Особенности диагностики нозокомиальной пневмонии после открытых операций на сердце: серия клинических случаев

Введение

Нозокомиальная пневмония (НП) является самым распространенным инфекционным легочным осложнением после кардиохирургических вмешательств [1-3], запускающим каскад неспецифических проявлений синдрома системной воспалительной реакции. Доказана ведущая роль воспаления в повреждении сосудистой стенки коронарных кондуитов после коронарного шунтирования как патофизиологической основы дисфункции шунтов и негативных исходов реваскуляризации миокарда [4]. Развитие НП в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов сопряжено с сокращением 5-летней выживаемости вдвое [5], поэтому принципиально важной представляется своевременная диагностика и раннее начало лечения осложнения. Самостоятельные диагностические критерии НП после кардиохирургических вмешательств до настоящего времени не разработаны, а чувствительность, специфичность и практическая применимость общепринятых критериев заболевания [6] в данной когорте пациентов ранее не изучались. Характерные лёгочные и системные критерии НП [6] у кардиохирургических пациентов могут быть обусловлены целым рядом иных причин, ассоциированных с операцией (ателектазы, гидро- и пневмоторакс, раневые инфекции, асептическое воспаление, связанное с хирургической травмой) [7].

Обязательным критерием НП является наличие одного из рентгенологических признаков — инфильтрации, консолидации или кавитации [6]. Однако у 10% пациентов с пневмонией изменения на рентгенограммах отсутствуют, при иммунодефиците различного генеза этот процент может достигать 20-30% [6]. Рентгенологическая верификация НП у кардиохирургических пациентов сопряжена с ещё большими трудностями из-за иных структурных изменений органов грудной клетки (ОГК). На 30-72% рентгенограмм ОГК после операции на сердце наблюдаются ателектазы, являющиеся частой причиной нарушения газообмена [8], в 40-85% — плевральный выпот, связанный с синдромом посткардиотомии [9], которые маскируют признаки инфильтрации и консолидации.

В последние годы накапливаются данные о высокой информативности ультразвукового исследования (УЗИ) легких для диагностики патологических изменений лёгких [10-12]. По диагностической точности УЗИ легких не уступает другим лучевым методам исследования [6][10], приближаясь при ряде патологий к компьютерной томографии (КТ) [6][13]. После кардиоторакальных операций УЗИ легких позволяет выявить больше легочных осложнений в первые трое суток после вмешательства, чем рентгенография [12]. Ультразвуковыми признаками внебольничной пневмонии являются утолщение плевральной линии с субплевральными консолидациями, консолидации в нижних отделах лёгких с мультифокальными одиночными и сливающимися В-линиями [14]. Исследования, посвящённые УЗИ лёгких при диагностике НП у кардиохирургических пациентов, единичны [15], а работы, посвященные дифференциальной диагностике легочно-ассоциированных осложнений с помощью УЗИ, выполненного по фокусному протоколу, отсутствуют. Мы представляем три клинических случая, демонстрирующих возможности фокусного УЗИ лёгких в диагностике и дифференциальной диагностике НП в послеоперационном периоде у кардиохирургических пациентов.

Клинический случай 1

Пациент Р., 62 лет (рост 168 см, вес 62 кг) поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом: ишемическая болезнь сердца (ИБС), стенокардия напряжения, II функциональный класс (ФК). Постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) (2018г, июль 2024г). Атеросклероз коронарных артерий (КА): стенозы проксимального сегмента правой КА (ПКА) 75%, дистального сегмента ПКА 75%, проксимального сегмента передней нисходящей артерии (ПНА) 85%, среднего сегмента ПНА 60%, I диагональной ветви 50%, проксимального сегмента огибающей артерии (ОА) 95%, первой ветви тупого края (ВТК) 75%, второй ВТК 75%. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) I стадии, ФК II по NYHA. Дислипидемия. Стеноз внутренних сонных артерий с обеих сторон 35%, стеноз обеих бедренных артерий 35%. Не курит. Результаты эхокардиографии (ЭхоКГ) до операции: гипокинез средних и базальных сегментов нижне-боковой и нижней стенок левого желудочка (ЛЖ). Незначительное снижение глобальной сократительной функции ЛЖ (фракция выброса (ФВ) ЛЖ 51%). Диастолическая дисфункция ЛЖ. Проведено маммарокоронарное шунтирование (МКШ) ПНА, аутовенозное линейное аортокоронарное шунтирование (АКШ) задней межжелудочковой ветви (ЗМЖВ) и ВТК в условиях искусственного кровообращения (ИК). Длительность операции составила 3 ч и 40 мин, время ИК 93 мин, пережатия аорты 53 мин, кровопотеря 500 мл. После операции для коррекции анемии перелито 293 мл эритроцитарной массы. В послеоперационном периоде в связи с дыхательной недостаточностью в течение 3 сут. находился в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), в течение 1530 мин проводилась инвазивная искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

