМП очень ограничена. Конкретных показаний к применению КВД*** при ПКМП не установлено в связи с малым количеством исследований в этой популяции пациентов. Учитывая быстрые темпы восстановления функции ЛЖ при назначении стандартной терапии СН, ранняя имплантация КВД*** у пациенток с недавно верифицированной ПКМП не должна обсуждаться.

• У пациенток с ПКМП при неэффективности
  медикаментозной терапии СН и необходимости проведения постоянной инотропной терапии может быть рекомендована МПК (система желудочковая вспомогательная имплантируемая***), как временная, так и в качестве моста к трансплантации, или ТС [53][118][119].

РКО IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. ТС показана пациенткам, у которых использование механических вспомогательных устройств невозможно или нежелательно, а также, если состояние не улучшается в течение 6-12 мес. Для определения/исключения показаний к ТС необходимо проведение междисциплинарного консилиума с участием врачей-кардиологов, врачей-акушеров-гинекологов, врачей-анестезиологов-реаниматологов, врачей-сердечно-сосудистых хирургов, врачей-неонатологов. В связи с тем, что все иммунодепрессанты попадают в грудное молоко, необходим отказ от грудного вскармливания [118][119].

• Срочное родоразрешение рекомендуется женщинам с ПКМП и нестабильной гемодинамикой или при высоком материнском риске [53][118][120].

РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Женщинам с выраженной СН и нестабильной гемодинамикой показано неотложное родоразрешение независимо от срока гестации. В таких случаях рекомендуется кесарево сечение под комбинированной спинальной и эпидуральной анестезией.

• У пациенток с ПКМП и тяжелой СН может быть рекомендован отказ от грудного вскармливания в связи с высокими метаболическими затратами на лактацию [53][118][228].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Подавление лактации может рассматриваться у пациенток с тяжелой СН и низкой ФВ из-за потенциальных эффектов субфрагментов пролактина, высоких метаболических потребностей, связанных с лактацией и кормлением грудью, а также для создания возможности проведения оптимальной терапии ХСН.

• Всем пациенткам с ПКМП рекомендуется консультирование по поводу риска возможного рецидива во время последующих беременностей, даже при полном восстановлении функции ЛЖ, поскольку они сопряжены со значительным риском заболеваемости и смертности [2][53][118][119].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При повторных беременностях риск рецидива ПКМП составляет 30-50%. Женщины с ПКМП или анамнезом ПКМП должны получить консультацию относительно риска рецидива, планирования семьи и вариантов контрацепции.

Данные о безопасности назначения лекарственных препаратов во время беременности представлены в таблице 2 Приложения А3.

3.4.2. Особенности лечения КМП, связанных с действием кардиотоксичных веществ

Особенности лечения алкогольной КМП

Лечение пациентов с алкогольной КМП должно начинаться с полного воздержания от приема алкоголя в дополнение к традиционному лечению СН.

• Пациентам с алкогольной КМП рекомендуется полное воздержание от приема алкоголя для уменьшения выраженности систолической дисфункции ЛЖ, которая может быть обратима [124][125][128][135].

РКО IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В многочисленных наблюдениях отмечена обратимость нарушенной функции ЛЖ после прекращения употребления алкоголя вплоть до полного ее восстановления при ранней абстиненции. Даже если сниженная функция ЛЖ не нормализуется полностью, симптомы и признаки СН уменьшаются после отказа от употребления алкоголя. Если пациент не отказывается от алкоголя, общий прогноз остается плохим и уровень смертности достигает 40-50% в течение 3-6 лет [124][125][128][135].

Пациенты с хроническим алкоголизмом могут быть предрасположены к дефициту тиамина, который может приводить к КМП или способствовать ее развитию, поэтому рекомендуется назначать таким пациентам биологически активные добавки, содержащие тиамин и фолиевую кислоту (1 мг в сутки в течение 20-30 дней) [128][135].

Лечение КМП, связанной с кокаином

• Лечение пациентов с кокаиновой ДКМП может быть рассмотрено в соответствии с рекомендациями для лечения ХСНнФВ и ХСНунФВ при условии воздержания от кокаина [53][123].

РКО IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Описаны случаи обратимости сердечной дисфункции после прекращения употребления наркотиков. Пациентам, являющимся активными потребителями кокаина или имеющим иную наркотическую зависимость, противопоказана ТС и МПК (имплантация системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) как мост к трансплантации, на что указано в разделе, посвященном пересадке сердца.

• У пациентов с кокаиновой ДКМП и риском рецидива злоупотребления кокаином может быть рекомендовано лечение ХСН альфа- и ББ с целью потенциальной защиты от α-агонизма кокаина с β1-рецептором [53][123].

РКО IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Безопасность и эффективность ББ у пациентов с ДКМП, связанной с кокаином, неизвестна. ББ с α-блокирующими свойствами, например, карведилол** (α1-, β1-, и антагонист β2-рецепторов) может не иметь выраженного α-агонизма с кокаином и быть полезным у пациентов с кокаин-ассоциированной ДКМП, особенно после воздержания от употребления кокаина. Предпочтительными препаратами являются производные бензодиазепина, поскольку они противодействуют адренергическим эффектам, наблюдаемым при употреблении кокаина.

3.5. Лечение и паллиативная помощь при тяжелой (терминальной) хронической сердечной недостаточности

3.5.1. Лечение тяжелой (терминальной) ХСН у пациентов с ДКМП

Критерии диагноза тяжелой (терминальной) стадии ХСН включают следующие клинические ситуации, сохраняющиеся на фоне оптимальной медикаментозной и электрофизиологической терапии по показаниям [234]:

1. ХСН III-IV ФК со стойкой тяжелой симптоматикой.
2. Тяжелая дисфункция миокарда вследствие:

— снижения ФВ ЛЖ ≤30%,

— неоперабельной клапанной патологии,

— врожденных аномалий сердца,

— постоянно высокого (или нарастающего) уровня BNP или NT-proBNP,

— тяжелой диастолической дисфункции или структурной патологии ЛЖ в соответствии с определением ХСН для умеренно сниженной ФВ ЛЖ.

3. Более 1 незапланированного визита или госпитализации за последние 12 мес. из-за:

— объемной перегрузки ЛЖ или ПЖ, требующих внутривенного введения высоких доз диуретиков (или комбинированной диуретической терапии),

— низкого сердечного выброса, требующего инотропной поддержки,

— злокачественных аритмий.

4. Тяжелое нарушение толерантности к физической нагрузке: тест шестиминутной ходьбы <300 м или VO₂peak <12-14 мл/кг/мин по причине кардиальной патологии.

Наличие дисфункции других органов и тканей вследствие ХСН (например, сердечная кахексия, дисфункция печени, почек и т.д.) или посткапиллярная ЛГ (2 тип) дополняют понятие о терминальной ХСН, но не являются обязательным ее критерием [234].

• Пациентов с тяжелой (терминальной) ХСН рекомендуется направлять в специализированное отделение или амбулаторный центр, обладающие опытом лечения таких больных, с целью снижения числа госпитализаций, улучшения КЖ и прогноза [148][234].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Наличие у пациента тяжелой (терминальной) ХСН предполагает три варианта лечения: ТС, имплантацию МПК (имплантацию системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) и паллиативную помощь (последняя не исключает продолжение стандартной терапии СН). Тяжесть пациентов, трудность в подборе медикаментозной терапии требуют консультации или долгосрочного лечения врачами-кардиологами, имеющими опыт такой работы. Специализированная медицинская помощь больным с терминальной стадией СН способна повысить их выживаемость, снизить число госпитализаций и повысить КЖ [235].

• Пациентов с рефрактерной тяжелой (терминальной) ХСН рекомендуется направлять на ТС при отсутствии очевидных противопоказаний к ней [51][148][234][236].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Рекомендуется рассмотреть имплантацию левожелудочкового обхода в качестве "моста" к ТС или постоянного ("целевого") лечения у тщательно отобранных пациентов с тяжелой (терминальной)ХСНнФВ и предполагаемой годичной смертностью >50% [46][51][148][236].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с тяжелой (терминальной) ХСН рекомендуется тщательное выявление и контроль задержки жидкости в соответствии с действующими клиническими рекомендациями (контроль веса, суточного диуреза) [46][51][148].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В зависимости от тяжести состояния пациента при рефрактерном отечном синдроме проводится комбинированная диуретическая терапия или непрерывная инфузия фуросемида**, имеющая преимущества перед болюсным введением этого препарата у больных с тяжелой (терминальной) ХСН, для которых характерно сочетание застоя и гипотензии [237][238].

• Рекомендуется у пациентов, получающих терапию диуретиками внутривенно, а также терапию антагонистами альдостерона, средствами, действующими на ренин-ангиотензиновую систему, оценивать (в стационаре — ежедневно, в амбулаторных условиях — 1 раз в нед.) содержание электролитов крови (исследование уровня калия, натрия, общего кальция в крови), функцию почек (исследование уровня мочевины, креатинина в крови c расчетом скорости клубочковой фильтрации), печени (исследование уровня общего билирубина в крови, определение активности аланинаминотрансферазы в крови, определение активности аспартатаминотрансферазы в крови), гемоконцентрацию (исследование уровня общего гемоглобина в крови, оценка гематокрита), а также содержание уровня альбумина в крови (еженедельно) и однократно — показателей обмена железа (исследование уровня железа сыворотки крови, исследование уровня ферритина в крови, исследование железосвязывающей способности сыворотки, исследование насыщения трансферрина железом) для оценки функции органов-мишеней, контроля терапии и коррекции состояний, влияющих на прогноз и КЖ пациентов с ХСН [46][239][240].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Гиперкалиемия на фоне терапии антагонистами альдостерона, иАПФ, АРА, валсартаном+сакубитрилом** повышает риск смерти пациентов и требует регулярного контроля. Развитие гипокалиемии, гипонатриемии, гипокальциемии, гемоконцентрации — осложнения интенсивной диуретической терапии, требующие регулярного контроля для предотвращения развития резистентности к петлевым диуретикам, ТЭО, НРС. Для оценки дисфункции органов-мишеней необходим контроль функции почек и печени [240].

