Динамика и структура смертности от хронической ишемической болезни сердца среди мужчин и женщин в Российской Федерации в 2014-2023гг

Согласно данным Всемирной организации здравоохранения, ведущей причиной смерти во всем мире служит ишемическая болезнь сердца (ИБС), на долю которой в 2021г приходилось 9,1 млн (13% от общего числа) смертей¹ [1]. Популяционный риск ИБС во многом взаимосвязан с распространенностью факторов риска (ФР) и их сочетаний [2]. В этой связи в зарубежной и отечественной литературе доступно большое количество публикаций, посвященных оценке ФР развития ИБС, гендерных различиях в патофизиологии, проявлении и исходах ИБС у мужчин и женщин [2-4]. Более того, у женщин установлены дополнительные ФР, среди которых: беременность, анемия, аутоиммунные нарушения и пр. [5]. Немаловажно и наличие коморбидной патологии: ИБС в клинической практике характеризуется в большинстве случаев сочетанием с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями (артериальной гипертензией, хронической сердечной недостаточностью, фибрилляцией предсердий, перенесенным инфарктом миокарда), а также с хроническими некардиальными заболеваниями (сахарным диабетом (СД), хронической обструктивной болезнью легких, хронической болезнью почек, анемией и другими) [6-10]. К примеру, заболеваемость СД одинакова у обоих полов, но у женщин с СД относительный риск фатальной ИБС на 50% выше, чем у мужчин, а снижение уровня эстрогена в менопаузе приводит к перераспределению жировой ткани, увеличению абдоминального ожирения и, следовательно, повышению сердечно-сосудистого риска [11-13].

В то же время популяционных исследований по сопоставлению смертности именно от хронических форм ИБС (ХИБС) на основе регистрации первоначальных причин смерти (ППС) по кодам Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-го пересмотра (МКБ-10) практически нет. Так, например, в крупном европейском исследовании по оценке смертности от ИБС не проводится сравнений смертности от разных форм ИБС, но указываются существующие различия в смертности между мужчинами и женщинами [14]. Так, стандартизированный коэффициент смертности (СКС) от ИБС в Румынии у мужчин составил 219,9 на 100 тыс. населения, у женщин — 143,5 на 100 тыс. населения; в Германии — у мужчин 107,2 на 100 тыс. населения, у женщин 60,8 на 100 тыс. населения.

Цель исследования — оценить динамику нестандартизованных коэффициентов смертности (НСКС) и СКС от ХИБС, вклад в смертность от всех причин; динамику и структуру ХИБС среди мужчин и женщин в Российской Федерации (РФ) в 2014-2023гг.

Материал и методы

На основании данных, полученных по запросу ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России из Росстата за 2014-2023гг о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах в соответствии с "Краткой номенклатурой причин смерти Росстата" (КНПСР), были отобраны причины, относящиеся к ХИБС (табл. 1).

В КНПСР входят в учетную строку с наименованием "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" следующие причины: "I25.2 Перенесенный в прошлом инфаркт миокарда", "I25.3 Аневризма сердца", "I25.4 Аневризма КА и расслоение", "I25.5 Ишемическая кардиомиопатия", "I25.6 Бессимптомная ишемия миокарда", "I25.8 Прочие формы ХИБС".

Расчеты выполнены с использованием разработанной в ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России программы для ЭВМ "Расчёт и анализ показателей смертности и потерянных лет жизни в результате преждевременной смертности в субъектах Российской Федерации" (свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ от 30.09.2016 № 201666114). Для расчетов СКС использовали Европейский стандарт (European Standard Population, 1976). Для описания результатов исследования определены СКС, относительные значения (%), показатели, характеризующие динамику (абсолютный прирост/убыль СКС, на 100 тыс. населения; темп роста/убыли СКС, в %; темп прироста/убыли СКС, в %; абсолютное значение 1% прироста/убыли СКС, показатель наглядности к 2014г, в %). Накопление, корректировка и систематизация исходной информации проводилась в электронных таблицах Microsoft Office Excel 2016.

Результаты

В 2023г по сравнению с 2014г в целом по РФ как НСКС, так и СКС от ХИБС сократились и среди мужчин, и среди женщин с тенденцией роста в период пандемии новой коронавирусной инфекции (COVID-19) (рис. 1). Отчетливо видны различия между СКС и НСКС, преимущественно у женщин. НСКС от ХИБС в 2014г у мужчин составлял 275,8 на 100 тыс. мужчин, у женщин 264,4 на 100 тыс. женщин; в 2023г — 240 и 246,8, соответственно. Различия не превышали 5%.

На рисунке 2, в качестве примера, представлена возрастная структура смертей от ХИБС, объясняющая выраженные различия между НСКС и СКС у женщин и различия СКС между мужчинами и женщинами: при расчете СКС частично устраняется влияние возрастных особенностей, поэтому тот факт, что 60% женщин от ХИБС умерли в возрасте 81 год и старше, в то время как среди мужчин в этом возрасте от ХИБС умерло чуть меньше четверти, отражается на величине СКС. Доля мужчин и женщин от общего числа умерших от ХИБС в 2023г составила 45,8% и 54,2%.

