Скрининг на наличие аневризмы брюшного отдела аорты в мире и России

С древнейших времен медицина знакома с таким явлением, как аневризмы: впервые аневризма описана в Папирусе Эберса (~1550г до н. э.), а сам термин (от др.-греч. ἀνεύρυσμα "расширение, растяжение") ввел Гален во IIв н. э. [1]. Первое описание аневризмы брюшной аорты (АБА) принадлежит "отцу анатомии" Андреасу Везалию [2]. Сегодня под АБА понимается расширение брюшного отдела >30 мм [3]. Внимание к АБА было приковано на всем протяжении истории медицины в связи с его фатальностью: даже при современном уровне медицины разрыв АБА заканчивается летально примерно в 4 из 5 случаев, оставаясь одной из ведущих причин внезапной смерти у мужчин пожилого возраста [4]. В большинстве случаев заболевание протекает бессимптомно вплоть до развития осложнений: разрыва, формирования аортокишечных и аортокавальных фистул, сдавления подвздошных вен с формированием тромбоза глубоких вен [5]. Выявление АБА на стадии значительного расширения аорты приводит к возрастанию периоперационных рисков. Именно поэтому в мире активно практикуется внедрение программ скрининга: выявление АБА на доклинической стадии позволяет провести профилактические мероприятия, направленные на замедление процесса расширения аорты (уменьшение воздействия модифицируемых факторов риска (ФР), прием в эффективных дозах гиполипидемической и гипотензивной терапии), а также выполнить операцию в плановом порядке с меньшим риском осложнений. Раннее выявление АБА способствует снижению смертности при АБА на 35-50% [6]. Целью обзора является обсуждение существующей практики и обоснованности скрининговых программ в мире и России.

Методология исследования

Проведен поиск в электронных научных библиотеках и базах данных за период 2003-2024гг:

1. База "elibrary.ru" по словам, словосочетаниям и их комбинациям (в названиях и ключевых словах публикаций): "Аневризма брюшной аорты", "Скрининг", "Факторы риска", "Ультразвуковое исследование", "Профилактика".
2. База "pubmed.gov" по словам, словосочетаниям и их комбинациям (в названиях и ключевых словах публикаций): "Abdominal aortic aneurysm", "Screening", "Risk factors", "Ultrasound", "Prevention".

Результаты

Эпидемиология

Распространенность АБА в общемировой популяции на 100 тыс. населения в 2010г варьировалась от 7,88 случаев в группе 40-44 года до 2274,82 случаев в группе 75-79 лет. Распространенность АБА в Западной Европе составила в среднем 244,54 случая на 100 тыс. населения, в Восточной Европе — 173,57 случая на 100 тыс. населения [7]. В американском исследовании по оценке распространённости АБА в ходе скрининга среди лиц 67±9 лет заболевание выявлено почти у 3% пациентов [8]. Стоит отметить, что в последние десятилетия отмечается снижение заболеваемости и распространенности АБА, что связывается со снижением распространенности курения и улучшением контроля сердечно-сосудистого риска [3].

Несмотря на снижение распространённости заболевания, отмечается глобальное увеличение абсолютного количества смертей, ассоциированных с АБА: с 94968 случаев в 1990г до 172427 случаев в 2019г, что составляет 81,6%. Тем не менее, если проанализировать уровень смертности, то окажется, что общий стандартизованный коэффициент смертности снизился на 18%: с 2,72 на 100 тыс. населения в 1990г до 2,21 на 100 тыс. человек в 2019г [9]. Вероятнее всего, наблюдаемое увеличение абсолютного количества смертей связано с общемировой тенденцией к старению населения и эффективностью программ скрининга.

Точных данных о распространенности АБА в России нет из-за бессимптомного течения, отсутствия обязательного скрининга и популяционных исследований на предмет наличия АБА.

