Уровень приверженности лечению пациентов с хронической сердечной недостаточностью: пилотное обсервационное исследование в амбулаторной практике

Проблема хронической сердечной недостаточности (ХСН) приобретает все большую актуальность в связи с неуклонным нарастанием количества пациентов с данным синдромом в результате демографического старения, снижения смертности после инфаркта миокарда и других ургентных состояний, связанных с развитием неотложной кардиологии, нездоровым образом жизни населения, бременем мультиморбидности и гериатрических состояний в старшем возрасте. По оценкам специалистов 64,34 млн человек в мире и >12 млн человек в Российской Федерации страдают этим недугом и по прогнозам специалистов ожидается увеличение количества пациентов с данным синдромом [1-3].

Несмотря на успехи в разработке и применении в клинической практике болезнь-модифицирующей терапии, прогноз сохраняется неблагоприятным: пятилетняя выживаемость пациентов достигает 50%, что свидетельствует о высокой медико-социальной значимости ХСН [2][4]. Медикаментозная терапия является ключевым компонентом в ведении пациентов с ХСН для снижения уровня заболеваемости, частоты госпитализаций и смертности. Следование пациента режиму лечения является неотъемлемой частью самоконтроля и самопомощи (самоухода) для достижения максимальной пользы как медикаментозной, так и немедикаментозной терапии [5].

Самоконтроль (самоуход, уход за собой) представляет собой процесс поддержания состояния здоровья посредством его укрепления и проведения профилактических мероприятий. Пациенты с более эффективным поведением по уходу за собой имеют лучшее качество жизни и более низкие показатели смертности и повторной госпитализации, чем пациенты с более низким уровнем самоухода [6]. Концепция самоухода основана на трех ключевых позициях: 1. поддержание ухода за собой (например, прием лекарственных препаратов (ЛП) по назначению, регулярная физическая активность), 2. контроль ухода за собой (например, регулярное определение массы тела), 3. организация ухода за собой (например, изменение дозы диуретиков при динамике отечного синдрома и обращение к врачу за помощью).

Помимо фармакотерапии, основанной на доказательствах, пациенты с ХСН постоянно нуждаются в коррекции и адаптации процесса самопомощи (самоухода) на протяжении всего периода болезни (практически пожизненно), особенно в периоды декомпенсации ХСН или сопутствующих заболеваний. В этих условиях поддержание, контроль и организация самопомощи принципиальны для поддержания стабильного течения ХСН с целью отсрочить обращение к врачу первичного звена здравоохранения, госпитализации и повторные госпитализации в стационар [7].

В настоящее время квадротерапия является золотым стандартом лечения пациентов с ХСН, которая подразумевает прием на постоянной основе 4 групп ЛП: ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ)/блокаторов рецепторов ангиотензина/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов; бета-адреноблокаторов; антагонистов минералокортикоидных рецепторов; ингибиторов Na-глюкозного котранспортера 2 типа [8], а при наличии сопутствующих хронических заболеваний, таких как сахарный диабет, хроническая болезнь почек, анемия, синдром апноэ во сне и др. [9], количество принимаемых ЛП может увеличиваться. Большое количество ежедневно принимаемых ЛП со сложной схемой приема неизбежно приводит к трудностям в точном следовании назначениям врача со стороны пациента. Это поднимает вопрос приверженности лечению, повышение которой может существенно улучшить качество жизни пациентов и прогноз [10]. "Приверженность — характеристика прогнозируемой способности имеющего хотя бы одно установленное заболевание респондента, к выполнению рекомендаций в отношении лекарственной терапии, медицинского сопровождения и модификации образа жизни на протяжении неопределенно долгого времени" [11]. На долю не приверженных лечению пациентов приходится 22,1% всех госпитализаций, ассоциируемых с ХСН. Кроме того, неприверженность лечению повышает риск повторных госпитализаций (отношение шансов 0,45, 95% доверительный интервал: 0,25-0,52) [12].

Когорта пациентов с ХСН неоднородна, что нередко требует дифференцированного подхода при оказании медицинской помощи, особенно, на амбулаторном этапе.

Подтверждением этому служит выделение отдельных фенотипов ХСН, объединяющих пациентов в зависимости от клинических особенностей, лабораторных и эхокардиографических параметров, что может облегчить оптимальный выбор терапии.

