Воспалительный фенотип острого и рецидивирующего перикардита. Часть II: Алгоритм обследования и лечения, оценка факторов риска инфекционного перикардита и нормы перикардиальной жидкости

Острый перикардит — распространённая причина неишемической боли в грудной клетке и одна из наиболее частых патологий перикарда. Диагноз острого перикардита традиционно ставят при наличии ≥2 из 4 критериев: типичная загрудинная боль, шум трения перикарда, характерные изменения на электрокардиограмме и новый/усиливающийся выпот в полости перикарда по данным эхокардиографии [1]. В международной литературе острый перикардит делят на два фенотипа: "воспалительный" и "невоспалительный" [2]. Термин "невоспалительный" условен: при нём воспаление в перикарде присутствует, но концентрация С-реактивного белка (СРБ) обычно остаётся в пределах нормы либо повышается незначительно. Сравнительная характеристика двух фенотипов представлена в таблице 1.

"Воспалительный" фенотип перикардита характеризуется острым началом, выраженным болевым синдромом в грудной клетке, лихорадкой и гриппоподобными проявлениями, лабораторными признаками системного воспаления — нейтрофильным лейкоцитозом, повышением СРБ, ферритина и фибриногена и других белков острой фазы воспаления. В 53% случаев выявляется помимо перикардита малый двусторонний плевральный выпот [3].

У молодых пациентов массивный выпот на фоне воспалительного фенотипа перикардита встречается редко из-за особенностей растяжимости перикарда [4]. Однако даже относительно небольшой, но быстро нарастающий объём жидкости (~250 мл, что в 5 раз превышает норму у пациентов без сердечно-сосудистых заболеваний) способен дестабилизировать гемодинамику и вызвать признаки предтампонады или тампонады сердца.

Подобная клиническая картина требует госпитализации с целью наблюдения из-за риска тампонады и исключения заболеваний, сопровождающихся выраженной воспалительной реакцией: бактериальных и вирусных инфекций, туберкулёза (инфекционные причины), паранеопластических процессов, а также дебюта системных ревматических заболеваний (асептические причины).

Однако, независимо от этиологии, стартовая противовоспалительная терапия с применением нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) и колхицина является оправданной и не противопоказана при любом генезе острого перикардита. Ограничения к приему колхицина универсальны и указаны в таблице 2.

Острый перикардит по длительности процесса и следствию на перикард может завершиться в течение месяца (в этом случае подразумевается истинный острый перикардит), завершиться в течение до 3 мес. ("подострый перикардит"), принять хронический характер несмотря на противовоспалительную терапию (хронический перикардит). Завершиться процесс может без остаточных изменений либо с формированием фиброза перикарда (констриктивный перикардит).

Большинство случаев острого перикардита, относящихся к воспалительному фенотипу, обусловлены воздействием известных триггеров, активирующих врождённый иммунитет перикарда — вирусная инфекция (на момент обследования или перенесённая несколько недель ранее до развития перикардита) (~80-90%) [5], кардиохирургическое вмешательство (~2-30%) [6], первые 8 нед. от начала заместительной почечной терапии (уремический перикардит) либо прием определенных лекарственных препаратов [7]. В подобных случаях воспаление опосредовано реакцией на молекулярные паттерны, ассоциированные с патогенами (PAMPs), и молекулярные паттерны, ассоциированные с повреждением (DAMPs). Хорошо отвечает на терапию НПВП и колхицином, завершается выздоровлением и при отсутствии системных проявлений не требует углублённого этиологического поиска.

Факторы риска бактериального перикардита, нормы перикардиальной жидкости и анализ перикардиальной жидкости

В случаях, когда явные причины, перечисленные выше, отсутствуют, у пациента есть факторы, предрасполагающие к иммуносупрессии, перечисленные в таблице 3, имеются выраженные симптомы интоксикации, пациент не отвечает на противовоспалительную терапию, в первую очередь стоит исключить бактериальную природу перикардита.

Первичное бактериальное поражение перикарда невозможно без существующего источника инфекции, другими словами, бактериальный перикардит происходит гематогенным путем, реже лимфогенным путем, контактным путем и через прямую открытую травму перикарда (табл. 3).

Выявить пациента с потенциальной иммуносупрессией позволяет анамнез и 5 лабораторных исследований (табл. 4).

