Сочетанное влияние ожирения и курения на риск смерти от сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин, по результатам длительного 34-летнего когортного проспективного исследования

Табакокурение и ожирение являются ключевыми факторами риска (ФР), оказывающими независимое влияние на развитие многих хронических неинфекционных заболеваний¹ [1]. Они особенно значимы для формирования атерогенных сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и онкопатологии, которые являются основными причинами смертности в большинстве стран мира¹.

Курение способствует активации симпатоадреналовой системы, вызывает оксидативный стресс, эндотелиальную дисфункцию, усиливает тромбообразование, что увеличивает вероятность развития атерогенных ССЗ и их осложнений, а также значительно повышает риск смерти [2][3]. По данным Всемирной организации здравоохранения, ежегодно >8 млн смертей связаны с курением, значительная доля которых приходится на сердечно-сосудистые осложнения¹.

Ожирение определяется как хроническое метаболическое заболевание, патогенетически связанное с артериальной гипертензией (АГ), дислипидемией, сахарным диабетом 2 типа, хроническим системным воспалением и повышающее вероятность преждевременной смерти [4-6].

Основываясь на этом, можно предполагать, что сочетание ожирения и курения, а также сочетание ожирения и курения в прошлом, может значительно увеличить риск смерти, в т.ч. и от сердечно-сосудистой патологии. Однако публикаций, посвящённых этой проблеме, не так много, и в основном они являются результатами зарубежных исследований [7-9].

Цель исследования: оценить риски смерти от ССЗ и всех причин у курящих людей с ожирением, у людей, отказавшихся от курения, с ожирением по результатам 34-летнего когортного проспективного исследования.

Материал и методы

Представлены результаты продолжительного 34-летнего когортного проспективного исследования (1988-2022гг). В 1988-1991гг проведён скрининг неорганизованной популяции города Томска. Обследовано 1546 человек (630 мужчин и 916 женщин) в возрасте 20-59 лет. Участники исследования были отобраны методом случайной выборки из списка квартир жилищно-эксплуатационного управления с помощью таблицы случайных чисел. На этом этапе изучена распространённость ожирения и курения. Курящими считали лиц, выкуривавших не менее одной сигареты/папиросы в день в течение не менее одного года, либо прекративших курение менее чем за 1 год до скрининга. К прекратившим курение относили людей, отказавшихся от курения и не куривших более одного года. Ожирение определялось при значениях индекса массы тела (ИМТ) ≥30,0 кг/м². Изучена распространенность других конвенционных ФР: АГ, ишемической болезни сердца (ИБС) по эпидемиологическим критериям, потребления алкоголя, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии, гипоальфахолестеринемии. По результатам первичного обследования сформирована когорта для последующего наблюдения.

В 2022г выполнен анализ общей и сердечно-сосудистой смертности, изучено влияние ожирения и курения на формирование риска смерти. За 34 года наблюдения выявлено 556 случаев смерти, из них 244 от сердечно-сосудистых причин. Жизненный статус установлен для 1409 респондентов, доля утери составила 8,86%.

Статистический анализ осуществлялся в программах Statistica 13.5, IBM SPSS Statistics 26. Для оценки риска смерти от ССЗ и от всех причин в зависимости от наличия ФР проводился расчет показателя HR (hazard ratio) — отношение рисков. С целью изучения независимого влияния изучаемых ФР на смертность выполнен многофакторный анализ. При его проведении использовалась модель пропорциональных рисков (регрессия Кокса), в которую наряду с курением, случаями отказа от курения и ожирением были включены АГ (уровень артериального давления ≥140/90 мм рт.ст.), гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина ≥5,0 ммоль/л), гипертриглицеридемия (уровень триглицеридов ≥1,7 ммоль/л), гипоальфахолестеринемия (уровень холестерина липопротеинов высокой плотности ≤1,0 ммоль/л для мужчин и ≤1,2 ммоль/л для женщин), потребление алкоголя (отсутствие употребления алкоголя, редкое (≤1 раз в месяц), умеренное (≤1 раза в неделю, но >1 раза в месяц) и частое употребление алкоголя (несколько раз в неделю)), ИБС по эпидемиологическим критериям, возрастная группа (20-39 и 40-59 лет), пол. Для оценки достоверности полученных результатов рассчитывались значения 95% доверительного интервала, использовался критерий χ² Пирсона и точный тест Фишера. Различия между сравниваемыми группами считали статистически значимыми при значениях p<0,05. Построение кривых выживаемости осуществлялось с использованием метода Каплана-Мейера, а их сравнение — с помощью логарифмического рангового теста.

