Оценка распространенности и тяжести ишемии по данным динамической однофотонной эмиссионной компьютерной томографии и перфузионной сцинтиграфии миокарда у пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла: сравнение с результатами коронарной ангиографии

Многососудистое поражение коронарных артерий (КА) определяется наличием сужения ≥50% в двух или более эпикардиальных коронарных сосудах. Это состояние связано с более высоким риском неблагоприятных сердечно-сосудистых событий и смертности пациентов по сравнению с больными ишемической болезнью сердца (ИБС) и изолированным поражением одной КА [1]. Тактика лечения пациентов с многососудистым поражением КА преимущественно основана на проведении реваскуляризации. В значительной степени это связано с выполнением коронарного шунтирования (КШ). Было показано, что своевременно проведенная полноценная реваскуляризация миокарда у пациентов с многососудистым поражением КА приводит к улучшению функционального статуса, более высоким показателям выживаемости и лучшим исходам по сравнению с больными ИБС, у которых было выполнено частичное вмешательство [2]. В то же время существует когорта пациентов с многососудистым атеросклерозом, когда данный вид вмешательства не приводит к улучшению их клинического состояния и прогноза. Так, результаты проведенного метаанализа [3] свидетельствуют, что частота несостоятельности шунтов к 10 годам после реваскуляризации достигает 28% случаев. В последние годы патофизиологическим изменениям на уровне микрососудистого русла при различных формах ИБС придают важное значение [4]. По наблюдениям J. M. Muller-Delp [5], у целого ряда пациентов увеличение кровотока по стенозированным эпикардиальным артериям после проведения КШ или стентирования возможно только при условии адекватной дилатации артериол и увеличении объемно-емкостных характеристик микрососудистого русла. Таким образом, в дополнение к анатомической картине поражения коронарного русла, нарушение кровоснабжения на уровне микроциркуляции позволяет более полноценно оценить тяжесть атеросклеротических изменений сосудов сердца и может выступать в качестве дополнительного критерия отбора пациентов для выбора хирургической тактики лечения пациентов с многососудистой формой ИБС.

Одной из визуализирующих методик, позволяющих оценить состояние микроциркуляции коронарного русла, является динамическая однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ). Метод достаточно хорошо валидирован относительно анатомических и функциональных "золотых" стандартов — позитронной эмиссионной томографии [6][7] и фракционного коронарного резерва [7][8]. Однако исследования, посвященные возможностям динамической ОФЭКТ у пациентов с многососудистым поражением КА, единичны [9][10]. При этом сравнительного анализа динамической ОФЭКТ и перфузионной сцинтиграфии миокарда (ПСМ) в зависимости от распространенности атеросклеротического поражения КА, до настоящего времени не проводилось.

Целью настоящего исследования явилось изучение взаимосвязи распространенности коронарного атеросклероза и тяжести ишемии в аспекте согласованности показателей динамической ОФЭКТ и ПСМ с данными коронарной ангиографии у пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением коронарного русла.

Материал и методы

Пациенты и дизайн исследования

В данное ретроспективное обсервационное исследование были включены пациенты обоего пола, госпитализированные в плановом порядке с 2019 по 2023гг. У всех пациентов по данным инвазивной или мультиспиральной компьютерной томографии коронарной ангиографии (МСКТ-КАГ) было диагностировано многососудистое поражение КА. К критериям включения относили: 1) возраст от 18 до 70 лет; 2) стабильное течение ИБС; 3) наличие сужения >50% в двух и более эпикардиальных коронарных сосудах; 4) наличие показаний к КШ. К критериям исключения относили: 1) наличие острых сосудистых состояний в течение 6 мес. до текущей госпитализации; 2) ранее проведенное КШ; 3) наличие тяжелых форм нарушения ритма сердца, клапанных пороков; 4) наличие противопоказаний к проведению диагностических исследований; 5) тяжелая сопутствующая патология; 6) отказ пациента от участия в исследовании.

В качестве группы сравнения выступали пациенты с изолированным однососудистым стенозирующим (сужение >50%) атеросклеротическим поражением КА, а также пациенты без выявленной кардиологической патологии, у которых отсутствие обструктивного атеросклеротического поражения было установлено по данным МСКТ-КАГ.

Все пациенты, участвующие в исследовании, подписали информированное согласие. Исследование было одобрено этическим комитетом учреждения, в котором проводилось исследование, и соответствовало Хельсинкской декларации.