ФР развития АБА

Среди традиционных ФР наиболее значимым в развитии АБА является курение: риск развития заболевания у курильщиков выше в 4,87 раза. Среди лиц, отказавшихся от пагубной привычки, риск АБА меньше, однако все равно превышает таковой у некурящих в 2,1 раза [10]. Показано также, что риск развития АБА на 66% выше у пациентов с артериальной гипертензией, причем повышение систолического артериального давления на каждые 20 мм рт.ст. и диастолического артериального давления на каждые 10 мм рт.ст. было связано с увеличением риска развития АБА на 14% и 28%, соответственно [11]. Интересно, что анализ ФР, связанных со смертностью от АБА, показывает снижение вклада курения (с 45,6% в 1990г до 34,6% в 2019г); в результате артериальная гипертензия, также продемонстрировавшая снижение влияния на показатели смертности (с 38,7% в 1990г до 34,7% в 2019г), выходит на первое место [9]. В 1,8 раз чаще АБА встречается у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких [12]. Примечательно, что сахарный диабет 2 типа ассоциирован с почти вдвое меньшей заболеваемостью АБА [13].

В эпидемиологии АБА четко прослеживаются половые различия: так, риск развития АБА у мужчин в среднем почти в 6 раз выше в сравнении с женщинами [10, 14]. Однако нужно отметить, что при использовании порогового значения диаметра брюшной аорты в 30 мм возможна недооценка распространенности АБА у женщин, имеющих в норме меньшие размеры аорты [3]. К тому же, несмотря на меньшую распространенность, у женщин заболевание прогрессирует быстрее, а риск разрыва АБА примерно в 4 раза выше [5].

В контексте ФР нельзя не упомянуть атеросклероз: так, АБА в 2,3 раза чаще развивается у пациентов с ишемической болезнью сердца и в 2,5 раза чаще у пациентов с атеросклерозом периферических артерий [10]. Дислипидемия — еще один ФР, ассоциированный с наличием АБА: распространенность заболевания имеет положительную связь с уровнем холестерина липопротеинов низкой плотности и отрицательную с уровнем холестерина липопротеинов высокой плотности; тем не менее на скорость роста и риск разрыва АБА наличие дислипидемии, по-видимому, влияния не оказывает [15]. Имеются и расовые различия в распространенности заболевания: согласно данным исследований, АБА чаще встречается у представителей европеоидной расы (3,1%) в сравнении с афроамериканцами (1,7%) и азиатами (1,2%) (p=0,0053) [8]; вероятно, данные различия обусловлены не столько анатомическими или биологическими, сколько социально-экономическими различиями [5].

Наконец, среди ФР АБА можно выделить семейный анамнез: наличие родственников первой степени родства с АБА связано с увеличением риска развития заболевания у пациента в 2-4 раза [5, 10]. У таких пациентов отмечается более раннее формирование аневризмы, большая скорость роста и частота разрыва в сравнении со спорадическими случаями АБА [5]. Выявлены генетические ассоциации, которые могут прояснить определенные аспекты патогенеза, однако пока не могут быть использованы для выявления лиц с риском развития АБА. Этим, несмотря на некоторые патогенетические сходства, отличаются аневризмы брюшного и грудного отделов аорты: в развитии последней ключевую роль играют генетические изменения [16].

Нужно упомянуть, что развитие АБА также может быть связано с инфекционными агентами, травмами, иммунологическими нарушениями и заболеваниями соединительной ткани [15].

Патофизиология

Патогенез заболевания до конца не ясен. Согласно сегодняшним представлениям, среди механизмов, участвующих в формировании АБА, выделяют повышенную экспрессию молекул адгезии и хемокинов эндотелиальными клетками, дисфункцию гладкомышечных клеток, клеточную инфильтрацию стенки аорты в рамках локального воспаления, оксидативный стресс и ремоделирование внеклеточного матрикса. Данный процесс протекает при участии множества медиаторов, среди которых центральная роль отводится матриксным металлопротеиназам (MMPs) [15]. Кроме них, в патогенезе развития АБА участвуют молекулы адгезии сосудистого эндотелия 1-го типа (VCAM-1), моноцитарный хемотаксический белок-1 (MCP-1), интерлейкин-6, интерлейкин-1β, а также фактор некроза опухоли-α [17].

Эффективность программ скрининга

Программы скрининга АБА широко внедрены в общемировой практике и уже не раз доказали свою эффективность и целесообразность. Так, согласно результатам метаанализа 2010г, скрининг АБА у мужчин >65 лет связан с достоверным снижением риска смерти, ассоциированной с АБА, в течение ближайших 10 лет на 45% (р<0,05) [18]. По данным метаанализа 2019г (>175 тыс. мужчин >65 лет), скрининг АБА приводит к значимому снижению риска смерти от всех причин на 3% и смерти, связанной с АБА, на 35% [6].

