Характер питания и риск развития сердечно-сосудистых осложнений. Результаты 6-летнего проспективного наблюдения за когортой исследования ЭССЕ-РФ

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются ведущей причиной смертности в мире и в Российской Федерации. Эксперты Всемирной организации здравоохранения отмечают, что около трети случаев ССЗ связаны с дисбалансом в характере питания¹. Пищевые факторы и малоподвижный образ жизни вносят вклад в 60% случаев сахарного диабета, в 20% случаев ишемической болезни сердца и в 20% случаев мозгового инсульта (МИ) [1].

Неполноценное питание и факторы риска (ФР) ССЗ, обусловленные дисбалансом в питании, являются модифицируемыми факторами, способными при их должной коррекции существенно влиять на снижение сердечно-сосудистого риска как на индивидуальном уровне, так и на популяционном [1].

К настоящему моменту накоплено большое количество научных данных, убедительно демонстрирующих значимый вклад рациона в предупреждение развития алиментарно-зависимых факторов риска (АЗФР) и заболеваний, стабилизацию процесса при наличии осложнений болезни и улучшение общего прогноза² [2][3].

Факторы, обусловленные нездоровым питанием, уже были среди ведущих причин смертности населения Российской Федерации. Так, из 7 ведущих ФР преждевременной смертности от хронических неинфекционных заболеваний и потери здоровых лет жизни, 5 ФР — являются алиментарно-зависимыми: артериальная гипертензия (АГ), гиперхолестеринемия, избыточная масса тела, недостаточное потребление овощей и фруктов, избыточное потребление (ИзбП) алкогольных напитков², ³.

Потребление фруктов и овощей в количестве 375-500 г в день связано со снижением общей смертности и смертности от ССЗ [4]. Чем выше потребление фруктов и овощей, тем сильнее выражен протективный эффект в отношении ССЗ [5][6]. Анализ результатов исследований показывает, что увеличение потребления овощей и фруктов, в среднем на 150 г/сут., может снизить риск смерти от ишемической болезни сердца на 20-40%, от МИ — на 25% и на 6-22% от ССЗ¹. Повышение потребления фруктов и овощей снижает уровень артериального давления и общего холестерина крови.

Однако результаты последних исследований показывают, что при современном характере питания приоритетное влияние на прогноз среди пищевых факторов оказывает высокое содержание пищевой соли в рационе, потребление которой резко возросло ввиду увеличения доли переработанных продуктов в питании [1]. Так, согласно анализу данных, в 2017г 11 млн смертей в мире были обусловлены нарушениями в характере питания: ИзбП натрия/соли, недостаточным потреблением цельнозерновых продуктов, овощей и фруктов [7].

Вклад любого фактора в здоровье населения, формирование ФР и заболеваний определяется распространенностью в конкретной популяции и ассоциированными с ней иными характеристиками, показателями заболеваемости и смертности, которые варьируют на каждом временном этапе, что обосновывает актуализацию научного анализа на современном этапе.

Цель исследования — оценить влияние характера питания на развитии сердечно-сосудистых осложнений (ССО) по данным проспективного исследования.

Материал и методы

Представленный в статье анализ выполнен на данных проспективной части исследования ЭССЕ-РФ ("Эпидемиология сердечно-сосудистых заболеваний в регионах РФ"). Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен независимыми этическими комитетами ФГБУ "НМИЦ ТПМ" Минздрава России, ФГБУ "НМИЦ Кардиологии" Минздрава России и ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России и центров-соисполнителей. До включения в исследование у всех участников было получено письменное информированное согласие на участие в нем.

В наблюдаемую когорту вошли участники исследования ЭССЕ-РФ из 10 регионов: Вологодская, Воронежская, Ивановская, Кемеровская, Оренбургская, Томская, Тюменская области, Красноярский край, Приморский край и город Санкт-Петербург.