• Непрерывная внутривенная инфузия кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов, может быть рекомендована для облегчения симптомов у пациентов с тяжелой (терминальной) ХСН [46][148].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

• Введение левосимендана** может быть рекомендовано пациентам с декомпенсацией тяжелой (терминальной) ХСН, получающим терапию ББ, с целью уменьшения симптомов ХСН [46][148][52][103].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Инотропная терапия не улучшает долгосрочный прогноз у пациентов с тяжелой (терминальной) ХСН, но уменьшает симптомы СН и улучшает КЖ пациентов в период ожидания ТС, имплантации системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** или проведения паллиативной терапии [234]. Последние метаанализы, посвященные изучению эффективности терапии левосименданом**, показали, что препарат, по сравнению с плацебо и добутамином**, не только более эффективен в уменьшении симптомов ХСН, но и в большей степени улучшает гемодинамические показатели малого круга кровообращения, почечного кровотока, и способствует снижению общей смертности. Терапия левосименданом** ассоциирована с экстрасистолией, головными болями и с гипотензией в период введения препарата, последнее может быть компенсировано инфузией кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов (норэпинефрин** в минимальных дозах) [241-243]. Терапия левосименданом** не требует отмены ББ. Эти группы препаратов обладают синергизмом в увеличении сердечного выброса и снижении давления заклинивания ЛА [244].

• Регулярные периодические инфузии адренергических и дофаминергических средств не рекомендуются пациентам с тяжелой (терминальной) ХСН для улучшения прогноза [245].

ЕОК IIIС (УРР С, УДД 5)

Комментарии. Прерывистая схема введения допамина**/добутамина** у инотроп-зависимых пациентов приводит к временной компенсации гемодинамических параметров и восстановлению функции органов-мишеней, которая быстро нивелируется на фоне их отмены, поэтому для уменьшения симптомов следует использовать длительное непрерывное введение этих препаратов.

• У пациентов с тяжелой (терминальной) ХСН, имеющих противопоказания/невозможность проведения МПК (имплантации системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) или ТС, в качестве паллиативной терапии в амбулаторных условиях может быть рекомендовано введение кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов, для уменьшения симптомов заболевания и повышения КЖ [245].

РКО IIbC (УРР С, УДД 5)

Комментарии. С целью инотропной терапии на дому следует рассматривать левосимендан**, минимальные дозы допамина** или добутамина**. Для продолжения инотропной терапии амбулаторно (на дому) следует руководствоваться следующими критериями [245]:

— наличие гемодинамической и симптоматической пользы от инфузии препарата (увеличение сердечного индекса на 20% или снижение давления заклинивания легочных капилляров);

— отсутствие эффекта при попытках улучшения состояния за счет применения периферических вазодилататоров для лечения заболеваний сердца и оптимизации объемного статуса;

— ухудшение симптомов при отмене инотропной терапии;

— решение консилиума о том, что инфузия кардиотонических средств, кроме сердечных гликозидов, будет применяться не для повышения выживаемости пациента, но лишь в качестве средства, обеспечивающего выписку из стационара, а в амбулаторных условиях — для улучшения функционального статуса;

— эффективность в отношении симптомов может быть определена как уменьшение симптомов СН в виде нормализации темпа диуреза, регрессии отечного синдрома, снижения выраженности одышки, может сопровождаться уменьшением энтеральной недостаточности, энцефалопатии.

• Медикаментозную терапию у пациентов, имеющих тяжелую (терминальную) ХСНнФВ, рекомендуется проводить, соблюдая обычные принципы комбинации иАПФ/валсартана+сакубитрила**/АРА, ББ, антагонистов альдостерона и иНГЛТ2 (дапаглифлозина**/эмпаглифлозина**) для снижения числа госпитализаций из-за СН и смерти [46][148][234][246].

ЕОК IВ (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Согласно определению тяжелой (терминальной) ХСН, на момент постановки такого диагноза пациент уже должен иметь оптимальную терапию СН. Констатация терминальной стадии ХСН требует выбора следующих опций: проведение ТС, МПК (имплантации системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) или паллиативной терапии, но не подразумевает отмену медикаментозной терапии, которая может быть пересмотрена лишь при наличии состояний, ограничивающих применение базовых препаратов (брадикардия, гиперкалиемия, гипотензия и т.п.). Всегда следует поддерживать применение индивидуально подобранной, максимально переносимой дозы средств, действующих на ренин-ангиотензиновую систему, антагониста альдостерона и минимально эффективной дозы диуретика, обеспечивающей состояние эуволемии. На данной стадии ХСН следует индивидуализировать подбор ритмурежающей терапии с учетом низкого ударного объема, в т.ч. и при тяжелой МР или ТР. Исследования эффектов ивабрадина** в этой когорте больных не проводились, а целевые показатели ЧСС не определены.

• У пациентов с терминальной ХСН использование ультрафильтрации/ультрагемофильтрации крови может быть рекомендовано только в случаях отсутствия ответа на полноценную диуретическую терапию [52][51][246].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Заместительная почечная терапия по сравнению с терапией петлевыми диуретиками не имеет преимуществ, поэтому данный метод не может рассматриваться в качестве терапии первой линии у пациентов с декомпенсированной СН. Критериями для начала заместительной почечной терапии у пациентов с перегрузкой объемом, рефрактерной к диуретической терапии, являются [51][246]:

— олигурия, не отвечающая на восстановление внутрисосудистого объема,

— гиперкалиемия (содержание K⁺ ≥6,5 ммоль/лв сыворотке крови),

— ацидоз (pH артериальной/центральной венозной крови <7,2),

— уровень мочевины в сыворотке крови ≥0,25 ммоль/л, уровень креатинина ≥300 мкмоль/л.

3.5.2. Паллиативная помощь пациентам при ДКМП

Целью паллиативной помощи при ХСН является предотвращение или облегчение физических, психосоциальных, духовных страданий и повышение КЖ пациентов и членов их семей¹. Лишь около 34% пациентов с ХСН в последние 3 мес. своей жизни получают паллиативную помощь [245][247]. Начало паллиативной помощи пациентам с ХСН не означает отсутствие шансов на стабилизацию и/или улучшение их состояния и отказ от стандартных методов лечения [247].

• На этапе паллиативной помощи рекомендуется продолжение лечения ХСН и ее осложнений в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, в т.ч. для уменьшения симптомов [236][247][248].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

• Паллиативную помощь пациентам с терминальной ХСН рекомендуется планировать при госпитализации или при первом/последующих амбулаторных обращениях после выписки из стационара, а при прогнозируемой продолжительности жизни пациента <6 мес. рекомендуется рассмотреть его направление в хоспис с целью улучшения КЖ и облегчения симптомов [236].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• При оказании паллиативной помощи больным с терминальной ХСН рекомендуется мультидисциплинарный подход с частой переоценкой физических, умственных и духовных потребностей пациента [236][249].

ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Цели лечения могут изменяться в зависимости от стадии заболевания, тяжести сопутствующей патологии и решения пациента. Необходимо информировать пациента и его родственников о течении заболевания, прогнозе, возможностях лечения и совместно определять цели и задачи терапии [248]. Тяжесть заболевания, психо-когнитивные особенности пациента с ХСН, нарушение его социального функционирования определяют необходимость привлечения для оказания паллиативной помощи мультидисциплинарной команды [236][248], которая должна включать лечащего врача, медсестер, врача-клинического фармаколога, медицинского психолога и/или врача-психотерапевта, врача по лечебной физкультуре, врача-диетолога, социального работника и других специалистов при необходимости.

Этапы оказания паллиативной помощи пациентам с СН:

а) Пациентам с терминальной стадией ХСН рекомендуется разработка плана паллиативной помощи и его фиксирование в медицинской документации с указанием предпочтений пациента в отношении вариантов лечения [52][57][236][248].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

б) Пациентам с ХСН рекомендуются обучение и консультации по оптимальному самоконтролю с целью оптимизации тактики ведения [236].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

в) Для пациентов с терминальной стадией ХСН рекомендуется организация мультидисциплинарной команды с целью оказания помощи как пациенту, так и его семье [236][249].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

г) Рекомендуется пересмотр необходимости основной (доказавшей пользу) терапии ХСН, включая функционирование ИКД***, при достижении больным терминальной стадии ХСН или при улучшении его статуса [236][248].

ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)

д) Пациентам с терминальной стадией ХСН рекомендуется коррекция базовой терапии и симптоматического лечения в конце его жизни [236].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

е) Рекомендуется пересмотр плана паллиативной помощи при изменении состояния пациента или при изменении его отношения к заболеванию [52][236].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

Паллиативная помощь в лечении отдельных симптомов ХСН

Одышка может быть вызвана венозным полнокровием легких, гидротораксом, метаболическими нарушениями, железодефицитом, тревогой или депрессией, мышечной слабостью. В терминальной стадии СН одышка рефрактерна к стандартной терапии, и для ее коррекции необходимы методы паллиативного подхода [52][248].

• У пациентов с терминальной ХСН для уменьшения беспокойства, связанного с одышкой, может быть рассмотрено использование производных бензодиазепина [249].

РКО IIbB (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с терминальной ХСН для снижения выраженности одышки рекомендуется проведение дыхательной гимнастики, нервно-мышечной электрической стимуляции [249][250], использование вспомогательных средств для передвижения (ходунки, кресло-коляска механическая или кресло-коляска с электроприводом).