Эффективность скрининга АБА становится еще более очевидной при сравнении с другими скрининговыми программами: число лиц, необходимых подвергнуть исследованию, для выявления одного случая заболевания АБА оценивается в 311 человек, в то время как для скрининга рака груди этот показатель равен 1904 человек, а для скрининга колоректального рака — 1374 человека [19].

В Великобритании работа Программы скрининга АБА Национальной службы здравоохранения (NAAASP) была начата в шести пилотных центрах в 2009г, и к 2013г охватывала медицинские учреждения Англии, Уэльса, Шотландии и Северной Ирландии [20]. Эффективность программы была продемонстрирована в 2012г в рамках расширенного наблюдения за 67770 мужчинами 65-74 лет, включенными в исследование MASS (UK Multicentre Aneurysm Screening Study) [21]. За 13 лет наблюдения было установлено, что в группе скрининга АБА в сравнении с группой контроля наблюдалось снижение относительного риска смерти, связанной с АБА, на 42%, разрыва АБА — на 43%, смерти от всех причин — на 3%. Программа скрининга АБА у мужчин ≥65 лет в Швеции была начата в 2006г, однако достигла национального масштаба лишь в 2015г [22]. За период с 2006г по 2014г скрининг АБА был проведен у 253896 мужчин ≥65 лет, что ассоциировалось со снижением смертности от АБА на 39% (45 на 100 тыс. мужчин ≥65 лет в 2014г против 74 на 100 тыс. мужчин ≥65 лет в 2000г). При этом снижение смертности от причин, связанных с АБА, напрямую зависело от длительности работы программы скрининга в каждой конкретной провинции и составляло в среднем 4,0% на каждый год проведения скрининга. В США скрининг мужчин в возрасте 65-75 лет был включен в национальную программу медицинского страхования "Medicare" в 2007г, однако с 2005г скрининг АБА проводился также в рамках системы оказания медицинской помощи Департамента по делам ветеранов [23, 24].

Снижение смертности при проведении ранней диагностики АБА во многом связано со своевременным началом терапии и, тем самым, уменьшением риска разрыва аневризмы. Так, например, назначение гиполипидемической терапии статинами снижает скорость расширения аорты на 0,82 мм/год, а риск разрыва аневризмы — на 37% [25]. Потенциал в предотвращении формирования и прогрессирования АБА есть у антигипертензивных препаратов, однако существующие исследования демонстрируют спорные результаты и в большинстве обладают недостаточной мощностью, в связи с чем требуется проведение более крупных проспективных исследований [26, 27]. Многообещающим лекарственным препаратом для замедления прогрессирования АБА является метформин, с которым в настоящее время проводится несколько рандомизированных контролируемых исследований, оценивающих его влияние на рост АБА [28, 29].

Кроме того, проведение планового хирургического лечения АБА при своевременном ее выявлении закономерно сопряжено с меньшей летальностью, чем экстренные вмешательства при разрыве аневризмы, причем как в краткосрочной, так и в долгосрочной перспективе: так, в исследовании Lieberg J, et al. (2018) при сравнении 30-дневной, 90-дневной и 5-летней летальности при плановых операциях показатели составили 0,9%, 2,6% и 32%, а при экстренных — 22,9%, 33,3% и 55,1%, соответственно [30]. 

Сравнение рекомендаций по проведению скрининга АБА

Учитывая значимое влияние на снижение смертности от осложнений АБА, скрининг на наличие АБА включен в последние редакции рекомендательных документов, однако показания к его проведению отличаются.

Американская коллегия кардиологов (ACC) и Американская ассоциация сердца (AHA) рекомендуют проводить ультразвуковой скрининг у когда-либо куривших мужчин и лиц с наличием родственников первой линии с АБА с 65 лет. Меньшим уровнем рекомендации и качеством доказательств обладает скрининг у когда-либо куривших женщин с 65 лет и у пациентов младше 65 лет с наличием нескольких ФР или родственника первой линии с АБА [31].

Американское общество сосудистых хирургов (SVS) рекомендует однократное ультразвуковое исследование (УЗИ) брюшной аорты у когда-либо куривших пациентов с 65 до 75 лет, после 75 лет — при отсутствии значимых проблем со здоровьем и если ранее скрининг не проводился, а также родственникам первой линии пациентов с АБА [32].

