Расслоение аорты у пациента с синдромом Шерешевского-Тернера. Клинический случай

Введение

Синдром Шерешевского-Тернера (сШ-Т) — распространенное хромосомное заболевание, обусловленное полной или частичной моносомией Х-хромосомы [1]. Классический фенотип (кариотип 45,X) характеризуется низким ростом, дисфункцией гонад и врожденными сердечно-сосудистыми пороками, включая коарктацию аорты (КоА) и двустворчатый аортальный клапан (ДАК) [2]. Одним из важнейших аспектов является значительное сокращение ожидаемой продолжительности жизни у пациенток (в среднем на 12,5 лет), обусловленное преимущественно сердечно-сосудистыми осложнениями [3]. Данные международных регистров свидетельствуют о 3-кратном повышении общей смертности при сШ-Т, причем сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смерти (до 50% случаев) [4].

Расслоение аорты (РА) представляет собой критическое, жизнеугрожающее состояние с высокой ранней летальностью (до 21% в первые 24 ч) и сложностями диагностики (85% первоначальных ошибок из-за неспецифичности болевого синдрома) [4]. сШ-Т является наиболее частой установленной причиной РА у молодых женщин. Риск РА при сШ-Т значительно повышен во всех возрастных группах, достигая максимума в молодом возрасте и во время беременности. В отличие от общей популяции, где РА чаще встречается у мужчин старше 65 лет, у пациенток с сШ-Т это осложнение развивается необычно рано (часто до 40 лет). Помимо специфического поражения аорты (удлинение дуги, аневризмы, коарктация, расслоение, разрыв, клапанные аномалии), при сШ-Т наблюдается системная васкулопатия с возможным вовлечением магистральных артерий головы и периферических сосудов [5].

Основными факторами риска РА при сШ-Т являются КоА, ДАК, артериальная гипертензия (АГ) и расширение восходящей аорты. Для стратификации риска используется индекс размера аорты (aortic size index, ASI), рассчитываемый с поправкой на площадь поверхности тела [6]. Международные рекомендации регламентируют рассматривать профилактическую хирургическую коррекцию при ASI ≥2,5 см/м² восходящего отдела аорты у пациенток старше 15 лет [6]. Однако данный порог имеет существенные ограничения: он основан на слабой доказательной базе (отсутствуют проспективные исследования, специфичные для сШ-Т), зафиксированы случаи РА у пациенток с ASI ниже этого значения, а сама профилактическая операция сопряжена с риском летальности до 5% [7][8]. Это создает серьезную клиническую дилемму при выборе тактики ведения: необходимость баланса между риском фатального РА при выжидательной тактике и риском неоправданного хирургического вмешательства. Таким образом, сШ-Т ассоциирован с уникально высоким риском раннего и жизнеугрожающего РА, являющегося ведущей причиной сокращения продолжительности жизни пациенток [9].

Моногенные заболевания соединительной ткани, включая сШ-Т, представляют собой противопоказание к транскатетерной изоляции РА ввиду высокого риска расширения ложного просвета и несостоятельности фиксации стент-графта. Тем не менее в критических неотложных ситуациях данная методика может рассматриваться в качестве компромиссного решения. Согласно консенсусным рекомендациям Общества сосудистой хирургии (Society for Vascular Surgery) и Общества торакальных хирургов (Society of Thoracic Surgeons), Национальным клиническим рекомендациям и данным современных обзоров литературы, эндоваскулярное вмешательство допустимо лишь при абсолютной невозможности выполнения открытой операции, наличии выраженной ишемии висцеральных органов или нестабильной гемодинамики при условии отсутствия альтернативных терапевтических решений [10][11]. Представлены единичные случаи успешного лечения РА методом транскатетерной изоляции области расслоения стент-графтом, однако количество опубликованных клинических наблюдений остается ограниченным на текущий момент и требует дальнейшего изучения [12][13].