Результаты

В ходе продолжительного 34-летнего когортного проспективного исследования было подтверждено, что курение и ожирение являются высокозначимыми факторами, определяющими прогноз. Впервые установлено, что их совместное влияние значительно увеличивает риск смерти от всех причин в общей когорте (HR 4,45; p<0,001) (табл. 1). Кроме того, одновременное наличие ожирения и курения значительно повышает риск смерти от ССЗ — HR 5,10; p<0,001 (табл. 2). Увеличение показателей общей и сердечно-сосудистой смертности среди курящих мужчин и женщин с ожирением наблюдалось во всех возрастных группах, которые были изучены. При более детальном анализе установлено, что в общей когорте за период наблюдения среди курящих лиц уровень смертности составил 19,48 на 1000 человеко-лет наблюдения (ЧЛН) (HR 3,21; p<0,001). У лиц с ожирением смертность достигла 17,52 на 1000 ЧЛН (HR 2,80; p<0,001). Сочетание этих двух конвенционных предикторов привело к ещё более высокой смертности — 25,83 на 1000 ЧЛН (p<0,001). В гендерных и возрастных подгруппах (20-39 и 40-59 лет) выявлены те же закономерности, что и в общей когорте.

При этом обращает на себя внимание то, что курящие люди с ожирением в младшей возрастной группе имеют значительно более высокий риск смерти от всех причин (HR 7,24) по сравнению со старшей возрастной группой (HR 1,8).

Сочетание отказа от курения и наличие ожирения также увеличивает смертность от всех причин до 22,94 на 1000 ЧЛН (HR 3,78; p<0,001). Среди людей без ожирения, которые ранее бросили курить, этот показатель составляет 13,54 на 1000 ЧЛН (HR 2,14; p<0,001). Повышенные показатели смертности при комбинации курения в прошлом и ожирения наблюдались во всех представленных возрастных подгруппах, а также среди мужчин. Важно отметить, что среди курильщиков в анамнезе и без ожирения, значительное повышение риска смерти наблюдается только среди лиц старшей возрастной группы — HR 2,83 (p<0,001).

Результаты проведённого исследования показали, что ожирение, курение и особенно их сочетание значительно увеличивают показатели смертности от ССЗ (табл. 2). В общей когорте (20-59 лет) наиболее высокие показатели смертности от сердечно-сосудистых причин зафиксированы в группе лиц с наличием обоих изучаемых факторов — HR 5,1 (p<0,001). Среди людей с ожирением смертность от ССЗ составила 9,05 на 1000 ЧЛН (HR 3,24; p<0,001), а среди подверженных табакокурению — 6,90 на 1000 ЧЛН (HR 2,57; p<0,001). У курящих людей и одновременно имевших ожирение смертность оказалась ещё более высокой — 12,9 на 1000 ЧЛН (p<0,001). Изучение смертности и риска смерти от сердечно-сосудистых причин в возрастных группах также выявило выраженные различия. Особенно значительное влияние сочетания ФР наблюдалось среди лиц 20-39 лет, где риск смерти от ССЗ достиг HR 13,7 (p<0,001), что заметно превышает аналогичный показатель в группе 40-59 лет — HR 2,9 (p=0,001). При межгендерном сравнительном анализе статистически достоверных различий в значениях изучаемых показателей не выявлено. Курение в прошлом у людей с ожирением значимо влияет на показатели смертности от сердечно-сосудистых причин — 11,47 на 1000 ЧЛН (HR 4,3; p<0,001). Среди лиц, отказавшихся от курения и не имеющих ожирения, этот показатель составил — 3,36 на 1000 ЧЛН (HR 2,2; p=0,001).

