Мультипараметрическое ультразвуковое исследование печени у пациентов кардиологического профиля с избыточной массой тела: определение причины фиброза и выраженности стеатоза

В настоящее время заболеваемость сердечно-сосудистыми заболеваниями и метаболическими расстройствами, такими как ожирение и метаболический синдром, продолжает стремительно расти во всем мире [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания являются ведущей причиной смертности, вызывая ~17,9 млн смертей ежегодно, что составляет ~32% всех смертей. Одновременно с этим, распространенность метаболического синдрома, который включает ожирение, артериальную гипертензию, инсулинорезистентность и дислипидемию, достигает в среднем 20-30% в общей популяции, увеличивая риск развития хронической сердечной недостаточности (ХСН) и хронических заболеваний печени [2][3]. У пациентов с сочетанием ХСН и признаков метаболического синдрома повышается риск развития стеатозной болезни печени (в данном случае ее подтипа — метаболически ассоциированной стеатозной болезни печени (МАСБП)) [4][5]. Согласно последним данным, ~25% взрослого населения планеты страдает от МАСБП, что делает это заболевание ведущей причиной хронической патологии печени, в т. ч. за счет развивающегося фиброза на фоне стеатогепатита [6]. Более того, при наличии ХСН наблюдается частое развитие венозного застоя в печени, что также приводит к повышению жесткости тканей и может имитировать фиброз, связанный с жировыми отложениями. В последние годы концепция сердечно-печеночного континуума подчеркивает взаимосвязь между сердечной и печеночной функцией. Нарушения работы сердца, особенно при ХСН, могут привести к застойной гепатопатии — состоянию, при котором повышенное венозное давление вызывает застой крови в печени и как следствие развитие фиброза. В то же время МАСБП является ведущей причиной хронического повреждения печени у пациентов с кардиометаболическими рисками [7].

Фиброз печени является ключевым прогностическим фактором для многих хронических заболеваний печени. У пациентов с МАСБП прогрессирование фиброза увеличивает риск развития цирроза и печеночной недостаточности. При этом фиброз печени у пациентов с ХСН может усугублять течение заболевания за счет венозного застоя в большом круге кровообращения. Исследования показывают, что выраженность фиброза печени коррелирует с тяжестью ХСН и влияет на прогноз пациентов [8]. У пациентов с ХСН и сопутствующим фиброзом печени значительно повышается риск госпитализации, ухудшения сердечной функции и смерти. В одном из недавних исследований было установлено, что пациенты с тяжелой ХСН и признаками фиброза печени имеют более высокий риск смертности по сравнению с пациентами без фиброза [9].

Мультипараметрическое ультразвуковое (УЗ) исследование, включающее в себя в т. ч. УЗ эластографию печени, позволяющую измерять жесткость тканей в килопаскалях, стало важным инструментом для оценки фиброза печени [10]. Однако у пациентов с ХСН и метаболическим синдромом высокие значения жесткости печени могут быть обусловлены различными причинами: истинным фиброзом вследствие МАСБП, венозным застоем при сердечной недостаточности или их комбинацией. Это создает значительные диагностические трудности, т. к. интерпретация результатов УЗ эластографии становится затруднительной [11]. Несмотря на наличие исследований, посвященных роли эластографии в диагностике фиброза при МАСБП, у пациентов с ХСН и метаболическим синдромом все еще нет четких критериев для дифференциальной диагностики причин повышения жесткости печени [12]. В связи с этим важно разработать методы, которые позволят более точно выявлять причину развития фиброза печени.

Цель: оценить возможность использования мультипараметрического УЗ исследования печени для определения патофизиологических причин повышения жесткости у пациентов с кардиометаболическими рисками.

