Исходы полного бимаммарного шунтирования на работающем сердце у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий

Бимаммарное коронарное шунтирование (КШ) в ряде исследований показало преимущества в выживаемости и свободе от неблагоприятных сердечно-­сосудистых событий в отдаленном периоде по сравнению с традиционной методикой КШ [1]. Но все еще остается дискутабельным вопрос выбора оптимальных условий проведения хирургической реваскуляризации сердца у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС) и многососудистым поражением коронарных артерий (КА): на работающем сердце (РС) или в условиях искусственного кровообращения (ИК). В некоторых исследованиях были показаны преимущества КШ на РС за счет менее выраженного системного воспалительного ответа в сравнении с операциями, выполненными на ИК, снижение частоты развития неврологических осложнений в раннем послеоперационном периоде [2]. С другой стороны, в некоторых работах операции на РС ассоциировались с неполной реваскуляризацией, что могло повлиять на исходы хирургического вмешательства [3]. Таким образом, в настоящее время вопрос о выборе наиболее приемлемых условий проведения хирургической реваскуляризации мио­карда с использованием двух маммарных артерий у пациентов с многососудистым поражением КА остается весьма дискутабельным и до конца не решенным.

Целью исследования была оценка госпитальных и средне-­отдаленных исходов операции бимаммарного КШ у пациентов с ИБС, многососудистым поражением КА, проведенных в условиях РС и ИК.

Материал и методы

Представлен анализ ближайших и средне-­отда­ленных результатов КШ с использованием двух маммарных артерий у 178 пациентов с многососудистым поражением КА, оперированных в ФЦССХ г. Красноярска. У 99 пациентов операции выполнены в условиях ИК с пережатием аорты, у 79 в условиях РС. Реваскуляризации подвергались эпикардиальные КА с диаметром не <1,5 мм и стенозированием пораженного участка ≥50%, при диффузном поражении КА анастомоз накладывался в наименее измененном участке КА. Исследование проведено как ретроспективное с проспективным сбором данных. С целью минимизации систематических ошибок и обеспечения максимальной эквивалентности групп между собой, выполнено уравнение групп с помощью корректировки исходных данных методом псевдорандомизации, что позволило сформировать контрольную группу исследования с минимальным отклонением исходных параметров, кодированных в различные вмешивающиеся факторы (конфаундеры), и были включены в модель оценки коэффициентов склонности. Использовался метод ближайшего соседа с величиной калибра 0,85, без предварительного отсева неподходящих пациентов в группах, с заданным соотношением искомых групп 1:1. После псевдорандомизации сформированы две группы пациентов: группу "РС" (n=74) (исследуемая группа) составили пациенты, которым бимаммарное КШ выполнено на РС, группу "ИК" (n=74) (контрольная группа) — пациенты, которым бимаммарное КШ выполнено в условиях ИК. Критерии включения в исследование: возраст пациентов от 35 до 80 лет со стенокардией напряжения II-IV функционального класса, имеющих гемодинамически зна­чимое поражение ≥2 КА либо изолированное поражение ствола левой КА >50%. Критерии исключения: возраст пациентов свыше 80 лет, сопутствующая патология сердца, аорты, брахиоцефальных артерий (БЦА), требующих одномоментной коррекции, пациенты с одно- и двухсосудистым поражением КА, нуждающиеся в эндоваскулярной реваскуляризации. Первичная точка исследования: сердечно-­сосудистая летальность в госпитальном и отдаленном периодах. Вторичные конечные точки исследования: инфаркт миокарда (ИМ), острые нарушения мозгового крово­обращения (ОНМК) в госпитальном и отдаленном пе­риодах, повторная реваскуляризация КА, сохраняющаяся клиника стенокардии в отдаленном периоде. Исследование проводилось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования одобрен биоэтическим комитетом ФЦССХ (протокол № 3 от 06.07.2021). До включения в иссле­дование у всех участников получено письменное информированное согласие.

Исходные данные пациентов представлены в таб­лице 1. Все операции выполнены в плановом порядке, после полного обследования, пациенты были компенсированы по коморбидной патологии. После псевдорандомизации группы были сопоставимы по возрасту (р=0,061), индексу массы тела (р=0,977), количеству пораженных КА (р=0,508), гендерной принадлежности (р=0,483), частоте встречаемости сопутствующей патологии, фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) (р=0,320). Для диагностики стенокардии напряжения и хронической сердечной недостаточности применялись классификации Рос­сийского кардиологического общества от 2020г [4][5]. В группе "РС" чаще встречались пациенты с гемодина­мически значимым (>60%) поражением БЦА (р=0,039), локальным кальцинозом стенок восходящего отдела аорты (р=0,015). Анализ рисков хирургического вмешательства по шкале "EuroSCORE II" (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation) (www.euroscore.org) не выявил значимых различий между исследуемыми группами (р=0,213).