Многофакторный анализ подтвердил, что ожирение, курение и курение в прошлом являются независимыми ФР смерти вместе с возрастом, полом, АГ и ИБС. При этом показатели риска смерти среди курильщиков, а также лиц с курением в анамнезе оказались одними из самых высоких в сравнении с другими ФР. У тех, кто курит, риск смерти от всех причин составил 2,1 (p<0,001), а от ССЗ — 1,9 (p=0,002). После отказа от курения даже через 34 года сохраняется повышенный риск смерти от всех причин — 1,71 (p<0,001) и от ССЗ — 1,75 (p<0,05). Ожирение увеличивает риск смерти в 1,5 раза (p<0,001), вероятность смерти от ССЗ в 1,48 раза (p=0,018) (табл. 3).

Отягчённость курением и ожирением ассоциируется с выраженным снижением выживаемости и неблагоприятным прогнозом (рис. 1). В группе лиц некурящих и без ожирения 34-летняя выживаемость составила 78,8%, среди курящих — 49,1% (p<0,001), имеющих ожирение — 46,2% (p<0,001), отказавшихся от курения без ожирения — 61,2% (p<0,001), отказавшихся от курения с ожирением — 42,5% (p<0,001), самая низкая выживаемость наблюдалась среди людей с сочетанием курения и ожирения — 34,3% (p<0,001).

Люди, продолжающие курить, имели значительно более низкую выживаемость по сравнению с теми, кто бросил курить и не имел ожирения — 46,2% vs 61,2% (p=0,003). У курильщиков с ожирением прогноз выживаемости был ещё хуже, чем у тех, кто имел только ожирение — 34,3% vs 46,2% (p=0,005). Даже среди тех, кто отказался от курения, наличие ожирения негативно сказывалось на прогнозе выживаемости — 61,2% и 42,5, соответственно (p=0,028).

Следует отметить, что в первые два десятилетия наблюдения траектории графиков выживаемости среди курящих людей, вне зависимости от наличия ожирения, стремительно снижаются, тогда как среди лиц, имевших только ожирение, выживаемость уменьшалась менее выражено. К двадцатому году наблюдения отмечено уже значительное различие в выживаемости лиц с ожирением 82,6% и подверженных курению — 69,7% (p<0,001). В последующие годы выживаемость людей с ожирением быстро падала, и к концу 34-летнего периода наблюдения различие между группами по этому показателю исчезло.

Обсуждение

В этом продолжительном 34-летнем проспективном исследовании изучено влияние сочетания одних из наиболее значимых конвенционных ФР — ожирения и курения на показатели смертности. Показано, что комбинация этих предикторов прогностически неблагоприятна и повышает риск смерти от всех причин в 4,5 раза и от CCP в 5,1 раза сравнительно с лицами не курящими и без ожирения.

Одним из первых исследований, посвящённых изучению взаимосвязи между риском смертности от всех причин, ССЗ и совместным воздействием ожирения и курения стало общенациональное проспективное наблюдение, в котором приняли участие >80 тыс. радиологов-технологов США. В этом научном проекте, длившимся с 1983 по 2002гг, обнаружено, что у курящих людей с ожирением риск смерти от всех причин в 3,5-5 раз, а от ССЗ в 6-11 раз выше по сравнению теми, кто никогда не курил и имел нормальный вес [8]. В другом американском проспективном исследовании когорты, сформированной на основе репрезентативной выборки гражданского населения США, также продемонстрирован высокий риск смерти от всех причин (4,47), ассоциированный с совокупным влиянием ожирения и курения [9]. В 30-летнем наблюдении, проведённом среди ветеранов армии Китая, установлено, что у лиц с ожирением и большим стажем курения риск смерти от ИБС повышен 2,8 раза, тогда как только курение повышало риск в 1,55 раза, ожирение — в 1,63 раза [10].