Когорта наблюдения составила 17175 человек из них 6767 мужчин и 10408 женщин. Однако анализ для данной работы проводился на когорте участников проспективного исследования в возрасте 35 лет и старше (n=13242), т. к. среди участников в возрасте 25-34 лет смертельных исходов и других конечных точек зафиксировано не было. В анализ включено 13242 человека, из них 4852 мужчины и 8390 женщин. Жизненный статус участника уточнялся 1 раз в 2 года. Использовались прямые (телефонный контакт, поквартирный обход) и непрямые контакты (запрос информации в медицинские организации или органы регистрации).

Информация включала сердечно-сосудистые фатальные и нефатальные события (новые случаи инфаркта миокарда (ИМ), МИ, реваскуляризации). Кодирование причины смерти проводилось по МКБ-10. Анализ ССО проводился по развитию комбинированной конечной точки (ККТ), которая включала: смерть от ССЗ + новые случаи ИМ, МИ и реваскуляризации.

Оценка выживаемости проводилась с использованием кривых Каплана-Мейера. Анализ риска развития ССО проводился с использованием модели пропорциональных рисков Кокса.

При построении модели логистической регрессии вводилась коррекция на пол, возраст, уровень достатка, образование, семейное положение, тип поселения, регион проживания, статус курения, потребление этанола в неделю, индекс массы тела, уровень артериального давления, прием антигипертензивных препаратов, показатели общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой и высокой плотности, триглицеридов.

Сбор данных о характере питания и потреблении алкоголя проводился опросным методом по частоте потребления основных групп продуктов (красное мясо, мясоколбасные изделия и мясные деликатесы, птица, рыба и морепродукты, овощи и фрукты, бобовые, крупы и макаронные изделия, молоко/кефир/йогурт, творог, сметана/сливки, сыр, соления, сладости и кондитерские изделия) с 4 категориями оценки частоты потребления: "ежедневно", "1-2 раза в неделю", "1-2 раза в месяц", "редко или не употребляю". Дополнительно проводилась оценка привычек пищевого поведения (наличие привычки досаливания уже готовой пищи, использования сливочного масла в пищу, применения животных жиров для приготовления блюд). Группа "красное мясо" включала говядину, свинину, баранину, конину и др. Оценка потребления птицы и рыбы проводилась разными позициями, в т. ч. отдельно и от потребления красного мяса. В качестве критериев рациона здорового питания (ЗП) использовались рекомендации экспертов Всемирной организации здравоохранения. ИзбП соли расценивалось при наличии 2 позиций из 3: привычка досаливания готовой пищи, ежедневное потребление мясоколбасных изделий или солений.

Для выполнения интегральной оценки отдельные привычки питания (ПП) были объединены с формированием пищевой модели. В анализе использовались 2 модели: Модель ЗП, которая включала ежедневное потребление овощей и фруктов и отсутствие ИзбП соли, и Модель Кардио, объединяющая в рационе 4 ПП: ежедневное потребление овощей и фруктов, включение в рацион рыбы 1-2 раза в нед., использование только растительных масел при приготовлении блюд и потребление молочных продуктов низкой жирности [8][9].

Оценка потребления алкогольных напитков оценивалась по частоте и количеству их обычного приема однократно и за неделю. Оценивались следующие виды алкогольной продукции: пиво, сухие вина и шампанское, крепкие напитки (водка, коньяк и др.).

При моделировании снижения риска ССО оценивалось изменение вероятности развития ККТ в популяции при изменении ПП: ИзбП соли, привычки досаливания, распространенности Модели ЗП, частоты потребления красного мяса.

При оценке изменения ИзбП соли использовались следующие этапы коррекции: "в 2 раза меньше", "в 1,5 раза больше" и "отсутствие ИзбП соли" в сравнении с исходной ситуацией, полученной в настоящем исследовании и используемой в качестве референсного значения.

Оценивался вклад протективного питания по увеличению в популяции распространенности Модели ЗП как интегрального показателя адекватного потребления овощей/фруктов и соли.

