Диагностика обструктивной ишемической болезни сердца в реальной клинической практике: опыт участия в регистре EURECA

Ишемическая болезнь сердца (ИБС) по-прежнему остается основной причиной смертности и заболеваемости среди сердечно-сосудистых заболеваний во всем мире [1]. Тем не менее отмечается неуклонное снижение заболеваемости ИБС благодаря более эффективным стратегиям профилактики, диагностики и лечения заболевания [2]. В частности, этому способствуют разработанные экспертами рекомендации Европейского общества кардиологов (ЕОК) [3][4] и отечественные клинические рекомендации [5]. Согласно рекомендациям ЕОК 2019г, выполнение коронароангиографии (КАГ) строго дифференцировано по классам показаний. В категорию обязательных вмешательств (класс I) КАГ включена в следующих клинических ситуациях: при высокой претестовой вероятности (ПТВ) обструктивной ИБС, сопровождающейся тяжелыми или рефрактерными к медикаментозной терапии симптомами; при подтвержденном высоком риске сердечно-сосудистых осложнений; перед клапанными хирургическими вмешательствами у пациентов с факторами риска, сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями или дисфункцией левого желудочка (ЛЖ); а также для стратификации риска у больных с выраженной ИБС или высоким риском по данным неинвазивной диагностики в случаях планируемой реваскуляризации.

Выбор терапевтических стратегий у пациентов с обструктивной ИБС основан на оптимальной медикаментозной терапии, которая нацелена на контроль симптомов и профилактику сердечно-сосудистых событий. При сохранении стенокардии или наличии высокого риска сердечной смертности (>3%) рассматривается реваскуляризация миокарда. Ее проведение особенно обосновано в подгруппах пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий (КА), систолической дисфункцией ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ ≤ 35%) или значимой ишемией (>10% площади миокарда). При принятии решения о реваскуляризации обязательно учитываются соотношение риска и пользы вмешательства, наличие коморбидных заболеваний и индивидуальные предпочтения пациента.

Однако внедрение данных рекомендаций является неоптимальным, что было показано результатами европейского регистра EURECA (European Registry on Coronary Artery Disease), в который были включены >5 тыс. пациентов с подозреваемой или диагности­рованной ИБС [6]. В 44% этих случаев диагностические стратегии не соответствовали рекомендациям ЕОК [3] главным образом потому, что значительная часть пациентов была направлена на инвазивную КАГ без предварительного выявления фенотипа ИБС высокого риска (т.е. без наличия тяжелой индуцируемой ишемии) [7]. При анализе данных регистра также выявлено все более широкое и вариабельное использование сердечно-сосудистой визуализации и инвазивных процедур в странах-участницах регистра. Рассмотрение реальной клинической практики в диагностике обструктивной ИБС в нашей стране показало существенно более редкое использование неинвазивных диагностических процедур по сравнению с другими странами [8]. Однако данный факт не сказывался на частоте выявления обструктивной ИБС, которая была до недавнего времени сопоставима с данными зарубежных авторов [9]. Наш центр принимал активное участие в регистре EURECA, что позволило набрать достаточную для анализа когорту больных. Соответственно, целью настоящего исследования было оценить реальную клиническую практику в диагностике ИБС по данным локального регистра EURECA.

Материал и методы

С мая 2019г по март 2020г было проведено проспективное международное многоцентровое исследование в рамках европейского регистра EURECA. В исследовании приняли участие 73 центра из 24 стран, в число которых входила Российская Федерация, в частности научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечно-сосудистых заболеваний (НИИ КПССЗ).

Критериями включения в исследование служили:

• Наличие стабильной боли в груди (типичной, атипичной или не связанной со стенокардией);
• Одышка или усталость при физической нагрузке;
• Подозрение на ИБС или подтвержденная ИБС, требующие дальнейшего обследования.

Основными критериями исключения из исследования были:

• Госпитализация менее чем за 6 мес. до включения по поводу ИБС или сердечной недостаточности;
• Нестабильная стенокардия или острый коронарный синдром;
• Тяжелые сердечные заболевания, включая значимые пороки клапанов, устойчивые желудочковые аритмии, синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярную блокаду высокой степени, сложные врождённые пороки сердца и острую сердечную недостаточность;
• Сопутствующие заболевания, существенно ограничивающие продолжительность жизни (онкологические и хронические тяжёлые состояния);
• Неспособность предоставить информированное согласие;
• Участие в фармакологических клинических исследованиях.

