Этаноловая (алкогольная) септальная аблация у пациента с болезнью Фабри и многоуровневой обструкцией левого желудочка. Клинический случай

Введение

Болезнь Фабри (БФ) представляет собой наследственное Х-сцепленное заболевание, относящееся к лизосомным болезням накопления, вызванное нарушением метаболизма сфинголипидов по причине дефицита или отсутствия активности лизосомальной α-галактозидазы А (AGALA) [1]. Сообщается о встречаемости (incidence) данного заболевания в мире как 1 на 40000-117000 пациентов [2]. Недостаточность AGALA вызывает аккумуляцию сфинголипидов в большинстве клеток организма, что приводит к нарушениям функций сердечно-сосудистой системы, почек, нервной системы, желудочно-кишечного тракта, кожи, органов зрения и слуха [3].

Согласно опроснику регистра Fabry Outcome Survey симптомы со стороны сердца встречаются более чем у 60% пациентов: у 23% симптомы вызваны сердечной недостаточностью (СН), у 23% болью в грудной клетке, у 27% аритмией [4].

Поражение сердца может развиваться в молодом возрасте и медленно прогрессировать субклинически, чаще всего проявляясь гипертрофией миокарда, имитируя таким образом гипертрофическую кардиомиопатию (ГКМП) [5]. В отличие от ГКМП обструкция выносящего тракта левого желудочка (ВТЛЖ) является скорее нетипичным проявлением БФ [4].

Тактика ведения пациентов с СН, вызванной обструкцией левого желудочка (ЛЖ), хорошо разработана для пациентов с ГКМП. При наличии рефрактерной к медикаментам СН рассматривается возможность септальной редукции: хирургической миэктомии или этаноловой (алкогольной) септальной аблации (ЭСА) [6][7].

В данной публикации мы представляем случай лечения пациентки, страдающей БФ и выраженной СН, рефрактерной к медикаментозному лечению, одной из причиной которой является многоуровневая обструкция ЛЖ. Учитывая отказ федеральных (экспертных) центров от выполнения миэктомии у данной пациентки, принято решение о выполнении ЭСА.

В настоящий момент имеются лишь незначительные литературные данные о возможности выполнения ЭСА у пациентов с БФ, которые ограничиваются только несколькими описаниями случаев и 1 серией случаев [8-10]. Насколько нам известно это первый случай пациента, который подвергся ЭСА при многоуровневой обструкции (средне-желудочковой обструкции, обструкции ВТЛЖ).

Клинический случай

Женщина 63 года, в жалобах имеются приступы атипичной стенокардии и внезапной нехватки воздуха, одышки при физической нагрузке (подъеме на 2 этаж), головокружение.

При проведении каскадного скрининга в 2022г после диагностированной в условиях диализного центра БФ у сына пациентки выявлена семейная мутация с. 88А >Т, повышение Lyso-Gb3 10,9 нг/мл (референс 0,05-3 нг/мл), AGALA в норме 5,2 (референс 0,8-15).

С 2022г в условиях кардиологического отделения № 2 областной клинической больницы № 1 г. Тюмень инициирована фермент-заместительная терапия (ФЗТ) агалсидазой-бета, которую пациентка получает 1 раз в 2 нед. по настоящее время. На фоне проводимой ФЗТ по данным эхокардиографии (ЭхоКГ) в динамике наблюдались увеличение толщины стенок ЛЖ и индекс массы миокарда ЛЖ, нарастание пикового градиента давления в ВТЛЖ в покое с 43 до 66 мм рт.ст. (табл. 1).

На рисунке 1 представлены данные мультимодальной визуализации сердца пациентки. Многоуровневая обструкция была вызвана незначительным стенозом аортального клапана (peak gradient 20 мм рт.ст., mean gradient 12 мм рт.ст.), выраженной обструкцией ВТЛЖ (66 мм рт.ст.), а также средне-желудочковой обструкцией (40 мм рт.ст.). Представлены спектры при сканировании с помощью непрерывно волнового Допплера соответствующие средне-желудочковой обструкции и обструкции ВТЛЖ. При магнитно-резонансной томографии (МРТ) сердца не выявлено специфичного для БФ отсроченного усиления в задне-латеральных сегментах (Т1 картирование не проводилось). Визуализирован феномен облитерации полости ЛЖ в систолу.