На 7 сут. после операции у пациента появилась лихорадка >38 ^C и малопродуктивный кашель, при аускультации сухие рассеянные хрипы над нижними отделами легких с обеих сторон, сатурация крови 94% (на атмосферном воздухе). В крови уровень лейкоцитов в пределах нормальных значений (5,58×10⁹/л), умеренное повышение С-реактивного белка (СРБ) до 25 мг/л, скорость оседания эритроцитов (СОЭ) 33 мм/ч. Заподозрена НП, проведено фокусное УЗИ лёгких по 6-точечному протоколу (рис. 1 А). В 7 межреберье по лопаточной линии с обеих сторон в проекции нижней доли лёгких выявлено утолщение плевры до 3,5 мм, участки субплевральной консолидации с фенокопией воздушной бронхограммы размерами справа 57×34 мм, слева 40×17 мм неоднородной эхогенности с выраженной артерио-венозной васкуляризацией (скорость артериального кровотока 30-60 см/с). Подвижность нижнего края легких снижена. Около зон консолидации с обеих сторон — множественные (от 3 до 7 в поле зрения), в т.ч. сливные, В-линии. В зонах, удаленных от участков консолидации, над задними, передними и боковыми отделами легких — единичные В-линии. В плевральных полостях жидкость с обеих сторон (справа 260 мл, слева 330 мл) (рис. 1 В). Заключение: участки консолидации с артериальной васкуляризацией в проекции нижних долей лёгких с обеих сторон с мультифокальными сливными В-линиями около них (признак, патогномоничный для двусторонней пневмонии), в сочетании с двусторонним легочным интерстициальным синдромом и гидротораксом. Выполнена КТ ОГК (рис. 1 С). Выявлено наличие жидкости в плевральных полостях (350 мл справа и 70 мл слева), в нижних отделах с обеих сторон участки коллабирования базальных отделов легких, в проекции 9 и 10 сегментов перибронхиальная инфильтрация с воздушными просветами бронхов, что соответствует двусторонней нижнедолевой пневмонии. В соответствии с национальными рекомендациями [6] была назначена антибактериальная терапия НП с положительной динамикой, на 14 сут. после оперативного вмешательства пациент выписан.

Клинический случай 2

Пациент П., 70 лет (рост 180 см, вес 110 кг) поступил в стационар в плановом порядке с диагнозом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК. ПИКС от 17.06.2024. Атеросклероз КА: стенозы проксимального сегмента ОА 95%, проксимального сегмента ПНА 70%, проксимального сегмента ПКА 65%, ЗМЖВ 85%, I диагональной ветви 65%, медианной артерии 95%. ХСН I стадии. ФК III по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемая артериальная гипертензия. Атеросклероз сонных, бедренных артерий. Гипертрофия ЛЖ. Дислипидемия. Ожирение I степени. Риск 4. Индекс курения 50 пачка/лет. ЭхоКГ до оперативного вмешательства: гипокинез верхушечного сегмента передне-перегородочной стенки ЛЖ, базального сегмента нижней стенки ЛЖ. ФВ ЛЖ 57%. Диастолическая дисфункция ЛЖ.

Выполнено хирургическое лечение: МКШ ПНА, АКШ ЗМЖВ и диагональной артерии в условиях ИК. Длительность операции составила 4 ч и 50 мин, время ИК 77 мин, пережатия аорты 49 мин, кровопотеря 900 мл. Компоненты крови не переливались. Длительность ИВЛ 610 мин, нахождение в ОРИТ 1 сут. На 3 сут. после операции пароксизм фибрилляции предсердий, купирован инфузией 300 мг амиодарона.