Исследование осуществлялось в соответствии с Руководством Европейского союза по надлежащей клинической практике (CPMP/ECH/135/95) и Хельсинкской декларацией Всемирной медицинской ассоциации: протокол одобрен Локальным этическим комитетом НИИ КПССЗ № 7 от 24 апреля 2019г. Включение в регистр осуществлялось только после получения письменного информированного согласия от пациентов. В результате в наблюдение в нашем центре был включен 201 пациент. Медицинское сопровождение пациентов соответствовало стандартной клинической практике, включая применение лекарственных средств и выполнение диагностических и лечебных процедур по показаниям.

У всех пациентов были собраны клинические данные и рассчитана ПТВ обструктивной ИБС на основании возраста, пола и характера симптомов, с использованием прогностической модели, представленной в руководстве ЕОК 2019 [3], до проведения диагностического обследования. В течение первых 6 мес. после включения в исследование собирались и фиксировались результаты диагностических процедур, а также принимались решения по тактике лечения, включая реваскуляризацию миокарда и корректировку медикаментозной терапии.

Первичной конечной точкой исследования EURECA являлось соблюдение рекомендаций ЕОК 2019 при выборе первого теста визуализации и на протяжении всего диагностического процесса у пациентов с установленным или предполагаемым диагнозом ИБС.

Критерии, использованные для определения соблюдения рекомендаций, основывались на расчётной ПТВ обструктивной ИБС, наличии или отсутствии установленного диагноза ИБС, а также на ФВ ЛЖ <50%. На основе этих параметров были определены 6 клинических сценариев [6].

Критерии сценариев для соблюдения рекомендаций ЕОК 2019.

Сценарий 1:

У пациентов с подозрением на ИБС и ПТВ ≤5% диагностическое обследование не проводится.

Сценарий 2:

У пациентов с подозрением на ИБС и ПТВ 5-15% в качестве первого теста выполняется неинвазивный визуализирующий тест (компьютерная томографическая коронарография или стресс-визуализация). Если результаты первого теста неубедительны или указывают на низкий риск, выполняется второй неинвазивный визуализирующий тест, что приводит к прекращению дальнейшего тестирования (при отрицательных, неубедительных или низкого риска результатах второго теста) или к инвазивной КАГ (при положительных результатах второго теста с высоким риском).

Сценарий 3:

У пациентов с подозрением на ИБС и ПТВ >15% в качестве первого теста выполняется неинвазивный визуализирующий тест. Если результаты первого тес­та неубедительны или указывают на низкий риск, выполняется второй неинвазивный визуализирующий тест, что приводит к прекращению дальнейшего тести­рования (при отрицательных, неубедительных или низкого риска результатах второго теста) или к КАГ (при положительных результатах второго теста с высоким риском).

Сценарий 4:

У пациентов с подозрением на ИБС и ФВ ЛЖ <50% в качестве первого теста выполняется КАГ.

Сценарий 5:

У пациентов с известной ИБС и ФВ ЛЖ ≥50% в качестве первого теста выполняется неинвазивная стресс-визуализация с последующей КАГ при положительных результатах с высоким риском.

Сценарий 6:

У пациентов с известной ИБС и ФВ ЛЖ <50% в качестве первого теста выполняется КАГ.

Статистический анализ. С помощью программ Statis­tica 10.0 и SPSS 17.0 выполняли статистический анализ. Непрерывные переменные представлены в виде среднего значения и стандартного отклонения (М±SD) либо медианы и межквартильного размаха (Q1-Q3). Межгрупповые сравнения непрерывных переменных выполнялись с использованием непараметрического критерия Краскела-Уоллиса. Категориальные переменные представлены в виде абсолютных значений и процентных долей. Для межгрупповых сравнений категориальных переменных применяли критерий χ². Для оценки факторов, ассоциированных с наличием обструктивного поражения КА у больных с подозрением на ИБС, был проведен множественный логистический регрессионный анализ (метод Forward Stepwise LR). В качестве независимых переменных в модели были включены факторы риска, пол, возраст, симптомы болевого синдрома в грудной клетке, наличие коморбидной патологии, значения ПТВ, данные неинвазивных тестов, приверженность алгоритму обследования рекомендаций ЕОК 2019. Уровень статистической значимости (р) принимался равным 0,05.

