Сопоставление показателей перфузии миокарда левого желудочка по данным стресс-перфузионной мультиспиральной компьютерной томографии сердца с аденозинтрифосфатом с клиническими параметрами пациентов с необструктивной формой ишемической болезни сердца

В последнее десятилетие отмечается тенденция увеличения частоты ишемической болезни сердца (ИБС) без обструкции коронарных артерий (ИБОКА) при стенозах <50% среди пациентов, направленных на инвазивную коронароангиографию (КАГ).

Так, в национальном регистре США при проведении КАГ обструктивные поражения коронарных артерий (КА) выявлены только в 37,6% случаев [1], в России — примерно в 50% случаев [2]. Причиной такой формы ИБС является коронарная микрососудистая дисфункция или эпикардиальный вазоспазм [3], что подтверждается инвазивным измерением микрососудистого сопротивления в покое и фармакологической индукцией [4][5], однако в настоящее время имеется ограничение в отношении применения данных методик.

Необструктивная форма ИБС обусловлена во многом атипичными проявлениями ангинозных приступов, высокой частотой ложно-отрицательных нагрузочных тестов [6], недооценкой предтестовой вероятности ИБС (женский пол, молодой возраст), что приводит к отказу от проведения стресс-методов оценки перфузии миокарда, некорректной тактике ведения, в конечном итоге увеличивается вероятность развития неблагоприятных сердечно-сосудистых событий [7]. Между тем, исследование WISE продемонстрировало 13% риск 10-летней смертности от всех причин среди пациентов с признаками и симптомами ИБОКА [8], в отечественных рекомендациях также указано на необходимость независимо от типа выявленного поражения КА проводить верификацию ишемии миокарда с помощью более доступных методов визуализации перфузии миокарда. Визуализация перфузии миокарда у пациентов с известной или предполагаемой ИБС является важным методом для оценки жизнеспособности миокарда, прогноза и эффективности терапии. Особенный интерес вызывают результаты исследований с оценкой резерва миокардиальной перфузии в ответ на фармакологический тест препаратами аденозина.

Наряду с известными методами оценки перфузии миокарда (однофотонная эмиссионная компьютерная томография, магнитно-резонансная томография, позитронно-эмиссионная томография) в настоящее время изучается информативность мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ) сердца в выявлении ишемии миокарда левого желудочка (ЛЖ). Так, в исследовании CORE320 с включением 381 пациента доказана высокая чувствительность и специфичность МСКТ с аденозином в диагностике обструктивной формы ИБС (стенозы КА ≥50%) [9].

Продемонстрирована высокая чувствительность и специфичность стресс-перфузионной компьютерной томографии сердца с аденозинтрифосфатом (МСКТ+АТФ) в диагностике ИБС, в т. ч. для пациентов с ИБОКА [10].

Целью нашего исследования явилось сопоставление значений полуколичественных параметров и объема ишемии миокарда (количество сегментов с дефектом перфузии (ДП) по данным МСКТ сердца с АТФ) с традиционными факторами риска атеросклероза (уровень общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, глюкозы, курение и т. д.), прогностическими факторами (наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям, скорость клубочковой фильтрации), наличием депрессии сегмента ST по данным холтеровского мониторирования электрокардиограммы (ХМЭКГ).

Материал и методы

Исследование соответствует основным этическим принципам проведения медицинских исследований согласно Хельсинкской декларации. Все больные, участвующие в исследовании, выразили добровольное согласие и подписали Информированное согласие, утвержденное локальным этическим комитетом. Всего в исследование было включено 100 пациентов, которым проведен комплекс обследований, включающий ХМЭКГ (основным диагностическим электрокардиографическим признаком ишемии миокарда являлась горизонтальная или косонисходящая депрессия сегмента ST ≥0,1 мВ во время физической нагрузки), нагрузочные тесты, стресс-однофотонную эмиссионную компьютерную томографию, инвазивную КАГ, компьютерную томографию (КТ)-ангиографию (КТ-КАГ). По результатам проведенного обследования у 74 пациентов установлен диагноз ИБС с необструктивным поражением КА, из них у 13 этот диагноз ранее был установлен методом МСКТ сердца с АТФ. Средний возраст пациентов 56±10,6 лет, женщин 53 (72%), мужчин 21 (28%).

