Стиль мышления и характер переживания стресса у пациентов с ишемической болезнью сердца

На сегодняшний день существует потребность в профилактике и лечении сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). По данным Росстата за 2022г, заболевания системы кровообращения наиболее часто встречались относительно других основных классов болезней и смертность от болезней системы кровообращения составила 831,6 тыс. чел. из 1898,6 тыс. чел., умерших по основным классам заболеваний. При этом среди болезней системы кровообращения с высоким уровнем смертности населения наибольшей долей смертей отличается ишемическая болезнь сердца (ИБС) — 451 тыс. чел. из 831,6 тыс. чел., умерших от всего класса болезней системы кровообращения¹.

На течение ССЗ (в частности, ИБС) влияет множество факторов биологической, социальной и личностной природы. В литературе дискутируется вопрос по поводу включения ССЗ в класс психосоматических, в продолжение риторики Чикагской большой психосоматической семерки. Болезнями системы кровообращения очень часто страдают люди, склонные испытывать отрицательные эмоции из-за личностных особенностей или контроля неопределенности в жизни. Еще в 1950-х годах американские кардиологи Мейер Фридман и Рей Розенман, опираясь на данные врачебной практики, пришли к выводу о том, что многие пациенты с заболеваниями сердца отличаются типом личности "А", характеризующимся трудоголизмом, желанием всё контролировать и повышенной тревожностью. Личности с повышенным уровнем психического напряжения, вызванным сложными жизненными обстоятельствами, довольно часто путают симптомы тревоги и стресса с проявлениями какого-либо ССЗ, что со временем может приводить к кардионеврозу, неблагоприятно сказывающемуся на состоянии сердца [1]. В то же время невротическое состояние может сопровождать пациентов с ССЗ и определять характер их приверженности лечению по причине низкого уровня качества жизни и эмоциональной отстраненности лечащего врача. При этом качество жизни, включающее в себя физические, эмоциональные и социальные факторы жизнедеятельности человека, по мнению ряда авторов, преимущественно определяет приверженность к лечению болезней сердца только у мужчин [2][3].

Мы предполагаем, что когнитивный компонент приверженности лечению пациентов с ИБС может обусловливаться не только степенью мотивации пациента и качеством его информированности о ситуации болезни, но и хронической травматизацией, вызванной частыми болями в сердце, ожиданиями операции по реваскуляризации миокарда и послеоперационной реабилитации. По данным межконтинентального исследования INTERHEART, стресс/депрессия является одним из девяти корригируемых факторов риска, определяющим на 90% риск возникновения острой сердечно-сосудистой патологии [4]. Среди пациентов с ИБС частота встречаемости депрессии составляет примерно 20%, а среди пациентов, перенесших аортокоронарное шунтирование, количество пациентов с депрессией составляет ~30% [5]. Многие исследования показали, что прослеживается взаимосвязь стрессовой реакции "бей или беги" с развитием и прогнозом кардиоваскулярной патологии. Из-за того, что в городах уровень стрессовых воздействий является достаточно высоким, вследствие постоянного шумового и светового воздействия, с учетом физиологически возможного реагирования на стресс в современных условиях преимущественно посредством нервно-гуморальной системы, у здоровых людей частые стрессы приводят к артериальной гипертензии, а у людей с хроническими заболеваниями сердца — к ухудшению течения болезни. При сопровождении пациентов с ССЗ лечащему врачу следует учитывать, что тревожно-депрессивные расстройства таких пациентов "…часто протекают в субклинической форме, что затрудняет их диагностику и лечение, менее чем 30% больных получают своевременную адекватную терапию" [6].

Не только стресс и депрессия могут сказываться на риске возникновения ССЗ, но и вытесненные эмоции, служащие основой для формирования соматического заболевания [7][8]. Когда личность не имеет возможности выразить свои эмоциональные переживания в поведении, у нее возникает бессознательная потребность выразить их через деятельность организма, например через учащенное сердцебиение, которое со временем приводит к патологическим изменениям сердечно-сосудистой системы, кроме того, "…по данным Y. Imahori и соавт., среди лиц 60 лет и старше ЧСС ≥80 ударов в минуту связана с повышенным риском деменции (отношение рисков 1,55) по сравнению с ЧСС 60-69 с учетом наличия ССЗ и других факторов" [9], в то же время алекситимия очень часто сопровождает трудоголизм, который негативно сказывается как на нервной, так и на сердечно-сосудистой системе. Неумение выражать посредством речи спектр своих эмоциональных переживаний приводит часто у людей с ССЗ к четырем деструктивным типам отношения к болезни: эгоцентрическому, тревожному, анозогнозическому и ипохондрическому [10]. Проанализировав факторы, влияющие на риск возникновения ССЗ, мы предполагаем, что профилактика и лечение пациентов с сердечно-сосудистой патологией должны сопровождаться предварительным изучением их стиля мышления и характера переживания стресса, а именно, преобладающих у них когнитивных искажений, резилентности как способности восстанавливаться после травматического воздействия, уровня личностной тревожности и атрибутивного стиля.