В случае гипогаммаглобулинемии, т.е. снижения концентрации IgG в крови <4,5 г/л у взрослых¹, в первую очередь следует исключить вторичные причины снижения иммуноглобулинов за счет отсутствия достаточного количества белка, достаточного его синтеза либо повышенное выведение через мочевыводящие пути, кишечник и кожу (табл. 5).

Туберкулезный и микобактериальный перикардит, в отличие от других бактериальных перикардитов, может протекать без явного выявленного первичного очага, отсутствие изменений по данным рентгенографии органов грудной клетки не исключает туберкулезный перикардит. Отрицательные культуральные данные из мокроты и крови на кислотоустойчивые микобактерии также не являются 100% гарантом исключения данной патологии [8, 9]. Для подтверждения микобактериального перикардита требуется исследование перикардиальной жидкости с:

1. микроскопическим исследованием с окраской по Цилю-Нильсену для выявления кислотоустойчивых микобактерий (КУМ);
2. культуральными методами на кислотоустойчивые микобактерии (твердые или жидкие среды);
3. полимеразная цепная реакция перикардиальной жидкости для выявления ДНК туберкулезной этиологии (Mycobacterium tuberculosis) инетуберкулезных микобактериозов(Mycobacterium avium);
4. исследование активности аденозиндезаминазы в перикардиальной жидкости [10].

Тесты с высвобождением интерферона-гамма (IGRA) — T-SPOT и квантиферованный тест — являются важными скрининговыми методами, могут поддерживать вероятность туберкулёзной этиологии в клиническом контексте. Туберкулинодиагностика (проба Манту, Диаскинтест) не является специфичной, может быть как ложноотрицательной (при микобактериозе), так и ложноположительной при саркоидозе, ретикулогистиоцитозе и других состояниях [11].

В сложных и неоднозначных случаях показана биопсия перикарда для гистологической верификации (казеозные гранулёмы), культурального или подтверждения полимеразной цепной реакцией, а также, при необходимости, иммуногистохимического исследования [9].

Анализ перикардиальной жидкости имеет важное значение для дифференциальной диагностики: он позволяет определить как характер выпота (транссудат vs экссудат), так и провести цитологическое, микробиологическое и биохимическое исследование. В таблице 6 обобщены важные параметры и их возможная интерпретация.

Для оценки перикардиальной жидкости необходимо пользоваться нормами для перикарда. Критерии Лайта Р. В. (The Light criteria) [12] не валидированы для перикардиальной жидкости и использоваться для дифференциальной диагностики между экссудатом и транссудатом не могут. В 2022г Bizzi E, et al. [13] были предложены нормы перикардиальной жидкости, представленные в таблице 7, основанные на данных исследования у пациентов с гидроперикардом [14].

Алгоритм обследования пациента с острым перикардитом, воспалительным фенотипом (рис. 1)

Первый этап — распознание острого перикардита. Первый эпизод острого перикардита с воспалительным фенотипом диагностируется на основании клинической картины, эхокардиографии и электрокардиографии. Для исключения сопутствующего миокардита рекомендуется определение высокочувствительного тропонина I. Нормальный уровень тропонина в сочетании с сохранной фракцией выброса левого желудочка и отсутствием локальных нарушений сократимости миокарда указывает на отсутствие его поражения [1]. Дополнительные находки, которые могут быть выявлены при остром перикардите, но не являются обязательными — скопление свободной жидкости в плевре, брюшной полости и полости малого таза, изменения в анализах крови, повышение температуры тела (таблица 8) [15].

Второй этап — противовоспалительная терапия. После верификации диагноза "острый перикардит" проводится обследование для оценки выраженности системного воспалительного ответа и исключения противопоказаний к назначению НПВП и колхицина. К данным параметрам относят клинический анализ крови, СРБ, ферритин, креатинин, показатели функции печени (аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза, билирубин), а также коагулограмму. При отсутствии противопоказаний комбинированная противовоспалительная терапия НПВП в терапевтических дозах (табл. 9) [17] и колхицином в дозе 1 мг в сутки должна быть начата как можно раньше. Клиническое улучшение обычно отмечается уже через несколько часов, проявляясь уменьшением болевого синдрома и снижением температуры тела, а в течение 72 ч при эффективном лечении симптомы регрессируют [18]. В этом случае диагностический поиск можно остановить, терапия колхицином должна проводиться в течение не менее 3 мес. с постепенным снижением дозы [1].

Третий этап — обследование на частые причины перикардита. Параллельно проводится целенаправленный этиологический поиск, который следует принципу "от частого к редкому" и "от простого к сложному". Он включает детальный сбор анамнеза, выявление "красных флагов" системных заболеваний и первичных иммунодефицитов (табл. 4, 5), а также последовательное выполнение лабораторных и визуализирующих исследований.