Всем включенным в исследование пациентам выполнялась МСКТ сердца (объемный томограф Aquilion One (Canon Medical Systems, Япония) с 320 рядами детекторов) с фармакологической пробой с АТФ, включая КТ-КАГ в НИИ клинической кардиологии ФГБУ "НМИЦ кардиологии" им. акад. Е. И. Чазова Минздрава России. Подробно протокол исследования представлен нами ранее [10].

На рабочей станции отбиралась наиболее информативная серия поперечных срезов, полученных в фазу покоя, затем проводилась их оценка как в фазу покоя, так и в фазу стресса, также выполнялись трехмерные и мультипланарные реконструкции для визуализации КА на всем протяжении. Интерпретация изображений проводилась в соответствии с 16-сегментной моделью миокарда Американского общества кардиологов на уровне базальных, средних и верхушечных сегментов. Каждый сегмент первоначально оценивался по короткой оси на наличие потенциальных артефактов, мешающих интерпретации, и в дальнейшем анализировался на наличие ДП. Сегменты 1, 2, 7, 8, 13, 14 соответствовали бассейну кровоснабжения передней нисходящей артерии, сегменты 5, 6, 11, 12, 16 — бассейну огибающей артерии, сегменты 3, 4, 9, 10, 15 — бассейну правой КА.

Проводилась качественная оценка перфузии миокарда ЛЖ, где визуально определялись участки относительной гипоперфузии миокарда, истинный ДП отмечался не менее чем в 2 проекциях, чаще всего более, чем в одном сегменте. На фоне введения АТФ в артериальную фазу выявленные зоны пониженной плотности расценивались как зоны ишемии миокарда согласно принятым международным протоколам [9]. Затем проводился полуколичественный анализ с помощью автоматических программ с определением перфузионного индекса, коэффициента трансмуральной перфузии (КТП), а также построением полярных карт в зависимости от величины ослабления рентгеновской плотности контрастированного миокарда в покое и на нагрузке с помощью программного пакета Vitrea Advanced на рабочей станции Vitrea Workstation. Перфузия миокарда ЛЖ оценивалась глобально и по сегментам на основании распределения КТП. Пятицветная полярная карта помогала определить выраженность ДП с помощью цветового кодирования, основанного на значениях КТП (синий — 2,5-0,99 нормальная перфузия; зеленый — 0,99-0,97 слабо выраженный; желтый — 0,97-0,94 умеренно выраженный; оранжевый — 0,94-0,60 значительно выраженный; красный — 0,60-0,20 перфузия отсутствует).

Для оценки качества жизни использовался Сиэтлский опросник стенокардии [11]. Для оценки частоты стенокардии использовалась следующая градация: от 0 до 30 — ежедневная стенокардия, от 31 до 60 — еженедельная, от 61 до 99 — ежемесячная, и 100 — без стенокардии.

Статистический анализ. Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка.

Количественные переменные, имеющие нормальное распределение, описывались с помощью средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95% доверительного интервала. При сравнении нормально распределенных количественных показателей, рассчитанных для двух несвязанных выборок, использовался t-тест.

Сравнение ≥3 групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Крускела-Уоллиса.

В случае отсутствия нормального распределения количественные данные описывались с помощью медианы (Me) с интерквартильным размахом для нижнего и верхнего квартилей (Q1 — Q3, соответственно), а для их сравнения применялся тест Манна-Уитни-Уилкоксона.

Межгрупповое сравнение дискретных переменных с использованием критерия χ² Пирсона, либо точного теста Фишера в случае, если ожидаемое количество наблюдений было <5.

При статистической обработке использовались стандартные пакеты программы MedCalc 20.0 (MedCalc Software Ltd, Бельгия), Jamovi (версия 2.0.1.), StataBE (StataCorp.2023, программное обеспечение для статического анализа Stata: Релиз 18. Колледж-Стейшн, Техас) с двусторонним уровнем значимости 0,05.

Результаты

Из 100 пациентов, включенных в исследование и последовательно прошедших МСКТ с АТФ, у 74 были выявлены признаки ишемии миокарда, и данные этих пациентов были проанализированы в нашем исследовании. Средний возраст пациентов 56±10,6 лет, женщин 53 (72%), средний индекс массы тела 27 кг/м². Типичная картина стенокардии была у 42 (57%) пациентов, атипичная стенокардия у 17 (23%), эквиваленты стенокардии у 9 (12%), безболевая ишемия у 6 (8%). Артериальная гипертония отмечалась у 61 (83%), гиперлипидемия у 24 (32%), отягощенная наследственность по сердечно-сосудистым заболеваниям у 33 (45%), курение в анамнезе у 18 (24%) пациентов. Сахарный диабет 2 типа, медикаментозно компенсированный, был у 20 (27%) пациентов. Исходя из данных анкет, заполненных самостоятельно пациентами, у 35 (51%) пациентов имеется ежемесячная клиника стенокардии.