Отсутствие подтвержденных и надежных критериев для принятия решения о профилактической операции на аорте (в частности, неоднозначность порога ASI ≥2,5 см/м²) подчеркивает актуальность дальнейших исследований для оптимизации стратегий наблюдения, стратификации риска и профилактического лечения этой уязвимой группы пациентов. Нами представлен клинический случай РА тип 3 по классификации DeBakey у молодой женщины 32 лет с сШ-Т, демонстрирующий практическую значимость данной проблемы.

Клинический случай

Пациентка М., 32 лет, поступила в приемное отделение ГБУЗ ТО "ОКБ № 2" с жалобами на болевой синдром в грудной клетке, преимущественно в межлопаточной области. Данные центральной электронной медицинской карты свидетельствуют о неоднократных обращениях пациентки в поликлинику по месту жительства на протяжении предшествующего месяца по поводу болей в пояснице, спине и грудной клетке. Учитывая выраженный психоэмоциональный фон пациентки и волнообразное течение симптоматики (самопроизвольное возникновение и исчезновение болевого синдрома), на амбулаторном этапе состояние было интерпретировано как проявление вегетососудистой дистонии. Пациентке было рекомендовано амбулаторное лечение. В связи с персистенцией симптомов она самостоятельно обратилась в приемное отделение стационара экстренного профиля.

Ввиду локализации болевого синдрома пациент проконсультирован врачом-кардиологом. При осмотре обращала на себя внимание нетипичная морфология пациентки: низкий рост (145 см), масса тела 70 кг (индекс массы тела 33 кг/м²), широкая грудная клетка и крыловидная шея. Физикальное обследование значимых отклонений не выявило. Артериальное давление (АД) на момент осмотра составляло 160/80 мм рт.ст. Межлопаточная боль не усиливалась при пальпации паравертебральных мышц и остистых отростков позвоночника, что снижало вероятность ее связи с дегенеративными изменениями позвоночного столба.

Пациентке выполнена электрокардиография и забор крови для лабораторных исследований, включавших: общий анализ крови, биохимический анализ крови (С-реактивный белок, креатинфосфокиназа, глюкоза, мочевина, альбумин, хлор, натрий, калий, креатинин, билирубин прямой, билирубин общий, аспартатаминотрансфераза, аланинаминотрансфераза), тропонин I, коагулограмму (активированное частичное тромбопластиновое время, международное нормализованное отношение, протромбиновое время, фибриноген). В период ожидания результатов отмечалось усиление болевого синдрома. Выраженность болей в сочетании с нехарактерной внешностью вызвали подозрение на сШ-Т и, с учетом клинической картины, на возможный факт РА.

При повторном сборе анамнеза пациентка подтвердила наличие у себя данного генетического заболевания. Повышение АД отмечалось в течение последнего месяца, что пациентка связывала с диагностированным ранее манифестным гипотиреозом (уровень тиреотропного гормона достигал 10,7 мМЕ/л) и приемом L-тироксина в дозе 125 мкг/сут. Было принято решение о дополнительном назначении определения концентрации D-димера. По результатам обследований выявлено повышение фибриногена (4,44 г/л) и D-димера (4,001 мг/л). Остальные лабораторные показатели и тропонин I находились в пределах референсных значений.

На электрокардиографии: синусовый ритм с частотой сердечных сокращений 73 уд./мин, неполная блокада правой ножки пучка Гиса. Пациентка была направлена на компьютерную томографию (КТ) органов грудной полости с контрастированием. КТ-ангиография визуализировала дефект контрастирования аорты от уровня дуги до уровня Th12 позвонка. Истинный просвет аорты составлял 1,0 см с сужением в дистальных отделах. На основании рентгенологического исследования сформулировано предположение о РА типа III по классификации DeBakey.