Как видно из таблицы 2 различия между СКС от ХИБС у мужчин и женщин в 2014г составляли >90%, а в 2023г — 80%. Обращает внимание, что доля ХИБС в структуре смертности от всех причин за весь наблюдаемый период (за исключением 2021г) выше среди женщин, чем у мужчин (табл. 2-4).

И у мужчин, и у женщин отмечалось последовательное снижение СКС (за исключением периода, связанного с пандемией COVID-19, от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной", "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и "I25.9 ХИБС неуточненной" на фоне увеличения СКС от группы "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС". Как видно из таблицы 5, и у мужчин, и у женщин за весь период наблюдения наибольшие значения СКС регистрировались от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" — именно данная форма ХИБС была доминирующей в структуре СКС от ХИБС. И у мужчин, и у женщин доля "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС" в структуре СКС от ХИБС увеличилась, более того, у мужчин доля этих форм ХИБС была выше, чем у женщин: в 2023г разница достигла почти 46% (у женщин — 37%).

Наибольшие различия между СКС мужчин и женщин за весь период наблюдения регистрировались по группе "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС": в 2014г СКС у мужчин превышал СКС у женщин в 2,54 раза; в 2023г в 2,24 раза (табл. 6). За исключением "I25.9 ХИБС неуточненной" регистрировалась небольшая, но устойчивая тенденция к снижению различий СКС (табл. 7).

По сравнению с 2014г СКС от "I25.0 Атеросклеротической сердечно-сосудистой болезни, так описанной" у женщин в 2023г составил всего 18,8%, а у мужчин — 15,7%. Весь период отмечалось последовательное снижение СКС и у мужчин, и у женщин, только в 2020г по сравнению с 2019г отмечено небольшое его увеличение (табл. 8, 9).

Снижение СКС отмечено и от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" (табл. 10, 11), но менее выраженное: по сравнению с 2014г СКС от "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" у женщин составил 76,3%, у мужчин — 74,8%. Прирост СКС и у мужчин, и у женщин отмечен в 2015г по сравнению с 2014г и в 2020г по сравнению с 2019г. У женщин увеличение СКС зафиксировано в 2021г по сравнению и с 2020г, и 2019г.

И у мужчин, и у женщин ежегодно увеличивался СКС от группы "I25.2-6,8 Прочие формы ХИБС": у женщин в 2023г по сравнению с 2014г СКС увеличился на 47%, а у мужчин на 29,4% (табл. 12, 13). Тенденции изменения СКС в данной группе были наименее определенные — и у женщин, и у мужчин по сравнению с 2014г отмечался рост в 2015г и 2016г, в 2017г снижение по сравнению с 2016г, затем опять рост, наиболее выраженный в 2020г, с последующим его снижением.

По сравнению с 2014г СКС от "I25.9 ХИБС неуточненной" у женщин в 2023г составил всего 14,8%, а у мужчин — 16,4% (снижение на 85,2% и 83,6%, соответственно). Весь период отмечалось последовательное снижение СКС и у мужчин, и у женщин, лишь в 2020г по сравнению с 2019г отмечено небольшое увеличение СКС (табл. 14, 15).

Обсуждение

В 2023г по сравнению с 2014г в РФ отмечено заметное снижение СКС от ХИБС. Этот процесс охватывает как мужское, так и женское население, однако динамика показателя существенно изменялась на фоне пандемии COVID-19, что нашло отражение в росте СКС от ХИБС. В период пандемии COVID-19 практически во всех странах мира регистрировалась избыточная смертность [15-17]. Данный факт связывают с рядом причин: с одной стороны — лица, перенесшие COVID-19, подверглись повышенному риску последующих сердечно-сосудистых катастроф, с другой — в период пандемии имело место снижение доступности и качества оказания медицинской помощи населению ввиду экстремальной нагрузки на национальные системы здравоохранения [18-22]. В условиях пандемии многие пациенты столкнулись с ограниченным доступом к необходимым медицинским услугам, что привело к несвоевременному оказанию неотложной и плановой медицинской помощи и как следствие — к увеличению смертности от хронических заболеваний. Исследования свидетельствуют о том, что влияние пандемии выходило далеко за пределы непосредственных летальных исходов от действия вируса SARS-CoV-2, создавая многоуровневые последствия для общественного здоровья. До сих пор не изучены в полной мере последствия, связанные как с риском тромбозов на фоне заболевания, так и применением антикоагулянтов для лечения. В 2020-2022гг проведено большое количество зарубежных и отечественных клинических исследований, посвященных оценке риска развития и смерти от острых форм ИБС на фоне COVID-19, при этом доступны лишь единичные аналогичные исследования в отношении больных ХИБС [23-32]. Пациенты с уже существующими заболеваниями сердечно-сосудистой системы были подвержены повышенному риску тяжелого течения COVID-19, что усугубляло их общее состояние. Неполное понимание механизмов развития COVID-19 и ее воздействия на сердечно-сосудистую систему подчеркивает необходимость комплексного подхода к оценке риска тромбообразования и роли проводимого лечения. В дальнейшем необходимо проведение специализированных исследований, направленных на выявление долгосрочных последствий, связанных с COVID-19 у пациентов с ХИБС, с целью последующей разработки эффективных стратегий профилактики и лечения.

