Идиопатический рецидивирующий перикардит в реальной клинической практике

Введение

Идиопатический рецидивирующий перикардит (ИРП) является редким (орфанным) воспалительным заболеванием перикарда [1], который манифестирует с острого перикардита, затем следует 4-6 нед. и более бессимптомного периода, после чего возникает рецидив заболевания [2][3]. Для большинства случаев (>80%) этиология заболевания остаётся неизвестной [1]. Наиболее частыми причинами развития рецидивирующих перикардитов являются аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания [4]. Чаще всего в реальной клинической практике лечение острого перикардита начинается с глюкокортикостероидов (ГКС) без предварительного назначения колхицина, причем характерно использование высоких доз ГКС с быстрой отменой препарата [5].

ИРП характеризуется низкими показателями заболеваемости и распространенности, в связи с этим он входит в международные реестры орфанных заболеваний ¹. Данные об истинной распространенности заболевания немногочисленны [1]. Расчётная распространённость ИРП в Европе не превышает 5,4-8,1 на 100 тыс. населения [6], а в Российской Федерации, на основании анализа медицинской базы данных ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" может составлять 1,1 случая на 100 тыс. населения [7].

Клинические симптомы ИРП неспецифичны, что затрудняет своевременную постановку диагноза и назначение патогенетической терапии. Основными клиническими проявлениями ИРП являются боль в грудной области с интенсивностью боли >3 баллов по цифровой рейтинговой шкале, повышение уровня острофазовых маркёров (С-реактивный белок (СРБ), скорость оседания эритроцитов (СОЭ), лейкоцитоз). Наблюдаются специфические электрокардиографические и эхокардиографические признаки, характерные для всех вариантов перикардита. Дополнительными подтверждающими критериями могут быть повышение температуры тела от субфебрильных до фебрильных цифр и шум трения перикарда. Рецидив заболевания диагностируется при наличии 2 из 3 перечисленных признаков: боль в грудной клетке >3 баллов по цифровой рейтинговой шкале, СРБ >5 мг/л, появление нового или прогрессирование имевшегося выпота в полости перикарда [1]. Каждый последующий рецидив перикардита идентичен предыдущему. В отдельных случаях ИРП сопровождается такими системными проявлениями, как полисерозит, артралгии, миалгии, поражение печени [8].

Для подтверждения полисерозитов используют ультразвуковые методы диагностики или компьютерную томографию, а также магнитно-резонансную томографию органов грудной клетки.

При выполнении трансторакальной эхокардиографии (ЭхоКГ) количественная оценка перикардиального выпота основана на линейных измерениях ширины выпота в сантиметрах в конце диастолы в М-режиме, обычно в парастернальной позиции по короткой и длинной осям левого желудочка. Перикардиальный выпот классифицируют как небольшой при расхождении листков перикарда <1 см и до 300 мл выпота, умеренный — 1-2 см и до 500 мл, большой выпот — >2 см и >700 мл выпота [3]. Большой перикардиальный выпот не является эквивалентом тампонады сердца, развитие её определяет скорость накопления жидкости. Однако эта классификация подвержена потенциальным ошибкам из-за различий в размерах камер сердца, сдвигов в расположении жидкости во время сердечного цикла и асимметричного характера многих выпотов [9]. Для более точной количественной оценки объема перикардиального выпота используют метод дисков в 4-камерной апикальной или субкостальной позициях, который коррелирует с данными, полученными при перикардиоцентезе [10].

При ИРП перикардиальный выпот наблюдается только в 60% случаев и, как правило, бывает небольшим (<10 мл при полуколичественной ЭхоКГ оценке), а такие угрожающие жизни состояния, как тампонада сердца и констриктивный перикардит, встречаются нечасто [1].

В случае развития тампонады сердца, трансторакальная ЭхоКГ выявляет перикардиальный выпот с диастолическим коллапсом правых отделов сердца, нарушение взаимозависимости желудочков от дыхательного цикла (парадоксальное движение межжелудочковой перегородки), расширение печёночных вен и нижней полой вены (>20 мм) с коллабированием нижней полой вены во время вдоха менее чем на 50%, увеличением респираторных вариаций раннего трансмитрального и транстрикуспидального кровотоков (волны Е) при дыхании, а также диастолическим реверсным потоком на выдохе при допплерографии печеночного венозного кровотока [11][12]. Следует отметить, что чреспищеводная ЭхоКГ считается более чувствительной и, следовательно, более точной, чем трансторакальная ЭхоКГ.

В результате внедрения в клиническую практику компьютерной томографии и магнитно-резонансной томографии диагностика перикардитов стала более точной. Однако эти методы играют вспомогательную роль, рекомендуются при подозрении на осумкованный перикардиальный выпот, утолщение перикарда, подозрении на новообразования перикарда или другую неясную патологию в грудной клетке [1-3].