Результаты

Средний возраст включённых пациентов составил 64,0±10 лет, при этом мужчины составляли 53,3%. Признаки типичной стенокардии зарегистрированы у 51,2% пациентов, атипичной стенокардии или эквивалентов боли в груди — у 30,8%, неангинальной боли — у 17%. Низкая ПТВ обструктивной ИБС (≤5%) наблюдалась у 1,5% пациентов, высокая ПТВ (>15%) — у 41,3%. Ранее установленный диагноз ИБС имели 39,3% пациентов, из них 52% перенесли реваскуляризацию миокарда, а у 19% ФВ ЛЖ была <50%. Исходные данные всей популяции и подгрупп в зависимости от наличия, ранее диагностированной ИБС, а также показатели ПТВ и ФВ ЛЖ представлены в таблице 1.

Использование нагрузочных, неинвазивных и инвазивных визуализирующих тестов у пациентов в различных подгруппах пациентов представлено в таблице 2. Ни одно визуализирующее исследование не проводилось у 1,5% пациентов, при этом все такие случаи относились к группе с высокой ПТВ. Электрокардиография с физической нагрузкой была выполнена у 8% пациентов, с наибольшей частотой применения среди пациентов с промежуточной ПТВ 5-15% (11,1%) и в группе с ИБС и ФВ ЛЖ >50%. Среди неинвазивных визуализирующих методов КТ-коронарография была выполнена лишь у 1,0% пациентов, преимущественно в группе с высокой ПТВ. Стрессовая визуализация проводилась у 12,4% пациентов, преобладающе с использованием однофотонной эмиссионной компьютерной томографии — 11,4%, преимущественно в когорте пациентов без ранее установленного диагноза ИБС. Неинвазивные методы визуализации не применялись в качестве дополнительных тестов. КАГ была выполнена у 84,6% пациентов и в значительной доле случаев (77,1%) использовалась в качестве первого визуализирующего теста и применялась во всех подгруппах. У пациентов с установленным диагнозом ИБС и ФВ ЛЖ <50% КАГ выполнялась в 100% случаев. Измерение фракционного резерва кровотока проводилось в меньшинстве случаев — у 1,8% пациентов.

На рисунке 1 представлены результаты КАГ у 170 пациентов с различными категориями ИБС, разделённых на подгруппы по ПТВ и наличию предшествующего диагноза ИБС. В общей когорте обструктивное поражение КА выявлено у 70 пациентов (41,2%), необструктивное — у 35 (20,6%), а интактные КА — у 65 (38,2%). Данные КАГ демонстрируют чёткую зависимость распространённости обструктивного поражения КА от уровня ПТВ и наличия предшествующего диагноза ИБС, с наибольшей частотой в подгруппах с высокой ПТВ (47,8%) и установленной ИБС (48,6%). Необструктивные поражения и интактные КА чаще наблюдаются у пациентов без предшествующей ИБС и с низкой ПТВ.

В ходе диагностического процесса рекомендации ЕОК 2019 по выбору первичного визуализирующего метода и общему проведению диагностики были соблюдены у 64 пациентов (31,8%), в то время как у 137 па­циентов (68,2%) эти рекомендации не выполнялись (рис. 2).

В таблице 3 представлен сравнительный анализ влияния соблюдения рекомендаций ЕОК 2019 на выполнение КАГ, выявление поражений КА и выбор терапевтических стратегий у пациентов с ИБС. В группе соблюдения рекомендаций ожидаемо КАГ была выполнена реже по сравнению с группой несоблюдения (р<0,001), что указывает на более избирательный подход к инвазивной диагностике при строгом следовании рекомендаций. Распространенность обструктивных поражений КА оказалась сопоставимой между группами, без статистически значимых различий.

Частота проведения реваскуляризации миокарда была ниже в группе соблюдения рекомендаций по сравнению с группой несоблюдения (р=0,006), с различиями, обусловленными в основном более низкой долей чрескожного коронарного вмешательства (р=0,035). Изменения в медикаментозной терапии наблюдались с сопоставимой частотой в обеих группах, что указывает на отсутствие значимых различий в консервативном подходе к лечению.