Статистический анализ проведен в среде R 4.1. Непрерывные параметры представлены средним и стандартным отклонением (M±SD) или медианой и интерквартильным размахом (Me [ Q25; Q75]). Качественные показатели описаны относительными частотами в процентах. Оценка выживаемости проводилась с использованием кривых Каплана-Мейера. Анализ риска развития ССО проводился с использованием однофакторных и многофакторных моделей пропорциональных рисков Кокса. Моделирование снижения риска ССО проведено при помощи многофакторной модели Кокса. Прогнозирование осуществлялось на "среднюю популяцию" с коррекцией на пол, возраст и уровень достатка. Уровень статистической значимости при проверке каждой из гипотез принят равным 0,05.

Результаты

Продолжительность наблюдения составила в среднем 6 лет (2370 [ 1948; 2492] дней). За данный период отмечено 345 смертей: 124 случая от CCЗ, в т. ч. 80 — от ишемической болезни сердца и 35 — от МИ. Общее количество ККТ составило 698 (табл. 1).

Клиническая характеристика участников когорты проспективного наблюдения ЭССЕ-РФ представлена в таблице 2. На возраст 50 лет и старше приходилось 40% мужчин и почти половина женщин из когорты наблюдения. Из АЗФР ССЗ наибольшие показатели распространенности имели нарушения липидного обмена, а наименьшие — нарушения углеводного обмена. Обращает внимание, что каждый второй участник имел АГ, частота гиперурикемии была в 2 раза выше у мужчин, а абдоминальное ожирение — наоборот, у женщин.

Характер питания участников когорты (рис. 1) не имел выраженных отличий со структурой питания в общей популяции [5]. Так же, как и в общей популяции, среди участников когорты в ежедневном рационе были популярны молочные продукты, овощи/фрукты и сладости при невысокой доле круп (43%) и рыбопродуктов (12%), но при высоком потреблении животных продуктов, включая красное мясо (44%), в т. ч. и глубокой переработки в виде колбасных изделий и мясных деликатесов (24%) и птицы (29%).

В анализе выживаемости, отмечается увеличение времени дожития мужчин до возникновения ККТ при регулярном включении красного мяса в рацион, тогда как наличие привычки досаливания уже приготовленной пищи и в целом ИзбП соли, наоборот, значимо его сокращают. Кривые, отражающие выживаемость до наступления ККТ в мужской популяции с учетом потребления красного мяса, наличия привычки досаливания и ИзбП соли в рационе, представлены на рисунке 2.

Увеличение дожития в женской популяции до возникновения ССО отмечается при ежедневном потреблении красного мяса и сыра, а также при более частом потреблении творога, но без конкретной частоты потребления. В отличие от высокожировых молочных продуктов, более частое потребление которых было ассоциировано с приближением времени наступления ССО. Кривые развития ССО среди женщин в зависимости от частоты потребления красного мяса, сыра, творога и сметаны/сливок представлены на рисунке 3.

В отношении влияния других ПП и Модели ЗП на изменение времени наступление ССО в мужской и женской популяциях достоверных результатов получено не было.

Вклад регулярного потребления основных групп продуктов в риск развития ККТ на основе Модели пропорциональных рисков Кокса представлен в таблице 3.

В общей популяции повышение риска развития ССО отмечается при наличии в рационе ИзбП соли и привычке досаливания, и после коррекции на социально-демографические характеристики и поведенческие ФР, связь остается значимой. Однако после дополнительного введения поправок на поведенческие и биологические ФР, прием антигипертензивных препаратов, статистическая значимость утрачивается.

Протективное влияние отдельных ПП (ежедневное потребление сыра в общей популяции, наличие Моделей ЗП и Кардио в рационе, а также регулярное включение красного мяса в питание женщин) отмечается в анализе однократно и утрачивает значимость после коррекции на социально-демографические показатели и наличие АЗФР.

В мужской популяции ИзбП соли и досаливание пищи значимо увеличивает риск развития ССО, особенно, факт досаливания пищи, показатель которого остается значимым после введения всех поправок. Протективное влияние оказывает наличие Модели Кардио в рационе, однако значимость ее вклада утрачивается при последующей коррекции на наличие АЗФР в Модели 3.

Значимого влияния ПП на риск развития ССО среди женщин не отмечено, кроме потребления красного мяса в Модели 1, значимость влияния которого утрачивается после коррекции на ФР.

