Эндокардит Леффлера у молодой пациентки с поражением обоих желудочков. Клинический случай

Введение

Эозинофильный эндокардит Леффлера (ЭЛ), также известный как эозинофильное поражение эндокарда или эозинофильный фибропластический эндокардит, представляет собой редкую и потенциально жизнеугрожающую форму рестриктивной кардиомиопатии. Впервые взаимосвязь между выраженной эозинофилией, кардитом и поражением различных органов была описана Вильгельмом Леффлером в 1936г.

Эндемическими регионами для ЭЛ являются тропические широты Африки, Азии и Южной Америки. Заболевание преимущественно встречается у мужчин в возрасте 20-50 лет, чаще у лиц африканского происхождения и с низким социально-экономическим статусом¹.

ЭЛ является одним из наиболее тяжёлых проявлений гиперэозинофильного синдрома (ГЭС) с преимущественным поражением сердца. Кардиальное вовлечение наблюдается примерно у 50-60% пациентов с ГЭС. Диагностическими критериями ГЭС являются стойкое повышение абсолютного количества эозинофилов в периферической крови (>1500/мкл) на протяжении более 6 мес. и наличие признаков поражения одного или нескольких органов при отсутствии других известных причин эозинофилии.

Этиологически различают два основных варианта ГЭС:

• Миелопролиферативный вариант (М-вариант), обу-словленный клональной пролиферацией эозинофилов.
• Лимфоцитарный вариант (L-вариант), связанный с гиперпродукцией интерлейкина-5 (IL-5) аномальной субпопуляцией Т-клеток [1].

У пациентов с ЭЛ клиническая картина может быть разнообразной и неспецифичной: потеря массы тела, лихорадка, кашель, кожные высыпания, а также симптомы застойной сердечной недостаточности (СН). Кардиальное вовлечение на начальных этапах может протекать бессимптомно или проявляться признаками как правожелудочковой, так и левожелудочковой недостаточности: отёки, набухание яремных вен, крепитация в лёгких, III тон, систолический шум на верхушке сердца (при вовлечении митрального клапана (МК)).

Системная эмболия — частое и опасное осложнение ЭЛ, способное привести к инфаркту мозга, почек, селезёнки и других органов. На эхокардиографии (ЭхоКГ) возможно обнаружение пристеночных тромбов и рестриктивного типа диастолической дисфункции при сохраненной систолической функции, особенно на ранних стадиях заболевания.

Патогенетически ЭЛ обусловлен инфильтрацией миокарда и эндокарда эозинофилами с последующей их дегрануляцией. Это приводит к токсическому повреждению тканей, формированию внутрисердечных тромбов, поражению подклапанных структур и прогрессированию фиброза с развитием клапанной недостаточности и рестриктивной кардиомиопатии [2].

Классически выделяют три стадии заболевания:

1. Некротическая (ранняя) стадия:

Возникает на фоне выраженной гиперэозинофилии и характеризуется системными проявлениями (лихорадка, лимфоаденопатия, спленомегалия, потеря веса, легочные инфильтраты, поражения кожи и сетчатки), а также признаками острого миокардита. Возможно развитие бивентрикулярной СН и аритмий, включая полиморфную желудочковую тахикардию.

2. Тромботическая стадия:

Связана с формированием пристеночных тромбов в полостях сердца и риском системной эмболии, что может приводить к инфарктам головного мозга, селезёнки, почек и других органов.

3. Фиброзная (поздняя) стадия:

Характеризуется развитием рестриктивной кардиомиопатии, клапанной регургитации и прогрессирующей СН. Эта стадия плохо поддаётся медикаментозной терапии, а в терминальных случаях единственным радикальным методом лечения остаётся трансплантация сердца [3].

Диагностика эозинофильного миокардита включает как неинвазивные, так и инвазивные методы визуализации наряду с ГЭС. Первым этапом, как правило, служит стандартная и расширенная ЭхоКГ, применяемая также при дальнейшем наблюдении для оценки прогноза и эффективности терапии. Магнитно-резонансная томография сердца позволяет детально оценить анатомию и функцию камер, выявить отёк миокарда, фиброз и внутриполостные тромбы. В отдельных случаях для оценки кардиального и внесердечного поражения при ГЭС целесообразно использование компьютерной томографии и позитронной эмиссионной томографии с [ 18F]-фтордезоксиглюкозой. При высоком клиническом подозрении на ЭЛ и недостаточной информативности неинвазивной визуализации может быть показана эндомиокардиальная биопсия [4].