Материал и методы

Дизайн исследования. На клинической базе Проблемной научно-исследовательской лаборатории "Диагностические исследования и малоинвазивные технологии" ФГБОУ ВО "Смоленский государственный медицинский университет" Минздрава России (ОГБУЗ "Клиническая больница № 1") в период 2023-2024гг проведено исследование с участием 104 пациентов кардиологического профиля, из них 48 мужчин (46,2%), 56 женщин (53,8%) в возрасте от 49 до 73 лет, европеоидной расы. Критерии включения (обусловленные сердечно-сосудистой патологией, а также основным и дополнительными критериями метаболического синдрома), критерии невключения и исключения представлены в таблице 1.

В контрольную группу 1 включены условно здоровые пациенты (n=51) без сердечно-сосудистой патологии и без патологии печени (для определения уровня специфичности мультипараметрического УЗ исследования). В контрольную группу 2 включены пациенты гастроэнтерологического профиля (n=48) с ожирением, сахарным диабетом 2 типа, МАСБП. В контрольную группу 3 включены пациенты кардиологического профиля (n=44) с ХСН без основного, дополнительных критериев метаболического синдрома и без МАСБП. Все пациенты были обследованы по единому диагностическому алгоритму при поступлении в медицинскую организацию и через 10-14 дней при выписке. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

УЗ исследование выполнено с использованием оборудования — БИОСС Ангиодин-Соно/П-Ультра (Россия), конвексный датчик 3,5 МГц, Esaote (Италия), конвексный датчик 3,5-5 МГц, Canon Aplio i800 (Япония), конвексный датчик 3,5 МГц и TELEMED, MLS (Литва), конвексный датчик 3,5 МГц. Эластография и стеатометрия печени проводились с учетом основных правил по данным клинических рекомендаций (рис. 2, 3).

Комплексный индекс FIB-4 <1,45 — отрицательное прогностическое значение для выраженного фиброза (F2-F3); FIB-4 >3,25 — положительное прогностическое значение для выраженного фиброза (F2-F3). FIB-4 использовался для оценки влияния печеночных причин на развитие фиброза печени.

Мультипараметрическое УЗ исследование проводилось на оборудовании БИОСС Ангиодин-Соно/П-Ультра (Россия), конвексный датчик 3,5-5 МГц. Двумерная УЗ сдвиговолновая эластография печени с оценкой жесткости в килопаскалях (кПа) и количественная УЗ стеатометрия печени с оценкой коэффициента затухания УЗ волны в тканях в децибел на сантиметр (дБ/см) проводилась по стандартным методикам [13-15].

Лечение пациентов с ХСН IIВ стадии, II-III функциональным классом проводилось врачом-кардиологом по стандартной схеме и было направлено на поддержание функции сердца, уменьшение симптомов, предотвращение декомпенсации и улучшение прогноза. Основные направления терапии (медикаментозной и немедикаментозной) — применение лекарственных средств для контроля объема циркулирующей крови, снижения нагрузки на сердце и предотвращения ремоделирования миокарда.

Этические принципы. Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был рассмотрен и одобрен локальным этическим комитетом ОГБУЗ "Клиническая больница № 1" (протокол № 1 от 09 марта 2023г). Перед участием у всех респондентов было запрошено письменное информированное согласие. Форма информированного согласия была распечатана и предоставлена респондентам, с тем чтобы они смогли ознакомиться с целями, задачами, процедурами исследования и, при необходимости, задать вопросы.

Статистический анализ. Статистический анализ был проведен с использованием программ Microsoft Office Excel 2017. Уровень значимости p<0,05. Для анализа данных использовались методы описательной статистики, включающие расчет средних значений и стандартных отклонений для количественных переменных. Для сравнения групп пациентов были использованы непараметрические критерии, такие как критерий Манна-Уитни и критерий Краскела-Уоллиса, учитывая распределение данных. Также применялись методы корреляционного анализа для оценки взаимосвязей между различными показателями.

Результаты

Так, нами предложена балльная система оценки с учетом полученных результатов (табл. 2).