Моделирование снижения риска развития ССО в популяции при коррекции ПП

При снижении распространенности ИзбП соли и привычки досаливания прогнозируется значимое снижение риска развития ССО в общей популяции и среди мужчин, особенно выраженный эффект отмечается среди мужчин в возрасте 55-64 года.

При полном устранении ИзбП соли в общей популяции прогнозируется снижение риска развития ССО с 1,98% (исходный уровень) до 1,81% (на 8,6%, р<0,0001), в мужской популяции — с 4,13% до 3,8% (на 7,99% от исходного, р<0,0001), а среди мужчин 55-64 лет — с 9,38% до 8,45% (на 9,9%, р<0,0001) (рис. 4, 5).

При исходной распространенности привычки досаливания пищи в общей популяции (40,5%) прогнозируемый показатель риска развития ССО за 6-летний период составил 1,98% (р<0,0001), при моделировании полного устранения привычки досаливания прогнозируется снижение риска до 1,81% (на 8,6%), р<0,0001.

Среди мужчин же при исходной распространенности привычки досаливания (48,2%), прогнозируемый показатель риска наступления ККТ за 6-летний период составил 4,10% (р<0,0001), при полном отказе от данной привычки прогнозируется снижение до 3,71% (на 9,5%), р<0,0001.

Среди мужчин в возрасте 55-64 лет при исходной распространенности привычки досаливания (47,0%) показатель прогнозируемого риска наступления ССО составил 9,34% (р<0,0001) и полном устранении данной привычки прогнозируется снижение риска до 8,30%, что на 11,1% ниже исходного показателя.

Еще более значимые результаты отмечаются при интегральной оценке ПП в виде Модели ЗП (ежедневное потребление овощей/фруктов и отсутствии ИзбП соли в рационе).

При исходной распространённости Модели ЗП (34,7%) прогнозируемый риск развития ССО в общей популяции составил 1,83%, а при ее отсутствии — 2,08% (выше на 13,7%), р<0,0001 (рис. 6). При исходном показателе в 27,4% наличия Модели ЗП в рационе мужчин прогнозируемый риск наступления ССО составил 4,08%, а при ее отсутствии — 4,92% (на 20,6% больше). Среди женщин наблюдался умеренный эффект. Так, при распространенности Модели ЗП в 39,3% прогнозируемый риск развития ССО составляет 1,13%, а при отсутствии данной Модели в рационе — 1,16% (на 2,7% выше).

Обсуждение

Проведенный анализ отражает первые результаты, полученные в российской популяции по данным наблюдения за проспективной когортой эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ по оценке влияния характера питания на риск развития ССО. Результаты анализа отражают 6-летний период наблюдения, что позволило изучить влияние характера питания на прогноз в долгосрочной перспективе. Кроме того, полнота полученных данных позволила выполнить моделирование и оценить изменение риска развития ССО при разных вариантах распространенности отдельных ПП в российской популяции. Особенно показательно выглядят данные касательно оценки риска ССО в мужской популяции, что актуализирует внимание к проблеме ИзбП соли и обосновывает приоритетность коррекции этой ПП в российской популяции.

По результатам анализа протективный вклад выявляется при потреблении сырьевых продуктов, как растительных (овощи и фрукты), так и животных (красное мясо, молочные продукты), а негативный — при ИзбП соли в рационе, включая привычку досаливания пищи.

В целом высокое потребление соли, оцениваемое в данном анализе как по интегральной оценке, так и с выделением отдельной привычки пищевого поведения — досаливания пищи, показало приоритетный вклад в риск развития ССО, как в общей популяции, так и особенно среди мужчин. Приоритетный вклад ИзбП соли в прогноз продиктован ее высоким присутствием в современном рационе питания и связан с высоким ежедневным потреблением переработанных продуктов, особенно солений, что и оказалось значимым в повышении риска ССО в общей популяции и среди мужчин. Следует отметить, что эти результаты совпадают с аналогичными исследованиями, в частности, с данными исследования PURE [10][11], и отражают мировой тренд на ИзбП соли, характерное и для российской популяции. По данным отечественных исследований, фактическое потребление пищевой соли среди россиян в 2 раза выше рекомендуемого количества — 11 г/день, среди женщин — 9 г/день и 12 г/день — среди мужчин⁴.