По решению врачебного консилиума для верификации диагноза выполнены КТ-панаортография и эхокардиография. Данные КТ-панаортографии подтвердили наличие расслоения, протянувшегося от уровня, расположенного дистальнее отхождения левой подключичной артерии, и до инфраренального сегмента брюшной аорты. Сопутствующей находкой явилась подковообразная почка с очагом инфаркта в паренхиме правой половины почки (рис. 1, 2).

Результаты эхокардиографии подтвердили расслоение стенки между истинным и ложным просветами нисходящей грудной аорты. Пациентка была осмотрена мультидисциплинарной бригадой (в составе кардиолога, сердечно-сосудистого хирурга, анестезиолога-реаниматолога) в условиях реанимационного зала. На фоне дообследования АД повышалось до 160/90 мм рт.ст., сопровождаясь усилением болевого синдрома. Проведена экстренная коррекция АД: внутривенно введен раствор метопролола (1 мг/мл) в объеме 2 мл, что привело к снижению АД до 110/80 мм рт.ст. в течение 5 минут и купированию боли. После консультации по линии центра медицины катастроф с дежурным сердечно-сосудистым хирургом и компенсации состояния было принято решение о переводе пациентки в профильное кардиохирургическое отделение для решения вопроса о транскатетерной изоляции расслоения стент-графтом. В ходе предоперационной подготовки у пациентки развились критические нарушения гемодинамики. Проведенные реанимационные мероприятия оказались неэффективными, был зарегистрирован летальный исход.

Обсуждение

Представленное клиническое наблюдение подчеркивает критическую важность комплексного диагностического подхода при оценке острых болевых синдромов у пациенток с сШ-Т. Хотя РА часто ассоциировано с пожилым возрастом, АГ и атеросклерозом, врожденная неполноценность соединительной ткани при сШ-Т существенно снижает возраст манифестации и отягощает течение васкулопатии [14][15]. сШ-Т характеризуется спектром соматических аномалий, включая системную дисплазию соединительной ткани, врожденные пороки развития сердечно-сосудистой системы (ДАК, КоА) и повышенную травматичность сосудистой стенки.

К структурным порокам аорты может приводить аномальный состав внеклеточного матрикса. Повышенная экспрессия матриксных металлопротеиназ и пониженная экспрессия тканевых ингибиторов матриксных металлопротеиназ (TIMP1 и TIMP3), выявляемые у пациенток с сШ-Т, могут привести к деградации компонентов внеклеточного матрикса стенки аорты, что приводит к ее истончению и увеличению диаметра [16].

Согласно литературным данным, распространенность сосудистых осложнений в данной когорте достигает 30% [17]. РА представляет собой жизнеугрожающее состояние, типично проявляющееся острой болью в груди, шее и/или спине и нередко осложняющееся проксимальным разрывом, гемоперикардом и тампонадой сердца. При сШ-Т РА обычно имеет фатальный исход, причем у молодых женщин с болевым синдромом этот диагноз зачастую не рассматривается.

При синдроме сШ-Т определен ряд ключевых факторов риска развития РА. Эпидемиологические исследования свидетельствуют о значительном снижении возраста манифестации РА у данной категории пациентов: медиана возраста при развитии РА или разрыва аорты составляет 30-35 лет, при этом до 24% случаев регистрируются у лиц моложе 20 лет, особенно на фоне сопутствующей аортопатии или КоА [18-20]. Вторым значимым фактором является кариотип и фенотип: наибольшая частота сердечно-сосудистых аномалий развития наблюдается у пациенток с кариотипом 45,X [21][22]. Третий фактор — АГ, распространенность которой при сШ-Т достигает приблизительно 50% [23]. Четвертый фактор — беременность, ассоциированная с высоким риском материнских осложнений, включая эклампсию; до 2% летальных исходов у беременных с сШ-Т обусловлены именно РА или разрывом аорты [24][25].