Для определения того, какой тип поражения преобладает (поражение печени, сердечно-сосудистой системы или комбинация), предложена балльная система оценки, основанная на признаках, характерных для каждого типа поражения. Каждый признак оценивается в баллах в зависимости от его специфичности для конкретного состояния. Каждый признак оценивается от 0 до 2 баллов: 0 баллов — признак отсутствует или не выражен; 1 балл — признак умеренно выражен, может встречаться как при поражении печени, так и при поражении сердечно-сосудистой системы; 2 балла — признак выражен и специфичен для определенного состояния (рис. 4). Предложенная балльная система может помочь дифференцировать причину фиброза и облегчает определение доминирующего патофизиологического процесса.

Для каждого пациента суммируются баллы по каждому признаку, чтобы определить, какой тип поражения преобладает (табл. 3).

Для оценки воспроизводимости предложенной балльной системы оценки причин возникновения фиброза печени была проведена дополнительная работа с участием врачей с разным стажем работы. В исследовании приняли участие 4 врача с опытом работы 2-4 года и 3 врача с опытом работы >10 лет, которые проводили мультипараметрическое УЗ исследование брюшной полости по предложенной схеме. Оценка индекса воспроизводимости показала высокую согласованность результатов между врачами с разным уровнем опыта. Коэффициент внутриклассовой корреляции (ICC) составил 0,79 у врачей со стажем 2-4 года и 0,84 у врачей со стажем >10 лет, что свидетельствует о высокой степени воспроизводимости метода. Несмотря на различия в опыте, врачи демонстрировали сопоставимые результаты, что подчеркивает надежность и стандартизацию предложенной методики.

Обсуждение

Использование балльной системы показало, что у пациентов основной группы баллы в среднем находятся в диапазоне от 9 до 14, что свидетельствует о смешанной этиологии повышения жесткости печени. У этих пациентов высокие значения жесткости могли быть обусловлены как истинным фиброзом на фоне МАСБП, так и венозным застоем в результате сердечной недостаточности. Это согласуется с концепцией сердечно-печеночного континуума, подчеркивающей тесную взаимосвязь между состоянием сердечно-сосудистой системы и функцией печени. Контрольные группы дали возможность оценить вклад каждой из патологий в общую картину повышения жесткости печени. Пациенты контрольной группы 1 имели нулевые баллы, что подтверждает отсутствие изменений в печени и сердечно-сосудистой системе, служа эталоном для оценки специфичности методики. В контрольной группе 2, где пациенты имели только МАСБП и сопутствующие метаболические нарушения, балльная оценка преимущественно находилась в диапазоне от 0 до 8 баллов, что подтверждает связь между фиброзом печени и метаболическими нарушениями. В свою очередь, в контрольной группе 3, состоящей из пациентов с ХСН, без МАСБП, баллы находились в диапазоне от 15 до 16, что указывает на наличие выраженного венозного застоя, приводящего к повышению жесткости печени. Анализ данных с использованием диаграммы плотности распределения показал различия в характере распределения баллов среди групп. Основная группа продемонстрировала широкое распределение значений, что свидетельствует о смешанном генезе фиброза и неоднородности популяции. Контрольные группы показали более узкое распределение, что указывает на более специфическое влияние одного фактора — либо метаболического, либо сердечно-сосудистого.

Таким образом, разработанная балльная система и проведенный анализ показали высокую эффективность мультипараметрического УЗ исследования для определения причины повышения жесткости печени. Применение данной методики в клинической практике может улучшить диагностику и помочь в выборе более эффективной стратегии лечения для пациентов с кардиометаболическими рисками. Важно отметить, что в случаях сочетания ХСН и МАСБП для точной диагностики требуется комплексный подход, включающий как УЗ методы, так и лабораторные маркеры.

Заключение

Мультипараметрическое УЗ исследование печени в сочетании с разработанной балльной системой оценки может быть использовано для дифференциации причин повышения жесткости печени и определения выраженности стеатоза печени у пациентов с кардиометаболическими рисками. Стандартизация протокола УЗ исследования повышает воспроизводимость методики.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.