Дизайн исследования представлен на рисунке 1. Из базы данных, включающей ~410 больных с подозреваемым или установленным диагнозом ИБС, которым ранее выполнялась динамическая ОФЭКТ миокарда, ПСМ и инвазивная или МСКТ-КАГ, на основании данных о распространенности атеросклеротического поражения КА были отобраны пациенты: 1) с многососудистым поражением КА (n=171), 2) с однососудистым поражением (n=71) и 3) без стенозирующего атеросклеротического поражения КА (n=85). В дальнейшем, на основании данных ПСМ, исследуемую популяцию больных ИБС (n=327) разделили на подгруппы в зависимости от распространенности дефектов перфузии. При этом пациент был отнесен в группу с многососудистым поражением, если в двух или более сосудистых бассейнах дефект перфузии в условиях функционального нагрузочного теста был ≥2 баллов; с изолированным однососудистым атеросклерозом при дефекте перфузии ≥2 баллов в одном сосудистом регионе, при дефектах перфузии <2 баллов говорили о нестенозирующем атеросклеротическом поражении коронарного русла. Величины миокардиального кровотока (МК) и резерв МК (РМК) оценивали с помощью динамической ОФЭКТ миокарда. Также исследуемая выборка была реклассифицирована на основании результатов динамической ОФЭКТ миокарда с использованием регионарных значений РМК ≤2,0. Если сниженное значение РМК наблюдалось в двух и более сосудистых регионах, пациент относился к группе многососудистого поражения; только в одном сосудистом регионе — однососудистый атеросклероз КА, при наличии значений РМК >2,0 во всех бассейнах кровоснабжения КА — необструктивное поражение коронарных сосудов.

Инвазивная и МСКТ-КАГ

Инвазивная коронарная ангиография проводилась по стандартному протоколу с использованием аппарата Axiom Artis Interventional Lab (Siemens, Германия).

МСКТ-КАГ проводилась на диагностических 64-срезовых КТ-системах GE Discovery NM/CT 570c и GE Revolution One по стандартизованному протоколу исследования.

Динамическая ОФЭКТ миокарда и ПСМ

Статистический анализ. Статистическая обработка полученных результатов выполнена в программах STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc, США), MedCalc version 17.4 (MedCalc Software, Бельгия), Jamovi 2.2.5. Для проверки нормальности выборочных значений количественных показателей использовался критерий Шапиро-Уилка (распределение считается нормальным при p>0,05). При статистическом описании количественных показателей использовалось среднее значение (M) и стандартное отклонение (SD) для выборок, подчиняющихся нормальному закону распределения, и медиана (Me) и межквартильный интервал (Q25%; Q75%) для выборок, не подчиняющихся закону нормального распределения. Качественные данные описывались абсолютными и относительными частотами (n%/n). Статистическая значимость различий количественных признаков в двух независимых группах оценивалась с помощью непараметрического критерия Манна-Уитни. Количественная оценка реклассификации проводилась путем определения Net Reclassification index (NRI). Все статистические решения будут считаться значимыми при уровне значимости p≤0,05.

Результаты

При анализе основных клинических параметров (табл. 1) было выявлено, что медианное значение возраста в целом по исследуемой выборке составило 61 год. При этом отмечалось увеличение возраста пациентов в зависимости от распространенности стенозирующего атеросклеротического поражения. Мужской пол превалировал в группах пациентов с наличием стенозирующего атеросклеротического поражения КА. Частота встречаемости гипертонической болезни также увеличивалась в зависимости от выраженности атеросклероза КА, при этом количество пациентов с сахарным диабетом было ниже в группе с изолированным однососудистым поражением КА. Наличие постинфарктного кардиосклероза чаще наблюдалось у пациентов с атеросклеротическим поражением КА, однако данное различие оказалось статистически незначимым.

Анализ данных коронарной ангиографии (табл. 2) демонстрирует более частое поражение передней нисходящей артерии по сравнению с остальным бассейнами. Стенозирующий атеросклероз также чаще касался данного сосудистого бассейна. При этом медианные значения стеноза в группе с многососудистым поражением не различались в трех основных артериях и составили 75,0%.

Анализ эхокардиографических данных (табл. 3) выявил наличие значимых различий между группами по фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) за счет более низкого значения данного показателя в группе пациентов с многососудистым поражением коронарного русла. Однако величина ФВ оставалась в пределах нормальных значений во всех исследуемых группах.

По данным динамической ОФЭКТ (табл. 4) МК на фоне функционального покоя в исследуемых группах не различался. Достоверные различия были получены по показателям стресс-индуцированного МК, абсолютного и относительного РМК. При этом самые низкие значения были выявлены у пациентов с многососудистым поражением КА. Также необходимо отметить отсутствие различий по данным показателям между пациентами с необструктивным и изолированным однососудистым поражением КА. Стандартные показатели ПСМ (табл. 4) статистически значимо отличались в исследуемых группах: дефект перфузии в условиях покоя и на фоне фармакологического стресс-теста, а также их разница были меньше у больных ИБС без стенозирующего атеросклеротического поражения. С другой стороны, между группами пациентов с изолированным однососудистым поражением и многососудистым атеросклерозом значимых различий по данным ПСМ не было выявлено.

