Сравнение первичного использования мультиспиральной компьютерной томографии коронарных артерий и инвазивного подхода у пациентов 80 лет и старше с острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST невысокого риска

В экономически развитых странах наблюдается ежегодный рост доли пожилого населения. Согласно прогнозам Организации Объединенных Наций, к 2050г число людей старше 65 лет увеличится вдвое, тогда как общая численность населения планеты вырастет всего на 34% [1].

Современная медицина достигла значительных успехов в лечении различных заболеваний, однако стоит отметить, что многие клинические рекомендации и протоколы лечения разрабатываются преимущественно для пациентов молодого и среднего возраста. Это связано с тем, что именно эта возрастная группа составляет подавляющую часть пациентов, участвующих в клинических исследованиях.

Пожилые люди представляют собой уникальную категорию пациентов, поскольку с возрастом происходят значительные изменения в организме: снижается эффективность работы иммунной системы, замедляются процессы регенерации тканей, увеличивается риск развития хронических заболеваний. Эти факторы делают пожилых людей более уязвимыми перед различными заболеваниями и инфекциями. Кроме того, у пожилых пациентов часто наблюдается сочетание нескольких хронических заболеваний (полиморбидность), что усложняет диагностику и лечение [2-4].

Острый коронарный синдром (ОКС) у пожилых людей характеризуется высокой частотой встречаемости и сложностью диагностики из-за атипичных симптомов. При ОКС без подъема сегмента ST (ОКСбпST) невысокого риска у пожилых пациентов имеются трудности с определением тактики ведения, вследствие невозможности выполнения традиционных нагрузочных тестов большинством пациентов старше 80 лет.

При этом выбор первичной инвазивной стратегии — направление на инвазивную коронарную ангиографию (иКАГ) является повсеместной практикой, несмотря на низкую эффективность подобной тактики и риск развития осложнений, связанных с иКАГ. Вместе с тем использование в данном случае стратегии первичного выполнения мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) коронарных артерий (КА) позволило бы избежать большинства неприятных моментов, связанных с иКАГ.

Цель — изучить стратегию первичного выполнения МСКТ КА у пациентов 80 лет и старше с ОКСбпST невысокого риска.

Материал и методы

Проспективное одноцентровое исследование про- водилось в период с 17.05.2021 по 01.09.2023. Прото- кол исследования был одобрен независимым локальным этическим комитетом. В исследование было включено 113 последовательно поступивших пациентов в возрасте 80 лет и старше с ОКСбпST невысокого риска (мужчины (М) 26,5%, средний возраст 82,8±2,35 лет) — схема отбора отражена на рисунке 1. К невысокому риску неблагоприятных сердечно-сосудистых событий относили отсутствие критериев высокого и очень высокого рисков согласно Российским клиническим рекомендациям по ведению пациентов с ОКСбпST электрокардиограммы (ЭКГ) 2024г [5]. Выбор тактики ведения с использованием МСКТ КА или иКАГ определялся лечащим врачом-кардиологом. Пациентам группы 1 (n=43 человек, М 25,6%, средний возраст 82,9±2,8 лет) для оценки поражения коронарного русла выполнялась МСКТ КА, а пациентам группы 2 (n=70 человек, М 27,1%, средний возраст 82,7±2,05 лет) выполнялась иКАГ.

Для исключения диагноза инфаркта миокарда (ИМ) использовали протокол серийного измерения уровня тропонина 0/3 ч [3]. Первое измерение высокочувствительного тропонина I проводилось при поступлении, второе — через 3 ч, и третье, если первые два измерения не давали ясности, еще через 3 ч. У 7 пациентов из 113 имелось превышение пороговой нормы высокочувствительного тропонина I, однако его прирост в динамике не соответствовал критериям постановки диагноза "инфаркт миокарда". Всем пациентам проводилась оценка почечной функции. Среднее значение уровня креатинина при поступлении составило 106,2±33,1 ммоль/л. Среднее значение уровня креатинина после выполнения МСКТ КА, иКАГ 105,2±33,5 ммоль/л (р>0,05). Ни у одного из пациентов наблюдаемой группы не было отмечено развитие контраст-индуцированной нефропатии.

МСКТ КА проводилась с про- и ретроспективной ЭКГ синхронизацией и внутривенным введением неионного йодсодержащего рентгеноконтрастного препарата на томографе Revolution EVO GE с 128-ю рядами детекторных элементов и шириной детектора 160 мм. Для оценки поражения коронарного русла использовались модифицированные критерии Американской ассоциации сердца, индекс коронарного кальция (ИКК) оценивался по Agatston [6]. При наличии показаний иКАГ выполнялась на ангиографической системе Philips Allura Clarity FD 10/10.

Лечение пациентов производилось в соответствии с рекомендациями Минздрава России (Российские клинические рекомендации по ведению пациентов с ОКСбпST ЭКГ 2024г) [5]. Длительность наблюдения за пациентами составила 18 мес. Первичной конечной точкой являлась смерть от любых причин, вторичными — смерть от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), развитие нефатального ИМ, проведение реваскуляризации.