Цель исследования: провести анализ когнитивного статуса (особенностей стиля мышления и характера переживания стресса) у пациентов с ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда.

Нами была выдвинута гипотеза о том, что стиль мышления пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, отличается стабильностью в переживании неудач и высокой выраженностью такой когнитивной ошибки, как катастрофизация. Мы также предположили, что у пациентов, перенесших реваскуляризацию миокарда, характер переживания стресса отличается высоким уровнем личностной тревожности и низкой резилентностью.

Материал и методы

Исследование проводилось в 2024г на базе организаций: Университетская клиническая больница № 3 им. В. Я. Шустова Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского, Саратовская городская поликлиника № 2, Областной клинический кардиологический диспансер (г. Саратов). Неинтервенционное клиническое исследование одобрено Комитетом по этике СГМУ, Протокол № 2 от 15.09.2023.

В исследовании приняли участие 150 пациентов. Для выявления различий в выраженности уровня личностной тревожности, различных типов когнитивных ошибок, параметров атрибуций и резилентности мы сравнивали между собой три группы респондентов: пациенты с ИБС, которым за 1,5 мес. до исследования провели реваскуляризацию миокарда (n=50); пациенты с ИБС без сопутствующих органических поражений (n=50); условно здоровые респонденты, проходящие плановую диспансеризацию в Саратовской городской поликлинике № 2 (n=50). Средний возраст респондентов в сравниваемых группах 54 года. Сравнение с группой пациентов с ИБС проходило с целью выявить различия в переживании стресса и когнитивном статусе между пациентами неврологического и кардиологического профиля. У пациентов с ИБС, в отличие от пациентов с ишемией головного мозга, дополнительным стрессовым воздействием, травмирующим психику, послужила перенесенная 1,5 мес. назад операция реваскуляризации миокарда (аорто/маммо-коронарное шунтирование).

В соответствии с изложенными теоретическими обоснованиями выдвинутой гипотезы, методом исследования стал опрос. Мы использовали:

1. Опросник когнитивных ошибок (Cognitive Mistakes Questionnaire, CMQ) Фримана А., Девулфа Р. (в российской адаптации Боброва А. Е., Файзрахмановой Е. В.);
2. Опросник стилей объяснения успехов и неудач (СТОУН-10) Гордеевой Т. О., Сычева О. А., Осина Е. Н., Титовой Граншам В. А.;
3. Краткая шкала резилентности (Brief Resilience Scale, BRS) Смита Б. и др. (в российской адаптации Марковой В. И., Александровой Л. А., Золотаревой А. А.);
4. Опросник ситуативной и личностной тревожности Спилбергера Ч. Д. (в российской адаптации Ханина Ю. Л.).

Для обработки результатов применялись методы математико-статистического анализа: t-критерий Стьюдента и корреляционный анализ Тау-b Кендалла. Расчеты проводились в программе "SPSS Statistics ver. 27.0.1".

Результаты

При сравнении групп пациентов с ИБС и пациентов с ишемией головного мозга по t-критерию Стьюдента между собой мы обнаружили статистически значимые различия в выраженности показателя "преувеличение опасности" (t=-6,292 при p<0,01). Это может быть связано с тем, что у пациентов с ИБС операция реваскуляризации приводит к невротизации из-за неопределенности исходов послеоперационного лечения, состояние неопределенности сказывается на выраженности когнитивной ошибки "преувеличение опасности" (табл. 1, 2).

При сравнении групп пациентов с ИБС и условно здоровых пациентов по t-критерию Стьюдента между собой мы обнаружили статистически значимые различия в выраженности показателей: "катастрофизация" (t=-6,718 при p<0,01), "стабильность неудач" (t=-3,092 при p<0,01), "личностная тревожность" (t=-5,238 при p<0,01) и "резилентность" (t=3,163 при p<0,01).

Пациенты с ИБС чаще, чем условно здоровые пациенты, проходящие плановую диспансеризацию, отличаются выраженностью такой когнитивной ошибки, как "катастрофизация" (табл. 3, 4). Преувеличение собственных проблем может быть связано с тем, что у пациентов с ИБС часто наблюдаются завышенные требования к себе и к окружающим людям, несоответствие между желательным и действительным может сопровождаться низкой самооценкой. Снижение показателя притязаний и достижение адекватной самооценки способны: "…вызывать возникновение и отягощать имеющуюся сердечно-сосудистую предрасположенность, приводящую к возникновению заболеваний" [11].

Пациенты с ИБС чаще, чем условно здоровые пациенты, проходящие плановую диспансеризацию, отличаются выраженностью такого параметра атрибуции, как "стабильность неудач" (табл. 5, 6). Под стабильностью неудач понимается временная характеристика, позволяющая оценивать причины неудачи, как имеющие постоянный или временный характер. Выраженность временной характеристики "стабильность неудач" у пациентов с ИБС может быть связана с течением болезни и неопределенностью выздоровления. Течение заболевания, сказывающееся на состоянии организма, оказывает влияние на восприятие проблемных ситуаций в жизни, усиливая длительность их воздействия и враждебность больных по отношению к окружающим [12]. Враждебность как психосоциальный фактор ССЗ является наиболее часто встречающимся среди женщин молодого и среднего возраста [13].