На 4 сут. после операции легочных симптомов нет, появление лихорадки до 38,5 ^C, сатурация крови 96%. В крови лейкоцитоз 17×10⁹/л со сдвигом формулы до юных форм (миелоциты 2%, метамиелоциты 6%, нормобласты 1%), повышение СОЭ до 62 мм/ч и СРБ до 250 мг/л. Выполнено УЗИ лёгких (рис. 2 А). По лопаточной линии в 7 межреберье с обеих сторон в проекции нижних долей доли лёгких выявлены участки консолидации размерами справа 16×16 мм, слева 24×19 мм неоднородной эхогенности без васкуляризации, подвижность легких снижена. Около зон консолидации с обеих сторон — множественные (от 3 до 7 в поле зрения) тонкие В-линии. Над передними отделами легких — А-профиль. В плевральных полостях жидкость справа 100 мл, слева 220 мл. Заключение: участки субплевральной консолидации без васкуляризации малых размеров в проекции нижних долей лёгких, двусторонний легочный интерстициальный синдром, гидроторакс. С учетом малого размера зоны консолидации и отсутствия ее васкуляризации картина больше соответствует ателектазам, а не инфильтрации.

Выполнена рентгенография ОГК в прямой и левой боковой проекциях (рис. 2 В). В левой плевральной полости определяется жидкость, частично осумкованная, левый купол диафрагмы в заднем отделе на фоне коллабированной легочной ткани не виден, в прикорневой зоне S10 левого легкого вероятна перибронхиальная инфильтрация.

Для уточнения диагноза НП проведена КТ ОГК (рис. 2 С). Обнаружена тяжистость подкожно-жировой клетчатки в области послеоперационного шва, единичные пузырьки газа. Средостение не смещено. Сердце не увеличено. Небольшое количество жидкости в полости перикарда вдоль правой латеральной поверхности сердца, толщиной до 6 мм. В плевральных полостях вдоль по задней поверхности лёгких — свободная жидкость, плотностью -8..+12HU (соответствует транссудату), объемом справа до 250 мл, слева до 350 мл. Задние и наддиафрагмальные отделы S9, S10 с обеих сторон минимально коллабированы жидкостью. Достоверно очаговых изменений, консолидации по типу бронхо-/плевропневмонии, а также по интерстициальному типу, характерному для вирусной пневмонии, не выявлено. Тяж по типу субсегментарного ателектаза в S8 слева. Архитектоника паренхимы сохранена. Заключение: двусторонний гидроторакс, более выраженный слева с коллабированием прилежащих сегментов. Достоверных КТ-признаков пневмонии не выявлено. Ранние КТ-признаки формирования воспалительного инфильтрата малых размеров на уровне электродов временного электрокардиостимулятора.

После исключения диагноза НП были удалены электроды для временной электрокардиостимуляции, назначена антибактериальная терапия по поводу инфекционного процесса мягких тканей. На фоне лечения положительная динамика, проявления синдрома системной воспалительной реакции купированы, на 17 сут. после операции пациент выписан.

Клинический случай 3

Пациентка П., 65 лет (рост 160 см, вес 85 кг) поступила в плановом порядке с диагнозом ИБС: ПИКС от 23.08.2024. Атеросклероз КА: хроническая окклюзия ПКА, стенозы ПНА 85%, ОА 75%, I ВТК 65%, I диагональной ветви 75%. ХСН IIА стадии с умеренно сниженной ФВ ЛЖ (41%). ФК II по NYHA. Гипертоническая болезнь III стадии, неконтролируемое течение артериальной гипертензии. Атеросклероз сонных, бедренных артерий. Дислипидемия. Ожирение I степени. Сахарный диабет 2 типа, достигнутый уровень гликированного гемоглобина 5,58%. Риск 4. Не курит. ЭхоКГ до операции: дилатация левых отделов сердца, умеренная концентрическая гипертрофия ЛЖ. Общая сократимость ЛЖ снижена (ФВ 41%). Акинез верхушки, гипокинез всех сегментов задне-боковой стенки ЛЖ, гипокинез среднего сегмента передне-перегородочной стенки ЛЖ. Диастолическая дисфункция ЛЖ. Уплотнение створок аортального клапана. Митральная регургитация до 1 степени.