Статистическая обработка проводилась с помощью пакета SPSS Statistics 26. Анализ данных выполнялся с использованием методов непараметрической статистики для качественных показателей с построением таблиц сопряженности, значимость различий оценивалась при помощи критерия χ². Для оценки значимости различий количественных переменных применялись методы параметрической статистики (при нормальном распределении данных) и непараметрической статистики (при отсутствии нормального распределения). Нормальность распределения оценивалась с помощью критерия Шапиро-Уилка. Различия считались статистически значимыми при р<0,05. Оценка функции выживания проводилась при помощи метода Каплана-Мейера.

Результаты

Средний возраст пациентов составил 82,8±2,3 лет. Самому пожилому пациенту на момент поступления было 94 года. Доля мужчин составила 26,5% (30 человек), а женщин 73,5% (83 человека). Исходные клинические характеристики пациентов представлены в таблице 1.

Пациенты обеих групп оказались сопоставимы по всем анализируемым параметрам.

Надо отметить широкий диапазон значений ИКК в группе МСКТ КА: 4 пациента имели ИКК равный 0, 5 пациентов в диапазоне от 1-10, 8 пациентов — от 11 до 100, 12 пациентов — от 101 до 400, 10 пациентов — от 401 до 1000 и у 4 человек ИКК >1000 единиц по Аgatston. Распределение пациентов по уровню ИКК представлено в виде круговой диаграммы на рисунке 2.

Интересно, что среди 43 пациентов, вошедших в группу МСКТ КА, связь возраста и значений ИКК оказалась статистически незначима: Rs=0,67, р=0,69. Все пациенты с нулевым значением ИКК оказались женщинами, и у них не было обнаружено атеросклеротических бляшек в коронарных артериях. У самого пожилого пациента 94 лет ИКК составил 524 единицы по Агатстону, а по данным МСКТ КА были выявлены бляшки в передней межжелудочковой артерии до 50% и в огибающей артерии до 30%.

По результатам проведенной МСКТ КА: у 11 пациентов не было обнаружено поражений коронарного русла, у 7 пациентов выявлено однососудистое поражение, у 12 пациентов — двухсосудистое, у 11 пациентов — трехсосудистое, а у 2 пациентов — четырехсосудистое поражение (диаграмма размаха представлена на рисунке 3). Корреляционная связь ИКК и числа пораженных артерий оказалась статистически значима (p=0,0001).

У 13 (30,2%) пациентов на МСКТ КА были обнаружены гемодинамически значимые поражения коронарных артерий (≥50%) и им было запланировано проведение иКАГ. При этом 6 из 13 пациентов отказались от проведения инвазивного коронарного вмешательства. Еще у 1 пациентки имелись противопоказания к проведению иКАГ — анемия тяжелой степени тяжести вследствие язвенной болезни желудка. Таким образом, иКАГ была выполнена только 6 пациентам, по результатам которой 2 пациентам было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), у 1 пациента было выявлено многососудис-тое поражение, еще у 1 — диаметр пораженной артерии оказался <2 мм и не подлежал стентированию, и у 2 пациентов поражения коронарных артерий оказались гемодинамически незначимыми. 3 из этих пациентов имели ИКК >1000 единиц по Аgatston, у 2 пациентов ИКК составлял 300-500 единиц, еще у 1 пациентки ИКК — 76 единиц по Agatston.

Пациенты, которым по результатам МСКТ КА было рекомендовано проведение иКАГ, имели статистически значимо более высокие значения ИКК. В остальном данная группа имела схожую клиническую характеристику с пациентами, которым не потребовалось выполнение иКАГ (табл. 2).

В группе из 70 пациентов с первичной инвазивной стратегией было выполнено 10 ЧКВ (14,3%), у 7 (10%) пациентов было выявлено многососудистое поражение, у 38 (54,3%) пациентов стенозы оказались гемодинамически незначимыми, а у 14 (20%) пациентов были диагностированы неизмененные коронарные артерии. Еще у 1 пациента (1,4%) была выявлена хроническая окклюзия правой коронарной артерии, которая не подлежала стентированию. Таким образом, группы 1 и 2 не имели статистически значимой разницы в количестве выполненных стентирований, а также выявленного многососудистого поражения коронарного русла (табл. 3).

Госпитальная летальность в группах МСКТ КА и иКАГ составила 0%. За период наблюдения 18 мес. из 43 пациентов группы МСКТ КА умерло от всех причин 5 пациентов (11,6%). Зарегистрированы два случая смерти от ССЗ (коды МКБ10: I25.1 и I25.10): у одного пациента иКАГ не выполнялась из-за отказа, а у другого диаметр пораженного сосуда по результатам иКАГ составил <2 мм, поэтому стентирование также не выполнялось. Другими причинами смерти оказались: онкологическое заболевание, острое нарушение мозгового кровообращения и отравление окисью углерода.