РКО IIaB (УУР В, УДД 1)

Комментарии. Преимущества, связанные с введением опиоидов и производных бензодиазепина для пациентов, которые приближаются к концу жизни или умирают, могут перевешивать риски, поскольку паллиативная помощь сосредоточена на создании максимального комфорта и улучшении КЖ. На основании небольших одноцентровых исследований и систематических обзоров показана эффективность и безопасность препаратов из этих групп у пациентов с ХСН [251].

• Пациентам с терминальной ХСН для устранения боли в качестве первой линии терапии рекомендуется парацетамол** (500 мг по требованию), при неэффективности к терапии рекомендовано добавить опиоиды [236].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с терминальной ХСН с целью уменьшения ощущения общей слабости рекомендуются физическая реабилитация и методы энергосбережения (использование вспомогательных устройств для передвижения в виде ходунков, кресла-коляски механической или кресла-коляски с электроприводом) [236].

РКО IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Выраженность общей слабости соотносится с тяжестью ХСН и ассоциирована с полиморбидным фоном. Способствуют развитию слабости низкий сердечный выброс, депрессия, дисэлектролитемия, синдром ночного апноэ, наличие хронических очагов инфекции, железодефицит и др. Специфических фармакологических подходов для лечения слабости не существует, стандартная терапия ХСН в отношении этого синдрома малоэффективна.

• Рекомендуется проводить диагностику тревоги и депрессии у пациентов с ДКМП и терминальной стадией ХСН [52][252].

ЕОК IА (УУР В, УДД 3)

• При выявлении тревоги и/или депрессии рекомендованы прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и лечение у медицинского психолога и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный, мультидисциплинарный подход с использованием немедикаментозных и фармакологических методов лечения [252], включая когнитивно-поведенческую терапию и физические тренировки (ЕОК IA (УУР В, УДД 3)).
• У больных ХСН производные бензодиазепина рекомендованы как средства первой линии при тревожных расстройствах [253].

РКО IIaA (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с терминальной ХСН для лечения эпизодов депрессивных расстройств может быть рассмотрено назначение сертралина** и эсциталопрама [46].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с терминальной ХСН для лечения депрессивных эпизодов не рекомендуется применение неселективных ингибиторов обратного захвата моноаминов и антипсихотических средств из-за их высокой кардиотоксичности [46].

ЕОК IIIA (УУР С, УДД 5)

Саркопения — это состояние, связанное со старением организма или с хроническим заболеванием, приводящее к потере мышечной массы, снижению силы и производительности мышц. Кахексия — это генерализованный процесс потери мышечной, жировой и костной ткани. В настоящее время не существует лекарственных препаратов, зарегистрированных для лечения саркопении.

• Больным с терминальной ХСН и саркопенией рекомендованы физические тренировки, направленные на увеличение силы мышц [254][255].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с терминальной ХСН и кахексией может быть рекомендовано включение в схему лечения стимуляторов аппетита, физических тренировок, пищевых добавок (питательные смеси, поливитамины) [254][256].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Более выраженные результаты достигаются при совместном назначении физических тренировок и нутритивной поддержки [256][257].

Принципы введения энтерального питания в рацион:

— Начинать нутритивную поддержку с малых доз (5-10% от уровня истинной потребности в энергии), объем энерговосполнения увеличивать каждые 5-7 дней.

— Обязательно добавлять ферментные препараты.

— Контроль эффективности нутритивной поддержки включает оценку ИМТ, тощей массы тела, окружности мышц плеча, контроль содержания альбумина в крови и оценку переносимости питательной смеси.

— Пациентам с ХСН в стадии декомпенсации оптимальным является применение олигомерных питательных смесей.

— В период стабилизации состояния для ежедневного приема рекомендовано использовать высокомолекулярные сбалансированные смеси для энтерального питания в количестве 25-50% от суточной энергопотребности.

— При выраженной сердечной кахексии, когда применение энтерального питания невозможно или недостаточно эффективно, возможно сочетание энтерального и парентерального питания [258].

Деактивация медицинских устройств

• Рекомендуется отведение дефибриллятора эндокардиальное*** (отключение дефибриллирующего электрода носимых устройств КВД*** или КВД-Т***) пациентам, имеющим терминальную стадию ХСН, для уменьшения страданий и повышения КЖ [52][259][260].

ЕОК IC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Для принятия решения об отведении дефибриллятора эндокардиальном*** необходимо наличие следующих критериев:

1. диагноз терминальной стадии ХСН, установленный совместно со специалистом по лечению СН;
2. проведение ТС или МПК (имплантации системы желудочковой вспомогательной имплантируемой***) не предполагается;
3. в случае вменяемости пациента, у него имеется соответствующее желание (его выбор ориентирован на КЖ и общий комфорт).

Решение об ургентном отведении дефибриллятора эндокардиальном*** (например, наложением магнита на область КВД*** для предотвращения его непрерывного срабатывания) может принять консилиум врачей.

Решение об отведении дефибриллятора эндокардиальном*** фиксируется в истории болезни или амбулаторной карте больного, и при согласии пациента, об этом решении информируются его родственники. Отведение дефибриллятора эндокардиальное*** может проводиться в амбулаторных, стационарных условиях или в хосписе [259][261].

Согласно опубликованным данным, в течение последних 30 дней жизни электрошок получали 21-27% пациентов, имеющих КВД*** или КВД-Т***, а в последние 24 ч жизни электрошок перенесли 31%: 55% пациентов из них получили 3 разряда, 32% — более 10 разрядов. При этом медицинский персонал и члены семьи отмечали у умирающих стресс, боль и снижение КЖ [260], а ожидание его повторения вызывало тревожное состояние у пациентов и переживания всей семьи [260][261].

• Пациентам с терминальной ХСН рекомендуется оксигенотерапия при насыщении крови кислородом <90% (по данным пульсовой оксиметрии или при определении в артериальной крови) для улучшения клинических исходов [46][52][261].

ЕОК IB (УРР С, УДД 5)

3.6. Хирургическое лечение. Обезболивание

3.6.1. Хирургическое лечение недостаточности МК и трикуспидального клапанов при ДКМП

Основные показания к коррекции вторичной МР представлены в Клинических рекомендациях "Митральная недостаточность" Минздрава России [263], рекомендациях ЕОК [52][264] и рекомендациях Американской ассоциации сердца [265]. Функциональная (вторичная) МР выявляется у 75% пациентов с ДКМП, при этом у 30% больных ДКМП регистрируется МР ≥2 степени [264]. МР 3-4 степени существенно снижает выживаемость пациентов и ухудшает течение ХСН [263][264][266].

Коррекция МР позволяет уменьшить выраженность СН, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни больных ДКМП и может рассматриваться как "мост" к последующей ТС.

• Решение вопроса о целесообразности коррекции МР у пациента с ДКМП рекомендуется принимать командой специалистов, включающей врача-кардиолога-специалиста по ведению пациентов с тяжелой ХСН, и врача-сердечно-сосудистого хирурга, имеющего опыт коррекции вторичной МР у больных ХСНнФВ [46][52].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Совместное решение о перспективности хирургического лечения должно быть основано на оценках риска периоперационных осложнений, ожидаемой продолжительности жизни и возможности ТС в будущем [52].

• Пациентам с хронической тяжелой вторичной МР, имеющим ФВ ЛЖ <50% и клинику СН III-IV ФК, сохраняющуюся, несмотря на ОМТ, при наличии низкого риска вмешательства рекомендуется хирургическая коррекция МК [264].

ЕОК нет (УУР C, УДД 5)

• Пациентам с вторичной МР III-IV степени и ФВ ЛЖ >30%, у которых сохраняется симптомная СН, несмотря на ОМТ (включая СРТ по показаниям), а по данным ЭхоКГ имеется умеренное расширение фиброзного кольца, при наличии высокого риска хирургического вмешательства рекомендуется чрескожная процедура пластики митрального клапана "край-в-край" для улучшения функционального состояния и снижения числа госпитализаций по причине СН [52][267][268].

ЕОК IIа (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Результаты протезирования и пластики МК не различаются, поэтому вопрос о выборе метода хирургической коррекции функциональной МР при ДКМП остается открытым. При протезировании МК важно максимально сохранить подклапанные структуры и использовать пластику подклапанного аппарата для уменьшения полости ЛЖ [269].

• Пациентам, имеющим СН III-IV ФК на фоне ФВ ЛЖ <30% в сочетании с тяжелой вторичной МР, сохраняющейся, несмотря на оптимальную медикаментозную и электрофизиологическую/ресинхронизирующую терапию, при невозможности хирургической коррекции МР рекомендуется рассмотреть вопрос о включении в лист ожидания ТС [263][264].

РКО IIaB (УУР C, УДД 5)

• У пациентов с ДКМП коррекция ТР III-IV степени рекомендуется одномоментно с коррекцией МР для улучшения функционального состояния и снижения риска декомпенсации СН, при этом приоритетно использование клапаносохраняющих методик (аннулопластика) хирургической коррекции ТР [264].

ЕОК IB (УУР С, УДД 5)

• У пациентов со вторичной ТР I-II степени оперативная коррекция может быть рекомендована при ЛГ, дилатации фиброзного кольца трикуспидального клапана >40 мм, признаках перегрузки ПЖ для снижения риска декомпенсации СН [264].

ЕОК IIbB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. При ДКМП функциональная ТР встречается у 20% пациентов [269] вследствие дилатации полости ПЖ при его объемной перегрузке и ЛГ. Ее выраженность может изменяться в зависимости от функции ПЖ, степени ЛГ и дисфункции ЛЖ, поэтому в ходе терапии должны быть предприняты усилия по максимальной коррекции этих факторов, а принятие решения о коррекции ТР мультидисциплинарной командой должно быть основано на представлении о резистентной к терапии ХСН у пациентов с дилатацией фиброзного кольца ТК >40 мм [270].