Согласно документу Европейского общества кардиологов (ESC), скрининг на наличие АБА рекомендован всем мужчинам старше 65 лет, желательно проводить родственникам первой степени родства лиц с АБА, можно рассмотреть у женщин старше 65 лет с курением в анамнезе и не рекомендован женщинам, ранее не курившим и не имеющим родственников с АБА [33].

Клинические рекомендации Национального института здоровья и клинического совершенствования (NICE) от 2020г также рекомендуют скрининг АБА всем мужчинам 66 лет и старше, а кроме того, и женщинам ≥70 лет при наличии хотя бы одного из ФР ¹.

Рабочая группа по профилактике заболеваний в США (USPSTF) в 2019г выпустила рекомендации, согласно которым однократный скрининг на АБА рекомендован всем когда-либо курившим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, никогда не курившим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет (избирательно). Рутинный скрининг на АБА у женщин не рекомендован. USPSTF отмечают, что данных для оценки баланса между преимуществами и вредом скрининга у женщин в возрасте от 65 до 75 лет, которые когда-либо курили либо имели АБА в семейном анамнезе, недостаточно [34].

Авторы документа Канадского общества сосудистой хирургии (CSVS) от 2020г рекомендуют однократный скрининг АБА у всех мужчин в возрасте 65-80 лет. Скрининг также рекомендован женщинам в возрасте 65-80 лет с курением в анамнезе и наличием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и родственникам пациентов с АБА первой линии родства старше 55 лет. Решение относительно пациентов старше 80 лет должно приниматься индивидуально [19].

Согласно рекомендациям Американского института ультразвуковой диагностики в медицине (AIUM) 2021г, скрининг на АБА показан: 1) когда-либо курившим мужчинам от 65 лет; 2) женщинам от 65 лет с ФР ССЗ; 3) лицам от 50 лет с семейным анамнезом аневризмы аорты и/или периферических артерий;
4) лицам с наличием аневризмы периферических артерий; 5) лицам с другими ФР АБА [35].

Одни из самых современных рекомендаций опубликованы Европейским обществом сосудистой хирургии (ESVS) в 2024г. Согласно документу, скрининг рекомендован только в группах высокого риска АБА: это пациенты с наличием родственника первой линии с АБА или аневризмами периферических артерий, мужчины с анамнезом курения, а также мужчины от 65 лет и старше. Примечательно вынесение в отдельную категорию риска пациентов, перенесших трансплантацию органа: авторы приводят данные о высокой распространенности АБА у пациентов после трансплантации сердца или легких (14-22%), печени (30%), почек (11%). Кроме того, у таких пациентов отмечается ускоренный рост аневризм и больший риск разрыва (11-38%), что, вероятно, связано с иммуносупрессивной терапией. [3].

Основные положения международных клинических рекомендаций по скринингу АБА представлены в таблице 1.

Скрининг АБА в России

Согласно клиническим рекомендациям Минздрава России "Аневризма брюшной аорты" 2016г, физикальный осмотр и УЗИ для поиска АБА рекомендованы мужчинам старше 60 лет с отягощенным семейным анамнезом по АБА, а также курящим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет. Кроме того, ультразвуковой поиск асимптомных аневризм рекомендован пациентам с кардиальной патологией ². Проект национальных рекомендаций по АБА от 2022г предлагает рассмотреть возможность скринингового обследования мужчин старше 65 лет, а также рекомендует скрининг АБА у всех пациентов с истинной аневризмой периферических артерий один раз в 5-10 лет ³.

Примечательно, что в России в 2015г программа диспансеризации взрослого населения включала в себя УЗИ на предмет исключения новообразований органов брюшной полости, малого таза и АБА ⁴. Однако ввиду недостаточной доказательной базы УЗИ органов брюшной полости и малого таза как метода скрининга для исключения новообразований, уже в 2017г исследования были исключены из программы, а вместе с ними исчезло и УЗИ брюшной аорты ⁵.