Из 70 пациентов группы иКАГ за 18 мес. наблюдения умерло от всех причин 9 человек (12,9%), среди которых 5 случаев смерти в результате ССЗ (I25.1, I25.5, I21.0 — по одному пациенту, I25.8 — два пациента). У 1 пациентки был диагностирован тяжелый порок аортального клапана, от оперативной коррекции которого она отказалась, еще у 1 пациентки было выявлено многососудистое поражение, от операции коронарного шунтирования пациентка отказалась, и ей было выполнено паллиативное ЧКВ. Еще у 3 пациентов причиной летального исхода стала тяжелая сердечная недостаточность вследствие перенесенных ИМ. Внекардиальные причины смерти: 2 случая острого нарушения мозгового кровоснабжения, сахарный диабет 2 типа, новая коронавирусная инфекция. Таким образом, не было отмечено статистически значимой разницы в количестве летальных исходов, а также количестве смертей в результате сердечно-сосудистых событий в группе стратегии первичной МСКТ КА и первичной иКАГ (данные представлены в виде кривых Каплана-Майера на рисунке 4).

Обсуждение

Люди старшего возраста относятся к группе повышенного риска и требуют особого подхода к предоставлению качественной медицинской помощи. На сегодняшний день подход к выбору стратегии ведения пожилых пациентов с ОКСбпST является предметом обсуждения [7-9]. Известно, что пациенты старше 75 лет редко привлекаются к участию в клинических исследованиях, вследствие чего современные рекомендации сталкиваются с нехваткой убедительных доказательств [6][10]. Так, у определенной категории пожилых пациентов с ОКСбпST наиболее безопасным и эффективным подходом к лечению может быть неинвазивная стратегия с применением МСКТ КА.

Высокий ИКК традиционно является предиктором высокого риска развития сердечно-сосудистых событий [11][12]. Вместе с тем средний возраст пациентов, которые включались в подобные "скрининговые" исследования, не превышал 75 лет. В нашем исследовании >70% пациентов 80 лет и старше имели умеренные значения ИКК, позволяющие выполнить МСКТ КА с хорошим качеством. Согласно данным Петровой Л. А. и др., за 5 лет у пожилых пациентов старше 75 лет с диагнозом ОКС среди выполненных коронарографий (n=486) только у 57% пациентов выполнено ЧКВ [13]. Вероятно, что проведение МСКТ КА может снизить количество пациентов, направляемых на иКАГ, и тем самым уменьшить риски развития возможных интра- и послеоперационных осложнений у данной уязвимой категории пациентов.

В исследовании Kuller LH, et al. изучалась связь кальциевого индекса с различными коморбидными состояниями, в частности с деменцией, у пациентов старше 80 лет. 434 пациентам была выполнена оценка ИКК. У 197 (45,4%) пациентов он составил <400 единиц по Agatston [14]. В нашем наблюдении такой же процент пациентов старше 80 лет имели ИКК <400 единиц по Agatston, что позволяло им успешно выполнить МСКТ КА.

Увеличение ИКК у лиц пожилого возраста связано с влиянием множества различных факторов, включающих, помимо хронического прогрессирования атеросклероза, и другие аспекты. Исследование Dzaue O, et al. было посвящено изучению взаимосвязи между ИКК и процессом старения. Авторы разработали систему генетической стратификации рисков, используя две различные оценки полигенных рисков ишемической болезни сердца, а также измеряя уровень ИКК у взрослых старше 75 лет. Эта возрастная группа стала объектом повышенного интереса в рамках первичных профилактических мероприятий [15]. Недостаточное поступление в организм или нарушение метаболизма ключевых микроэлементов, включая кальций, магний и витамин D, может привести к нарушению обмена веществ, что способствует избыточному накоплению кальция в различных органах и тканях тела.

Некоторые хронические состояния, такие как сахарный диабет, гиперпаратиреоз, гиперкальциемия и хроническая почечная недостаточность, могут повышать риск развития кальциноза. Наконец, длительное применение некоторых лекарственных препаратов, особенно содержащих высокие дозы кальция или влияющих на его метаболизм, может спровоцировать кальцификацию тканей [16]. Таким образом, кальциноз у пожилых людей возникает под влиянием комплекса факторов, включая естественное старение, хронические заболевания, образ жизни и внешние воздействия [17]. Ввиду вышеуказанного, прямая взаимосвязь между высоким ИКК и тяжелой ишемической болезнью сердца у пожилых пациентов представляется сомнительной. Это нашло подтверждение в результатах нашего наблюдения. Почти 70% пациентов с ОКСбпST невысокого риска по результатам выполненной МСКТ КА не нуждались в проведении иКАГ. При этом группы инвазивной и неинвазивной стратегии не имели статистически значимой разницы в количестве выполненных реваскуляризаций, и общей смертности в течение 18 мес. наблюдения.

Ограничения исследования. Учитывая малый размер выборки и относительно неравномерное соотношение групп, полученные в данном исследовании выводы указывают на необходимость дальнейших исследований в данной области с большим количеством обследованных.

Заключение

У пациентов с ОКСбпST невысокого риска 80 лет и старше стратегии первичного применения МСКТ КА и иКАГ не имели статистически значимой разницы в количестве выполненных стентирований, выявленного многососудистого поражения коронарного русла, а также общей смертности.