Клиническое значение нетяжелых аритмий, вызванных стресс-тестом у бессимптомных пациентов

Стресс-тесты остаются инструментом для диагностики ишемической болезни сердца (ИБС), оценки физической активности пациентов и состояния их сердечно-сосудистой системы во время физических нагрузок (ФН), однако клиническая значимость аритмий, которые могут развиваться во время стресс-тестирования, остается неопределенной [1]. У пациентов с подозрением на ИБС или с подтверждённым диагнозом индуцированные ФН желудочковые аритмии были связаны с повышением риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), особенно если они были выраженными и возникали во время восстановления после стресс-тестирования [2]. Системный обзор и метаанализ, проведенный в 2024г, показал, что пациенты, испытывающие желудочковую аритмию во время стресс-тестирования, имеют удвоенные шансы смертности по сравнению с теми, у кого нет таких аритмий, с другой стороны, предсердная аритмия во время стресс-тестирования не показывает никакой связи со смертностью, однако она была связана с последующей диагностикой фибрилляции предсердий (ФП), ИБС и инфаркта миокарда [3].

У бессимптомных пациентов, у которых не было подозрений на заболевание сердца, выраженные нарушения сердечного ритма, вызванные ФН, также были связаны со смертностью [4]. На сегодняшний день однозначно не определено, что время возникновения нарушений сердечного ритма (например, во время ФН или в период восстановления) имеет различную прогностическую ценность для бессимптомных пациентов. Однако выраженные экстрасистолы во время восстановления после стресс-тестирования, а не во время ФН, были связаны с долгосрочной смертностью от ССЗ у бессимптомных пациентов, независимо от клинических показателей и результатов стресс-тестирования [2]. Таким образом, на основании имеющихся исследований, с одной стороны, нетяжелые аритмии в восстановительном периоде стресс-теста не могут быть расценены как доказательство ишемии и подтверждения ИБС. В то же время очевидно их прогностическое значение для долгосрочного прогноза ССЗ, изучение факторов, объясняющих эту связь, может представлять и патогенетический, и клинический интерес.

Хроническая болезнь почек (ХБП), как известно, является независимым фактором риска развития ИБС, а высокий риск сердечно-сосудистой смертности коррелирует со степенью нарушения функции почек, включая наличие альбуминурии. Такое влияние ХБП на сердечно-сосудистую систему, вероятно, связано с несколькими патофизиологическими механизмами, которые приводят к развитию ССЗ: общими факторами риска, изменениями в метаболизме минералов в костях, анемией, объёмной перегрузкой, воспалением и наличием уремических токсинов. Альбуминурия связана с наличием маркеров воспаления, участвующих в развитии атеросклероза, что объясняет повышение относительного риска развития ИБС в 1,41 раза и снижение способности к коронарной вазодилатации у пациентов с альбуминурией [5].

Таким образом, для точного прогнозирования риска ССЗ необходимо более четкое понимание значения нетяжелых аритмий (одиночных наджелудочковых или желудочковых экстрасистол) в восстановительном периоде стресс-теста у бессимптомных пациентов, в т.ч. с ХБП.

Целью исследования было оценить клиническое значение нарушений ритма в восстановительном периоде велоэргометрического теста (ВЭМ) у бессимптомных пациентов, определив их возможную связь с ремоделированием сердца и почечной дисфункцией.

Материал и методы

В одномоментное сплошное исследование были включены 44 бессимптомных мужчины, средний возраст 54,0±11,8 лет, проходившие тестирование с ФН и имеющие отрицательный ВЭМ тест. В зависимости от результатов ВЭМ теста пациенты были распределены на 2 группы: 1 группа (n=18) — имеющие в восстановительном периоде нарушения ритма по типу единичной наджелудочковой и/или желудочковой экстрасистолии; 2 группа (n=26) — не имеющие нарушения ритма при проведении теста. Среди лиц 1 группы единичные желудочковые экстрасистолы имели 9 (50%), единичные наджелудочковые — 6 (33,3%), единичные желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы — 3 (10,7%) пациента.

Результаты

Пациенты 1 и 2 групп имели сопоставимые значения толерантности к ФН, максимальной мощности и суммарной работы, достигали сопоставимой ЧСС в ходе теста, но пациенты 1-й группы имели максимальное потребление кислорода в 2,1 раза ниже, чем пациенты 2-й группы (табл. 2). Показатель максимального потребления кислорода отражает максимально достижимый уровень метаболизма О₂ и является наилучшим индексом физической работоспособности.

Среди обследованных пациентов признаки дилатации левого предсердия (индексированный объем >34 кг/м²) были выявлены у 2 (11,1%) и 8 (30,8%), концентрический тип геометрии ЛЖ — у 6 (33,3%) и 10 (38,5%), гипертрофия ЛЖ — у 2 (11,1%) и 7 (26,9%), диастолическая дисфункция 1 типа — у 4 (22,2%) и 6 (23,1%) пациентов 1 и 2 групп, соответственно, частота была сопоставима. Все пациенты имели нормальную систолическую функцию ЛЖ. Средние значения показателей ЭхоКГ различий между группами не имели (табл. 3).