Примечательно, что в протективном аспекте анализа выживаемости, часто выявляются калорийные сырьевые продукты (красное мясо, сыр, творог), но обладающие высокой пищевой плотностью, что, очевидно, и оказалось решающим фактором для более благоприятного прогноза. В большинстве случаев положительное влияние этих продуктов выявлялось только лишь по присутствию их в рационе. Подобные результаты не являются узко специфичными для российской популяции и многие международные эпидемиологические исследования, в т. ч. и трансконтинентальное эпидемиологическое исследование PURE, демонстрируют отсутствие негативного влияния потребления красного мяса на риск ССО, но только в отношении сырьевых продуктов, как и в настоящей работе [12].

Настоящее исследование не предусматривало вмешательств, поэтому результаты прогноза развития ККТ при коррекции отдельных ПП были смоделированы. Наибольший эффект снижения риска ССО наблюдается при устранении ИзбП соли и привычки досаливания особенно среди мужчин и конкретно в возрастной группе 54-65 лет. Это вполне объяснимо, поскольку мужчины в более старших возрастах чаще имеют сочетания ФР и коморбидность, что повышает риск ССО и, соответственно, коррекция ключевого компонента питания — ИзбП соли, так же оказывает значимый позитивный эффект.

Высокое потребление соли и его последствия отмечаются в большинстве стран мира¹, и ИзбП пищевой соли стало приоритетным фактором, вносящим негативный вклад в жизненный прогноз [1]. В российской популяции ИзбП соли и отдельно привычка досаливания пищи ассоциированы с курением, потреблением алкоголя и эффективностью контроля за АГ [13-15], тем самым формируя дополнительное усиливающее влияние на риск ССО, повышая его. Это подтверждают результаты российских исследований. Так, уже был показан негативный вклад ИзбП соли в выживаемость и смертность от АГ [16], а популяционный атрибутивный риск вклада ИзбП соли в сахарный диабет оказался даже выше, чем в МИ — 17,7% vs 16,6%, соответственно [17].

Нездоровое питание наряду с курением являются одними из самых значимых ФР, влияющих на прогноз ССЗ. К тому же, они часто ассоциированы с поведенческими и биологическими ФР ССЗ, что суммирует неблагоприятный эффект². Результаты моделирования настоящего анализа, как и данные зарубежных исследователей, убедительно показывают необходимость коррекции ИзбП соли в популяции для снижения риска ССО [18][19].

Ограничения исследования. В настоящий анализ были включены участники только в возрасте 35-64 лет, и отсутствие в анализе лиц более молодого и старшего возрастов можно рассматривать как ограничение анализа.

Анализ прогностической значимости характера питания оценивался по результатам проспективного наблюдения продолжительностью в 6 лет и в случае более длительного наблюдения могут быть получены результаты, значимо отличающиеся от настоящих.

При изучении характера питания в исследовании ЭССЕ-РФ, как уже обсуждалось, использовался частотный метод оценки характера питания, что было продиктовано практической необходимостью сокращения времени на опрос участника при выполнении большого объема обследования в рамках протокола исследования, однако такой подход не позволил получить количественные характеристики потребления. Тогда как пищевая соль имеет критически значимый уровень для здоровья человека, выражаемый в количественном показателе (до 5,0 г/день).

Заключение

Оценка вклада питания в прогноз ССЗ позволяет своевременно актуализировать подходы профилактики, прогнозируя необходимый объем превентивных вмешательств и требуемых ресурсов.

Результаты настоящего анализа показали, что наличие в рационе ИзбП соли, досаливание пищи и ежедневное потребление солений увеличивают риск возникновения сердечно-сосудистых событий в общей популяции России и особенно среди мужчин.

Это представляется чрезвычайно важным, потому что актуализирует внимание к данной проблеме и одновременно обосновывает приоритетность коррекции ИзбП соли и ее составляющих на популяционном и индивидуальном уровнях.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.