Острый коронарный синдром как редкое проявление метастатического поражения сердца при меланоме. Клинический случай

Введение

Опухоли сердца относятся к группе редких заболеваний. Распространенность первичных опухолей сердца составляет ~0,3% по данным аутопсий, тогда как вторичные образования встречаются в 20-40 раз чаще [1]. Источником последних служат злокачественные опухоли различной локализации, среди которых наиболее распространены меланома, рак молочной железы, легких, а также лимфомы [1].

Клинические проявления опухолей сердца обусловлены преимущественно их локализацией и размером, при этом в большинстве случаев симптомы неспецифичны. Вторичные опухоли сердца часто приводят к перикардиальному выпоту, могут проявляться нарушениями ритма сердца, эмболическими осложнениями или сердечной недостаточностью [2]. Однако во многих ситуациях симптомы могут полностью отсутствовать: было показано, что у 12% пациентов с онкологическими заболеваниями метастатическое поражение сердца не сопровождалось наличием симптомов и являлось случайной находкой при аутопсии [3].

Болевой синдром в грудной клетке является редким проявлением метастатического поражения сердца, который, в сочетании с вторичными изменениями сегмента ST на электрокардиограмме (ЭКГ), может имитировать острый коронарный синдром (ОКС) [4]. В данной статье представлен случай, иллюстрирующий особенности дифференциальной диагностики и терапии метастатического поражения сердца у пациента с меланомой, чья клиническая картина соответствовала ОКС с подъемом сегмента ST.

Клинический случай

Мужчина 51 года с длительным анамнезом артериальной гипертензии и установленным диагнозом меланомы кожи левого плеча (pT3bN0M0, BRAF-wt), перенесший 5 лет назад иссечение первичной опухоли, лимфаденэктомию и иммунотерапию ниволумабом, поступил в реанимационное отделение с интенсивной "простреливающей" болью в правой половине грудной клетки. Боль возникла в покое, усиливалась при глубоком вдохе и перемене положения тела. За двое суток до госпитализации также отмечались рвота, диарея и эпизод повышения температуры тела до 38 ^C.

На ЭКГ при поступлении зарегистрирована фибрилляция предсердий (ФП) с частотой сердечных сокращений ~117 уд./мин, элевация сегмента ST в отведениях V2-V5 (рис. 1). Артериальное давление составило 150/80 мм рт.ст. При эхокардиографическом исследовании выявлена гипертрофия левого желудочка (ЛЖ) с утолщением межжелудочковой перегородки до 16 мм, сохранная систолическая функция ЛЖ (фракция выброса — 71%); зон нарушенной локальной сократимости и значимой клапанной патологии не обнаружено. В лабораторных анализах обращало внимание повышение уровня печеночных ферментов (аспартатаминотрансфераза 381 Ед/л, гамма-глутамилтрансфераза 2369 Ед/л), гипокалиемия (концентрация ионов калия в крови 2,9 ммоль/л). Уровень высокочувствительного тропонина составил 88 нг/л (N <11 нг/л). Была выполнена экстренная коронарография, по данным которой не было выявлено значимых стенозов коронарных артерий. На фоне коррекции электролитных нарушений пароксизм ФП был купирован. Пациенту был установлен предварительный диагноз инфаркта миокарда (ИМ) без обструкции коронарных артерий.

С целью исключения иных причин повреждения миокарда была проведена магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастированием, по данным которой выявлены множественные интрамиокардиальные образования в стенках обоих желудочков. Наибольший очаг (40×26 мм) локализовался в области верхушки ЛЖ. Неоднородное накопление контраста в раннюю и отсроченную фазы, сопутствующие признаки отека миокарда и данные анамнеза позволили заподозрить метастатическое поражение сердца.

Пациенту была выполнена позитронно-эмиссионная томография, совмещенная с компьютерной томографией (ПЭТ/КТ), выявившая очаг гиперфиксации радиофармпрепарата (РФП) в области верхушки сердца (рис. 2), множественные образования в брюшной полости, забрюшинном пространстве и малом тазу с гиперфиксацией РФП, а также множественные метаболически активные очаги в костях скелета.