До включения в исследование 44 (59%) пациента находились на лечение статинами, 37 (50%) принимали ацетилсалициловую кислоту, 33 (45%) антагонисты кальция, 38 (51%) бета-адреноблокаторы, 21 (28%) ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента, 16 (21%) ингибиторы рецепторов ангиотензина II, 5 (7%) нитраты, 2 (3%) никорандил, 8 (11%) антидепрессанты.

Оценка анатомии КА

Анализ КА был возможен у всех участников методом КТ-КАГ. У 51 (69%) пациента были интактные эпикардиальные артерии, у 23 (31%) пациентов был стеноз КА <50%. "Мышечный мостик" выявлен у 18%, его наличие не влияло на показатели перфузии миокарда ЛЖ, т. к. она оценивалась в фазу диастолы.

Изменение гемодинамики и ее результаты

Гемодинамические показатели, вызванные внутривенной инфузией АТФ (табл. 1), проявлялись в виде прироста частоты сердечных сокращений на 44% по сравнению с исходными значениями с высокой статистической значимостью (медиана (интерквартильный размах): 30 [ 25-42], p<0,01). Снижение систолического артериального давления в состоянии покоя к стрессу было значимым (p<0,01). У большинства пациентов нормализация гемодинамических показателей происходила в пределах 3 мин после окончания инфузии АТФ.

Фармакологическая проба с АТФ успешно была завершена у всех 74 пациентов. Продолжительность инфузии АТФ в среднем составила 4 [ 3-4,6] мин. У большинства пациентов регистрировались побочные явления легкой и умеренной степени выраженности, которые регрессировали самостоятельно в течение 40 сек после прекращения инфузии АТФ, лишь 1 пациентке потребовалось введение раствора эуфиллина, в связи с развитием интенсивного кашля.

Анализ сегментов преходящей гипоперфузии методом стресс-перфузионной МСКТ сердца с АТФ

Было проанализировано 1184 сегмента миокарда ЛЖ, 14 сегментов были исключены из дальнейшего анализа, ввиду наличия артефактов. В финальный анализ включено 1170 сегментов миокарда ЛЖ, проведена качественная и полуколичественная оценка с вычислением КТП. У всех включенных пациентов были выявлены ДП различной степени выраженности. Получено 356 сегментов миокарда ЛЖ с преходящей гипоперфузией субэндокардиального слоя в ответ на введение АТФ. Чаще всего ДП выявлялись в 7, 12, 16 сегментах.

Проведено сопоставление клинического проявления ИБОКА и наличия депрессии сегмента ST по данным ХМЭКГ с объемом ишемии миокарда по данным МСКТ сердца с АТФ (табл. 2).

У 24 (32%) пациентов выявлена депрессия сегмента ST по данным ХМЭКГ во время физической нагрузки, и ее наличие достоверно ассоциировалось с большим количеством ДП. Прослеживается тенденция большего числа сегментов гипоперфузии при атипичной клинике стенокардии, однако статистическая значимость не была достигнута.

Все включенные пациенты были разбиты на 3 группы с зависимости от количества сегментов с гипоперфузией (1-3 сегмента, 4-7 сегментов и 8-16 сегментов). При проведении сопоставления клинических характеристик между группами пациентов с различной степенью ишемии статистически значимой разницы получено не было (табл. 3). Средние значения КТП в зонах ДП также не различались между группами. Количество женщин превалировало в каждой из групп. Обращает на себя внимание, что в большинстве случаев поражено от 1 до 3 сегментов миокарда ЛЖ, в этой же группе преобладают факторы риска ИБС.

Региональный и глобальный КТП

Глобальные и региональные (по сегментам и по бассейнам КА) значения КТП представлены в таблице 4. Средние значения сегментарного КТП находились в диапазоне — 1,16±0,07 во время покоя и 1,05±0,06 во время стресса.

Таким образом, мы получили значимое снижение средних значений КТП в фазу стресса относительно покоя по бассейнам КА и сегментам в целом по группе включенных пациентов (p<0,0001).