Выделяют три группы пациентов с ХСН в зависимости от значения фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ): с сохраненной, умеренно сниженной и сниженной. Ряд специалистов рассматривают пациентов со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ как имеющих сопоставимые прогноз и тактику ведения [13]. Чаще к этим фенотипам отнесены лица мужского пола, более молодого возраста, имеющие ишемическую этиологию ХСН и более высокую смертность, особенно в результате сердечно-сосудистых заболеваний, по сравнению с группой пациентов, имеющих сохраненную ФВ ЛЖ [14]. В связи с чем вызывает интерес изучение особенностей приверженности лечению в этих группах пациентов.

Для оценки приверженности терапии существует множество методов, включая анкетирование, прямое измерение концентрации ЛП в крови и др. Оценка приверженности лечению с помощью существующих опросников субъективна и нередко завышает реальный уровень следования пациента рекомендациям врача. Однако именно опрос пациента позволяет врачу, особенно первичного звена здравоохранения, а также в условиях отделений профилактики, без выраженных временных и финансовых затрат оценить приверженность и, с учетом этого показателя, внести коррекцию в план наблюдения [15].

В 2023г в Российской Федерации состоялось заседание Международной коллаборации по изучению приверженности, на котором была принята Декларация о приверженности лечению 2023 ("Омская декларация"). Согласно мнению экспертов, только высокая приверженность пациентов лечению не требует мероприятий по её повышению [16], поэтому выявление полной приверженности лечению амбулаторных пациентов с ХСН и разными уровнями ФВ ЛЖ может дополнить существующую информацию о факторах, влияющих на степень выполнения рекомендаций врача по медикаментозной терапии и образу жизни, с целью принятия решений о дальнейшей тактике ведения пациентов, в т. ч. участии в образовательной школе.

Цель исследования: оценить приверженность лечению амбулаторных пациентов с ХСН и разной ФВ ЛЖ.

Материал и методы

Исследование проводилось на базе ГБУЗ "ДКЦ № 1 ДЗМ" филиал 4. Дизайн исследования разработан для первичной оценки целесообразности определения приверженности пациентов с различными уровнями ФВ ЛЖ на амбулаторном этапе и их сравнения между собой. В одномоментное одноцентровое обсервационное пилотное исследование сплошным методом было включено 65 пациентов в возрасте 60 лет и старше.

Критерии включения: возраст 60 лет и старше; установленный в соответствии с федеральными клиническими рекомендациями [8] диагноз ХСН; I-III функциональный класс (ФК) ХСН по классификации NYHA (New York Heart Association); подписание информированного добровольного согласия на участие в исследовании.

Критерии невключения: тяжелая сопутствующая патология (онкологические заболевания; печеночная недостаточность; терминальная хроническая болезнь почек); инфаркт миокарда, инсульт, декомпенсация ХСН и IV ФК ХСН, реваскуляризация миокарда в течение 6 мес. до включения в исследование; отсутствие согласия на участие в исследовании.

Протокол исследования был одобрен Локальным этическим комитетом ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России от 20 октября 2022г, протокол заседания № 3.

У всех пациентов проводился опрос с тщательным сбором жалоб и анамнеза, общепринятый физикальный осмотр, определение наличия признаков ХСН. Тяжесть состояния пациентов оценивалась по шкале оценки клинического состояния (ШОКС) [17]. Для оценки приверженности лечению использовалась "Шкала приверженности Национального общества доказательной фармакотерапии" (НОДФ): пациент рассматривался как имеющий полную приверженность в случае набора 0 баллов, неполную приверженность — ≥1 баллов.

Эхокардиографическое исследование проводилось на аппарате GE Logiq S8 (производства США) в одно-, двухмерном и допплеровском режимах не ранее и не позднее чем за 6 мес. до физикального обследования и определения приверженности лечению.

Статистический анализ проводился с помощью пакета IBM SPSS Statistics версии 26.0.

Нормальность распределения признака в группах проверялась с помощью критерия Колмогорова-Смирнова (n<50 в обеих группах). Количественные признаки, имеющие нормальное распределение в группе, записывались в формате среднее значение и стандартное отклонение (М±SD), при распределении, отличном от нормального, указывалась медиана, верхний и нижний квартиль (Me [LQ;UQ]). По качественным признакам сравнение групп осуществлялось с помощью теста Хи-квадрат. Бинарные признаки сравнивались с применением точного критерия Фишера. Количественные признаки, имевшие нормальное распределение в обеих сравниваемых группах, сравнивались с применением параметрических тестов. В других случаях применялись непараметрические. При p-value <0,05 различия считались статистически значимыми.