В соответствии с клиническими рекомендациями и согласительными документами ведущих российских экспертов, как первая линия терапии пациентов с ИРП используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) [1-3]. Также к первой линии терапии у больных с рецидивирующим перикардитом относится безвременника осеннего семян экстракт, который применяется либо в качестве монотерапии, либо в комбинации с НПВП. Ко второй линии терапии относят ГКС. Данные препараты применяют в случае несостоятельности первой линии терапии. Действие ГКС базируется на блокировании транскрипционных факторов, в следствии чего происходит снижение синтеза провоспалительных цитокинов. ГКС имеют высокую эффективность в лечении данного заболевания. Их назначение приводит к быстрому купированию симптомов, однако часто ведет за собой стероидную зависимость и нежелательные побочные реакции. В случае развития таких нежелательных эффектов, как стероидрезистентность и стероидзависимость, рекомендуется применение стероидсберегающей терапии в комбинации с азатиоприном, иммуноглобулинами или препараты нового поколения — ингибиторы интерлейкинов (блокаторами интерлейкина-1 (ИЛ-1)).

За последние десятилетия были достигнуты большие успехи в понимании патофизиологии ИРП [13][14], что позволило оптимизировать терапевтические подходы к ведению этой когорты пациентов [15]. В частности, блокаторы ИЛ-1 произвели революцию в лечении данной патологии благодаря возможности обеспечить длительный период ремиссии при благоприятном профиле безопасности [16][17].

Блокаторы ИЛ-1 используются у пациентов с ИРП и развившейся стероидозависимостью или после НПВП и колхицина у пациентов с противопоказаниями к ГКС. Кроме того, есть данные, что раннее применение ингибиторов ИЛ-1 оправдано для пациентов с факторами риска неблагоприятного прогноза или аутовоспалительным фенотипом (большое количество выпота, множественные рецидивы, значительно повышенные маркеры воспаления, поражение плевроперикарда) [18-20], у которых лечение ГКС имеет ряд ограничений.

Гофликицепт — это первый зарегистрированный в Российской Федерации препарат для патогенетической терапии взрослых пациентов с ИРП. Он представляет собой гетеродимерный слитый белок, который обладает высоким сродством к ИЛ-1, связывает ИЛ-1α и ИЛ-1β [21]. Его период полувыведения составляет 10 дней, что позволяет вводить его подкожно каждые 2 нед. Эффективность и безопасность гофликицепта изучались в двойном слепом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании фазы II/III у пациентов с ИРП с активным обострением или в ремиссии [22]. Всего было рандомизировано 20 пациентов (по 10 на группу). В группе гофликицепта на фоне монотерапии рецидивы заболевания отсутствовали, в то время как у 90% пациентов группы плацебо возникли рецидивы. Медианное время до рецидива у пациентов, рандомизированных в группу плацебо, составило 49,5 дней. Профиль безопасности терапии гофликицептом в целом не отличался от результатов исследований других блокаторов ИЛ-1 [1][22].
Таким образом, разработанная за последние годы патогенетическая терапия ИРП дает возможность изменить течение заболевания, улучшить его исходы и повысить качество жизни пациентов.

Несмотря на достигнутые успехи в понимании патогенеза ИРП, до настоящего времени актуальной проблемой остаются вопросы улучшения диагностики ИРП, своевременная оценка факторов риска рецидива и назначение патогенетической терапии [23].

Клинический случай

Пациентка Ч., 49 лет, считает себя больной с августа 2024г, когда впервые отметила тяжесть в левой половине грудной клетки, артралгии в крупных суставах, повышение СОЭ до 30 мм/ч. По назначению врача-участкового терапевта принимала НПВП в течение 7 дней, получала физиотерапевтическое лечение на суставы в течение 10 дней, отмечала незначительное улучшение состояния, но полностью здоровой пациентка себя не считала. В октябре 2024г обратилась к ревматологу с жалобами на боли в верхней левой половине грудной клетки, особенно в положении лежа, одышку при подъеме на второй этаж, артралгии в крупных суставах, эритематозные высыпания на груди. Семейный анамнез аутовоспалительных заболеваний отрицает. Состояние средней степени тяжести. Кожные покровы физиологической окраски и влажности, эритема лица, не захватывающая спинку носа, эритематозные высыпания на груди. Тоны сердца приглушены, ритмичны, частота сердечных сокращений — 84 уд./мин. Патологическая пульсация сосудов шеи отсутствует. Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются. Частота дыхательных движений — 18 в минуту. Живот мягкий, немного болезненный по ходу кишечника. Печень не увеличена, пастозность голеней. Суставы внешне не изменены, пальпация их безболезненная, объем движений в суставах полный.