Проведен корреляционный анализ между объемом ишемии и качеством жизни, в ходе которого достоверной зависимости выявлено не было (p=0,058).

Обсуждение

Мы использовали метод МСКТ сердца в сочетании с пробой АТФ для выявления ишемии миокарда ЛЖ, который имеет высокое пространственное разрешение, что повышает точность диагностики и прогностическую ценность положительного результата [12][13].

Результаты нашего исследования не выявили достоверного различия в уровне факторов риска атеросклероза между группами пациентов с ИБОКА с различными градациями ишемии миокарда. Мы подтвердили известный факт о преимущественном распространении этой формы ИБС среди женщин [14], что может быть косвенным доказательством вклада дефицита эстрогенов в менопаузальном периоде в развитие микрососудистой дисфункции.

Проведенный нами анализ полуколичественных показателей перфузии миокарда ЛЖ демонстрирует достоверное снижение КТП глобальное и по сегментам ЛЖ в ответ на введение АТФ, что подтверждает доминирующую гипотезу нарушения резерва коронарного кровотока в развитии ишемии миокарда при необструктивном поражении КА [15].

Нарушение резерва кровотока (как на уровне эпикардиальных КА, так и на уровне микроциркуляции) является наиболее обсуждаемой причиной развития ишемии миокарда ЛЖ при необструктивном поражении КА. Тем не менее мы не нашли исследований, изучавших влияние традиционных факторов риска атеросклероза, прогностических маркеров, качества жизни на объем ишемии миокарда ЛЖ в этой группе пациентов.

Еще один метод неинвазивного обследования — ХМЭКГ, в настоящее время не поддерживается актуальными рекомендациями по стабильной ИБС для диагностики ишемии миокарда [4]. В рекомендациях ESC 2019 по стабильной ИБС дается ссылка на давно проведенную работу [16], в которой результаты нагрузочных тестов противоречат данным ХМЭКГ. К сожалению, в данной работе не проводилось сопоставление ишемических изменений по данным ХМЭКГ со степенью обструкции КА по результатам КАГ. Однако известен тот факт, что у пациентов с ИБОКА мониторирование ЭКГ часто демонстрирует изменения в виде депрессии сегмента ST во время физической нагрузки [17]. Данная взаимосвязь прослеживается и в нашей работе. Сопоставление данных ХМЭКГ с МСКТ сердца с АТФ в нашем исследовании у пациентов с ИБОКА обнаружило высокую частоту (32%) выявления депрессии ST ишемического характера при физической нагрузке по данным ХМЭКГ, ассоциирующейся с большим объемом ишемии миокарда ЛЖ, что говорит о возможностях этого метода для обследования пациентов с ИБОКА.

Характерным для ИБС при необструктивном поражении КА является атипичный вариант стенокардии, который зачастую вводит врачей в заблуждение, подвергая сомнению наличие стенокардии как таковой. По данным нашего исследования, именно в этой группе пациентов отмечается наибольшее количество ДП миокарда по данным МСКТ сердца с пробой АТФ, что, несомненно, создает преимущества для использования этого метода визуализации ишемии миокарда, позволяющего изменить радикально диагноз, а значит, и тактику ведения этой группы пациентов и в конечном итоге — улучшить прогноз жизни.

Заключение

У всех пациентов с ранее установленным диагнозом ИБС при необструктивном поражении КА выявляются стресс-индуцированные ДП ЛЖ субэндокардиальной локализации по данным МСКТ с пробой АТФ. Отмечается достоверное снижение полуколичественных показателей перфузии миокарда ЛЖ (КТП) глобальное и посегментарное в ответ на введение АТФ, что подтверждает концепцию нарушенного резерва коронарного кровотока как причины ИБС при необструктивном поражении КА. Не выявлено достоверного различия между группами пациентов, разделенных в зависимости от объема ишемии миокарда, по уровню факторов риска атеросклероза и прогностических маркеров. Атипичные проявления стенокардии у пациентов с ИБС при необструктивном поражении КА связаны с большим объемом ишемии миокарда по данным МСКТ с АТФ. У 32% пациентов с ИБС при необструктивном поражении КА выявлены изменения ишемического характера по данным ХМЭКГ, которые ассоциируются с наибольшим количеством стресс-индуцированных ДП миокарда ЛЖ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.