Влияние имплантации центрифугального устройства механической поддержки левого желудочка на течение заболевания, функциональный класс и качество жизни пациентов с терминальной хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Опыт 6-месячного наблюдения

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной медико-социальной проблемой, характеризуется высокой распространенностью, неблагоприятным прогнозом и снижением качества жизни пациентов [1]. Внедрение квадротерапии в лечение ХСН улучшило прогноз и качество жизни пациентов¹. Однако пациенты с далеко зашедшей ХСН нередко рефрактерны к медикаментозному лечению. При прогрессировании ХСН, несмотря на проводимую фармакотерапию и другие виды хирургического лечения, пациентам показана трансплантация сердца, или, в случае невозможности ее проведения, применение устройств для механической поддержки кровообращения [2][3]. В 2014г в клиническую практику вошло применение HeartMate3 (HM3), имеющего принципиальные отличия в механизме работы. HM3 — устройство с магнитно-левитационным центробежным насосом, обеспечивающим непрерывный поток крови, обладающий такими преимуществами, как снижение трения компонентов крови, феномен искусственной пульсации, широкие пространства для тока крови, что обеспечивает высокую гемосовместимость и значимо снижает частоту осложнений [4][5]. Преимущества HM3 доказаны в отношении выживаемости, частоты геморрагических и тромботических, но не инфекционных осложнений [5]. Имплантация устройства механической поддержки левого желудочка (LVAD, left ventricular assist device) все чаще применяется в качестве долгосрочной терапии [6]. В 2022г уже >81% имплантаций LVAD проводились в качестве целевой терапии и <10% как мост к трансплантации [7]. Согласно результатам исследования Momentum 3, двухлетняя выживаемость после имплантации LVAD HM3 приближается к таковой после трансплантации сердца и достигает 79% [8]. В настоящее время опубликованы и отдаленные результаты имплантации LVAD, где 5-летняя выживаемость составила 58,4-64%, что превосходит насосы предыдущего поколения с выживаемостью 40,9-44% [4][5]. В России имплантация LVAD, особенно в качестве долговременной терапии, все еще остается редкой процедурой, что делает крайне актуальным анализ собственного опыта. Целью нашего исследования стало изучить летальность, послеоперационные осложнения, клиническое течение ХСН и качество жизни пациентов в течение 6 мес. после имплантации LVAD.

Материал и методы

Имплантации LVAD HM3 проводились в 2022-2023гг в рамках клинической апробации. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие.

Критериями включения являлись ХСН со сниженной фракцией выброса левого желудочка (<30%), функциональный класс (ФК) ХСН III-IV, потребность в инотропной поддержке или сердечный индекс <2,2 л/мин/м² без инотропной поддержки, и пациент должен был соответствовать одному из следующих критериев: находиться на оптимальной медикаментозной терапии не менее 45 дней из последних 60 и не отвечать на нее, или иметь тяжелую сердечную недостаточность не менее 14 дней и зависеть от внутриаортальной баллонной контрпульсации не менее 7 дней. Критериями исключения являлись отказ пациента от участия в исследовании; обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия; перикардит; амилоидоз; рестриктивная кардиомиопатия; наличие искусственного аортального клапана; наличие любого трансплантированного органа в анамнезе; активная инфекция; тромбоцитопения; психические заболевания; признаки тяжелого нарушения функции жизненно важных органов [9]. 23 пациентам был имплантирован LVAD HM3. В группу сравнения вошли пациенты, отказавшиеся от операции. Срок наблюдения составил 6 мес. В рамках исследования проводился анализ течения ХСН. Оценивалась летальность, общее количество госпитализаций, количество госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, послеоперационные осложнения, ФК сердечной недостаточности и толерантность к физическим нагрузкам (ТФН) с использованием теста 6-минутной ходьбы. Исходно и через 6 мес. определялась концентрация N-концевого промозгового натрийуретического пептида. Для оценки качества жизни использовался опросник EQ-5D.

Статистический анализ данных осуществляли с помощью пакета прикладных программ Excel 2010 и статистических программ STATISTICA 10 (StatSoft Inc., США). Качественные величины представлены как абсолютные значения и проценты. Выборочные параметры, приводимые в таблице, представлены в виде M (sd) и Me [Lq;Uq], где M — среднее, sd — стандартное отклонение, Ме — медиана, Lq;Uq — межквартильный размах.