Лечение ЭЛ направлено на подавление эозинофильного воспаления, профилактику тромбообразования и прогрессирования поражений органов. Основу терапии составляют системные глюкокортикостероиды (ГКС), обеспечивающие быстрый клинико-лабораторный ответ [5]. При резистентности к ГКС, выраженном поражении жизненно важных органов или невозможности снижения дозы преднизолона, показано добавление цитостатиков или иммунодепрессантов (метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид) [6][7]. Одним из стероидсберегающих препаратов, применяемых при гиперэозинофильных состояниях, является гидроксимочевина, особенно при наличии миелопролиферативного варианта или устойчивой эозинофилии [8]. У пациентов с тяжёлым течением возможно назначение таргетной терапии, в частности моноклональных антител к IL-5 (меполизумаб) [9][10]. При наличии внутрисердечных тромбов обязательна антикоагулянтная терапия [11]. В отдельных случаях рассматривается проведение трансплантации костного мозга.

Учитывая, что своевременная диагностика ЭЛ и раннее назначение терапии имеют решающее значение для улучшения прогноза, целью представленного клинического случая является повышение информированности врачей об этой редкой патологии.

Клинический случай

Информация о пациенте

Пациентка К., 20 лет, городская жительница, студентка, дочь медицинского работника, 07.02.2024 в частном порядке обратилась в многопрофильный стационар с жалобами на колющие боли в груди, затрудненное дыхание, слабость, периодический субфебрилитет.

Со слов, общая слабость, утомляемость, одышка при ходьбе, боли за грудиной появились с осени 2023г, связывала с интенсивной учебой.

Осенью наблюдалось 2 эпизода острой респираторной вирусной инфекции (ОРВИ) с повышением температуры, в декабре — ОРВИ с гнойной ангиной.

05.02.2024 повышение температуры, тахикардия до 110-120 уд./мин, слабость, выраженная одышка, жидкий стул до 8 раз в сут.

В период наблюдения и лечения отмечалась положительная динамика: по данным ЭхоКГ от 04.03.2024 улучшение глобальной сократимости миокарда левого желудочка (ЛЖ) (фракция выброса (ФВ) 62%), уменьшение размеров тромботических масс в области верхушки ЛЖ с максимальной толщиной 7-8 мм с переходом на передне-боковую стенку, уменьшение недостаточности МК до 2 степени, трикуспидального клапана до 1 степени, ликвидация легочной гипертензии (систолическое давление в легочной артерии 28 мм рт.ст.). Сохраняется незначительный гидроперикард (50 мл). В плевральных полостях жидкости нет.

По лабораторным данным от 04.03.2024: снижение уровня лейкоцитов до 12,8×10⁹/л, эозинофилов до 13,9%, повышения уровня гемоглобина до 115 г/л.

03.12-11.12.2024 — с целью дообследования и определения дальнейшей тактики лечения госпитализация в федеральный центр с диагнозом: Эозинофильный миокардит Леффлера. Недостаточность МК 2 степени.

Консилиум от 09.12.2024: Учитывая результаты исследований, показаний для хирургической коррекции порока МК не выявлено. С целью подтверждения диагноза, исключения течения острого миокардита, с учетом эндомиокардиального фиброзного поражения обоих желудочков, для определения дальнейшей тактики лечения рекомендована биопсия миокарда. Выставлен диагноз: эозинофильный ЭЛ.

Предварительный диагноз

С учетом жалоб, данных объективного осмотра, лабораторной и инструментальной диагностики, выставлен предварительный диагноз: Эозинофильный лейкоз? Бактериальный миокардит? Эозинофильный эндокардит Лёффлера (?), осложненный острой СН. Killip I. Недостаточность митрального клапана III степени, трикуспидального клапана II степени. Незначительный экссудативный перикардит. Двухсторонний плеврит. Асцит. Гепатомегалия. Гиперэозинофильный синдром. Гипохромная анемия I степени.

До получения результатов стернальной пункции, иммуноблота, исключение эозинофильного лейкоза и миокардита не представлялось возможным.

Клинический диагноз

Основное заболевание: Эозинофильный миокардит Лёффлера, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью. Код по МКБ-10: D72.1.

Осложнения основного заболевания: Относительная недостаточность митрального клапана 3 степени. Недостаточность кровообращения 2А, функциональный класс 2. Тромб в ЛЖ и правом желудочке. Двусторонний гидроторакс.