Сравнительный анализ реклассифицированных подгрупп по данным ПСМ и динамической ОФЭКТ с результатами коронарографического исследования (рис. 2, 3) показал, что стандартные показатели ПСМ недооценивают тяжесть распространенности атеросклеротического поражения КА: пациенты с многососудистым поражением КА составили 52,3% по данным КАГ, 51,1% — на основе результатов динамической ОФЭКТ и 30,2% — ПСМ (табл. 5). Также анализ Net Reclassification показал, что РМК, оцененный с помощью динамической ОФЭКТ, позволяет правильно реклассифицировать существенную часть пациентов с ИБС в сравнении с ПСМ (NRI=0,31, p=0,001).

Обсуждение

Оценка распространенности и тяжести ишемических изменений у пациентов с многососудистым поражением КА является актуальной и значимой проблемой современной кардиологии. Существующие методы неинвазивной оценки, такие как позитронная эмиссионная томография, недоступны для широкого клинического применения, или как ПСМ могут быть малоинформативными для данной категории пациентов. Динамическая ОФЭКТ может стать доступным и диагностически информативным инструментом оценки коронарной недостаточности и возникшей вследствие этого ишемии миокарда у пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением венечного русла сердца.

В проведенном исследовании впервые было показано, что динамическая ОФЭКТ является валидным методом, позволяющим достоверно выявить стенозирующее многососудистое атеросклеротическое поражение КА, и адекватно отражает тяжесть ишемических изменений по сравнению с классическими индексами ПСМ у данной категории больных ИБС.

Клинические показатели в оценке тяжести и распространенности атеросклеротического поражения КА

Прежде чем проанализировать результаты проведенной работы в аспекте исследуемых инструментальных методов оценки тяжести и распространенности поражения КА, необходимо обратить внимание на часть проанализированных клинических показателей.

Такие хорошо изученные факторы, усугубляющие течение ИБС, как возраст, пол, распространенность гипертонической болезни, сахарного диабета и дислипидемии, изменялись в зависимости от распространенности атеросклеротического процесса. Тогда как индекс массы тела — один из наиболее важных факторов риска развития атеросклеротических изменений сердечно-сосудистой системы, в исследуемых группах не отличался. Более того, имела место тенденция к более высоким значениям индекса массы тела в подгруппе с необструктивным поражением. С другой стороны, распространенность дислипидемии увеличивалась в зависимости от тяжести атеросклеротического поражения и у пациентов с многососудистым атеросклерозом наблюдалась в 94% случаев. Это указывает на отсутствие прямой взаимосвязи между ожирением, нарушением липидного обмена и распространенностью атеросклеротического процесса, что на сегодняшний день активно обсуждается в научном сообществе [11].

Обращает на себя внимание то, что основные шкалы, использующиеся для стратификации кардиологических больных [12][13]: функциональный класс (ФК) стенокардии напряжения по канадской классификации и сердечной недостаточности по NYHA не в полной мере соответствовали тяжести и распространенности атеросклеротического поражения КА. По тяжести стенокардии напряжения пациенты, имеющие необструктивное поражение, были сравнимы с группой больных ИБС и трехсосудистым стенозирующим атеросклерозом — в относительном выражении суммарно стенокардия напряжения ФК 2 и ФК 3 составили 75,3% и 69%, соответственно. При этом стенокардия напряжения ФК 1-3 с равной частотой встречались у пациентов с трехсосудистым поражением. По ФК сердечной недостаточности большинство пациентов как с необструктивным, так и изолированным однососудистым или многососудистым поражением КА клинически имели сходное функциональное состояние, которое слабо соответствовало существующим изменениям коронарного кровоснабжения. Подобные результаты были получены в ряде работ других авторов [13]. Такое несоответствие клинических симптомов с тяжестью и распространенностью атеросклеротических изменений КА порождает неопределенность в стратификации больных ИБС и может вести к выбору неправильной тактики лечения. Инструментальные методы исследования призваны уточнить функциональное состояние пациента.

Инструментальные показатели в оценке тяжести и распространенности атеросклеротического поражения КА

Анализ функционального состояния ЛЖ по данным трансторакальной эхокардиографии выявил наличие статистически значимых различий между группами по ФВ и конечно-систолическому индексу ЛЖ, однако эти показатели варьировались в пределах нормальных значений. Таким образом, данных за наличие нарушения диастолической и систолической функции ЛЖ как у пациентов с необструктивным, так и изолированным однососудистым и многососудистым атеросклеротическим поражением КА, не было выявлено. Это позволяет сделать вывод об отсутствии строгой взаимосвязи между распространенностью атеросклеротических изменений и данными эхокардиографического исследования, выполненными в условиях функционального покоя.