Результаты

Всего было включено 53 пациента. 23 проведена имплантация устройства механической поддержки левого желудочка — Группа 1. 30 пациентов, отказавшихся от оперативного лечения, составили группу контроля — Группа 2.

Клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование, представлена в таблице 1. Пациенты были сопоставимы по ФК (р=0,792), классу межведомственного регистра механической поддержки кровообращения (INTERMACS) (р=0,344), основным коморбидным фоновым заболеваниям и эхокардиографическим параметрам, характеризующих работу левых и правых отделов сердца.

За период наблюдения в Группе 1 общая летальность составила 26% (6 пациентов), в т. ч. госпитальная (30-суточная) — 8,7% (2 пациента). По сердечно-сосудистой причине — ранней правожелудочковой недостаточности (ПЖН), умер 1 пациент (4,3%). Среди некардиальных причин 2 (8,7%) летальных исхода были обусловлены желудочно-кишечным кровотечением (ЖКК); 1 (4,3%) — инфекционными осложнениями (сепсис); 1 (4,3%) — острым нарушением мозгового кровообращения; 1 (4,3%) — острой неокклюзионной мезентериальной ишемией на вторые послеоперационные сутки. В Группе 2 вся летальность была связана с сердечно-сосудистой патологией и составила 23,3% (7 пациентов), в т. ч.: 2 случая внезапной сердечной смерти, 5 пациентов умерли на фоне прогрессирования сердечной недостаточности. Таким образом, 6-мес. точку достигли 17 пациентов из Группы 1 и 23 — из Группы 2.

Структура осложнений у пациентов Группы 1 представлена на рисунке 1. Госпитальные осложнения были проанализированы и представлены нами ранее [10], и в основном включали раннюю ПЖН, плеврит, делирий, желудочковую тахикардию, ЖКК и 1 случай сепсиса. После выписки из стационара наиболее часто встречалась поздняя ПЖН — 4 случая, 5 случаев LVAD-ассоциированных инфекций, в т. ч. 1 сепсис и 4 — кабель-ассоциированные, также был отмечен 1 случай фатального ЖКК.

За 6 мес. наблюдения в Группе 1 было зарегистрировано 7 госпитализаций (0,3 госпитализации на 1 пациента), в т. ч. 3 по причине ПЖН (0,13/1 пациента), 1 — из-за частых срабатываний сигнала тревоги устройства. 4 пациента (17,4%) имели кабель-ассоциированные инфекционные осложнения, из них 3 пациентам потребовалась госпитализация, 1 пациент проходил лечение в амбулаторных условиях. В Группе 2 все 18 госпитализаций (0,6/1 пациента) были обусловлены декомпенсацией ХСН. Количество госпитализаций по всем причинам и из-за декомпенсации ХСН было значимо выше в группе сравнения (р=0,034, р<0,001, соответственно).

Повышение функциональных возможностей отмечалось в обеих группах, однако через 6 мес. дистанция 6-мин ходьбы оказалась значимо лучше в Группе 1 (p=0,001) (табл. 2). Также в обеих группах зарегистрировано статистически значимое улучшение ФК, более выраженное у пациентов с LVAD (р<0,001), что привело к достоверной разнице через 6 мес. (р<0,001) (рис. 2). Улучшение клинического течения ХСН подтверждалось и положительной динамикой уровня N-концевого промозгового натрийуретического пептида (p=0,002) в основной группе, и ее отсутствием в группе сравнения (p=0,271) (табл. 2).

Качество жизни пациентов, которое оценивалось с помощью опросника EQ-5D, более выраженно изменялось в Группе 1 и через 6 мес. оказалось значимо лучше, чем в группе сравнения (p<0,001) (табл. 2).

Обсуждение

Эффективность и безопасность имплантации LVAD зависит от правильного отбора пациентов и опыта конкретного медицинского учреждения. Большинство клинических исследований, посвященных изучению имплантации LVAD, в качестве первичных и вторичных конечных точек оценивали выживаемость, качество жизни, функциональный статус больного, возникновение разного рода осложнений (инфекционные, тромботические, геморрагические), количество повторных госпитализаций и летальность [11]. Для снижения частоты развития осложнений и улучшения результатов применения LVAD следуют принципу "нужный пациент — нужное время" [12].