Сопутствующие заболевания: Хронический тонзиллит, декомпенсированная форма. Хронический бронхит.

Дифференциальная диагностика

Заболевание дебютировало выраженным лейкоцитозом (до 48×10⁹/л) и эозинофилией (до 50%). В рамках диагностики исключены основные причины вторичной эозинофилии: паразитарные инфекции, аллергические и аутоиммунные заболевания, лекарственная реакция, саркоидоз, эозинофильный лейкоз.

Повторная ЭхоКГ выявила пристеночные тромбы, что потребовало исключения эндомиокардиального фиброза, амилоидоза, саркоидоза и миеломы. Диагноз ЭЛ подтверждён магнитно-резонансной томографией сердца.

Следует учитывать, что при эндомиокардиальной биопсии возможны ложноотрицательные результаты из-за очагового поражения.

По результатам проведенного обширного обследования в рамках гематологического профиля убедительных данных в пользу гемобластозов получено не было.

Не было получено данных в пользу системного васкулита, в т.ч. эозинофильного гранулематоза с полиангиитом: АНЦА (антитела к протеиназе-3 и к миелопероксидазе) не обнаружены.

Динамика и исходы

Несмотря на умеренные показатели воспаления, в условиях сохраняющейся эозинофилии и симптомов общего характера, пациентка 24.02.2025 повторно госпитализирована в ревматологическое отделение УКБ № 3 для оценки активности заболевания и коррекции базисной терапии. Предыдущая амбулаторная тактика расценена как недостаточно эффективная.

В УКБ № 3 выявлено повышение уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида до 4,4 норм, что свидетельствует о прогрессировании СН. Сохраняется недостаточность МК III степени, расширение левого предсердия. С учётом молодого возраста пациентки и риска развития побочных эффектов длительной терапии ГКС, рекомендовано добавление гидроксимочевины в дозе 500 мг/сут.
с целью стероидсберегающего эффекта с контролем
переносимости и дальнейшей титрацией дозы. В случае недостаточной эффективности гидроксимочевины рекомендовано рассмотреть начало генно-инженерной биологической терапии: препарат выбора — меполизумаб.

Пациентка привержена терапии, что отслеживается дистанционно с использованием средств связи (телефон, мессенджеры).

Обсуждение

ЭЛ — редкое эндомиокардиальное заболевание, обусловленное эозинофильной инфильтрацией миокарда и последующим фиброзом. Заболевание часто манифестирует неспецифическими симптомами: одышкой, болями в груди, субфебрилитетом, слабостью.

У пациентки 20 лет при первичном обращении выявлены выраженный лейкоцитоз и эозинофилия. На первичной ЭхоКГ патологии обнаружено не было. На 9-е сут. случайно при проведении ультразвукового исследования плевральных полостей выявлен тромбоз обоих желудочков сердца. Исходя из этого, целесообразно проведение повторных ЭхоКГ при неспецифических жалобах и норме при первичной ЭхоКГ. Дифференциальная диагностика включала эозинофильный лейкоз, паразитарные, аутоиммунные и аллергические заболевания — без выявления причины.

Подозрение на ЭЛ было подтверждено магнитно-резонансной томографией сердца. На фоне нарастания СН, снижения ФВ ЛЖ до 35% и тяжелой митральной недостаточности пациентка была переведена в столичный федеральный центр. Проведена комплексная терапия (стероиды, квадротерапия, антикоагулянты, противомикробные препараты), что позволило достичь компенсации состояния и избежать трансплантации сердца. Хотелось бы отметить положительный момент в оказании медицинской помощи — преемственность между федеральными и региональными лечебно-профилактическими учреждениями.

После купирования острого периода ЭЛ в течение более года наблюдения пациентка проходила обследование и лечение в профильных федеральных учреждениях. Были проведены клинико-лабораторные и инструментальные исследования. Диагноз ЭЛ был подтверждён, скорректирована терапия, даны развернутые рекомендации по медикаментозной терапии.