Пациенты с ИБС чаще, чем условно здоровые пациенты, проходящие плановую диспансеризацию, отличаются низкой степенью выраженности резилентности (табл. 7, 8). Под резилентностью (resilience) исследователи Вернер Э. и Смит Р. понимали "процесс успешной адаптации в неблагоприятных условиях, или способность быстрого восстановления после травмы, трагической ситуации, негативных воздействий или угрозы" [14]. Низкая выраженность способности "резилентность" у пациентов с ИБС может быть связана с длительной психической травматизацией, возникающей вследствие течения заболевания и факта оперативного вмешательства, при котором отсутствовал контроль неопределенности пациентом. Низкая выраженность резилентности может быть также связана с индуцированием состояния тревоги в семье, когда партнеры в браке переносят друг на друга негативные эмоции [15][16].

Пациенты с ИБС чаще, чем условно здоровые пациенты, проходящие плановую диспансеризацию, отличаются личностной тревожностью (табл. 9, 10). Под личностной тревожностью понимается конституциональная черта, обусловливающая склонность воспринимать угрозу в широком диапазоне ситуаций. Высокая выраженность личностной тревожности у пациентов с ИБС может быть связана как с ситуацией хронической травматизации, связанной с течением болезни, так и с перенесенной операцией реваскуляризации миокарда, усиливающей подверженность стрессу у пациентов с конституциональными особенностями подвижной и неустойчивой нервной системы. Личности с ССЗ очень часто становятся замкнутыми, имеют трудности в общении в семье и на работе, легко поддаются вспышкам агрессии [17-19].

Обсуждение

Проведенное исследование показало, что пациенты с ИБС, перенесшие реваскуляризацию миокарда, имеют стиль мышления, характеризующийся атрибуцией постоянства плохого и когнитивной ошибкой катастрофизации. Из-за хронической травматизации, связанной с ситуацией болезни, и триггерного события — операции реваскуляризации миокарда, у пациентов с ИБС мышление фиксируется на негативных событиях жизни.

Великанов А. А. и др., изучая когнитивные ошибки и психологические особенности пациентов с ИБС перед аортокоронарным шунтированием, приводят исследовательские данные о половых различиях пациентов в выраженности когнитивных ошибок. У мужчин преобладает когнитивная ошибка "произвольные умозаключения", а у женщин "генерализация" [20]. Представленные данные согласуются с результатами нашего исследования, генерализация мыслей о негативных событиях жизни часто приводит к катастрофизации ситуации лечения.

Пациенты с ИБС, перенесшие реваскуляризацию миокарда, имеют свои специфические особенности переживания стресса, которые включают в себя сниженную резилентность и достаточно высокую личностную тревожность, обусловленную конституциональными особенностями нервной системы.

Резилентность как способность успешно адаптироваться к неблагоприятным условиям или способность быстрого восстановления после травмы, трагической ситуации, негативных воздействий или угрозы, появилась в фокусе исследования отечественных психологов относительно недавно [21][22]. При этом изучение феномена резилентности у пациентов с ИБС в доступной нам литературе не описано.

У пациентов с ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, снижение способности к резилентности, на наш взгляд, может быть связано с возможными когнитивными дефицитами. Когнитивный дефицит может негативно влиять на восприятие степени контроля ситуации и приводить к застреванию на негативных эмоциях. Так, по данным зарубежных исследований, для пациентов с ИБС характерны сложные когнитивные дефициты с недостаточно понятными и различающимися по длительности симптомами, тяжестью и разнообразными клиническими проявлениями. После обширных кардиохирургических операций у пациентов с ИБС в 40-46% случаев может возникать делирий [23].

Высокая личностная тревожность и когнитивная ошибка "преувеличение опасности" у пациентов с ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, в отличие от пациентов с ишемией головного мозга, могут быть объяснены преобладающими у них неадаптивными копинг-стратегиями совладания со стрессом: рефлексивным преодолением, превентивным преодолением и поиском эмоциональной поддержки, влияющими на жизнестойкость личности. Рефлексивное преодоление представляет собой копинг-стратегию, определяемую через прокручивание в голове негативных мыслей и способов решения различных проблем, превентивное преодоление заключается в постоянном ожидании воздействия негативных стрессоров. Поиск социальной поддержки сопряжен с желанием пациента с ИБС разделить бремя хронического заболевания с близкими по духу людьми [24-27].

Заключение

Психологические особенности пациентов с ИБС, перенесших реваскуляризацию миокарда, характеризуются атрибуцией постоянства плохого и когнитивной ошибкой катастрофизации. Переживание стресса у пациентов с ИБС имеет свои специфические особенности, включающие в себя сниженную резилентность и достаточно высокую личностную тревожность. Атрибуция постоянства плохого связана с длительным течением заболевания, а когнитивная ошибка катастрофизации обусловлена особенностями заболевания. Сниженная резилентность, повышенная личностная тревожность и когнитивная ошибка преувеличение опасности у пациентов с ИБС связана с хронической травматизацией, усиливающейся триггерным событием — операцией реваскуляризации миокарда.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.