Статистическая обработка данных проведена с ис­пользованием методов параметрической и непараметрической статистики. Выбор метода основывался на проведении теста Колмогорова-­Смирнова на нормальность распределения. Нижняя граница доказательной мощности бралась равной 80%. Для оценки различий между двумя несвязанными группами количественных данных использовался непараметрический критерий Mann-­Whitney, для сравнения качественных данных — критерий χ². Анализ отдаленных исходов осуществлялся методом Kaplan-­Meier. Функцию риска моделировали с помощью модели регрессии Кокса, при которой оценивали вероятность наступления изучаемого события. Проверка статистических гипотез проводилась при критическом уровне значимости р=0,05, различие считалось статистически значимым, если p<0,05. Результаты исследования проанализированы с помощью методов языка программирования для статистической обработки R, реализованного в свободной среде разработки RStudio (RStudio Inc., США) версии 2023.03.1.

Результаты

Формирование шунтов выполнялось по двум методикам: "in situ" и методикой композитного шунтирования, выбор метода определялся в зависимости от количества пораженных КА и локализации места поражения. Композитное шунтирование выполнялось при поражении двух и более КА и невозможности использования методики "in situ". При композитном шунтировании с наложением >2 анастомозов с целевыми КА использовалась методика композитно-­секвенциального шунтирования (табл. 2). Более подробно хирургические аспекты бимаммарной реваскуляризации миокарда на ИК и на РС представлены в нашей предыдущей публикации [6].

У пациентов из группы "РС" длительность операции (мин) была значимо ниже, чем в группе "ИК" (190,5 [ 162; 218,5] vs 213 [ 185,5; 235]) (р=0,012), при этом мы не увидели значимых различий по количеству реваскуляризированных КА (2,6±0,64 и 2,6±0,63) (р=0,762). Анализ госпитальных осложнений представлен в таблице 3. Группы были сопоставимы по основным госпитальным осложнениям (р>0,05), в обеих группах отмечалась полная свобода от ОНМК, летальные исходы отмечались только в группе "ИК".

Период наблюдения составил 26 мес. По результатам исследования, отдаленная выживаемость в группе "РС" составила 93,7%, в группе "ИК" — 93%. Мы не выявили статистически значимых различий между группами по общей выживаемости (р=0,807) (рис. 1), свобода от сердечно-­сосудистой летальности в обеих группах составила 100%. В группе "РС" 4 пациента скончались от осложнений новой коронавирусной инфекции, 1 на фоне рака поджелудочной железы; в группе "ИК" причинами смерти были осложнения новой коронавирусной инфекции, рак предстательной железы, осложнение хронической обструктивной болезни легких, механическая асфиксия. Свобода от нефатального ИМ в отдаленном периоде в группе "РС" составила 100%, в группе "ИК" — 97%; свобода от ОНМК в обеих группах составила 100%; свобода от повторной реваскуляризации в группе "РС" составила 98,4%, в группе "ИК" — 95,5% (р=0,340); свобода от возвратной стенокардии в группе "РС" составила 89,9%, в группе "ИК" — 91% (р=0,701). Группы были сопоставимы по частоте развития нежелательных сердечно-­сосудистых событий (смерть от кардиальных причин + свобода от нефатального ИМ + свобода от ОНМК + свобода от повторной реваскуляризации) (major adverse cardiovascular and cerebrovascular events (МАССЕ)) (р=0,198), в группе "РС" свобода от МАССЕ составила 98,4%, в группе "ИК" — 94%.

Регрессионный анализ Кокса показал, что риск наступления летального исхода в средне-­отдаленном периоде увеличивается в 4,16 раз у пациентов с гемодинамически значимым стенозом БЦА, в 4,63 раза у пациента с сахарным диабетом 2 типа, в 7,95 раз при у пациентов с фибрилляцией предсердий в анамнезе и уменьшается на 7,5% при увеличении ФВ ЛЖ на 1% (табл. 4). По данным ROC-анализа, ФВ ЛЖ <50% перед выпиской из стационара является значимым предиктором более высокой вероятности наступления летального исхода в средне-­отдаленном периоде (табл. 5).