В модели бинарной логистической регрессии независимыми факторами, ассоциированными с наличием обструктивных поражений КА у больных с подозрением на ИБС, были ПТВ и наличие сахарного диабета (χ2(2)=22,414, p<0,001; Nagelkerke R2=18,7%; правильная классификация в 66,7% случаев) (табл. 4).

Обсуждение

В настоящем исследовании мы выявили существенные различия в результатах регистра EURECA в целом по когорте обследованных и в нашем центре. Одно из таких различий проявилось в существенно меньшей частоте проведения диагностических неинвазивных тестов перед инвазивной КАГ. Тем не менее при анализе предлагаемых диагностических сценариев соблюдение рекомендаций ЕОК 2019 отмечено достаточно часто — в 31,8% случаев. Неожиданными оказались результаты КАГ — в отличие от европейской когорты регистра EURECA, соблюдение рекомендаций не привело к увеличению частоты выявления обструктивных поражений КА.

Редкое проведение неинвазивных тестов перед инвазивной КАГ в реальной клинической практике отмечалось и ранее в российских центрах [10]. Удивительным было то, что частота выявления обструктивных поражений КА при этом не отличалась от таковой в западных странах [11][12] и составляла ~40% [8][10]. Однако, как показал регистр EURECA [6], соблюдение диагностических стратегий, предложенных в рекомендациях ЕОК 2019 [3], привело к повышению частоты выявления обструктивных поражений при КАГ до 60%, при этом удавалось снизить число проведенных инвазивных КАГ. Такой результат удалось достигнуть за счет рационального использования неинвазивных диагностических тестов при разных клинических сценариях. В нашей когорте соблюдение рекомендаций не привело к увеличению частоты выявления обструктивных поражений КА, в отличие от данных регистра в целом [6]. Почему так произошло?

Сопоставление портретов пациентов в регистре EURECA в целом [6] и в нашем центре выявило некоторые различия. Хотя возраст включенных пациентов был сопоставим (в регистре EURECA 63,5±11,3 года), но во всей когорте регистра реже выявлялась типичная стенокардия (26,4%), чаще — атипичная стенокардия (55,9%), меньше было больных с инфарктом миокарда в анамнезе (17,6%) и с установленным ранее диагнозом ИБС (26,6%). Распространенность факторов риска проявлялась по-разному — частота курения (45,0%), дислипидемии (64,3%), сахарного диабета (22,0%) была в целом по регистру выше, в то же время артериальная гипертензия (69,4%), ожирение (27,8%) и отягощенная наследственность (38,0%) встречались реже, чем в нашем центре. Если среди больных с подозрением на ИБС частота высокой ПТВ (>15%) в регистре в целом была сопоставимой в нашими данными (42,1%), то больных с установленным диагнозом ИБС и низкой ФВ ЛЖ было меньше по данным регистра (7,5%). Хотя складывается впечатление о более тяжелой когорте больных в нашем центре, но в целом характеристика включенных больных не позволяет однозначно как-то объяснить различия в эффективности соблюдения рекомендаций в нашем центре и в регистре в целом.

При сопоставлении реализации различных сценарием в регистре в целом и в нашем центре выявлено, что КАГ как первый диагностический тест в регистре в целом выполнена всего в 17% случаев, в 70% случаев не проводилась вовсе. Отказаться от КАГ удалось вследствие широкого использования неинвазивных тестов при различных сценариях. Тем не менее при двух сценариях (ПТВ <5% у больных с подозрением на ИБС и больные с предшествующей ИБС и ФВ ЛЖ <50%) это расценивалось авторами анализа регистра как отступление от рекомендаций ЕОК [6]. В нашем центре, несмотря на очень высокую частоту проведения КАГ как первого диагностического теста (77%) и редкое применение неинвазивных тестов, соблюдение рекомендаций ЕОК отмечено почти у трети больных. Кроме тех пациентов, которым КАГ не проводилась или проведена вторым тестом, к ним же были отнесены больные с установленным диагнозом ИБС и снижением ФВ ЛЖ. С другой стороны, в группе с документированной ИБС и сохраненной ФВ ЛЖ проведение КАГ без неинвазивных тестов признано несоответствующим рекомендациям, но выявление у них обструктивных поражений КА было высоким. По-видимому, добавление в анализ группы больных с документированной ИБС искажает оценку реальной картины в диагностике обструктивного поражения КА у больных с подозрением на ИБС.