Четвертый этап — оценка эффективности терапии. На этом этапе в случае неэффективности противовоспалительной терапии, доза колхицина может быть увеличена² до 1,5-2 мг/сут. [19], и только при неэффективности увеличенных доз колхицина (либо противопоказаний или развитии побочных эффектов) к лечению могут быть добавлены глюкокортикостероиды в дозировке 0,2-0,5 мг/кг по преднизолону. Высокие дозы назначать нецелесообразно, общепризнанная доза составляет не более 40 мг в сутки по преднизолону. Необходимо учитывать возможные лекарственных взаимодействий, особенно с ингибиторами CYP3A4 и употребление в пищу грейпфрута.

При угрозе тампонады и при подозрении на инфекционную природу процесса показано выполнение лечебно-диагностической пункции перикарда (табл. 6). Обнаружение бактериальной или туберкулёзной инфекции требует назначения этиотропной терапии и, при необходимости, дренирования полости перикарда [1].

В случаях вирусного или поствирусного генеза заболевания поддерживающая терапия колхицином и НПВП продолжается не менее 3 мес., дальнейшее обследование может быть завершено [1].

При отсутствии данных в пользу бактериальных и вирусных причин перикардита, невозможности выполнения диагностикой пункции перикарда (отсутствие технической возможности у стабильного пациента, количество жидкости в перикарде <20 мм), необходимо выполнение тестов с высвобождением интерферона-гамма (T-SPOT или квантифероновый тест). Положительный либо сомнительный результат требует консультации фтизиатра и проведения дополнительных исследований для исключения внелегочной формы туберкулеза и микобактериоза. При отрицательном результате T-SPOT требуется дальнейшее обследование пациента у ревматолога для исключения системных причин перикардита (исключение аутоиммунных, аутовоспалительных заболевании, васкулитов). Одновременно с этим проводится стандартный онкопоиск для исключения паранеопластического синдрома. Терапия в дальнейшем корректируется в соответствии с установленной причиной. При отсутствии выявленных причин перикардита, заболевание пациента может трактоваться как острый идиопатический перикардит, резистентный к колхицину.

Пятый этап — рецидив перикардита и формирование констрикции. При утолщении перикарда показано проведение дополнительных визуализационных исследований — магнитно-резонансной томографии сердца, позитронно-эмиссионной томографии тела с 18-фтордезоксиглюкозой [20], с последующей прицельной биопсией перикарда для уточнения диагноза. Целью исследования будет исключение редких форм поражения перикарда (гистиоцитозы [21], злокачественные образования перикарда [22]) либо редких проявлений частой патологии (туберкулез [23], саркоидоз [24], амилоидоз [25]).

При возникновении рецидива симптомов у пациента-ответчика на колхицин в прошлом, для купирования симптомов требуется возобновление терапии НПВП и колхицином. В случае эффективности в прошлом только глюкокортикостероидов — возобновление данной опции и обследование у ревматолога, если это не было выполнено ранее.

При подтверждении идиопатического рецидивирующего перикардита, резистентного к терапии колхицином и потребного к глюкокортикоидам, назначение блокатора интерлейкина-1 является критически важной опцией для предотвращения как повторных рецидивов, так и потенциальной профилактики грозных осложнений, таких как констриктивный перикардит [26]. Вследствие того, что идиопатический рецидивирующий перикардит является заболеванием-исключением, требуется обследование на системные аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания, в т.ч. генетически-детерминированные формы, т.к. от этого будут зависеть длительность и дозы противовоспалительной терапии [27].

Таким образом, представленный метод отражает комплексный подход, основанный на своевременном распознавании воспалительного фенотипа перикардита, исключении инфекционных, аутоиммунных, аутовоспалительных и неопластических причин, а также на умеренной ступенчатой противовоспалительной терапии. Он соответствует современным изобретениям и международным рекомендациям, объединяющим кардиологические, иммунологические и ревматологические подходы к диагностике и отдельным заболеваниям перикарда.

В последней части цикла статей будет рассмотрен спектр вторичных перикардитов, связанных с аутоиммунными и аутовоспалительными заболеваниями, а также онкологическими процессами. Особое внимание будет уделено частоте и особенностям перикардита при различных ревматологических нозологиях, "красных флагах" и алгоритму диагностического поиска, направленного на выявление вторичных причин заболевания.