Обсуждение

Проведение операции КШ в условиях РС показало в целом благоприятные клинические результаты, но одной из явных проблем данной методики остается неполнота реваскуляризации [7]. В нашем исследовании не было выявлено значимых различий между группами по количеству реваскуляризированных КА (2,6±0,64 и 2,6±0,63) (р=0,762), в обеих группах данный показатель приближался к трем, что уже может косвенно свидетельствовать о реваскуляризации всех коронарных бассейнов сердца, при этом в группе "ИК" длительность оперативного вмешательства была значимо выше, чем в группе "РС" (р=0,012), что мы связываем с временем, затраченным на подключение и в дальнейшем отключение аппарата ИК, схожие с нашими результатами были представлены и в других публикациях [6]. Мы не выявили значимых статистических различий по госпитальным исходам между группами: по одному случаю в каждой из групп в раннем послеоперационном периоде развился ИМ, что было связано с нарушением проходимости шунтов. Стоит отметить, что в госпитальный период, свобода от ОНМК в обеих группах составила 100%, несмотря на то, что в группе "РС" пациентов с кальцинозом стенок восходящего отдела аорты и значимым стенозом БЦА было статистически больше. Летальность в госпитальный период ассоциировалось только с операциями, выполненными в условиях ИК: в одном случае пациент скончался на фоне острой сердечной недостаточности в связи с развитием периоперационного ИМ, во втором случае — на фоне мезентериального тромбоза. В исследовании Diegeler A, et al. [8] в госпитальный период не было выявлено значимых различий по среднему количеству реваскуля­ризированных КА, частоте развития осложнений, что согласуется с нашими данными, однако авторы исследования не выявили достоверных различий в длительности операций на РС и ИК. Возможно, это связано с анализом консолидированных данных 12  кли­ник, а наше исследование носило одноцентровый характер.

В отдаленном периоде мы не выявили значимых различий по общей выживаемости пациентов (р=0,807), при этом в каждой группе выживаемость была >90%, что может говорить о высокой эффективности бимаммарной реваскуляризации, что согласуется с результатами других исследований [8]. По мнению некоторых авторов, ключевым моментом высокой выживаемости пациентов в отдаленном периоде является выполнение полной реваскуляризации миокарда [9], что было показано и в нашем исследовании. Мы не выявили значимых различий по частоте МАССЕ (р=0,198). Нефатальный ИМ в группе "ИК" в одном случае был, скорее всего, связан с прогрессированием атеросклероза в исходно нешунтированной КА, во втором случае — с критически лимитированным ретроградным кровотоком из функционирующего шунта к огибающей артерии. Повторная реваскуляризация в группе "ИК" потребовалась троим пациентам: во всех случаях выполнено стентирование целевых КА. В группе "РС" у одного пациента на фоне окклюзии шунта к бассейну правой КА потребовалось стентирование правой КА. В группе "РС" стенокардия развилась у 7 пациентов: у 3 связано с дисфункцией шунтов, у 4 — с прогрессированием атеросклероза в нативном коронарном русле. В группе "ИК" стенокардия развилась у 7 пациентов: у 2 связана с дисфункцией шунтов, в 5 случаях с прогрессированием нативного атеросклероза. Схожие с нашими результатами были представлены и в других работах [10][11]. В исследовании "ROOBY" авторы пришли к выводу, что при отсутствии противопоказаний к ИК нужно выполнять операции на ИК, т. к. эта методика позволяет более безопасно и комфортно выполнять КШ [11]. Отчасти, мы согласны с данным выводом: на остановленном сердце хирургу комфорт­ней работать, есть возможность более прецизионно формировать анастомоз, не требуется постоянный контроль за гемодинамикой на основном этапе операции, в особенности при позиционировании боковой и задней стенок ЛЖ, но с другой стороны, операции на ИК ассоциируются с более выраженным системным воспалительным ответом в послеоперационном периоде [12], также очень важным аспектом являются осложнения, непосредственно связанные с подключением и отключением аппарата ИК. По мнению некоторых экспертов, ключевым моментом для выполнения операций на РС является опытность хирурга, в особенности при многососудистом поражении КА [13].

Подводя итоги исследования, хочется отметить, что бимаммарное КШ у пациентов с ИБС и многососудис­тым поражением КА в условиях РС позволяет выполнить полную реваскуляризацию сердца, не увеличивает количество госпитальных осложнений, cвязано с высокой выживаемостью пациентов в средне-­отдаленном периоде и высокой свободой от МАССЕ.

Ограничения исследования. Исследование является одноцентровым с небольшой выборкой пациентов, операции выполнены несколькими хирургами. Исследование ретроспективное и не обладает такой мощностью, как многоцентровые рандомизированные исследования.

Заключение

Полное бимаммарное КШ в условиях РС эффективный и безопасный метод хирургического лечения ИБС, может являться подходящим вариантом для хирургической реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением КА. В период до 26 мес. не обнаружено статистически значимой разницы по общей выживаемости пациентов, свободе от сердечно-­сосудистой летальности и МАССЕ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.