Как можно оценить значение данного анализа для клинической практики? Во-первых, предложенный метод анализа результатов регистра EURECA не показателен для центров с редким проведением неинвазивных тестов. Во-вторых, более частое проведение неинвазивных нагрузочных тестов (прежде всего, стресс-эхокардиография) позволит более объективно оценить эффективность предлагаемых диагностических сценариев. В-третьих, предлагаемые диагностические сценарии в регистре EURECA тем не менее не являются оптимальными (диагностическая тактика для больных с промежуточной и высокой ПТВ в них не различаются, также у больных не определяется клиническая вероятность обструктивных поражений КА).

Поэтому анализ данных регистра следует проводить немного по-другому, в частности, ретроспективно оценить у больных с подозрением на ИБС клиническую вероятность обструктивных поражений и оценить ее эффективность. Последние рекомендации ЕОК 2024г позволяют сделать такой анализ. Кроме того, целесообразно проведение не ретроспективного анализа, а проспективных исследований, в котором бы сопоставлялась эффективность различных алгоритмов диагностики ИБС, в т.ч. с использованием оценки кальциевого индекса, позволяющим наиболее точно оценить клиническую вероятность обструктивной ИБС [4]. В настоящее время известно о проведении одного такого исследования (OPERATE), дизайн которого опубликован в 2023г [13], но его результаты пока не известны. Можно напомнить, что в данном исследовании проводится сопоставление двух алгоритмов диа­гностики ИБС — шкалы RF-Cl (которая и лежит в основе рекомендаций ЕОК 2024г) и рекомендаций NICE CG95, предложенных в Великобритании [14]. Суть последних в отказе от определения ПТВ у больных с подозрением на ИБС и скрининговом проведении компьютерной томографии-коронарографии у больных с атипичной и типичной клиникой стенокардии. Такой подход хотя и не позволил существенно снизить число инвазивных КАГ, однако привел к снижению смертности от сердечно-сосудистых заболеваний [15].

При оценке результатов настоящего анализа следует учитывать его ограничения. Во-первых, проведение его по данным одного из центров регистра не позволяет распространить его результаты на другие центры, даже в пределах России. Во-вторых, следует учитывать, что включение пациентов в данный регистр проводилось в 2020г, во время пандемии новой коронавирусной инфекции, что могло сказаться как на частоте проведения неинвазивных тестов, так и на времени обращении пациентов с симптомами ИБС для обследования. В-третьих, целенаправленные усилия по повышению частоты неинвазивных функциональных тестов с визуализацией в последнее время могли повлиять на соотношение неинвазивных и инвазивных тестов в диагностике ИБС. Кроме того, данный анализ основан на устаревших рекомендациях ЕОК 2019 [3], целый ряд положений которых по диагностике ИБС пересмотрен в рекомендациях 2024г [4].

Заключение

При анализе данных больных, включенных в регистр EURECA, в нашем центре отмечены существенные различия от результатов регистра в целом. Неинвазивные диагностические тесты проведены только у 21,4% больных. Соответственно, существенно чаще инвазивная КАГ проведена как первый диагностический тест (в 77,1% случаев). Соблюдение предлагаемых диагностических сценариев из рекомендаций ЕОК 2019 отмечено в 31,8% случаев. Частота выявления обструктивных поражений КА в нашей когорте оказалась равной 41,2%, и, в отличие от данных регистра в целом, соблюдение рекомендаций в нашей когорте не привело к увеличению частоты выявления обструктивных поражений КА. В дальнейших исследованиях анализ целесообразно проводить уже при оценке клинической вероятности обструктивных поражений КА (на основе рекомендаций ЕОК 2024), а также стремиться к более широкому использованию неинвазивных диагностических тестов.

Отношения и деятельность. Разработка инновационных моделей управления риском развития болезней системы кровообращения с учетом коморбидности на основе изучения фундаментальных, клинических, эпидемиологических механизмов и организационных технологий медицинской помощи в условиях промышленного региона Сибири (№ 0419-2022-0002).