Выполнено МКШ ПНА, АКШ ВТК в условиях ИК. Длительность операции составила 3 ч и 10 мин, время ИК 68 мин, пережатия аорты 40 мин, кровопотеря 800 мл. Компоненты крови не переливались. Длительность ИВЛ 1710 мин, нахождение в ОРИТ 2 сут. Течение послеоперационного периода в целом без осложнений, однако на 5 сут. после хирургического вмешательства в нижней трети груди образовался дефект кожных покровов между краями раны. При обследовании температура тела в пределах нормальных значений, аускультативно в лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет, сатурация крови 97%. В крови лейкоцитоз 9,16×10⁹/л, сдвиг формулы до миелоцитов (1%), СОЭ 31 мм/ч, СРБ 26,4 мг/л.

Выполнено УЗИ лёгких (рис. 3 А). По лопаточной линии в 7 межреберье с обеих сторон в проекции нижней доли лёгких визуализируются участки консолидации размерами справа 17,6×24 мм, слева 34×38 мм однородной эхогенности, аваскулярные; подвижность легких незначительно снижена. Около зон консолидации с обеих сторон — множественные тонкие (от 2 до 5 в поле зрения) В-линии. В плевральных полостях жидкость с обеих сторон (справа 120 мл, слева 370 мл). Таким образом, выявлен профиль аваскулярной консолидации нижней доли легких малых размеров, более характерный для ателектазов, двусторонние легочный интерстициальный синдром и гидроторакс.

Проведена КТ ОГК (рис. 3 С). Обнаружена жидкость в плевральных полостях (справа 130 мл, слева 260 мл), частичное коллабирование 9, 10 сегментов правого и 8-10 сегментов левого лёгкого, тяжи по типу субсегментарных ателектазов в S5, S8 слева. Нарушение гемодинамики в малом круге кровообращения по смешанному типу (лёгочно-венозная гипертензия 2 степени, лёгочно-артериальная гипертензия 2 ст.). Диагноз пневмонии не подтвердился. Системная антибактериальная терапия не проводилась, пациентка выписана на 9 сут. после коронарного шунтирования (4 сут. после наложения вторичных швов).

Обсуждение

УЗИ лёгких, выполненное по полному протоколу, обладает высокой чувствительностью и специфичностью при диагностике внебольничных пневмоний [16], а неинвазивность, доступность, отсутствие ионизирующего излучения, непосредственное получение результата и возможность частого повторного применения являются несомненными преимуществами метода [6][17]. Однако широкое распространение он получил только в период пандемии новой коронавирусной инфекции [13]. Крайне мало сведений о диагностической точности УЗИ легких, особенно выполненного по фокусному протоколу, при выявлении НП у пациентов, перенесших операцию на сердце. В статье представлены три клинических случая пациентов с факторами риска НП, у которых на 4-7 сут. после кардиохирургических операций оказались положительными системные и, в 2 случаях, легочные и рентгенологические критерии НП. Во всех случаях при УЗИ легких выявлено утолщение плевры, зоны консолидации и В-линии, рассматривающиеся в качестве ключевых признаков внебольничных пневмоний [14] и оказавшиеся неспецифичными у данной категории пациентов. Ранее в единственном исследовании Dureau P, et al. было показано, что наиболее высокую чувствительность и специфичность (92 и 68%, соответственно) при диагностике пневмоний после кардиохирургических операций демонстрирует признак артериальной гиперемии в участке консолидации, обнаруживаемый в режиме цветного допплеровского картирования (ЦДК), который позволяет рекомендовать замену рентгенографии ОГК на УЗИ легких [15]. Именно режим ЦДК с пределом Найквиста 30 см/с в сочетании с более крупными размерами участков консолидации позволил нам в случае 1 подтвердить диагноз НП, а во втором и третьем случаях исключить его, превзойдя в случае 2 рентгенографию ОГК. С учетом послеоперационной компрометации преимущественно нижних участков легких, фокусного исследования со сканированием легких в 6 точках оказалось достаточно для получения диагностической информации.

Заключение

Фокусное УЗИ легких, выполненное в В-режиме и режиме ЦДК, представляется перспективным, доступным и безопасным методом диагностики и дифференциальной диагностики НП у пациентов, перенёсших открытое хирургическое вмешательство на сердце. Необходима разработка ультразвуковых критериев пневмонии и формирование протоколов с целью более широкого внедрения данного метода в практику.