3.6.2. МПК и пересадка сердца при ДКМП

Основные показания для проведения МПК изложены в соответствующих клинических рекомендациях, утвержденных Минздравом России². В настоящем документе представлены отдельные позиции, касающиеся аспектов ведения пациентов с ДКМП, и позиции, сформулированные после публикации данных рекомендаций.

• МПК рекомендуется пациентам с ХСН и сниженной ФВ ЛЖ, сохраняющейся несмотря на ОМТ, а также тем, кому показана ТС (находящимся в списке ожидания ТС) для уменьшения риска госпитализации из-за СН и риска преждевременной смерти ("мост" к ТС) [52].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

• Механическая поддержка ЛЖ рекомендуется пациентам с тяжелой СН на фоне низкой ФВ ЛЖ, сохраняющейся, несмотря на ОМТ, для уменьшения риска преждевременной смерти у тех, кто не может быть кандидатом на ТС [52].

ЕОК IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Учитывая острую нехватку донорских органов и повышенную долговечность современных устройств для МПК (системы желудочковой вспомогательной имплантируемой*** (СтримКардио или HeartMate)), все большее их количество имплантируется в качестве длительной терапии. Эти пациенты обычно имеют противопоказания для проведения ТС из-за преклонного возраста, прогрессирующего поражения печени или почек, ожирения, тяжелой ЛГ или злокачественных новообразований. Возможность проведения ТС появилась вследствие имплантации механической поддержки ЛЖ у части пациентов с ИМТ >30 кг/м² в результате снижения веса, у части пациентов со вторичной ЛГ — вследствие снижения уровня давления в малом круге кровообращения, и в целом — почти у 15% пациентов с тяжелой СН через 1 год после применения МПК для длительной терапии².

• Экстракорпоральная мембранная оксигенация(ЭКМО) рекомендуется в короткие сроки пациентам с кардиогенным шоком, состояние которых не стабилизируется или продолжает ухудшаться, несмотря на проводимую терапию [274-277].

ЕОК IB (УУР В, УДД 2)

• Применение ЭКМО рекомендуется пациентам с синдромом полиорганной недостаточности для стабилизации клинического состояния и оценки неврологического статуса перед установкой долговременной МПК или ТС [274][275].

ЕОК IIС (УУР С, УДД 5)

• При веноартериальной ЭКМО рекомендовано по показаниям использовать разгрузку ЛЖ (фармакологическую или механическую) [274-276].

ЕОК IIbB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Использование веноартериальной ЭКМО следует рассматривать для пациентов с ДКМП при острой или прогрессирующей СН с целью стабилизации состояния и "моста" к восстановлению или имплантации долгосрочной МПК, ТС. ЭКМО должно рассматриваться с учетом противопоказаний, текущего инфекционного статуса и возможности выполнения последующей имплантации долгосрочной МПК или ТС. Разгрузка (декомпрессия) левых камер сердца должна проводиться пациентам при развитии застоя в малом круге кровообращения, отеке легких или превентивно у больных с высоким риском его развития на фоне ЭКМО с целью увеличения выживаемости. Предрасполагающие факторы: резкое снижение ФВ ЛЖ по данным ЭхоКГ или МРТ сердца, выраженная МР 3-4 степени. Хирургическая разгрузка осуществляется через дополнительную канюлю, установленную в ЛП [274-276].

• При рассмотрении имплантации системы МПК рекомендуется проведение консультации пациента и членов его семьи по паллиативной помощи [236].

ЕОК IIаС (УУР С, УДД 5)

• Для оценки вероятности выживания при отборе амбулаторных пациентов на ТС может быть рекомендовано проведение эргоспирометрии, которая является основой оценки прогноза [52][234].

ЕОК IIbC (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Расчетная годичная выживаемость, определенная по Heart Failure Survival Score (HFSS) в диапазоне от высокого до среднего риска, должна рассматриваться как разумная точка отсечения для включения в лист ожидания.

• При недоступности проведения эргоспирометрии ориентиром для отбора на ТС у пациента с признаками терминальной стадии ХСН может быть рекомендована дистанция, проходимая за 6 мин, составляющая <300 м [46].

РКО IIbC (УУР С, УДД 3)

Комментарии. Валидация существующих шкал оценки прогноза у больных ХСН в Российской Федерации не проводилась. UNOS в 2013г предложила алгоритм распределения донорских органов среди пациентов, находящихся в листе ожидания ТС по степени их тяжести (Приложение Б5) [273].

3.6.3. Обезболивание при хирургическом лечении

При хирургическом лечении пациентам с ДКМП и ХСН рекомендуется проводить предварительную фармакологическую подготовку в виде премедикации.

• С целью седации и обеспечения психоэмоционального комфорта вечером накануне операции рекомендуется назначение снотворных и седативных средств, в день операции перед доставкой пациента в операционную рекомендуется применение опиоидов и/или производных бензодиазепина [52][277][278].

РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Седация перед поступлением в операционную должна быть минимально достаточной, чтобы не допустить вазодилатации и гипотензии. Из премедикации следует исключить препараты белладонны, как и любые другие препараты, увеличивающие ЧСС [278].

• Рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСНдля индукции анестезии использовать #фентанил**, пропофол**, производные бензодиазепина, а для поддержания анестезии — #фентанил**, пропофол**, производные бензодиазепина и галогенированные углеводороды. При кардиохирургических операциях рекомендуется использовать как тотальную внутривенную анестезию на основе пропофола** и #фентанила**, так и комбинированную анестезию с применением галогенированных углеводородов и #фентанила** на всех этапах операции [52][278][279].

РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Препараты, используемые для индукции анестезии: #мидазолам**, диазепам**, пропофол** и #фентанил** внутривенно в расчетных дозировках. Ввиду наличия выраженного кардиодепрессивного и вазоплегического эффектов не следует использовать для индукции анестезии тиопентал натрия**. Возможная схема индукции анестезии, обеспечивающая достаточную гемодинамическую стабильность: медленное титрование #мидазолам** в дозе 50-150 мкг/кг в комбинации с #фентанилом** в дозе 3-5 мкг/кг. Альтернативный метод индукции: медленное введение пропофола** в дозе 0,8-1,5 мг/кг с предварительным использованием #фентанила** в дозе 3-5 мкг/кг [278]. У пациентов с выраженными нарушениями гемодинамики для индукции анестезии может быть использован кетамин**.

Все препараты, используемые для поддержания общей внутривенной анестезии, в той или иной степени угнетают сократительную способность миокарда. Пропофол** вызывает вазодилатацию и оказывает умеренное отрицательное инотропное действие [280].

• Рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСН для обезболивания в раннем послеоперационном периоде использовать опиоиды в возрастных дозировках [52][277-279].

РКО IIaB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В первые сутки после операции могут быть использованы тримеперидин** либо морфин**. При наличии специальных дозаторов эффективным является применение пациент-контролируемой анальгезии фентанилом**. При сохранении выраженного болевого синдрома в дальнейшем могут быть использованы тримеперидин**, морфин**, фентанил** по показаниям.

• Не рекомендуется пациентам с ДКМП и ХСН для обезболивания в раннем послеоперационном периоде в качестве препаратов первой линии рассматривать нестероидные противовоспалительные и противоревматические препараты (НПВП) [52][280].

ЕОК IIIB (УУР С, УДД 5)

Комментарии. НПВП увеличивают риск сердечно-сосудистых осложнений, а также частоту декомпенсации ХСН, развития почечной недостаточности и ТЭО [280].

3.7. Немедикаментозная терапия, диетотерапия

• Всем пациентам с подозрением на ДКМП рекомендуется отказ от употребления алкоголя, отказ от курения, отмена кардиотоксических лекарственных препаратов при возможности, устранение производственных и бытовых вредностей [52].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП и ХСН рекомендуется контроль водно-солевого обмена [52].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Объем употребляемой жидкости должен составлять 1,5-2 л/сут., если больной находится в стадии стабильной компенсации ХСН. Исследования последних лет не подтвердили необходимость жесткого ограничения потребления соли, хотя в клинических рекомендациях указано, что пациентам с СН следует контролировать количество потребляемой соли (не более 6 г в сутки) [46]. Недавнее международное РКИ SODIUM-HF, в котором изучалось снижение пищевого натрия до уровня <100 ммоль (т.е. <1500 мг/день) при ХСН, показало, что у амбулаторных пациентов снижение потребления натрия не привело к уменьшению частоты клинических событий (госпитализаций и обращений в отделение неотложной помощи по поводу ССЗ или смерти от всех причин) [281].

• Всем больным с ДКМП и клиническими проявлениями СН рекомендуется самостоятельный ежедневный мониторинг веса для снижения вероятности застоя и предотвращения обострения ХСН [52].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

• Тяжелые физические нагрузки и соревновательные виды спорта не рекомендованы пациентам с ДКМП [2][52].

ЕОК IIIC (УУР С, УДД 5)

4. Медицинская реабилитация и санаторно-курортное лечение, медицинские показания и противопоказания к применению методов реабилитации, в том числе основанных на использовании природных лечебных факторов

На пациентов с ДКМП могут быть распространены общие положения (цели, задачи, принципы, модули) и рекомендации по медицинской реабилитации (МедР) больных ХСН [52][282][283]. Цель МедР — улучшение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов с ДКМП. Основные компоненты комплексной программы МедР могут быть объединены в следующие модули: 1) ОМТ, дополненная, при необходимости, инвазивными, интервенционными вмешательствами; 2) физическая реабилитация; 3) психологическая реабилитация; 4) образовательный модуль; 5) динамическое наблюдение.

• Пациентов с ДКМП рекомендуетсявключать в программы комплексной МедР с целью улучшения их КЖ и прогноза [52][282][283].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Участие в программах комплексной МедР способствует повышению КЖ (за счет уменьшения тяжести симптомов, увеличения толерантности к нагрузке, нормализации психоэмоционального статуса), улучшению приверженности лечению и прогноза (за счет снижения частоты госпитализаций, кардиальной и общей смертности).