Несмотря на общее снижение СКС от ХИБС в целом по РФ, различия аналогичного показателя у мужчин и женщин остаются значительными. При этом НСКС у мужчин и женщин демонстрируют незначительные различия: в 2014г разница в смертности от различных форм ХИБС между полами превышали >90%, а в 2023г — 80%. Структурный анализ показывает, что ~60% женщин, умерших от ХИБС, были старше 80 лет. Это вызывает вопросы о точности применения кодов смертности, т. к. на практике коды I25 могут использоваться в качестве замены кода "R54 Старость" [33]. Таким образом, статистические данные могут не в полной мере отражать реальную картину, что ставит под сомнение методологию учета и регистрации причин смерти среди пожилых женщин. Следовательно, необходимо проведение детального анализа, направленного на выявление и устранение возможных искажений в медицинской статистике, чтобы формировать более эффективные стратегии профилактики и лечения в данной возрастной группе.

Уменьшение разницы значений смертности мужчин и женщин от ХИБС подчеркивает необходимость дальнейших исследований и разработки профилактических программ, которые помогут сократить этот показатель и улучшить качество жизни представителей обоих полов. В настоящее время между различными профессиональными медицинскими обществами и научными школами существуют трудности в согласовании отдельных понятий, а также критериев диагностики отдельных ХИБС: ряд используемых терминов требует дополнительных согласований и определений, критериев установления диагноза (или его исключения из употребления в качестве заключительного клинического диагноза) [34]. Вероятно, именно неоднократное обсуждение проблемы экспертами и принятие консенсусных решений привело к значительному сокращению СКС от таких наименее определенных форм ХИБС, как "I25.1 Атеросклеротической болезни сердца" и "I25.9 ХИБС неуточненной". Тем не менее результаты проведенного опроса 883 врачей из 47 субъектов РФ показали, что треть респондентов в случае смерти пациента от ХИБС не видят различий между кодами I25.0, I25.1, I25.8, I25.9, но готовы применять их в разных "клинических ситуациях", в то время как 14,6% ответили, что при заполнении медицинских свидетельств о смерти они не стали бы использовать ни один из указанных кодов [35]. Указанные результаты, вероятно, свидетельствуют об отсутствии согласованного мнения врачей относительно использования кодов ХИБС в клинической практике. В другом исследовании на сплошной выборке 336 медицинских работников, практическая работа которых предусматривает заполнение медицинского свидетельства о смерти чаще, чем 2-3 раза в месяц, 80,1% респондентов высказали мнение о том, что коды I25.0, I25.1, I25.8, I25.9 необходимы для кодирования ППС, однако половина опрошенных не видят в них отличий [36]. Все вышесказанное доказывает необходимость создания единых для РФ рекомендаций, в которых классификация ХИБС по МКБ-10 была бы адаптирована с клинической терминологией и наиболее вероятными клиническими вариантами течения заболевания, а также основными принципами морфологической классификации различных вариантов ХИБС. Подобные подходы будут способствовать повышению эффективности практической работы клиницистов, патологоанатомов и специалистов по медицинской статистике, а также обеспечат единые подходы при сборе, кодировании и обработке статистической информации. Это, в свою очередь, позволит оптимизировать организацию профилактических и лечебных мероприятий, направленных на снижение показателей смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, формировать стратегию борьбы с ХИБС на уровне государства, обеспечивая тем самым общий прогресс в области общественного здоровья.

Заключение

Результаты данного исследования продемонстрировали снижение СКС от ХИБС и у мужчин, и у женщин. Однако резкие различия в СКС от ХИБС между полами при их отсутствии между НСКС и вкладом ХИБС в структуру смертности от всех причин; значительная диспропорция в возрастной структуре смертности от ХИБС между мужчинами и женщинами, вероятный "переброс" смертей "из одного кода в другой" (снижение СКС от I25.0 и I25.9 на фоне роста I25.2-8) свидетельствуют о проблемах с кодированием и определением ППС. Одной из ключевых причин служит отсутствие унифицированных критериев и подходов к определению отдельных форм ХИБС в качестве ППС, что осложняет понимание причин смерти. Необходимо рассмотреть возможность создания единых для РФ рекомендаций, в которых классификация ХИБС по МКБ-10 была бы адаптирована с клинической терминологией и наиболее вероятными клиническими вариантами течения заболевания, а также основными принципами морфологической классификации различных ее вариантов.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.