Согласно полученным результатам, ПСМ недооценивает объем ишемических изменений у пациентов с многососудистой формой атеросклероза, что, в свою очередь, связано с хорошо известным феноменом "сбалансированной ишемии" [14]. При этом классические полуколичественные сцинтиграфические индексы: summed stress score (SSS), summed rest score (SRS) и summed difference score (SDS), позволяют идентифицировать наличие стенозирующего (>50%) атеросклеротического поражения КА, но являются малоинформативными в оценке распространенности этих изменений в сосудах сердца. Обращает на себя внимание достаточно незначительная разница в значениях как SSS, так и SDS у пациентов со однососудистым стенозирующим и необструктивным атеросклеротическим поражением КА. Такие небольшие по размеру дефекты перфузии в группе с однососудистым поражением могут быть обусловлены как отсутствием крупных областей нарушения кровоснабжения миокарда, так и наличием субэндокардиальных зон ишемии, в выявлении которых ПСМ может быть малоинформативна. Другим показателем, который можно оценить по данными ЭКГ-синхронизированной ПСМ, является индекс транзиторной ишемической дилатации или TID (Transient Ischemic Dilation). Существует ряд исследований, показывающих высокую информативность этого показателя в выявлении ишемии у пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением КА [15]. При этом пограничное значение нормы варьирует от 1,12 до 1,21. Однако в проведенном исследовании величина TID не отличалась между подгруппами пациентов с ИБС. Более того, оставалась в пределах нормальных значений и у пациентов с многососудистым поражением КА. Это можно объяснить отсутствием стресс-индуцированной систолической дисфункции у пациентов, вошедших в данное исследование, т. к. увеличение TID основано на увеличении объема полости ЛЖ на фоне нагрузочной пробы ввиду срыва компенсаторных механизмов кровоснабжения сердца. Это также может служить подтверждением изменения когорты пациентов с ИБС в сторону менее симптомных и более сохранных больных.

Динамическая ОФЭКТ позволила идентифицировать пациентов с многососудистым атеросклеротическим поражением КА ввиду снижения РМК. В свою очередь, это свидетельствует о функциональной значимости выявленного мультисосудистого атеросклероза венечных сосудов, даже при отсутствии дефектов перфузии по данным ПСМ [9]. Таким образом, динамическую ОФЭКТ можно использовать в качестве метода, позволяющего адекватно оценивать тяжесть ишемических изменений при распространенном атеросклеротическом поражении КА. С другой стороны, обращает на себя внимание отсутствие различий между группами больных ИБС с изолированным однососудистым и необструктивным атеросклерозом КА. Это связано с тем, что изолированное поражение одного эпикардиального сосуда и наличие возможной реактивной гиперемии интактного коронарного русла в рамках компенсаторных механизмов [10] не приводит к снижению величины глобального РМК. Использование анализа региональных показателей РМК, который отражает состояние микроциркуляции в отдельно взятом бассейне КА, позволяет выявить наличие нарушений и правильно оценить гемодинамическую значимость стеноза сосуда. Использование анализа региональных показателей РМК, который отражает состояние микроциркуляции в отдельно взятом бассейне КА и позволяет правильно оценить гемодинамическую значимость стеноза сосуда, является более предпочтительным у больных ИБС и изолированным однососудистым поражением КА [8][10].

Ограничения исследования. Наиболее важным ограничением настоящего исследования является отсутствие верификации гемодинамической значимости стеноза с помощью мгновенного резерва кровотока или фракционного резерва кровотока, что является технически сложным в группе пациентов с многососудистым поражением, а также связано со значительной экономической составляющей. Однако, несмотря на данное обстоятельство, в работе были получены новые статистически верифицированные результаты.

Заключение

Динамическая ОФЭКТ миокарда является адекватным инструментом для оценки объема ишемии у пациентов с распространенным атеросклеротическим поражением КА, а глобальный РМК может быть рассмотрен в качестве одного из критериев отбора для проведения реваскуляризации миокарда. При этом комплексная оценка результатов ПСМ и динамической ОФЭКТ является более предпочтительной. Однако необходимо рассмотреть снижение пограничных значений полуколичественного анализа состояния перфузии (ПСМ) ввиду генерализованного снижения тяжести пациентов с ИБС и выявления этого заболевания на более раннем этапе. Результаты, полученные в данном исследовании, требуют дальнейшего изучения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.