Опыт введения фибринолитика через внутрикостный доступ у пациента с острым коронарным синдромом с подъемом сегмента ST на догоспитальном этапе (клиническое наблюдение)

Введение

Острый коронарный синдром входит в число состояний, при которых активную фармакологическую терапию необходимо начинать с догоспитального этапа, поскольку при задержке реперфузии через час погибает 50% миокарда в зоне ишемии, а через 3 часа этот объем доходит до 90% [1]. Максимально раннее начало реперфузии достигается путем введения пациентам тромболитических препаратов на догоспитальном этапе. На сегодняшний день болюсное введение тромболитических препаратов должно рассматриваться как приоритетная стратегия лечения острого коронарного синдрома с подъемом ST (ОКСпST), если проведение первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в течение 120 мин после установки диагноза не представляется возможным [2][3]. Данный подход носит название фармако-инвазивной стратегии. Для его осуществления необходимо наличие у пациента надежного венозного доступа.

Обеспечение надежного сосудистого доступа является одной из ключевых задач в интенсивной терапии экстренных состояний у пациентов на догоспитальном этапе. Однако в реальной клинической практике обеспечение традиционного периферического внутривенного доступа затруднено ввиду рассыпчатой подкожной венозной сети, анатомических особенностей у детей, у пациентов, длительно потребляющих инъекционные наркотики или которые недавно получали инъекции по назначению врача, при патологическом ожирении, анасарке и др. Выполнение нескольких попыток пункции периферических вен вызывает не только дискомфорт у пациента, но и может иметь множество клинических последствий: задержку в постановке диагноза, отсрочку начала лечения и медицинской эвакуации. Проведение неоднократных попыток пункции несколькими медицинскими работниками могут вызывать у пациента повышенную тревогу [4]. По литературным данным, трудным периферическим венозным доступом называется клиническое состояние, при котором ожидаются или требуются множественные попытки и/или специальные вмешательства, необходимые для установления и поддержания периферического венозного доступа[5]. Одной из альтернатив периферическому венозному доступу является центральный венозный доступ. Поскольку большинство бригад на сегодняшний день общепрофильные фельдшерские, а катетеризация подключичной и внутренней яремной вены не входит в профессиональный стандарт фельдшера скорой медицинской помощи (СМП), обеспечение доступа к сосудистому руслу в догоспитальном периоде иногда оказывается сложной задачей¹. В этой ситуации внутрикостный сосудистый доступ является эффективной альтернативой традиционному венозному доступу [6].

В 2012г в России был зарегистрирован оригинальный тромболитический препарат неиммуногенной стафилокиназы (Фортелизин^®, МНН/химическое наименование — рекомбинантный белок, содержащий аминокислотную последовательность стафилокиназы, производитель ООО "СупраГен"), обладающий высокой активностью и фибринселективностью. В многоцентровом клиническом исследовании ФРИДОМ1 неиммуногенная стафилокиназа изучалась у пациентов с ОКСпST в сравнении с тенектеплазе. Были получены сопоставимые результаты восстановления коронарного кровотока по данным электрокардиографии (ЭКГ) и TIMI критериям [7][8]. По данным мониторинга безопасности и эффективности применения неиммуногенной стафилокиназы в реальной клинической практике, охватившем >51 тыс. пациентов с ОКСпST, препарат характеризуется высокой эффективностью и минимальным риском геморрагических осложнений [9], в т.ч. у пациентов старше 75 лет [10].

Приводится клинический случай пациента, демонстрирующий безопасность и эффективность неиммуногенной стафилокиназы у пациента с ОКСпST на догоспитальном этапе при внутрикостном введении при невозможности катетеризации периферических вен.

Клинический случай

Приводится на основании ретроспективного анализа карты вызова СМП и истории болезни пациента.

Мужчина, 48 лет, обратился в оперативный отдел ГБУЗ СО "Тольяттинская СМП" с жалобами на интенсивные жгучие боли в грудной клетке без иррадиации. Вызов передан ближайшей общепрофильной врачебной бригаде, время доезда до места составило 14 мин. От момента начала боли до первого медицинского контакта 158 мин. Самостоятельно принимал нитроглицерин с незначительным эффектом. В анамнезе у пациента в течение 11 лет ВИЧ-инфекция 4В стадия, получает антиретровирусную терапию (атазановир 200 мг, ламивудин 150 мг, абакавир 600 мг), хроническая наркомания, хронический алкоголизм. Последний прием алкоголя и наркотиков (опиатов) приблизительно 18 ч назад.

На момент осмотра сознание ясное, Т 36,5 ^C, артериальное давление 140/90 мм рт.ст., SpO₂ 99%. Снята ЭКГ в 12 отведениях (рис. 1), которая была сличена с архивной 4-мес. давности (рис. 2).

На ЭКГ выявлена выраженная отрицательная динамика в виде элевации сегмента ST в III и avF отведениях, реципрокной депрессии в I, avL, V2-V6 отведениях. Бригадой СМП выставлен диагноз "Острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST". Пациенту назначена двойная антитромбоцитарная терапия (250 мг ацетилсалициловой кислоты и 300 мг клопидогрела). Многократные попытки обеспечить периферический венозный доступ не привели к успеху. Принято решение обеспечить доступ к сосудистому руслу при помощи внутрикостного доступа, местом установки выбран проксимальный отдел большеберцовой кости. Бригадой СМП применялось механическое устройство для экстренного внутрикостного доступа у взрослых пациентов B.I.G. Adult (Blue 15G). Внутрикостный доступ выполнен с первой попытки (рис. 3). Ощущения пациента при установке внутрикостного доступа оценены на 3 балла по шкале визуальной оценки боли (0 баллов означает полное отсутствие боли, 10 баллов — невыносимую, максимальную боль), что соответствует слабому болевому синдрому.