Результаты

Сохраненная ФВ ЛЖ (≥50%) имелась у 33 (50,8%) пациентов, умеренно сниженная (41-49%) — у 21 (32,3%), сниженная (<40%) — у 11 (16,9%) пациентов. В связи с малой выборкой пациентов со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ и наличия доказательной базы по сопоставимому прогнозу, принято решение объединить пациентов в одну группу со сниженной ФВ ЛЖ (n=32, 49,2%).

Клинико-демографические данные пациентов в исследуемых группах представлены в таблице 1, эхокардиографические показатели — в таблице 2.

В таблице 3 представлена структура принимаемых групп ЛП в исследуемых группах.

Общее количество ЛП, принимаемых пациентами двух групп, представлено на рисунке 1.

При оценке приверженности пациентов медикаментозному лечению было выявлено, что в группе пациентов с ФВ ЛЖ <50% полностью приверженными лечению оказались 28 (87,5%), в группе с ФВ ЛЖ ≥50% — 19 (57,6%) пациентов, что достигло статистически значимой разницы (p=0,007) (рис. 2).

Пациенты, имеющие ≥1 баллов по шкале приверженности НОДФ (n=18), указали основные причины неполной приверженности медикаментозной терапии (табл. 4).

Обсуждение

Согласно полученным данным амбулаторные пациенты с ХСН в возрасте 60 лет и старше, имеющие ФВ ЛЖ <50%, более привержены лечению, чем пациенты с сохраненной ФВ ЛЖ. При сравнении пациентов двух групп обращает на себя внимание более старший возраст, превалирование ишемической болезни сердца и фибрилляции предсердий среди пациентов с ФВ ЛЖ 50%, более частая встречаемость курения и ИМ в анамнезе, что доказанно приводит к снижению качества жизни [18] среди пациентов с ФВ ЛЖ <50%. Пациенты двух групп были сопоставимы по полу (со статистически незначимым преобладанием лиц мужского пола в группе с ФВ ЛЖ <50%), по встречаемости артериальной гипертонии, сахарного диабета, ожирения, избыточной массы тела, транзиторной ишемической атаки в анамнезе. Полученные данные согласуются с существующими фенотипическими особенностями лиц с разным уровнем ФВ ЛЖ, описанными в научной литературе [14][19][20].

Следует отметить ещё один немаловажный факт, что независимо от значения ФВ ЛЖ, все включенные в исследование пациенты имели ≥2 любых хронических заболевания, принимали ≥6 ЛП — 45,5% пациентов с ФВ ЛЖ ≥50% и 53,1% пациентов — с ФВ ЛЖ <50%. Одним из объяснений причин недостаточной приверженности лечению, наряду с малосимптомным течением заболевания, когнитивными нарушениями, финансовыми ограничениями, страхом побочных эффектов терапии, индивидуальными особенностями человека является нарастающая встречаемость мультиморбидности и полипрагмазии у лиц в возрасте 60 лет и старше [21][22]. Мультиморбидность и полипрагмазия (рассматриваемая как одновременный прием ≥5 ЛП) существенно усложняют схему приема ЛП и влияют на приверженность пациентов лечению.

Примечательным с точки зрения качества назначенного лечения явился тот факт, что ни один пациент с ХСН не принимал квадротерапию (иАПФ/блокаторы рецепторов ангиотензина/ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор; бета-адреноблокаторы; блокаторы медленных кальциевых каналов; ингибиторы Na-глюкозного котранспортера), что не согласуется с существующими клиническими рекомендациями [8]. Большинство пациентов принимали бета-адреноблокаторы (78,8% в группе с ФВ ЛЖ ≥50%; 87,5% в группе с ФВ ЛЖ <50%), в единичных случаях принимали ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибитор: 3,0% пациентов с сохраненной, 6,3% — со сниженной и умеренно сниженной ФВ ЛЖ. Подобная ситуация описывается и другими авторами: основной причиной снижения качества лекарственной терапии ХСН является неверный подбор ЛП (доказанной при ХСН эффективностью обладали только 85,7% назначенных бета-адреноблокаторов, и только 72% назначенных пациентам иАПФ) и недостижение рекомендованных целевых доз (только 12% пациентов принимали иАПФ в целевой дозе) [23].

Для оценки приверженности лечению в нашей работе использовалась валидизированная шкала НОДФ, одобренная и утвержденная Национальным обществом доказательной фармакотерапии (что и отражено в её названии). При достаточной краткости, что безусловно является ценностью для реальной клинической практики, она позволяет выявить основные виды приверженности/неприверженности, благодаря чему полностью отвечает критериям оценки анкет, используемых для анализа приверженности лечению [24].