• У пациентов с ДКМП рекомендуется раннее начало реабилитационных мероприятий для обеспечения более благоприятного течения и исхода заболевания [282].

РКО IC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. В случае стабильного течения заболевания, "раннее начало" предполагает инициацию реабилитации сразу после установления диагноза/при первом контакте с пациентом; в случае прогрессирования заболевания или хирургического лечения — сразу после стабилизации витальных функций.

• Рекомендуется всех пациентов с ДКМП информировать по вопросам, связанным с заболеванием, его лечением и профилактикой, обучать методам самоконтроля и самопомощи для повышения приверженности лечению, его безопасности и эффективности [52][282][283].

ЕОК IА (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Пациенты с ДКМП должны быть обучены признакам, симптомам ХСН и НРС. Все пациенты должны получить рекомендации по допустимой (безопасной) физической активности (бытовой, профессиональной, рекреационной, сексуальной) и питанию (потребление соли, жидкости, белка); отказаться от курения и/или избегать пассивного курения; должны быть обучены методам самоконтроля, знать целевые значения контролируемых параметров (пульс, АД, масса тела, водный баланс) и их допустимые колебания. Пациентам должен быть объяснен алгоритм действий в случае ухудшения самочувствия [52][282][283]. Пациенты с ДКМП должны быть информированы о недопустимости употребления веществ, способных ухудшить течение заболевания (алкоголь, анаболические стероиды, кокаин, метамфетамины и другие) [51][53].

• Пациентам с ДКМП рекомендуется проведение психодиагностического скрининга и выявление психосоциальных факторов риска для определения показаний к их коррекции с целью повышения приверженности лечению, качества самоконтроля, улучшения КЖ и прогноза [52][284][285].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. К психосоциальным факторам риска, обладающим доказанным негативным влиянием на приверженность лечению, качество самоконтроля, вовлекаемость в программы МедР, продуктивность взаимодействия с врачом, КЖ и прогноз относятся депрессия, тревога, хронический стресс, когнитивные дисфункции, социальная изоляция и низкая социальная поддержка. При ХСН депрессия является независимым предиктором общей летальности, а ее распространенность составляет 20% [284][285].

• У пациентов с ДКМП может быть рекомендовано проведение скрининговой оценки когнитивных функций для индивидуализации программ МедР с целью повышения их эффективности и безопасности [281][284][286].

ЕОК IIbC (УУР В, УДД 3)

Комментарии. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов с ХСН достигает 73% [286]. Ухудшение памяти, внимания, концентрации, мышления, речи, исполнительных функций, нарушения гнозиса и праксиса отрицательно сказываются на обучаемости пациентов, их приверженности лечению, качестве самоконтроля, способности к принятию решений, затрудняют сотрудничество с врачом, повышают риск социальной изоляции, снижают безопасность и эффективность лечения [286]. Участие в комплексных программах МедР, особенно в программе физической реабилитации, способствует улучшению когнитивного профиля пациентов [284][286].

• Пациентов с ДКМП, имеющих психосоциальные факторы риска, рекомендуется направлять на прием (тестирование, консультация) медицинского психолога первичный и/или прием (осмотр, консультация) врача-психотерапевта первичный для углубленного психодиагностического обследования и психокоррекции с целью повышения приверженности лечению, качества самоконтроля, улучшения КЖ и прогноза [2][282][284].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

• Всем пациентам с наследственной ДКМП, в отношении которых принято решение об имплантации КВД***, а также лицам, перенесшим смерть члена семьи, обусловленную КМП, рекомендуется проведение приема (тестирования, консультации) медицинского психолога первичного [2].

ЕОК IC (УУР С, УДД 5)

• У пациентов с ДКМП в возрасте ≥60 лет может быть рекомендовано проведение скрининга для выявления синдрома старческой астении с целью индивидуализации программы МедР и определения показаний к комплексному гериатрическому обследованию [282][287].

ЕОК IIbC (УУР С, УДД 4)

Комментарии. Для скрининга рекомендуется использовать опросник "Возраст не помеха" (Приложение Г2). Пациентов с результатом ≥5 баллов следует направлять в гериатрический кабинет для выполнения комплексной гериатрической оценки. Распространенность синдрома старческой астении увеличивается с возрастом, у пациентов с ХСН составляет 15-74% [287].

• Рекомендуется динамическое наблюдение за пациентами с ДКМП, в т.ч. с использованием телемедицинских технологий, для оценки эффективности и безопасности лечения, своевременной коррекции программы МедР, повышения приверженности пациентов лечению [52][282][283].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

• Пациентов с ДКМП, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется включать в программы физической реабилитации с целью повышения физической работоспособности, улучшения КЖ, снижения частоты госпитализаций по поводу СН [52][282][283].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

• Пациентам с ДКМП перед включением в программу физической реабилитации рекомендуется проводить тщательную клиническую оценку с целью выявления противопоказаний к проведению теста с физической нагрузкой и физическим тренировкам для предотвращения ятрогенных осложнений вмешательства [282][288].

ЕОК IС (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Абсолютные противопоказания к проведению теста с физической нагрузкой и к физическим тренировкам при ДКМП и стабильной ХСН: неконтролируемые гемодинамически значимые НРС; острые состояния (эндокардит, перикардит, тромбоэмболии ЛА, эмболии иной локализации, тромбоз глубоких вен нижних конечностей, диссекция аорты); анемия тяжелой степени; ЧСС ≥120 уд./мин, систолическое АД ≤90 мм рт.ст.; выраженные когнитивные нарушения; отсутствие продуктивного контакта с больным; отказ пациента.

• Пациентам с ДКМП, при отсутствии противопоказаний, рекомендуется проведение теста с физической нагрузкой для определения класса функционального состояния и стратификации риска больных с целью формирования индивидуализированной программы физической реабилитации [52][282][288].

ЕОК IIaC (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Предпочтительно в качестве теста с физической нагрузкой у пациентов с ДКМП использовать эргоспирометрию, однако могут быть использованы велоэргометрия, тест с 6-минутной ходьбой. У пациентов с синдромом старческой астении оценка физического состояния может быть выполнена с использованием теста "встань и иди" с контролем времени выполнения. В зависимости от результатов клинической оценки и теста с физической нагрузкой пациенту назначаются: 1) групповые или индивидуальные занятия; 2) контролируемые физические тренировки (на базе лечебно-профилактического учреждения, под руководством и наблюдением медицинского персонала), или неконтролируемые (самоконтролируемые) физические тренировки (пациент должен быть обучен методам контроля), или частично контролируемые (с комбинированным контролем — медицинским и самостоятельным); 3) определяются интенсивность нагрузки (с использованием % ЧСС макс. и/или % резерва ЧСС, % peakVO₂, шкалы Borg (Приложение Г3)), продолжительность и периодичность занятий. При исходно низкой толерантности к физической нагрузке (<3 МЕТ) продолжительность 1 занятия составляет не более 15 мин, периодичность — ежедневно, не менее 3 раз в день; при исходно средней толерантности к физической нагрузке (3-5 МЕТ) продолжительность занятий составляет 15-30 мин, периодичность — ежедневно, 1-2 раз в день; при исходно высокой толерантности к физической нагрузке (>5 МЕТ) продолжительность 1 занятия — 30-60 мин, целевая периодичность — 5-7 дней в неделю [282].

• Пациентам с ДКМП рекомендуются регулярные аэробные физические тренировки кардиореспираторной выносливости для увеличения и поддержания физической работоспособности, улучшения КЖ и снижения риска госпитализации [52][282][287].

ЕОК IA (УУР С, УДД 5)

Комментарии. Для тренировки кардиореспираторной выносливости используют динамические (ритмические) аэробные нагрузки с вовлечением больших мышечных групп (ходьба, плавание, езда на велосипеде). Интенсивность и продолжительность нагрузки, периодичность занятий определяют индивидуально [282]; аэробному уровню энергообеспечения соответствуют нагрузки низкой и средней интенсивности [282][288]. У пациентов с ХСН регулярные динамические аэробные нагрузки способствуют уменьшению тяжести симптомов, улучшению функционального статуса, снижению риска госпитализации по поводу ХСН [52][282]. Эффективность программы физической реабилитации выше при сочетании динамических аэробных тренировок с резистивными и тренировками дыхательной мускулатуры [289].

• Пациентам с ДКМП рекомендуются резистивные тренировки с целью предотвращения потери мышечной массы, увеличения и/или поддержания мышечной силы, снижения риска падений и увеличения физической работоспособности [282][289].

РКО IIaB (УУР В, УДД 2)

Комментарии. Резистивные (силовые) тренировки назначаются дополнительно к тренировкам кардиореспираторной выносливости с периодичностью 2-3 раза в неделю. У пациентов с ХСН III-IV ФК, не способных к тренировкам кардиореспираторной выносливости, основу физической реабилитации могут составить низкоинтенсивные резистивные нагрузки и тренировки дыхательной мускулатуры, выполняемые 5-7 дней в неделю.

• Пациентам с ДКМП и ХСНрекомендуются дыхательные упражнения для увеличения и поддержания силы дыхательной мускулатуры, облегчения симптомов, профилактики возможных осложнений ХСН [289].

ЕОК IIaB (УУР В, УДД 2)

• Рекомендуется проведение контролируемых физических тренировок у пациентов с ДКМП и ХСН III-IV ФК, синдромом старческой астении, сопутствующими заболеваниями, снижающими толерантность к физической нагрузке и/или повышающими риск осложнений при выполнении физических упражнений [52][282].