На фоне ФЗТ и квадротерапии хронической СН, включающей дапаглифлозин 10 мг, спиронолактон 50 мг, лозартан 25 мг, бисопролол 5 мг (максимально переносимая доза), отмечалось уменьшение микроальбуминурии с 752 мг/сут. от 07.2022 до 123 мг/сут. к 08.2024 и относительно стабильные показателях скорости клубочковой фильтрации (68 мл/мин/1,73 м² по MDRD от 08.2023, 60,4 мл/мин/1,73 м² по MDRD от 08.2024). Тем не менее у пациентки наблюдались усиление одышки и снижение толерантности к физической нагрузке. Тест с 6-минутной ходьбой (Т6Х) от 08.2023: 330 метров. Т6Х от 08.2024: 250 метров.

Процесс принятия решения

Учитывая продолжающееся увеличение толщины стенок ЛЖ и градиента давления, приводящие к обструкции ВТЛЖ в покое, имеющуюся одышку, увеличение функционального класса до 3, мультидисциплинарным консилиумом, включающим рентгенхирургов, сердечно-сосудистых хирургов, кардиологов, была рекомендована септальная редукция (хирургическая миэктомия). Проведена телемедицинская консультация с ФГБУ "НМИЦ им. акад. Е. Н. Мешалкина" Минздрава России, получен ответ: наблюдение у врача-кардиолога по месту жительства. Выполнение септальной миоэктомии сомнительно, сопряжено с высокими рисками. Продолжить патогенетическое лечение.

Оценив анатомию сердца, данные коронарной ангиографии, желание самой пациентки, а также учитывая имеющийся опыт в лечении ГКМП нашего центра, нами был сделан выбор в пользу ЭСА.

Детали вмешательства

Процедура ЭСА выполнялась в асептических условиях. Техника выполнения вмешательства была подробно описана ранее [11]. У данного вмешательства имелись следующие особенности. Катетеризировать ЛЖ не удалось ввиду кальциноза аортального клапана. После нескольких попыток пройти аортальный клапан гидрофильным проводником 0,035 дюйма решено воздержаться от дальнейших попыток. Решено выполнить процедуру ЭСА изолированно под контролем трансторакального ЭхоКГ без регистрации гемодинамических кривых. При интраоперационной трансторакальной ЭхоКГ отмечался градиент давления на аортальном клапане — 20 мм рт.ст., обструкция ВТЛЖ с градиентом давления 66 мм рт.ст., средне-желудочковая обструкция 40 мм рт.ст.

Через пункционный доступ во внутренней яремной вене справа в правый желудочек проведен электрод с активной фиксацией и установлен в межжелудочковую перегородку (МЖП). Инициирована "полупостоянная" стимуляция с частотой 45 в минуту в режиме "по требованию" (рис. 2).

Через доступ в правой лучевой артерии в устье ствола левой коронарной артерии установлен гайд-катетер Eacath Sheathless guide 7.5F PB3.5 (ASAHI Intecc). Выполнена ангиография левой коронарной артерии. Выявлена септальная ветвь (перфоратор), потенциально следующая к целевому фрагменту МЖП соответствующему уровню обструкции. Септальная ветвь катетеризирована проводником Fielder 0.014 inch (ASAHI Intecc). По проводнику в перфоратор заведен коронарный баллон Emerge OTW 1,5*8 мм (Boston Scientific). Баллон раздут до 6 атм. Подтверждена надежная окклюзия септальной ветви. Через просвет баллона введен ЭхоКГ контраст 1 мл (смесь 1/3 гелофузина 4%, 1/3 контраста, 1/3 воздуха). При интраоперационной трансторакальной ЭхоКГ отмечается опалесценция целевого участка МЖП, соответствующая уровню средне-желудочковой обструкции. Толщина МЖП измерена в соответствии с текущими рекомендациями ASE [12]. Через шафт баллонного катетера введено 0,5 мл 95% этанола с последующей экспозицией в течение 5 мин. Получен эффект в виде снижения средне-желудочкового пикового градиента давления с 40 мм рт.ст. до 15 мм рт.ст. Процедура была завершена. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии. В послеоперационном периоде и при последующем наблюдении сохранялся синусовый ритм. Через 2 сут. пациентка переведена в общую палату. Послеоперационный период протекал без осложнений, на 8-е сут. пациентка была выписана из стационара.