В нашем исследовании летальность оказалось высокой, однако следует учитывать, что пациенты, включенные в исследование, исходно были крайне тяжелыми. Даже в крупных многоцентровых исследованиях показатель летальности сильно варьирует, например, 1-летняя выживаемость в отчете INTERMACS 2023г составила 78-92% в зависимости от возраста пациентов. Стоит отметить, что важным аспектом успешного применения LVAD является опыт учреждений по имплантации подобных устройств, который значимо выше в европейских странах. Большое значение имеет тщательный отбор пациентов на вмешательство. Важным являются не только клинико-лабораторные и инструментальные данные, но и оценка психического статуса и когнитивных функций пациента. Также необходима высокая комплаентность пациента и его понимание о предстоящем оперативном лечении и его последствиях. В нашем исследовании, несмотря на предварительный осмотр психолога, не все пациенты были привержены рекомендациям, что приводило к нерегулярному контролю международного нормализованного отношения, нарушению водного режима и правил обработки места входа кабеля. Летальность пациентов с имплантированным устройством была не меньше, чем в группе сравнения, и выше, чем в крупных многоцентровых исследованиях. Однако прямое сопоставление полученных результатов не совсем корректно в связи с разным сроком наблюдения и малой выборкой пациентов в нашей работе. С учетом невозможности нивелирования случайных результатов при малом количестве пациентов, важно детально проанализировать все случаи.

В нашем исследовании госпитальная летальность составила 2 случая — 8,7%, и, вероятно, была обусловлена исходно крайней тяжестью пациентов. 1 пациент скончался по причине острой ПЖН, что является грозным осложнением, частота которого во многом зависит от исходной тяжести дисфункции правого желудочка, и требует наличия должного оснащения и высокой готовности учреждения к его лечению. Всего ранняя тяжелая ПЖН была зарегистрирована только у 2 пациентов и послужила причиной смерти в 4,3%, что сопоставимо с исследованием Momentum 3. Нетипичным осложнением, приведшим к летальному исходу, стало развитие неокклюзионной мезентериальной ишемии, которая была связана с исходно крайней тяжестью пациента, кахексией и астенией. Еще один летальный исход наступил в стационаре на 33-е сутки и был обусловлен инфекционным процессом. Стремительное прогрессирование ХСН привело к необходимости имплантации LVAD в ранние сроки после пролеченного инфекционного заболевания легких, что повлекло рецидив инфекции и его распространение в послеоперационном периоде.

Другим опасным и распространенным осложнением являются кровотечения, в первую очередь ЖКК, которые послужили причиной смерти еще двух больных. Высокий риск обусловлен самим фактом приема двойной антитромботической терапии, включая антагонисты витамина К и ацетилсалициловую кислоту. Кроме того, центрифугальные устройства с постоянным нефизиологическим током крови могут приводить к состоянию, схожему с синдромом Хейда — снижению активности фактора фон Виллебранда, относительной гипоперфузии кишечника, нарушению агрегации тромбоцитов и развитию ангиодисплазий, что приводит к повышенному риску кровотечения [13]. Наиболее частым источником кровотечения, до 50% случаев, являются верхние отделы желудочно-кишечного тракта. Профилактика кровотечений в послеоперационном периоде требует особого внимания, строгого контроля международного нормализованного отношения и своевременного обращения за медицинской помощью при появлении первых признаков кровотечения. Интересно, что несмотря на высокую частоту развития ЖКК в исследовании Momentum 3 (24,5%), причиной смерти это послужило только в 0,2% случаев, в то время как в нашей работе ЖКК состоялось у 3 (13%) пациентов, и у 2 из них стало фатальным, в т. ч. у 1 пациента из-за позднего обращения к врачам.