ЕОК IIaС (УУР С, УДД 5)

5. Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики

Первичная профилактика ДКМП характеризуется следующими мероприятиями [53][290-292]:

• полноценное лечение различных инфекционных (вирусных, бактериальных и др.) заболеваний с последующей реабилитацией пациентов и диспансерным наблюдением;
• ранняя диагностика, оптимальное лечение и реабилитация пациентов с различными формами миокардитов;
• отказ от злоупотребления алкоголем;
• отказ от употребления наркотиков и других психоактивных веществ;
• профилактика профессиональных отравлений и обеспечение безопасности рабочего места для работающих с пестицидами и тяжелыми металлами;
• лечение ожирения, особенно при ИМТ ≥40 кг/м²;
• ранняя диагностика и оптимальное лечение эндокринных заболеваний: болезни щитовидной железы, сахарный диабет, акромегалия и др.;
• вакцинация против кори, паротита, полиомиелита, гриппа, пневмококковой инфекции;
• комплексное обследование и наблюдение за пациентами, которым планируется проведение химиотерапии [121][291][292];
• тщательная предгравидарная и предродовая подготовка и консультирование пациенток из группы высокого риска развития ПКМП, оценка риска повторного события у женщин, перенесших ПКМП [119].

Вторичная профилактика ДКМП включает:

• применение современных медикаментозных и немедикаментозных методов лечения с целью профилактики прогрессирования ХСН, НРС, ТЭО;
• диспансерное наблюдение за пациентами с ДКМП в соответствии с нормативными документами (Приказ Минздрава России от 15 марта 2022г № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми").

5.1. Диспансерное наблюдение за пациентами с дилатационной кардиомиопатией и состояниями, которые могут привести к развитию данного заболевания

Мероприятия диспансерного наблюдения за пациентами с ДКМП зависят от степени выраженности ХСН, НРС и наличия риска ТЭО. Следует включать в список лиц, подлежащих диспансерному наблюдению, ближайших родственников пациентов в связи с риском развития ДКМП.

Диспансерное наблюдение за пациентами регламентируется Приказом Минздрава России от 15 марта 2022г № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми", согласно которому диспансерное наблюдение за пациентами с КМП должно осуществляться врачом-кардиологом, при отсутствии такой возможности — врачом-терапевтом или врачом общей практики при обязательной периодической консультации врачом-кардиологом.

Учитывая, что в Приложение № 2 к Приказу Минздрава России от 15 марта 2022г № 168н не обозначен порядок диспансерного наблюдения за пациентами именно с ДКМП, целесообразно обеспечить диспансерное наблюдение, основанное на выделении групп с разной степенью тяжести ХСН.

1 группа. Пациенты с ДКМП и ХСНунФВ, 1 стадии, I-II ФК. Наблюдение не реже 2 раз в год, внепланово — при появлении признаков прогрессирования ХСН, НРС и других осложнений.

2 группа. Пациенты с ДКМП и ХСНнФВ, 2 стадии, III-IV ФК. Наблюдение не реже 2 раз в год, при возможности — 4 раза в год, внепланово — при появлении признаков прогрессирования ХСН, НРС и других осложнений. По показаниям — консультации врача-сердечно-сосудистого хирурга и других специалистов.

3 группа. Пациенты, у которых имеется риск развития ДКМП.

Родственники пациентов с ДКМП первой степени родства (диагностические критерии для родственников представлены в Разделе 2, рекомендации по динамическому наблюдению — в Разделе 2.5.1). Рекомендовано однократное обследование, далее наблюдение в зависимости от результатов.

Пациенты, имеющие риск развития ДКМП в связи с наличием заболеваний, обозначенных в Разделе 1.2 и в Приложении Б2, наблюдаются у соответствующих специалистов, при необходимости направляются к врачу-кардиологу.

Алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами с ДКМП и группами риска представлен в Приложении Б6.

5.2. Вакцинация против гриппа и пневмококка

Вакцинация против гриппа

• Всем пациентам с ДКМП при отсутствии противопоказаний рекомендована вакцинация против гриппа для снижения риска заболевания, развития осложнений инфекции и декомпенсации ХСН [52][293].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Минздрав России рекомендует ежегодную вакцинацию против гриппа, как наиболее важное защитное мероприятие в отношении гриппа и его осложнений. В рамках национального календаря прививок Российской Федерации планово прививаются лица с хроническими заболеваниями, в т.ч. с ССЗ.

Вакцинация против пневмококка

Streptococcus pneumoniae по-прежнему остается основной причиной серьезных заболеваний, в т.ч. пневмонии, бактериемии, менингита. По данным зарубежных и отечественных авторов, этот возбудитель является причиной 25-35% всех внебольничных и 3-5% госпитальных пневмоний [294]. Вакцинация признана наиболее эффективным методом предупреждения пневмококковой инфекции. Вакцинация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** рекомендуется лицам с высоким риском развития инвазивной пневмококковой инфекции, к которым относятся и пациенты с ССЗ, в т.ч. с КМП и ХСН.

• Вакцинация вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** рекомендована пациентам с ДКМП в связи с высоким риском развития пневмококковой инфекции и направлена на предупреждение возникновения заболевания, декомпенсации ХСН и развития других осложнений [52][293][294].

ЕОК IIaB (УУР C, УДД 5)

Комментарии. Стандартная схема вакцинации: первоначально рекомендуется вводить 1 дозу вакцины для профилактики пневмококковой инфекции полисахаридной (13-валентной, адсорбированной)**, затем, не ранее чем через 1 год — 1 дозу (0,5 мл) вакцины для профилактики пневмококковых инфекций** (ППВ-23) с последующей ревакцинацией вакциной для профилактики пневмококковых инфекций** (ППВ-23) через 5 лет [294]. Основными противопоказаниями для вакцинации против пневмококковой инфекции являются: выраженные, тяжелые системные реакции на предыдущее введение вакцины (анафилактические реакции); гиперчувствительность к любому компоненту вакцины; острые инфекционные заболевания или обострение хронического процесса (основного заболевания). Перенесенная ранее пневмококковая инфекция не является противопоказанием к проведению иммунизации.

6. Организация медицинской помощи

Все пациенты с ДКМП при стабильном клиническом течении должны находиться на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога, а при отсутствии такой возможности — у врача-терапевта или врача общей практики (семейного врача) при обязательной периодической консультации врачом-кардиологом. Профильные специалисты должны быть привлечены к диспансерному наблюдению пациента с ДКМП в зависимости от профиля сопутствующих заболеваний и осложнений [295]. Порядок и периодичность консультации профильных специалистов определяется врачом, осуществляющим диспансерное наблюдение. В случаях территориальной удаленности от ведущих центров, где пациент с ДКМП может получить консультации специалистов, возможно проведение консультаций с применением телемедицинских технологий. Порядок проведения телемедицинских консультаций и консилиумов определен Приказом Минздрава России от 30 ноября 2017г № 965н.

При нестабильном клиническом течении или развитии осложнений рассматриваются показания для госпитализации в стационар. Для пациентов с ДКМП приоритетна госпитализация в кардиологические отделения или профильные отделения оказания специализированной помощи пациентам с ХСН, НРС, ТЭО. При отсутствии возможности госпитализации в специализированный стационар или кардиологическое отделение возможна госпитализация в стационар терапевтического профиля.

Показания для госпитализации пациентов с ДКМП:

• нестабильное клиническое течение ДКМП с целью установления причины ухудшения течения при невозможности проведения обследования в амбулаторных условиях, а также для решения сложных вопросов назначения медикаментозного лечения;
• декомпенсация ХСН [46];
• НРС высоких градаций, требующие подбора и начала антиаритмической терапии в стационарных условиях или наружной электрической кардиоверсии (дефибрилляции);
• проведение инвазивных методов обследования больных, отбор пациентов с ДКМП на высокотехнологичное и хирургическое лечение, отбор пациентов на МПК, ТС и обследование перед этими видами лечения.

Примечание: ТС, имплантация системы желудочковой вспомогательной***, КВД***, устройств для СРТ и лечения НРС осуществляется в специализированных кардиохирургических отделениях при наличии соответствующих показаний.

Показания для госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии:

• ДКМП с декомпенсацией ХСН, сопровождающейся кардиогенным шоком, некупирующимся отёком лёгких или выраженной (прогрессирующей) одышкой [46].
• ДКМП с жизнеугрожающими НРС и/или ТЭО, сопровождающимися нестабильностью гемодинамики.
• ДКМП и другие жизнеугрожающие состояния (острый коронарный синдром, острая недостаточность клапанов сердца и др.).
• Рефрактерный отечный синдром, синдром полиорганной недостаточности, необходимость проведения инотропной поддержки.

Отделения реанимации и интенсивной терапии должны быть оснащены аппаратурой для проведения искусственной вентиляции легких, ЭКМО крови, вспомогательного кровообращения (Приказ Минздрава России от 14.09.2018 № 625н "Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю "анестезиология и реаниматология"). Данные мероприятия следует проводить до стабилизации гемодинамики либо до осуществления ТС.

7. Дополнительная информация (в том числе факторы, влияющие на исход заболевания или состояния)

Факторы, определяющие неблагоприятный исход заболевания, связаны с наличием бивентрикулярной ДКМП, ФВ ≤25%, частой острой декомпенсированной СН с госпитализацией, выраженностью стойких НРС и проводимости с увеличением длительности QRS >120 мс, наличием ТЭО, высокой ЛГ. Особенно неблагоприятной является ситуация, когда наблюдается сочетание всех вышеуказанных состояний. Пациент с дилатацией ЛЖ до 6,5 см и снижением ФВ до 35% может иметь достаточно благоприятный прогноз, особенно при соблюдении мер вторичной профилактики.

Декомпенсация состояния больного часто обусловлена перенесенной респираторной инфекцией, в связи с чем необходимо проводить дифференциальный диагноз с миокардитом. Неприверженность медикаментозной терапии, несоблюдение водно-солевого режима, злоупотребление алкоголем, частый приём НПВП, половых гормонов и модуляторов функции половых органов, адреномиметиков и препаратов, обладающих кардиотоксичностью, ухудшают прогноз пациентов с ДКМП.