В представленном нами случае РА развилось на фоне эпизодической АГ, что подтверждает повышенную уязвимость сосудистой стенки при сШ-Т даже при транзиторном повышении АД. Клиническая картина отличалась атипичностью: доминировали неспецифические симптомы, что симулировало проявления нейроциркуляторной дистонии и психогенного расстройства. Подобные диагностические трудности признаны значимым фактором отсроченной диагностики РА [26]. Особый патогенетический интерес представляет назначение заместительной терапии L-тироксином незадолго до манифестации РА. Учитывая, что тиреоидные гормоны обладают положительным хроно- и инотропным эффектом, повышают чувствительность рецепторов к катехоламинам и потенцируют симпатическую активность, можно предположить, что даже кратковременная коррекция гипотиреоза на фоне сосудистой дисплазии и врожденных аномалий аорты могла индуцировать гипертензивную реакцию. Последняя, в свою очередь, могла выступить триггерным фактором РА [27-30]. Предполагаемый механизм тироксин-опосредованной гемодинамической нагрузки на морфологически измененное сосудистое русло требует дальнейшего изучения, но имеет патофизиологическое обоснование.

Сочетанная патология в виде сШ-Т, РА и ишемического инфаркта в правой половине подковообразной почки в данном наблюдении может отражать системный характер сосудистых нарушений, присущих данной хромосомной аномалии. Клинические и анатомические исследования подтверждают высокую частоту аномалий ветвления почечных артерий, их стенозов и инфарктов паренхимы почек при сШ-Т [16]. Ключевым методом верификации диагноза РА стала КТ-ангиография, остающаяся "золотым стандартом" диагностики [31][32].

D-димер (>0,5 мг/л) может быть использован в качестве индикатора типа РА и предиктора в оценке прогноза. Однако широкий спектр состояний, вызывающих его повышение (эмболия легочной артерии, коронарный тромбоз и др.), обуславливает его низкую специфичность [33][34].

Заключение

Представленный клинический случай РА у молодой пациентки с сШ-Т подчеркивает судьбоносную необходимость поддержания высокой степени клинической настороженности среди врачей различных специальностей при ведении пациентов с врожденными генетическими патологиями соединительной ткани. Данная ситуация демонстрирует, что ключевым аспектом является не только понимание специфических рисков, ассоциированных с генетическим синдромом, но и тщательная оценка потенциальных триггерных факторов, способных инициировать острое сосудистое событие, к числу которых в описанном случае относится начало заместительной терапии тиреоидными гормонами.

Сложность и редкость подобных случаев обусловливают важность персонализированного подхода к диагностике и лечению, требующего интегрированного анализа генетической предрасположенности, клинической симптоматики и данных методов визуализации. Это наблюдение служит важным напоминанием о необходимости учета фонового состояния пациента и аргументирует потребность в разработке более точных клинико-диагностических алгоритмов для выявления васкулопатий у лиц с синдромами соединительнотканной дисплазии. Следовательно, представленный случай акцентирует значимость раннего выявления и динамического мониторинга патологии аорты у пациенток с сШ-Т, особенно при наличии эпизодической АГ, атипичного болевого синдрома и характерных фенотипических признаков.

Комплексный мультидисциплинарный подход, вклю-
чавший своевременное проведение компьютерно-томо-
графической ангиографии аорты и интерпретацию соответствующих лабораторных показателей, обеспечил корректную диагностику и направление пациентки в профильное кардиохирургическое отделение. Однако отсроченная диагностика, связанная с особенностями фенотипа пациентки, предопределила неблагоприятный летальный исход. На основании вышеизложенного мы рекомендуем внедрение регулярного скрининга диаметра аорты с использованием методов лучевой диагностики (предпочтительно МР-ангиографии, при ее недоступности — КТ-ангиографии), достижение строгого контроля АД и повышение осведомленности клиницистов о риске острых сосудистых событий у данной категории пациентов для оптимизации своевременной диагностики и профилактики жизнеугрожающих осложнений.