Последующее наблюдение

При последующем наблюдении в течение 3 мес. у пациентки отмечалось улучшение функционального статуса, снижение выраженности СН до 2 функционального класса. Снизился уровень N-концевого промозгового натрийуретического пептида с 2164 пг/мл от 08.2024 до 1567 пг/мл от 12.2024, увеличился Т6Х до 360 метров. При контрольном холтеровском мониторировании через 3 мес. — ритм синусовый, постоянная полная блокада правой ножки пучка Гиса. При контрольной ЭхоКГ отмечается пиковый градиент давления ВТЛЖ 9 мм рт.ст., средне-желудочковый пиковый градиент давления — 6 мм рт.ст. На МРТ отмечаются закономерные изменения в виде отсроченного усиления в базальных и средних передних сегментах ЛЖ (рис. 3).

Обсуждение

Данный случай иллюстрирует техническую возможность, безопасность и эффективность ЭСА у пациентки, страдающей БФ.

В обычной ситуации, одним из критериев отбора больных для ЭСА является минимальная толщина МЖП ≥16 мм [13]. Основной проблемой данной процедуры была переменная толщина МЖП в целевой зоне от 13 мм до 17 мм, что создавало потенциальный риск грозного осложнения ятрогенного септального дефекта. Поэтому при выполнении аблации использовались ультрамалые дозы 95% этанола (0,5 мл).

Обструкция была вызвана как передне-систолическим движением митрального клапана, так и контактом гипертрофированных папиллярных мышц с перегородкой. Поэтому ожидания от эффектов септальной редукции в изолированном виде (без вмешательства на папиллярных мышцах) были скромные. Тем не менее в период наблюдения до 3 мес. мы отметили значимое снижение внутриполостных градиентов давления.

Во время вмешательства и в последующем раннем послеоперационном периоде мы использовали так называемую "полупостоянную" стимуляцию, когда применяется электрод с активной фиксацией к правом желудочку, который фиксируется также к коже и к постоянному наружному электрокардиостимулятору. Такой подход ранее был описан Манхэттенской группой во главе Srihari Naidu, он позволяет минимизировать периоперационные осложнения и сократить время пребывания в палате интенсивной терапии и, соответственно, в стационаре [14].

Контрастная ЭхоКГ является важной технической деталью выполнения процедуры ЭСА. В качестве контраста может быть использован Левовист (Байер, Германия), Соновью (Бракко). Мы практикуем подход, описанный Hubert Seggewiss: в качестве эхокардиографического контраста используем ажитированный гелофузин 4% (ББраун) [15].

В настоящий момент имеются скромные западные литературные данные об ЭСА у пациентов с БФ, в данных случаях наблюдение за последующей внутрисердечной гемодинамикой осуществлялось от 6 мес. до 16 лет. Авторы отмечают, что эффективность ЭСА у пациентов с БФ сопоставима с ограниченным опубликованным опытом хирургической септальной миэктомии [8-10]. Данные о ЭСА при многоуровневой обструкции (средне-желудочковой обструкции, обструкции ВТЛЖ) нами не были найдены.

Данный случай дополняет знания относительно возможности выполнения процедуры ЭСА в этой когорте пациентов. Мы полагаем, что накопление опыта подобных процедур будет способствовать аккумулированию знаний об эффектах ЭСА у пациентов с БФ и, вероятно, улучшению исходов в этой популяции. Мы также констатируем необходимость долгосрочного дальнейшего наблюдения за нашей пациенткой.