Следует помнить о необходимости частого мониторирования таких ЭКГ-показателей, как длительность интервалов PQ, QRS, QT, которые являются предикторами нежелательных явлений применения лекарственной терапии, НРС и проводимости, а также ВСС. Существенное значение имеет коллегиальность в ведении больных ДКМП, проведение консилиумов с участием врача-кардиолога, врача-сердечно-сосудистого хирурга, врача-анестезиолога-реаниматолога, врача-клинического фармаколога.

Критерии оценки качества медицинской помощи при ДКМП

Приложение А1. Состав Рабочей группы по разработке и пересмотру клинических рекомендаций

Председатели Рабочей группы

Рабочая группа

Все члены Рабочей группы подтвердили отсутствие финансовой поддержки/конфликта интересов. В случае сообщения конфликта интересов член(ы) Рабочей группы был(и) исключен(ы) и из обсуждения разделов, связанных с областью конфликта интересов.

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Представленные Рекомендации разработаны на основе анализа многолетнего опыта различных по целям, протоколам и объемам крупных исследований российских и европейских кардиологов. В Рекомендациях изложены основные аспекты этиопатогенеза, клинического течения, методы диагностики и принципы лечения пациентов с ДКМП с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

1. Врач-кардиолог.
2. Врач-терапевт.
3. Врач общей практики (семейный врач).
4. Врач-сердечно-сосудистый хирург.
5. Врач функциональной диагностики.
6. Врач-рентгенолог.

Порядок обновления клинических рекомендаций

Механизм обновления клинических рекомендаций предусматривает их систематическую актуализацию — не реже чем 1 раз в 3 года или при появлении новой информации о тактике ведения пациентов с данным заболеванием. Решение об обновлении принимает Минздрав России на основе предложений, представленных медицинскими некоммерческими профессиональными организациями. Сформированные предложения должны учитывать результаты комплексной оценки лекарственных препаратов, медицинских изделий, а также результаты клинической апробации.

Вследствие того, что Российское кардиологическое общество (РКО) входит в состав Европейского общества кардиологов (ЕОК), и члены РКО также являются членами ЕОК, все европейские рекомендации формируются с участием российских экспертов, которые являются соавторами рекомендаций. Таким образом, существующие рекомендации ЕОК отражают общее мнение ведущих российских и европейских кардиологов.

В связи с этим формирование национальных рекомендаций проводилось на основе рекомендаций ЕОК с учетом национальной специфики, особенностей обследования, лечения, доступности той или иной медицинской помощи. По этой причине в ходе разработки российских клинических рекомендаций РКО использованы международные классы показаний рекомендаций, позволяющие оценить необходимость выполнения тезиса рекомендаций и уровни достоверности доказательств данных классов (табл. 1, 2).

В тех случаях, когда в европейских рекомендациях отсутствовали классы и уровни доказательности, но, по мнению экспертов РКО, данные тезисы являлись крайне необходимыми для выполнения или, наоборот, абсолютно не рекомендованы к применению, эксперты РКО, основываясь на правилах формирования классов показаний согласно рекомендациям Европейского общества кардиологов, сами проставляли классы и уровни. В данной ситуации обозначение ЕОК заменено на РКО-классы и уровни, проставленные экспертами РКО.

Кроме того, добавлена новая система шкал УДД и УУР для лечебных, реабилитационных, профилактических вмешательств и диагностических вмешательств (табл. 3-5), введенная в 2018г ФГБУ ЦЭККМП Минздрава России. Таким образом, в тексте клинических рекомендаций, разрабатываемых экспертами РКО, одновременно использованы две шкалы (табл. 1-5).

Приложение А3. Справочные материалы, включая соответствие показаний к применению и противопоказаний, способов применения и доз лекарственных препаратов, инструкции по применению лекарственного препарата

1. Приказ Минздрава России от 15 ноября 2012г № 918н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с сердечно-сосудистыми заболеваниями".
2. Приказ Минздрава России от 10 мая 2017г № 203н "Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи".
3. Приказ Минздрава России от 28.02.2019 № 103н "Об утверждении порядка и сроков разработки клинических рекомендаций, их пересмотра, типовой формы клинических рекомендаций и требований к их структуре, составу и научной обоснованности включаемой в клинические рекомендации информации" (Зарегистрирован 08.05.2019 № 54588).
4. Приказ Минздрава России от 13 октября 2017г № 804н "Об утверждении номенклатуры медицинских услуг".
5. Приказ Минздрава России от 24 мая 2006г № 381 "Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с кардиомиопатиями".
6. Приказ Минздрава России от 15 марта 2022г № 168н "Об утверждении порядка проведения диспансерного наблюдения за взрослыми".

Приложение Б. Алгоритмы действий врача

Приложение Б1. Этиологическая классификация ДКМП

Приложение Б2. Классификация ДКМП и кодирование диагноза по МКБ-10

Приложение Б3. Инструментальная диагностика ДКМП

Приложение Б4. Алгоритм дифференциальной диагностики фенотипа ДКМП в зависимости от относительной толщины стенок ЛЖ

Приложение Б5. Градации (статусы) неотложности пациентов, находящихся в листе ожидания ТС, в соответствии с рекомендациями United Network for Organ Sharing (UNOS) [274]

Приложение Б6. Алгоритм диспансерного наблюдения за пациентами с ДКМП*

Приложение В. Информация для пациента

Дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) — заболевание сердца, в основе которого лежит генетическое или приобретенное изменение мышцы сердца, что приводит к увеличению размеров сердца и снижению его насосной функции. Это заболевание не связано с ишемической болезнью сердца или повышенным артериальным давлением.

Чаще встречаются такие причины, как вирусные инфекции, аутоиммунные заболевания, воздействие токсинов (например, алкоголя, наркотиков) или беременность. Примерно в 30% (1 из 3) случаев при ДКМП имеется явный семейный анамнез и генетическая причина. Это означает, что ДКМП вызвана дефектом (мутацией) в одном или нескольких генах, который может передаваться в семье.

ДКМП — это серьезное заболевание, которое требует обязательного регулярного наблюдения и лечения. Наличие ДКМП означает, что левый желудочек (или иногда оба желудочка) сердца расширяется (увеличивается), при этом сердце больше не может перекачивать кровь эффективно по всему телу и к легким, органы и системы испытывают хроническое кислородное голодание.

В результате снижения эффективности работы сердца развиваются симптомы сердечной недостаточности (СН), которая может приводить к скоплению жидкости в легких, появлению сердцебиений, одышки, общей слабости и отеков лодыжек и голеней. В некоторых случаях на фоне выраженного изменения сердца могут возникать угрожающие жизни нарушения ритма.

Диагностика ДКМП

Для постановки диагноза ДКМП необходимы медицинский и семейный анамнез (оценка симптомов и семейной истории заболевания), физикальное обследование, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Основными симптомами ДКМП и СН являются: одышка, приступообразная ночная одышка, снижение переносимости физических нагрузок, повышенная утомляемость, отеки лодыжек. Иногда при ДКМП отеки могут быть очень выраженными, что требует госпитализации в стационар. Дополнительными симптомами при ДКМП, которые встречаются реже, являются боли в грудной клетке, сердцебиения, ощущения "замирания" сердца. Также могут быть дополнительные симптомы, связанные с основным заболеванием, которое привело к ДКМП, что необходимо обсудить с вашим лечащим врачом.

Стандартное обследование для выявления ДКМП, помимо сбора анамнеза и осмотра, включает: регистрацию электрокардиограммы; анализы крови (общий (клинический) анализ крови и анализ крови биохимический общетерапевтический); нагрузочные пробы; тест 6-минутной ходьбы; рентгенографию органов грудной клетки; эхокардиографию; магнитно-резонансную томографию сердца; Холтеровское мониторирование сердечного ритма; генетические исследования; обследование родственников. Примерно у 30-40% семей в одном из генов можно обнаружить мутацию, вызывающую ДКМП. Обследование родственников играет большое значение при диагностике ДКМП.

Пациенту необходимо узнать у лечащего врача как можно больше о причинах и возможных последствиях заболевания, а также о методах лечения.

Лечение ДКМП

Лечение ДКМП состоит из 4 основных компонентов:

1. Медикаментозное лечение и немедикаментозные методы лечения.
2. Самоконтроль и поддержание рекомендованного образа жизни.
3. Диета и водно-солевой режим.
4. Регулярная физическая активность.

Медикаментозное лечение ДКМП направлено на профилактику и лечение СН.

При лечении ДКМП и хронической СН применяются ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или валсартан+сакубитрил** или антагонисты рецепторов ангиотензина II в комбинации с бета-адреноблокаторами, антагонистами альдостерона и ингибиторами натрийзависимого переносчика глюкозы 2 типа, которые могут замедлять развитие СН и предотвращать ухудшение течения заболевания. Другие лекарственные препараты, например, диуретики, помогают справляться с симптомами. В период смены или увеличения дозы лекарственного препарата необходимо следить за артериальным давлением, частотой сердечных сокращений и результатами анализов, которые назначит врач.

Если врач выписал несколько лекарств, то необходимо составить расписание их приема на весь день с учетом доз и кратности применения. Необходимо заранее пополнять запас лекарственных препаратов, особенно если вам предстоит путешествие или поездка на дачу. Полезно составить визуальный план приема лекарств и поместить его на видное место, а также воспользоваться мобильным приложением, которое будет напоминать о приеме лекарственных средств в установленное время.