Несмотря на высокие показатели летальности, встречаемость различных осложнений у пациентов с имплантированным устройством в нашей работе оказалась сопоставима с результатами крупных исследований. Одним из наиболее часто встречающихся осложнений стало развитие ПЖН — 9 случаев ранней (в течение 14 дней после имплантации LVAD) и 4 — поздней. В регистре INTERMACS частота возникновения поздней ПЖН в течение первого года после имплантации составила ~10%, а в исследовании Momentum в течение 2 лет ПЖН развилась у 34,2% пациентов. Наличие поздней ПЖН приводит к более высокой частоте смертности в течение 1 года, увеличению вероятности повторной госпитализации и более высокому риску инсульта, ЖКК и инфекций [5]. Опираясь на эти данные, можно сделать вывод, что прогнозирование ПЖН, её предотвращение и своевременное лечение имеют важное значение для улучшения долгосрочных результатов при механической поддержке кровообращения.

Другим распространенным осложнением были внегоспитальные LVAD-ассоциированные инфекции, в первую очередь связанные с кабелем, которым, по данным мировой литературы, подвержены до четверти пациентов в послеоперационном периоде [8], что оказалось сопоставимо с нашими результатами. Как и в случае с ЖКК частота инфекций во многом зависит от комплаентности пациента. По нашему наблюдению все случаи внегоспитальной инфекции были связаны с нарушениями пациентами рекомендаций по своевременной перевязке, избегания травматизации и попадания воды в место выхода кабеля.

Положительное влияние имплантации LVAD на течение заболевания, функциональные возможности пациентов, их качество жизни продемонстрировано во многих исследованиях, в т. ч. Momentum 3, в котором дистанция, проходимая пациентом за 6 мин, увеличилась в 2,4 раза, а 79% пациентов через 6 мес. имели I и II ФК ХСН [8]. В нашем исследовании мы наблюдали явное преимущество в группе пациентов с имплантированным устройством. Частота повторных госпитализаций среди пациентов основной группы на пациенто-год составила 0,6 против 0,79 в контрольной группе. Известно, что каждая следующая декомпенсация ХСН ухудшает прогноз пациентов [14], а финансовые затраты на госпитализации пациентов с декомпенсацией ХСН составляют ~60% от общих трат на лечение ХСН [15]. Следует отметить, что прямое сравнение с результатами больших и длительных исследований недостаточно корректно, т. к. вероятность наступления различных осложнений неодинакова с момента имплантации. Известно, что крупные кровотечения наиболее часто случаются в первые 3 мес., а количество инфекционных осложнений растет со временем [4].

Важным фактором в лечении ХСН является воздействие на качество жизни пациентов. В международном многоцентровом исследовании на 23 тыс. пациентах с ХСН было показано, что качество жизни является сильным и независимым предиктором смерти от всех причин и повторных госпитализаций [16]. В нашей работе качество жизни у пациентов с LVAD через 6 мес. оказалось статистически значимо лучше, несмотря на высокую частоту различных осложнений, связанных непосредственно с устройством. Лучше была и ТФН, и динамика ФК ХСН: через 6 мес. наблюдения у пациентов с имплантированным устройством 89,5% составили пациенты I-II ФК ХСН, в то время как в группе сравнения не было ни одного пациента с I ФК, а доля пациентов с II ФК составила всего 34,7%.

Отдельный интерес представляет изучение возможностей эхокардиографии для выявления предикторов развития ПЖН и оценки внутрисердечной гемодинамики у пациентов после имплантации LVAD, что будет представлено в отдельной статье.

Ограничения исследования. Основным ограничением является небольшая выборка пациентов, включенных в исследование. Это не позволяет исключить влияние случайных событий на результаты исследования. Для подтверждения или опровержения полученных результатов требуется проведение более крупных исследований.

Заключение

Летальность пациентов после имплантации LVAD за 6 мес. составила 26% и не отличалась от таковой в контрольной группе. Однако, несмотря на большое количество неблагоприятных событий, наблюдается значимое, по сравнению с контрольной группой, уменьшение количества госпитализаций, улучшение ТФН, ФК и качества жизни пациентов после имплантации LVAD. Результаты исследования говорят о необходимости более строгого отбора пациентов на вмешательство, в т. ч. о важности оценки когнитивного статуса и комплаентности пациентов, что позволит уменьшить количество осложнений, в т. ч. фатальных, и улучшить прогноз.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.