По решению онкоконсилиума пациенту была назначена комбинированная иммунотерапия (ниволумаб + ипилимумаб). При выписке также назначена антикоагулянтная терапия (ривароксабан 20 мг), гипотензивная терапия (эналаприл 10 мг, амлодипин 5 мг), бисопролол 5 мг. На фоне иммунотерапии через несколько месяцев была отмечена положительная динамика в виде регресса размеров и количества образований. По данным МРТ сердца через 3 мес. наблюдалось значительное уменьшение метастазов в размерах (размер наибольшего образования в области верхушки ЛЖ составил ~18×11 мм (рис. 3)).

По данным ПЭТ/КТ отмечался регресс метаболической активности РФП в верхушке сердца, уменьшение размеров и снижение метаболизма РФП в образованиях брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза, уменьшение гиперметаболизма РФП в очагах в костях и мягких тканях. Серьезных нежелательных явлений на фоне лечения не отмечено, после нескольких сеансов комбинированной терапии пациент продолжил терапию ниволумабом в режиме монотерапии.

Обсуждение

Представленный случай иллюстрирует редкое клиническое проявление метастатического поражения сердца при меланоме, манифестировавшее под маской острого ИМ без обструкции коронарных артерий.

Согласно данным ряда исследований, у 5-10% пациентов, госпитализированных с ОКС, не обнаруживается значимых стенозов при коронарографии [5][6]. В подобных случаях одним из ключевых диагностических методов, позволяющих дифференцировать ишемическую этиологию повреждения миокарда от других причин (таких как миокардит, кардиомиопатия такоцубо и др.), является МРТ сердца с контрастированием [7]. В ретроспективном исследовании 888 пациентов с ОКС без обструктивного поражения коронарных артерий, которым была выполнена МРТ сердца, ИМ был подтвержден лишь у 27% пациентов, тогда как в 73% случаев было выявлено неишемическое повреждение миокарда [7].

В редких случаях опухоли сердца могут сопровождаться болевым синдромом в грудной клетке, который в сочетании с повышенным уровнем кардиоспецифических биомаркеров и "ишемическими" изменениями ЭКГ может расцениваться как ОКС. Изменения сегмента ST характерны для вторичных опухолей сердца. Показано, что элевация сегмента ST при отсутствии симптомов ишемии обладает высокой специфичностью в отношении диагностики метастатического поражения сердца у пациентов со злокачественными новообразованиями [8]. Подобные изменения могут быть обусловлены опухолевой инфильтрацией миокарда и/или перикарда, инвазией или компрессией коронарных артерий, а также сопутствующим мио- или перикардитом или кардиомиопатией такоцубо [9].

Эхокардиография служит первоначальным методом диагностики опухолей сердца, однако имеет ряд ограничений, таких как оператор-зависимость, плохое качество изображения у пациентов с узкими акустическими окнами и невозможность описать тканевую структуру опухоли. МРТ с контрастированием является одним из ключевых методов диагностики образований сердца, позволяя детально охарактеризовать их морфологию, а также и взаимоотношения с окружающими тканями, что имеет важное значение для дифференциальной диагностики опухолей сердца [10].

Меланома относится к одним из наиболее частых источников вторичных опухолей сердца. Большинство случаев метастатического поражения сердца при меланоме не сопровождается появлением клинических симптомов, и часто метастазы меланомы обнаруживаются лишь при аутопсии [11]. До появления современной иммунотерапии прогноз при метастатической меланоме оставался крайне неблагоприятным с 5-летней выживаемостью около 5-10% [12]. Применение иммунотерапевтических препаратов произвело революцию в лечении метастатической меланомы. Ниволумаб и ипилимумаб являются ингибиторами контрольных точек иммунного ответа; применение их как в монотерапии, так и в комбинации сопровождается существенным увеличением общей выживаемости среди пациентов с прогрессирующей меланомой [13]. По данным анализа исследования CheckMate 067 10-летняя общая выживаемость составила 43% в группе комбинированной терапии ниволумаб+ипилимумаб, 37% в группе ниволумаба и 19% в группе ипилимумаба [14].

Заключение

Клинический случай подчеркивает необходимость
включения метастатического поражения сердца в дифференциально-диагностический ряд у пациентов с ОКС, особенно при отягощенном онкологическом анамнезе. МРТ сердца является методом выбора при дифференциальной диагностике причин повреждения миокарда у пациентов с ОКС без обструктивного поражения коронарных артерий. Современная иммунотерапия позволяет достичь регресса метастазов меланомы в сердце и других органах.