Предикторы венозных тромбоэмболических осложнений у больных ишемическим инсультом

Цель. Выявить предикторы развития венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у больных ишемическим инсультом (ИИ).

Материал и методы. Проведено одноцентровое проспективное исследование. Критерии включения: 1) наличие ИИ, подтвержденного данными нейровизуализации, 2) длительность госпитализации на момент включения ≤72 ч, 3) индекс мобильности Rivermead Mobility Index (RMI) ≤3 баллов. Скринированы 126 пациентов. Исследование подразумевало 2 визита: на 3±1 сут. госпитализации и 10±1 сут. госпитализации. Из исследования исключались пациенты без выявленного тромбоза глубоких вен (ТГВ) на первом визите, у которых второй визит не состоялся. Исследуемую группу составили 94 пациента. На визитах выполнялись ультразвуковое исследование вен нижних конечностей и сердца, исследование биомаркеров, при выявлении ТГВ проводилась компьютерная томография‑ангиопульмонография.

Результаты. Всего в исследованной группе больных ИИ выявлено 46 случаев ТГВ (49%), из них 26 "ранних" тромбозов (ТГВ на визите 1) и 20 "поздних" тромбозов (ТГВ диагностирован на визите 2). Предикторами "ранних" тромбозов являются уровень лейкоцитов крови при поступлении >10,6 (отношение шансов (ОШ) 3,58, 95% доверительный интервал (ДИ): 1,12‑11,39, p=0,028) и количество баллов по шкале Padua >5 (ОШ 5,14, 95% ДИ: 1,62‑16,29, p=0,005). В качестве предикторов "поздних" тромбозов предлагаются — уровень d‑димера на 3 сут. ≥3‑кратного превышения верхней границы референсного интервала (ОШ 26,6, 95% ДИ: 3,0‑232,9, p=0,004) и отношение скоростей кровотока на передней большеберцовой вене (ПББВ) со стороны поражения к противоположной стороне ≤0,90 (ОШ 4,1, 95% ДИ: 1,1‑15,4, p=0,039).

Заключение. При ИИ наблюдается высокая частота ВТЭ (49%) среди маломобильных больных (RMI ≤3). Тромбозы можно разделить на "ранние" (3±1 сут.) и "поздние" (10±1 сут. госпитализации). Предикторами "ранних" тромбозов являются 1) количество баллов по Padua >5 и 2) лейкоциты при поступлении >10,6*109. Предикторами "поздних" тромбозов являются 1) 3‑кратное повышение верхнего референса уровня d‑димера и 2) отношение скоростей кровотока на ПББВ со стороны поражения к противоположной стороне ≤0,90 на 3±1 сут. госпитализации.

1. Johnson CO, Nguyen M, Roth GA, et al.; GBD 2016 Stroke Collaborators. Global, regional, and national burden of stroke, 1990‑2016: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2016. Lancet Neurol. 2019;18(5):439‑58. doi:10.1016/S14744422(19)30034‑1.

2. Клочихина О. А., Шпрах В. В., Стаховская Л. В. и др. Динамика показателей заболеваемости инсультом и смертности от него за восьмилетний период на территориях, вошедших в федеральную программу реорганизации помощи пациентам с инсультом. Acta Biomedica Scientifica. 2021;6(1):75‑80. doi:10.29413/ABS.2021‑6.1.10.

3. Konstantinides SV, Meyer G, Becattini C, et al.; ESC Scientific Document Group. 2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism developed in collaboration with the European Respiratory Society (ERS): The Task Force for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2020;41(4):543‑603. doi:10.1093/eurheartj/ehz405.

4. Черепанова Н. А., Эрлих А. Д., Павлова Т. В. и др. Валидизация шкалы SIRENA для оценки риска госпитальной смерти у пациентов с острой тромбоэмболией легочной артерии на независимой выборке. Российский кардиологический журнал. 2022;27(2S):4984. doi:10.15829/1560‑4071‑2022‑4984.

5. Эрлих А. Д., Атаканова А. Н., Неешпапа А. Г. и др. Российский регистр острой тромбоэмболии лёгочной артерии СИРЕНА: характеристика пациентов и лечение в стационаре. Российский кардиологический журнал. 2020;25(10):3849. doi:10.15829/1560‑4071‑2020‑3849.

6. Алиева Э. Х., Сыромятникова Л. И., Эрлих А. Д. и др. Тромбоэмболия легочной артерии и фибрилляция предсердий: анализ данных Российского регистра "СИРЕНА". Российский кардиологический журнал. 2022;27(7):5035. doi:10.15829/1560‑4071‑2022‑5035.

7. Keller K, Schmitt VH, Hahad O, et al. Outcome of Pulmonary Embolism with and without Ischemic Stroke. Journal of Clinical Medicine. 2024;13(10):2730. doi:10.3390/jcm13102730.

8. Dennis M, Caso V, Kappelle LJ, et al. European Stroke Organisation. European Stroke Organisation (ESO) guidelines for prophylaxis for venous thromboembolism in immobile patients with acute ischaemic stroke. Eur Stroke J. 2016;1(1):6‑19. doi:10.1177/2396987316628384.

9. Geeganage CM, Sprigg N, Bath MW, et al. Balance of symptomatic pulmonary embolism and symptomatic intracerebral hemorrhage with low‑dose anticoagulation in recent ischemic stroke: a systematic review and meta‑analysis of randomized controlled trials. J Stroke Cerebrovasc Dis. 2013;22(7):1018‑27. doi:10.1016/j.jstrokecerebrovasdis.2012.03.005.

10. Barbar S, Noventa F, Rossetto V, et al. A risk assessment model for the identification of hospitalized medical patients at risk for venous thromboembolism: the Padua Prediction Score. J Thromb Haemost. 2010;8(11):2450‑7. doi:10.1111/j.1538‑7836.2010.04044.x.

11. Рябинкина Ю. В., Гнедовская Е. В., Максимова М. Ю. и др. Инсульт: частота развития и факторы риска венозных тромбоэмболических осложнений в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии. Анестезиология и реаниматология. 2015;60(5):54‑9.