Если пациенты с ДКМП имеют высокий риск внезапной смерти (например, после предыдущей остановки сердца) или если симптомы невозможно контролировать с помощью лекарств, то производится имплантация (установка) кардиовертера-дефибриллятора имплантируемого однокамерного*** или двухкамерного***, который может предотвратить большинство опасных для жизни аритмий. Если у пациента различные отделы сердца работают несинхронно, то может быть предложена имплантация специальных устройств, которые будут предотвращать возникновение угрожающих жизни аритмий и/или внезапных остановок сердца. Эти приборы имплантируются под кожу. Устройства постоянно совершенствуются: становятся меньше, эффективнее, батарей хватает на более долгий срок (на несколько лет в зависимости от типа устройства). Обычно эти приборы вводят под местной анестезией. Их помещают под ключицей, так что они совершенно не заметны. Большинство приборов требуют периодического (обычно раз в год) обслуживания (проверки) в амбулаторных условиях. Если пациенту имплантировали прибор для стимуляции сердца, это не отменяет прием лекарств.

Самоконтроль и поддержание рекомендованного образа жизни

Важной частью самоконтроля пациентов с ДКМП является ежедневное взвешивание и ведение дневника веса. Часто постепенное нарастание веса, связанное с накоплением жидкости в подкожно-жировой клетчатке и брюшной полости, является первым признаком ухудшения течения заболевания. Ежедневные взвешивания помогут вовремя отследить негативные изменения, о которых необходимо сообщить лечащему врачу, чтобы он временно усилил терапию. Помните, нарастание веса на 1 кг в день или на 2-3 кг в течение недели может быть связано только с задержкой жидкости. Немедленно сообщите об этом вашему лечащему врачу.

Самостоятельный контроль артериального давления и пульса поможет в оценке эффективности проводимого лечения (ведение дневника). Простым способом определения артериального давления и пульса в домашних условиях является использование автоматического аппарата для измерения артериального давления осцилометрическим методом. Простым методом самоконтроля пульса является использование смарт-часов и фитнесс браслетов.

Чрезвычайно важной частью самоконтроля является знание опасных симптомов и способность к правильному реагированию в случае их появления. Вам следует немедленно вызвать скорую медицинскую помощь, если у вас имеются следующие симптомы: длительная боль в груди; тяжелая и продолжительная одышка; обморок; появление отека на одной ноге, сопровождающееся покраснением и болью в ноге; внезапная слабость в руке или ноге, чаще всего на одной стороне тела; внезапное помутнение сознания, проблемы с речью или с пониманием речи; внезапные проблемы со зрением в одном или обоих глазах; внезапное нарушение походки, головокружение, потеря равновесия или координации.

Как можно скорее проинформируйте врача или медсестру, если вы испытываете следующие симптомы: усиливающаяся одышка; одышка, заставляющая часто просыпаться; необходимость дополнительных подушек для комфортного сна или сон возможен только в положении сидя; учащенное сердцебиение или перебои в работе сердца. Также вам следует, не откладывая, обсудить любые симптомы, указанные ниже, с врачом или медицинской сестрой: быстрый набор веса; нарастающий отек или боль в животе; нарастание отеков голеней и лодыжек; потеря аппетита/тошнота; нарастающее утомление; усиливающийся кашель.

Помимо четкого соблюдения назначенного врачом лечения, необходимо изменить другие аспекты своего образа жизни (питание, уровень физической активности, отказ от курения и потребления алкоголя), чтобы лечение было максимально эффективным. Всем пациентам с ДКМП следует отказаться от курения, в том числе избегать пассивного курения.

Забота о себе при ДКМП прежде всего направлена на поддержание хорошего самочувствия. Один из способов поддержания хорошего самочувствия — это снижение риска респираторных инфекций, таких как грипп или пневмония. Респираторные заболевания могут ухудшить состояние здоровья. Доступны безопасные вакцины, обеспечивающие иммунитет к гриппу, пневмонии.

Если есть повышенная масса тела, то ее снижение уменьшит нагрузку на сердце и сделает вас более подвижным и активным.

Диета и водно-солевой режим

Полноценный рацион очень важен для пациентов с ДКМП при наличии СН. Обсудите с врачом ваши обычные привычки питания и наметьте план по их изменению, если это потребуется. Особого внимания заслуживает потребление поваренной соли. Следуйте рекомендациям лечащего врача по ограничению соли, если это показано. Для определения количества натрия в продуктах следует использовать маркировку на упаковке. Следующие простые правила помогут вам уменьшить потребление соли:

• Не держите солонку на столе и не досаливайте пищу.
• Необходимо уменьшить в рационе количество промышленно приготовленных блюд, включая консервированные и замороженные продукты.
• Следует минимизировать или совсем исключить колбасные изделия, копчености, пиццу и различные соусы (майонез, кетчуп, аджика). Полностью исключите домашние соленья и соленые снеки (чипсы, соленые орешки и сухарики).

Пища должна быть легкоусвояемой, содержать большое количество зелени и овощей, а также легкоусвояемого белка (творог, яйца, рыба, птица). Предпочтительней принимать пищу небольшими порциями 4-5 раз в день.

Ограничение жидкости обычно не требуется, но в некоторых случаях при выраженных отеках врач может рекомендовать ограничение на некоторый период.

Употребление токсических веществ

При ДКМП следует полностью исключить потребление алкоголя. Недопустимо употребление веществ, способных ухудшить течение заболевания (анаболические стероиды, кокаин, метамфетамины и другие, которые могут быть причиной ДКМП).

Регулярная физическая активность

Основной вид физической нагрузки при ДКМП и СН — это аэробные физические нагрузки: ходьба, занятия на велотренажере. Этот тип упражнений укрепляет сердце и легкие и улучшает способность организма использовать кислород. Перед началом аэробных упражнений и в конце занятия применяются упражнения на гибкость, которые включают медленное растягивание мышц и движения в суставах. Растяжка до и после тренировки помогает подготовить мышцы и предотвратить травмы и растяжения. Также применяются дыхательные упражнения для тренировки дыхательных мышц. Эти упражнения помогают разработать межреберные мышцы и мышцы диафрагмы. Включите в свой режим дня регулярные прогулки, продолжительностью от 30 минут до часа в относительно комфортном для вас темпе, который вызывает небольшую усталость. Во время таких прогулок вы не должны испытывать сильную одышку и должны быть способны поддерживать разговор во время ходьбы. Несколько простых правил, соблюдение которых сделают ваши занятия безопасными:

• Всегда перед началом занятий следует измерить частоту пульса и артериальное давление. Не приступайте к тренировкам при высоком артериальном давлении (систолическое артериальное давление >160 мм рт.ст.), усилении одышки, частом и/или нерегулярном ритме сердца.
• Если произошел резкий набор веса (1-3 кг за последние 1-2 дня), это может говорить о задержке жидкости, такая ситуация требует обращения к врачу.
• При длительном перерыве в тренировках нужно начинать с более низкого уровня нагрузки и повышать интенсивность нагрузок постепенно.
• Вы можете ощущать чувство усталости в течение и после тренировок, однако вы не должны при этом ощущать резкую слабость и головокружение.

Важно! Следует немедленно прекратить тренировку в следующих случаях: боль, давление или жжение в грудной клетке, левой руке или челюсти, резкая слабость, головокружение, а также при возникновении других симптомов, вызывающих сильный дискомфорт.

Семейный скрининг на ДКМП

Если у пациента с ДКМП обнаружена мутация в гене (результат генетического тестирования), члены семьи этого пациента (мать, отец, братья, сестры и дети) должны пройти генетическое тестирование у врача-генетика. Члены семьи, у которых обнаружена такая же мутация (семейная), называются носителями мутаций и их будет наблюдать врач-кардиолог даже в отсутствие симптомов заболевания. Члены семьи, у которых семейная мутация не обнаружена, могут быть уверенными, что они будут здоровы в будущем. Если у пациента с ДКМП не выявлена мутация в гене, то членам семьи этого пациента (начиная с членов семьи первой степени родства) рекомендуется посетить кардиолога для обследования сердца. ДКМП обычно развивается после полового созревания и у детей в подростковом возрасте.

ДКМП и беременность

При планировании беременности важно обсудить с лечащим врачом любые потенциальные риски, изменения в лекарствах и уход во время беременности, потому что беременность может привести к обострению симптомов ДКМП и развитию сердечной недостаточности.

Приложение Г. Шкалы оценки, вопросники и другие оценочные инструменты состояния пациента, приведенные в клинических рекомендациях

Приложение Г1. Тест с шестиминутной ходьбой [46]

Приложение Г2. Опросник "Возраст не помеха" для скрининга синдрома старческой астении [287]

Название на русском языке: "Возраст не помеха".

Оригинальное название (если есть): "Возраст не помеха".

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Разработчик ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России — ОСП Российский геронтологический научно-клинический центр, www.rgnkc.ru, Ткачева О. Н., Рунихина Н. К. и др. Валидация опросника для скрининга синдрома старческой астении в амбулаторной практике. Успехи геронтологии. 2017;30(2):236-42.

Тип: опросник.

Назначение: скрининг синдрома старческой астении.

Ключ (интерпретация): за каждый положительный ответ начисляется 1 балл. Результат 2 балла и менее — нет старческой астении, 3-4 балла — вероятная преастения, 5-7 баллов — вероятная старческая астения.

Приложение Г3. Оригинальная шкала Борга (Borg RPF, Rating of Perceived Exertion) [298]

Название на русском языке: Оригинальная шкала Борга.

Оригинальное название (если есть): Borg Rating of Perceived Exertion.

Источник (официальный сайт разработчиков, публикация с валидацией): Borg GA. Psychophysical bases of perceived exertion. Med Sci Sports Exerc. 1982;14:377-81. Borg G. Psychophysical scaling with applications in physical work and the perception of exertion. Scand J Work Environ Health. 1990;16(Suppl 1):55-8.

Тип: шкала оценки.

Назначение: субъективная оценка переносимости физического напряжения/тренирующей нагрузки.