Обсуждение

Правильный сердечный ритм и функционирование сердца зависят от баланса между симпатической и парасимпатической вегетативной нервной системой. Считается, что внеочередные сокращения желудочков во время ФН возникают из-за повышенного уровня катехоламинов [2], и, по-видимому, являются физиологической реакцией, они не связаны с сердечно-сосудистой смертностью. Однако нарушение сердечного ритма после ФН ассоциировано с недостаточной реактивацией блуждающего нерва, это может объяснять связь желудочковых аритмий в восстановительном периоде стресс-теста, как суррогатного маркера парасимпатической дисфункции, с повышением сердечной смертности [6][7].

Возникает вопрос: могут ли дополнительные факторы объяснить возникновение экстрасистол в восстановительном периоде ВЭМ теста? По данным нашего исследования частота артериальной гипертонии, сахарного диабета или дислипидемии была сопоставима между изучаемыми группами. Тем не менее мы определили тенденцию к большей распространенности курения и избыточной массы тела, ожирения в 1 группе. Возможно, эти клинические факторы могут оказывать влияние через вегетативную дисфункцию.

Один из механизмов аритмий при стресс-тесте, по-видимому, может быть связан с наличием патологических субстратов в миокарде, поэтому предсердные аритмии во время стресс-тестирования связаны с более поздней диагностикой ФП. Было показано, что частые предсердные экстрасистолы во время нагрузки связаны с повышенным риском ФП [3]. Возможно, что стресс-тестирование, которое сопровождается симпатическим стрессом, вызывает аритмию у лиц с морфологическим субстратом; а в будущем у таких пациентов имеется высокая вероятность развития ФП. Мы проанализировали данные ЭхоКГ для поиска потенциальных маркеров ремоделирования левого предсердия и ЛЖ, в геометрии камер и систолической/диастолической функции ЛЖ различий не выявлено. Возможно, использование более чувствительных маркеров фиброза или оценка деформации левого предсердия будет более значимым для дальнейшей оценки.

Результаты нашего исследования показали, что пациенты с экстрасистолией в восстановительном периоде ВЭМ теста имеют большую частоту снижения СКФ и альбуминурии. Ранее многочисленные эпидемиологические исследования показали, что пациенты с ХБП подвержены повышенному риску сердечно-сосудистых событий; этот риск присутствует даже на ранних стадиях ХБП. Есть убедительные доказательства связи альбуминурии с высоким риском нарушений ритма: у пациентов с альбуминурией имелась более высокой распространенность ФП, пароксизмальной желудочковой тахикардии [8]. Механизмом, объясняющим эту связь, может быть вегетативная дисфункция. Хотя детальная патофизиология, связывающая ХБП и гиперактивность симпатической нервной системы, изучена недостаточно, ряд исследований зафиксировали повышенную активность симпатической нервной системы у пациентов с ХБП [9][10]. Несмотря на множество доказательств о связи ХБП с повышенным риском ССЗ, основные инструменты прогнозирования, используемые в клинических рекомендациях, напрямую не включают показатели СКФ и альбуминурии.

Возможно, клиническое значение нетяжелых аритмий в восстановительном периоде стресс-теста в том, что могут быть взаимосвязаны с почечной дисфункцией и у данной категории бессимптомных пациентов необходим скрининг СКФ и альбуминурии. В этом случае ранняя диагностика ХБП позволит своевременно использовать кардиоренопротективное лечение и снизить потенциальный риск сердечно‐сосудистых осложнений и терминальной стадии почечной недостаточности.

На наш взгляд, с учетом результатов данного исследования, интерес могут представлять дальнейшие исследования по оценке риска ИБС у бессимптомных лиц с нетяжелыми аритмиями при ВЭМ тесте и показателями почечной дисфункции. Возможно, использование других методов диагностики ишемии (стресс-ЭхоКГ, перфузионная сцинтиграфия миокарда) позволит выявить весь спектр сердечно-сосудистых изменений у пациентов с ХБП и обеспечить своевременное лечение ССЗ у данной категории высокого риска.

Таким образом, должен быть сформирован междисциплинарный подход, включающий скрининг почечной дисфункции у пациентов с аритмиями в восстановительном периоде теста с ФН и оценка риска ССЗ (в т.ч. ИБС) у пациентов с альбуминурией.

Ограничение исследования: в исследовании не изучались электролитные нарушения.

Заключение

Хотя у бессимптомных лиц на сегодняшний день нет доказательства в пользу рутинного включения данных о нетяжелой экстрасистолии, вызванных ФН, для стратификации риска внезапной сердечной смерти или ИБС, изучение их значения может иметь важные клинические последствия на индивидуальном уровне пациента, например, для оценки риска ФП или других ССЗ. Мы не обнаружили достоверных различий в частоте клинических факторов и показателей ЭхоКГ у обследованных лиц. Данные о частоте почечной дисфункции у лиц с нарушением ритма после ФН обосновывают необходимость скрининга на снижение СКФ и повышенный уровень альбумина в моче у данной категории бессимптомных лиц.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.