Динамика развития заболевания

Проведено обследование: 14.10.2024 повышение СОЭ 26 мм/ч, лейкоцитоз 9,1×10⁹/л, СРБ 7 мг/л (норма 5 мг/л), антинуклеарный фактор <1:160, антитела к ДНК — 39,98 МЕ/мл, антитела к циклическому цитруллинированному пептиду в пределах нормы — 6,58 ЕД/мл, антинуклеарные антитела отрицательные, тиреотропный гормон в норме. Признаков системного заболевания соединительной ткани не выявлено.

С целью дифференциального диагноза болей в грудной клетке выполнена фиброгастродуоденоскопия, исключена патология пищевода и желудка. Рентгенологически признаков патологии позвоночника не выявлено. На электрокардиограмме в динамике без особенностей.

Учитывая упорный болевой синдром, выполнена мультиспиральная компьютерная томография органов грудной клетки 25.10.2024, в результате чего были выявлены следующие данные: небольшое количество выпота (средней плотностью до 5 единиц, достоверно не изменяющий плотность — повышение до 30 ед. HU) в поперечном и парааортальном карманах перикарда, общим объемом до 14 мл: патологический выпот в поперечном и парааортальном карманах перикарда в малом объеме (как реактивные изменения), маловыраженный спаечный процесс плевральных полостей, что не исключало перенесённый плеврит. Выявленные изменения свидетельствовали о наличии полисерозита, признаки нарушений внутрисердечной гемодинамики не определялись.

В рамках комплексного обследования для уточнения генеза перикардита консультирована фтизиатром, исключена туберкулезная причина заболевания. Также проведен онкоскрининг, исключена онкопатология как причина перикардита.

Назначен колхицин 0,5 мг 2 раза/сут. ежедневно, на фоне чего в течение 2 нед. прошла тяжесть в грудной клетке и одышка при физической нагрузке, купированы кожные изменения. По ЭхоКГ перикардиальный выпот не определялся.

Рецидив заболевания произошел в январе 2025г. Через 5 мес. после первого эпизода пациентка почувствовала ухудшение состояния в виде возобновления тяжести в области сердца, перебоев в работе сердца, сердцебиения, отечности лица, головной боли. Симптомы со стороны кожи и суставов не отмечались. Клиническая картина соответствовала рецидиву перикардита.

По ЭхоКГ в парастернальной позиции по длинной оси левого желудочка, перпендикулярно стенкам желудочков, определялось расхождение листков перикарда в диастолу на 7 мм, что соответствовало минимальному перикардиальному выпоту.

Начат прием преднизолона (30 мг/сут.), на фоне чего отмечена значимая положительная динамика: купирование боли и тяжести в грудной клетке, исчезновение отечности лица, отсутствие перикардиального выпота по данным ЭхоКГ.

Обсуждение

Этиологию рецидивирующих перикардитов выявить сложно, зачастую она остается неизвестной. Частота рецидивов варьирует в широких пределах (8-80%). Наиболее распространенными причинами возникновения рецидивирующих перикардитов считают аутоиммунные и аутовоспалительные заболевания. Рецидив заболевания возможен в следствие повторного инфицирования, неадекватной дозы или продолжительности лечения, терапии острого перикардита ГКС без предварительного назначения колхицина или при использовании высоких доз ГКС с быстрой отменой препарата [5].

ЭхоКГ — экономически выгодное, доступное, безопасное и неинвазивное исследование для обследования сердца. ЭхоКГ способна помочь выявить даже малое количество перикардиальной жидкости при перикардите. Мультиспиральная компьютерная томография — это более сложное, дорогое исследование, которое может дополнить данные ЭхоКГ, а также способно помочь в постановке диагноза при затрудненной визуализации по ЭхоКГ.

В представленном клиническом случае рецидив перикардита произошел через 5 мес. после первого эпизода, который лечили колхицином с положительной динамикой. Хотя динамику развития заболевания можно расценить и по-другому: первое обращение считать началом заболевания (данные ЭхоКГ отсутствуют), а последующие два эпизода рецидивами. При назначении ГКС пациентка почувствовала улучшение состояния, выпот в перикарде по данным ЭхоКГ не определялся, что позволило считать рецидив купированным. Следовательно, исходя из тяжести состояния и положительного эффекта от ГКС, в данной ситуации назначение патогенетической терапии в виде блокатора ИЛ-1 гофликицепта было не вполне обосновано. В настоящее время наблюдение за пациенткой продолжается для оценки динамики течения заболевания и добавления в схему терапии гофликицепта при развитии очередного рецидива.

Заключение

Представленный случай ИРП демонстрирует сложности дифференциальной диагностики заболевания и подходов к лечению. Он демонстрирует кожные проявления заболевания и суставной синдром, как первые симптомы, а также факт обращения пациентки к врачу-ревматологу, который заподозрил ИРП. Следовательно, в отношении такого редкого заболевания, как ИРП, должна быть настороженность не только у терапевтов (к которым чаще всего обращаются пациенты), кардиологов, но и у ревматологов, а также врачей других специальностей.