Через внутрикостный доступ пациенту введено 4000 ЕД нефракционированного гепарина, начата инфузия изосорбида динитрата. С целью купирования болевого синдрома внутривенно введено 10 мг морфина. После введения морфина болевой синдром полностью не купирован, дополнительно введено 100 мкг фентанила. Ввиду того, что затрудненный венозный доступ увеличил время прибывания бригады СМП на вызове, прогнозируемое время от первого медицинского контакта до ЧКВ-центра составляло более 60 мин. На основании этого, а также с учетом отсутствия противопоказаний у пациента, была выбрана реперфузионная стратегия догоспитального тромболизиса. Пациенту внутрикостно (как единственный доступ к сосудистому руслу) введено 15 мг неиммуногенной стафилокиназы однократно болюсно в течение 10 с. Медицинская эвакуация пациента в стационар прошла без осложнений. Бригадой СМП проводился мониторинг витальных функций, а также проводилось наблюдение за местом постановки внутрикостного доступа. Время от первого медицинского контакта до доставки в ЧКВ-центр составило 143 мин.

В ЧКВ-центре на этапе приема зарегистрирована ЭКГ с незначительной положительной динамикой: снижение элевации сегмента ST в III и avF отведениях (рис. 4). При обследовании выявлено: креатинин 41 ммоль/л, глюкоза крови 8 ммоль/л, аспартатаминотрансфераза 65 ед./л, аланинаминотрансфераза 31 ед./л, амилаза 27 ед./л, С-реактивный белок 20,2 ед./л, калий 4,47 ммоль/л, натрий 137 ммоль/л, высокочувствительный тропонин I 7042 пг/мл.

Пациент направлен в рентгеноперационную. По данным коронароангиографии выявлено: тип кровоснабжения миокарда — правый; ствол левой коронарной артерии: не изменен; передняя межжелудочковая артерия: норма, дистальное русло заполняется (TIMI III); огибающая артерия: окклюзия 3 сегмента дистального русла; правая коронарная артерия: окклюзия 2 сегмента дистального русла. Выполнено стентирование правой коронарной артерии "Sinus" 2/5-38 мм на давлении 18 атм. (рис. 5), а также стентирование огибающей артерии "Resolute" 2/5-22 мм на давлении 18 атм. (рис. 6). По данным контрольной коронарографии, восстановлен магистральный кровоток, что и подтверждается изменениями на ЭКГ (рис. 7). Осложнений после проведенного внутрикостного доступа у пациента не было (рис. 8). Данные эхокардиографии: фракция выброса 43%, акинезия нижней стенки на базальном и срединном уровне нижнебоковой и переднебоковой на срединном уровне. Пациент был выписан из отделения на пятые сутки.

Обсуждение

Согласно клиническим рекомендациям, у пациентов с ОКСпST давностью <12 ч, в течение 10 мин от постановки диагноза должна быть проведена тромболитическая терапия. Необходимость скорейшего введения тромболитических препаратов продиктована важностью восстановления коронарного кровотока с целью сохранения жизнеспособности миокарда.

На сегодняшний день неиммуногенная стафилокиназа является одним из самых удобных и эффективных тромболитических препаратов, применяемых на догоспитальном этапе. Основными преимуществами препарата неиммуногенной стафилокиназы является высокая безопасность, отсутствие антигенной активности и возможность быстрого болюсного введения [11]. Уникальный механизм действия неиммуногенной стафилокиназы, связанный с ее активностью на тромбе, делает ее единственным тромболитическим препаратом, который используется вне зависимости от массы пациента [12].

В представленном клиническом случае описано проведение реперфузионной терапии у пациента с ОКСпST при внутрикостном введении тромболитического препарата. Известно, что внутрикостное введение характеризуется высокой скоростью установки доступа, что критически важно в жизнеспасающих ситуациях, особенно когда затруднительна катетеризация вен. В отличие от вен, костная ткань не спадается, а лекарственные препараты, введенные внутрикостно, практически мгновенно попадают в системный кровоток через богатую венозную сеть костного мозга. Таким образом, внутрикостное введение не уступает по скорости действия и биодоступности центральному венозному доступу [13]. При этом внутрикостный доступ имеет некоторые недостатки, основным из которых является болезненность процедуры установки иглы, в связи с чем требуется обязательное купирование болевого синдрома перед введением препаратов [13]. В данном клиническом случае использовался морфин и фентанил. Внутрикостный доступ имеет ограничения по объему и скорости инфузии, т.к. сопротивление костного мозга выше, чем в вене.

В целом внутрикостный доступ является кратковременным решением, его необходимо заменить на внутривенный или центральный венозный доступ, как только появится такая возможность. Таким образом, внутрикостное введение лекарственных препаратов — это быстрый и надежный инструмент в арсенале СМП, который может быть использован в том числе для проведения тромболитической терапии.