Важным, но до настоящего времени малоизученным остаётся вопрос о влиянии сочетания ожирения и отказа от курения на формирование смертности. В недавней публикации мы сообщали о том, что у экс-курильщиков повышенный риск смерти от всех причин и ССЗ сохраняется длительно, и через 34 года наблюдения он остаётся значительно более высоким по сравнению с рисками никогда не куривших людей. Обсуждались причины этой закономерности [3]. Результаты, близкие нашим, получены в исследовании (Freedman DM, et al.), согласно которому среди экс-курильщиков с ожирением в возрасте до 65 лет риск смерти от всех причин увеличивается в 2,1 раза, а от ССЗ — в 4,1 раза по сравнению с людьми, которые никогда не курили и имеют нормальный вес [7]. Исследование, проведенное Koster A, et al., выявило, что среди людей, которые ранее курили, но не употребляют табак уже более 10 лет, риск смерти увеличивается в 2,7 раза при ИМТ от 25 до <30. Если же ИМТ ≥30, то риск возрастает до 3,5 раз по сравнению с теми, кто никогда не курил и имеет нормальный вес [8].

Интересные данные получены в когортном исследовании, проведённом в Швеции, с 1984 по 1997гг, в рамках программы по изменению образа жизни среди лиц с высоким сердечно-сосудистым риском. Основываясь на итоговых результатах, авторы пришли к выводу, что сочетание высокого ИМТ и курения увеличивает риск смерти из-за синергетического эффекта. Вместе с тем они также отметили, что у курящих женщин ожирение (ИМТ >34,2) оказывало протективный эффект, снижая риск сердечно-сосудистой смертности. Это явление исследователи объяснили феноменом парадокса ожирения [11]. Ранее мы сообщали о том, что, несмотря на то что ожирение является независимым ФР смертности, снижение массы тела в динамике более чем на 5% сопровождается значительным повышением риска смерти от ССЗ и от всех причин в изученных возрастных группах, как среди мужчин, так и среди женщин. Предшествующее снижение массы тела >5% оказалось фактором, независящим от других предикторов, в т.ч. курения, значительно ухудшающим прогноз выживания [12]. Дальнейшие исследования должны углубить наши знания о том, как жировая ткань связана с различными системами организма. Также важно понять, как эти связи влияют на адаптационно-компенсаторные механизмы при хронических заболеваниях и процессы старения.

Представленные результаты показывают, что люди с ожирением и курящие в настоящем или прошлом могут стать ключевыми участниками программ профилактики, направленных на снижение риска преждевременной смерти. Отказ от курения, особенно среди молодых людей с лишним весом, может существенно продлить жизнь.

Ограничения исследования. В настоящем сообщении представлены результаты многолетнего эпидемиологического наблюдения, которое не предполагало какого-либо воздействия на участников исследования со стороны исследователей, в т.ч. на изучаемые ФР. К ограничениям данного исследования также следует отнести то, что нами не учитывались возможные эффекты медикаментозной терапии, которую наблюдаемые лица могли принимать до начала исследования и в течение периода наблюдения.

Заключение

Результаты длительного 34-летнего исследования показали, что ожирение, табакокурение и курение в прошлом являются независимыми предикторами преждевременной смерти. Сочетание ожирения и курения более значительно повышает риск смерти от всех причин и от ССЗ (в 4,5 раза и в 5,1 раза, соответственно) сравнительно с влиянием ожирения и курения по отдельности. Ожирение у некурящих людей увеличивает риск смерти от всех причин в 2,8 раза, от ССЗ в 3,2 раза. Табакокурение у лиц без ожирения повышает риск ухода из жизни в 3,2 раза, от сердечно-сосудистых причин в 2,6 раза.

Сочетание ожирения и экс-курения увеличивает риск смерти от всех причин в 3,8 раза, от сердечно-сосудистых — в 4,3 раза.

Сочетание ожирения и курения в молодом возрасте представляет особую опасность, увеличивая риск смерти от всех причин в 7,2 раза, а от ССЗ — в 13,7 раза.

Ожирение как предиктор смерти проявляет себя значительно позже по сравнению с курением.

Наиболее низкая 34-летняя выживаемость выявлена у курящих людей с ожирением — 34,3%, тогда как выживаемость среди лиц некурящих и без ожирения составляет 78,8%, курящих без ожирения — 49,1%, некурящих с ожирением — 46,2%, отказавшихся от курения без ожирения — 61,2%, отказавшихся от курения с ожирением — 42,5%.

Люди, продолжающие курить, имеют значительно более низкую выживаемость по сравнению с теми, кто бросил курить. У курильщиков с ожирением прогноз выживаемости хуже, чем у лиц только с ожирением.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.