Оценка приверженности лечению показала, что полностью следовали назначениям врача в отношении медикаментозной терапии 87% пациентов с ХСН с ФВ ЛЖ <50% и 58% пациентов с ФВ ЛЖ >50% (p=0,007). Согласно данным других исследователей, привержены лечению ~50% пациентов с ХСН (в возрасте от 32 до 82 лет, 62,5±8,8 лет): полную приверженность лечению имели 33,5%, частичную или низкую — 47% пациентов [25]. В исследовании Гусейновой Э. Т. и др. с участием 72 пациентов (средний возраст 73±9,1 года) с уточненным диагнозом ХСН (средняя ФВ ЛЖ 43%) полная приверженность выявлена у 47%, частичная — у 43% пациентов. Каждый 10-й пациент оказался абсолютно неприверженным лечению [26].

Наиболее частой причиной неполной приверженности пациентов лечению, включенных в наше исследование, была забывчивость по приему ЛП (61,1%), наиболее редкой — нежелание принимать лекарства постоянно и длительно (5,6%). Оцениваемые причины неполной приверженности в группах пациентов с ХСН и разной ФВ ЛЖ статистически значимо не различались. Таким образом, забывчивость, большое количество принимаемых ЛП, сложность схемы приема и их побочные эффекты являются наиболее часто упоминаемыми причинами неполной приверженности лечению амбулаторных пациентов с ХСН, что частично согласуется с данными, полученными другими исследовательскими группами. В исследовании Гусейновой Э. Т. и др. при оценке общей приверженности лечению пациентов с ХСН на момент включения в исследование основными причинами неполной приверженности были забывчивость (26,3%), большое количество назначенных ЛП (36,5%) и страх побочных эффектов (21,1%). Через год после включения в исследование забывчивость стала ведущим фактором (40,0%) [26]. В исследовании Марцевич С. Ю. и др. ведущими причинами неприверженности были побочные эффекты терапии (33%), сложный режим приема всех ЛП (33%) и забывчивость (25%) [27].

Полипрагмазия явилась ведущей причиной неприверженности лечению пациентов с ХСН (n=100422, 52% мужчин, возраст 75±12 лет): в случае приема ≥3 ЛП приверженными терапии были 42% пациентов, а частота повторных госпитализаций и смертности была выше в группе неприверженных, чем приверженных лечению (p<0,0001) [28].

Распространенность забывчивости как одной из ведущих причин обуславливает целесообразность применения классических методов повышения приверженности: использование таблетниц с указанием дней недели, ведение дневников приема ЛП, установку мобильных приложений, напоминающих о необходимости приема ЛП, и др. Сомнения в отношении необходимости приема назначенных ЛП и страх перед их побочными эффектами могут быть модифицированы путем проведения образовательных школ и обучения пациента базовыми знаниями в отношении ХСН и назначенной ему терапии [29-31].

С учетом данных, свидетельствующих о завышенности уровня приверженности, измеренного с помощью опросников относительно реального уровня следования назначенному режиму приема ЛП [15], применение интервенций по повышению приверженности лечению пациентов необходимо в обеих группах пациентов, поскольку, согласно консенсусному мнению специалистов в области здравоохранения, только высокая приверженность является не требующей повышения. При этом наибольшее внимание следует уделять пациентам, имеющим недостаточный уровень приверженности [16]. Результаты нашего исследования показывают, что такой группой являются пациенты с ХСН и сохраненной ФВ ЛЖ, поскольку среди них доля лиц полностью приверженных лечению оказалась самой низкой.

Ограничения исследования. Данное исследование является пилотным и проведено с целью определения уровня приверженности лечению пациентов с ХСН с разной ФВ ЛЖ. Небольшое количество пациентов и отсутствие рандомизации являются существенными ограничениями исследования, что не позволило определить факторы риска неприверженности лечению.

Заключение

Амбулаторные пациенты с ХСН в возрасте 60 лет и старше, независимо от уровня ФВ ЛЖ, имеют ≥2 сопутствующих заболеваний, большинство из которых вынуждены принимать ≥6 ЛП. Пациенты с умеренно сниженной и сниженной ФВ ЛЖ моложе и чаще имели инфаркт миокарда в анамнезе. Высокий уровень приверженности медикаментозной терапии у таких пациентов встречался статистически значимо чаще, чем в группе пациентов с сохраненной ФВ ЛЖ. Исходя из результатов, полученных в ходе данного пилотного исследования, пациенты с ФВ ЛЖ ≥50% нуждаются в мероприятиях по повышению приверженности лечению, что обусловливает целесообразность продолжения изучения данной проблемы, а также необходимость поиска причин неприверженности или низкой приверженности для их профилактики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.