Оптимальным методом выявления АБА у асимптомных пациентов является дуплексное сканирование, или УЗИ брюшного отдела аорты. Несомненными преимуществами исследования являются неинвазивность, простота выполнения, а также высокие показатели чувствительности (94-100%) и специфичности (98-100%) [34], причем для аневризм небольшого размера оба показателя равны или превышают 97% [3]. Компьютерная томография играет ключевую роль в планировании тактики лечения, однако в качестве скринингового метода обычно не рекомендуется [3, 34]. Также в рамках скрининга не рекомендовано физикальное обследование ввиду низкой чувствительности (39-68%) и специфичности (75%) [34].

Дуплексное сканирование брюшного отдела аорты в России традиционно выполняют врачи ультразвуковой или функциональной диагностики. Поэтому проведение скринингового УЗИ на предмет диагностики АБА возможно в рамках стандартного УЗИ брюшной полости пациентам из группы риска. В 2022г российские эксперты разработали консенсус по фокусированному УЗИ сосудов, согласно которому при соответствующей оснащенности и после специального обучения врачи-кардиологи на амбулаторном приеме также могут проводить скрининговое УЗИ аорты, но по фокусированному протоколу: необходимо исследовать аорту на участке от диафрагмы до бифуркации в продольном и поперечном срезах, в протоколе следует указать максимальный диаметр [36]. Согласно мнению российских экспертов, однократное скрининговое фокусированное УЗИ на выявление АБА рекомендуется когда-либо курившим мужчинам в возрасте от 65 до 75 лет, а также пациентам от 65 до 75 лет, являющимся родственниками первой степени родства больных с АБА.

В России крупных исследований, оценивающих распространенность АБА в популяции, не проводилось. Тем не менее, опираясь на данные о распространенности ССЗ, есть основания полагать, что российская популяция отличается более высокой частотой развития АБА. Учитывая данные обновленной шкалы по оценке сердечно-сосудистого риска SCORE, SCORE2 [37], риск развития ССЗ в России значительно выше, чем в Западной Европе. Это подтверждается недавно опубликованными данными: 10-летняя частота сердечно-сосудистых событий для мужчин в Восточной Европе и России составляет 9,9%, а в Западной Европе — 7,3%; эти показатели для женской популяции составили 5,7% и 3,7%, соответственно [38]. В работе Averina M, et al. (2003) обсуждалось несоответствие расчетной заболеваемости ССЗ в России согласно Фрамингемской шкале и реальными данными на примере Архангельской области: при расчетной годовой заболеваемости в 7-8 человек на 1 тыс. населения, официальные данные демонстрировали почти вдвое большие значения (16,9 человек на 1 тыс. населения) [39]. Вероятно, стандартный набор ФР ССЗ не может полностью объяснить высокую распространенность ССЗ в РФ, и для нее характерен свой набор наиболее значимых ФР, что можно экстраполировать и на ФР АБА. В исследованиях по сравнению российской и норвежской популяций отмечается более высокий провоспалительный статус представителей населения России, что вкупе с более высокими показателями артериального давления, индекса массы тела, индекса талия/бёдра (среди женщин); частоты курения (среди мужчин); распространенности диабета, скорее всего, могут объяснять более высокую смертность от ишемической болезни сердца [40]. Это значит, что в нашей стране требуется проведение масштабных популяционных исследований для поиска истинных причин высокой заболеваемости ССЗ в целом, а также по оценке распространённости АБА в частности и структуре ФР ее развития.

В процессе внедрения программы скрининга в России необходимо будет также учесть ряд экономических, организационных и психологических аспектов, в частности определение экономически-эффективных интервалов наблюдения за больными и составление оптимального перечня терапевтических рекомендаций у пациентов с малыми аневризмами, направленного на снижение рисков возникновения и прогрессирования ССЗ, решение вопроса о том, кто должен наблюдать и лечить пациентов с малыми аневризмами, предотвращение у пациента чувства тревоги, вызванного выявлением АБА.

Заключение

Общемировая практика внедрения ультразвукового скрининга на наличие АБА неоднократно продемонстрировала эффективность и экономическую целесообразность. Выявление АБА посредством скринингового исследования на доклинической стадии позволяет провести профилактические мероприятия, направленные на замедление расширения аорты, а также выполнить оперативное вмешательство в плановом порядке с меньшим риском осложнений. В России необходимы собственные исследования по оценке распространенности АБА и ФР развития заболевания, а также разработка программы скрининга АБА в рамках персонифицированного подхода к проведению диспансеризации взрослого населения и оценка клинико-экономической эффективности ее внедрения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.