На амбулаторном этапе пациентка получала терапию высокими дозами ГКС (преднизолон), на фоне которой наблюдался положительный клинико-лабораторный ответ. Однако попытки снижения дозы преднизолона <20 мг/сут. оказались безуспешными из-за персистирующей эозинофилии (в пределах 0,55-2,47 тыс./мкл), что свидетельствует о сохраняющейся активности заболевания. Пероральный антикоагулянт — ривароксабан назначался и отменялся в течение периода наблюдения. Амбулаторная медикаментозная тактика была расценена как недостаточно эффективная. По данным ЭхоКГ, в сравнении с декабрём 2024г отмечается отрицательная динамика: снижение общей систолической функции ЛЖ (ФВ до 46%) за счёт диффузного гипокинеза, сохраняющееся систолическое давление в легочной артерии до 40 мм рт.ст., сохраняющаяся митральная регургитация III степени, увеличение размеров левого предсердия, визуализация подвижной гипоэхогенной структуры в проекции верхушки ЛЖ.

На фоне проводимой терапии нежелательные явления, связанные с применением ГКС, на момент описания не зарегистрированы, однако пациентка находится в группе высокого риска по развитию таких осложнений, остеопороз, метаболические нарушения и т.д.

С целью стероидсберегающего эффекта с учётом побочных эффектов длительной терапии ГКС, рекомендовано добавление гидроксимочевины в дозе 500 мг/сут. с контролем переносимости и дальнейшей титрацией дозы. В случае недостаточной эффективности гидроксимочевины рекомендовано рассмотреть начало генно-инженерной биологической терапии: препарат выбора — меполизумаб.

Вместе с тем в ходе наблюдения выявилась проблема в отсутствии лечащего врача, систематически курирующего пациентку по месту жительства, и мультидисциплинарной команды, включающей кардиолога, ревматолога, гематолога, кардиохирурга. Пациенты с редкими заболеваниями часто чувствуют себя отринутыми и потерянными в мире здравоохранения.

Пациентка нуждается в постоянном врачебном наблюдении, включающем регулярный лабораторный и инструментальный контроль, амбулаторное ведение, а при необходимости — стационарное лечение, включая экстренные госпитализации при обострении заболевания или развитии побочных эффектов терапии.

Мы надеемся, что насторожённость врачей в отношении данной патологии, надлежащее использование инвазивных и неинвазивных методов визуализации, сочетающих доступные методы с клиническими особенностями пациентов, приведет к ранней диагностике, более точному определению стадии заболевания и своевременному лечению ЭЛ, что может предотвратить необратимое повреждение миокарда при ЭЛ и неблагоприятные сердечно-сосудистые события.

Своевременное выявление ЭЛ затруднено из-за неспецифичности симптомов и ограниченной настороженности врачей. Заболевание требует мультидисциплинарного подхода, наблюдения в специализированных центрах, создания регистра пациентов с ЭЛ и маршрутизации на уровне системы здравоохранения. Клинический случай подчёркивает важность преемственности между региональными и федеральными учреждениями.

Заключение

Представленный клинический случай ЭЛ у молодой пациентки с выраженной гиперэозинофилией и вовлечением обоих желудочков сердца демонстрирует диагностические и терапевтические сложности при данной редкой патологии. Отсутствие постоянного лечащего врача и координирующего медицинского учреждения негативно сказывается на качестве оказания медицинской помощи. Своевременное выявление и мультидисциплинарный подход к лечению пациентов с ЭЛ имеют решающее значение для улучшения прогноза. В этой связи представляется целесообразным создание федерального регистра пациентов с ЭЛ, а также организация диспансерного наблюдения в специализированных федеральных центрах с участием мультидисциплинарной команды специалистов.

Прогноз для пациента

В целом прогноз при ЭЛ остаётся неблагоприятным и во многом определяется локализацией и степенью поражения миокарда. Заболевание, как правило, прогрессирует медленно, сопровождаясь развитием правожелудочковой и левожелудочковой СН.

Ключевым фактором успешного ведения является раннее начало терапии, направленной на снижение уровня циркулирующих эозинофилов и коррекцию основного заболевания (преднизолон, иматиниб, α-интерферон). При этом обратное развитие фиброзных изменений миокарда невозможно, что подчёркивает критическую значимость ранней диагностики и своевременного начала агрессивной терапии до формирования необратимой рестрикции.

Пациентка страдает хроническим системным заболеванием высокой степени активности, характеризующимся прогрессирующим течением с вовлечением жизненно важных органов, включая сердечно-сосудистую систему, и высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений. Учитывая ранний дебют заболевания, высокую активность ревматического процесса, необходимость в длительной иммуносупрессивной терапии, фертильный возраст пациентки и потенциально неблагоприятное влияние беременности на течение заболевания, общий прогноз остаётся неблагоприятным.