Эффективность физической реабилитации пациентов с хронической сердечной недостаточностью после перенесенного инфаркта миокарда

В последнее десятилетие внимание кардиологов всего мира приковано к проблеме хронической сердечной недостаточности (ХСН). Количество пациентов с этим заболеванием постоянно увеличивается, особенно с возрастом [1]. В России за последние 10 лет их число практически удвоилось и достигло 12 млн, преимущественно за счет низких (III и IV) функциональных классов (ФК) по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA) [2]. Прогноз пациентов с ХСН — один из наиболее неблагоприятных, несмотря на внедрение в клиническую практику эффективных медикаментозных и аппаратных методов лечения. Среднегодовая смертность пациентов с ХСН в России составила 6%, что в 10 раз превышает ее уровень в общей популяции [2].

В этиологии ХСН важная роль отводится ишемической болезни сердца. По данным проспективного исследования "ПРИОРИТЕТ-ХСН" ишемическая болезнь сердца была причиной развития ХСН у 48,5% пациентов и у 2/3 пациентов — это систолическая ХСН [3]. Пятилетняя выживаемость (по данным российских регистров) больных ХСН после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ) составила 58,5%, а при низкой фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) — 37,4% [4].

Развитие ХСН резко ухудшает качество жизни (КЖ) пациентов и переносимость физических нагрузок (ФН) [5]. Переносимость ФН — важная характеристика больных ХСН и более строгий предиктор прогноза, чем ФВ ЛЖ и мозговой натрийуретический пептид [6].

В последние годы обсуждается вопрос вовлечения больных с ХСН в мультидисциплинарные программы кардиореабилитации (КР), включающие физические тренировки (ФТ), образовательную школу и психологическую поддержку [7]. Программа ФТ при ХСН нацелена на стабилизацию центральных гемодинамических параметров, улучшение периферического кровообращения, повышение выносливости и метаболической активности скелетной мускулатуры, уменьшение выраженности симптомов заболевания, повышение переносимости нагрузок и КЖ.

Целью исследования явилось изучение эффективности и безопасности 6-мес. программы ФТ у больных ХСН II-III ФК по NYHA, развившейся после перенесенного ИМ.

Материал и методы

В исследование было включено 40 мужчин в возрасте от 39 до 60 лет (средний возраст 54,9±4 года) через 6 мес. и более после перенесенного ИМ, осложненного развитием ХСН II-III ФК по NYHA (с ФВ ЛЖ <45%). Все больные перенесли передний трансмуральный или крупноочаговый ИМ в среднем от 1 до 10 лет назад. У 21 (52,5%) больного имелась хроническая аневризма сердца. В исследование не включались больные: с неконтролируемой артериальной гипертонией, ИМ давностью <6 мес., нестабильной стенокардией, со сложными нарушениями ритма и проводимости, планируемым чрескожным коронарным вмешательством или аортокоронарным шунтированием (или перенесшие их менее чем 6 мес. назад) и сопутствующими заболеваниями, угрожающими жизни.

До начала исследования все больные подписали информированное согласие на участие в нем. Исследование выполнялось в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации; протокол его был одобрен локальным этическим комитетом. На момент исследования все больные были компенсированы по симптомам сердечной и коронарной недостаточности, находились на оптимальной медикаментозной терапии, которая была подобрана за месяц до начала исследования.

Выполнено рандомизированное клиническое исследование (РКИ). После рандомизации (методом конвертов) пациенты распределялись в основную "О" группу и контрольную "К" группу по 20 человек в каждой. Больные "О" группы в дополнение к медикаментозной терапии включались в 6-мес. программу ФТ, специально разработанную для больных ХСН. Клинико-функциональная характеристика больных двух групп представлена в таблице 1.

Протокол обследования больных предусматривал: стандартный опрос; физикальное обследование; регистрацию электрокардиограммы (ЭКГ) в состоянии покоя, лежа на спине, в 12 стандартных отведениях; мониторирование ЭКГ в течение 24 ч по общепринятой методике. Эхокардиография (ЭхоКГ) выполнялось по стандартной методике (на приборе фирмы "Acuson-128 XP", США) с определением линейных и объемных показателей сердца (ФВ ЛЖ оценивалась по методу Симпсона).

Велоэргометрическая (ВЭМ) нагрузочная проба (на велоэргометре фирмы "Elema-Simens-380", Швеция) проводилась на фоне медикаментозного лечения по методике, адаптированной для больных ХСН. Применялась ступенчатая, непрерывно возрастающая нагрузка. Начальная ступень составляла 30 Вт с увеличением на 10 Вт каждую минуту нагрузки; скорость педалирования — 60 оборотов в мин. Мощность ФН увеличивалась до появления клинических и/или ЭКГ критериев прекращения нагрузки (Всемирная организация здравоохранения, 1973, Аронов Д. М., 1995), или до субмаксимальной частоты сердечных сокращений (ЧСС) по Andersen KL (1971). ЭКГ регистрировалось до, во время и после ВЭМ-пробы (через 30 сек 1, 2, 3, 4, 5, 7-10 мин. отдыха и далее до исчезновения патологических изменений, вызванных ФН). Артериальное давление (АД) и ЧСС регистрировали до, в конце каждой минуты ВЭМ-пробы и восстановительном периоде. "Двойное произведение" (в условных единицах, усл. ед.) на высоте ВЭМ-пробы вычислялось как максимальное ЧСС × систолическое АД, деленные на 100.

Для оценки КЖ пациентов использовался Миннесотский опросник (MLHFQ — Minnesоta living with heart failure questiоnnaire), разработанный T. Rector, J. Cohn в 1987г специально для больных с ХСН. Он содержит 21 вопрос, ответы на которые позволяют определить, насколько имеющаяся ХСН в течение последнего месяца жизни ограничивала физические и социально-экономические возможности, а также снижала положительное восприятие жизни у этих больных. Больные самостоятельно заполняют опросник. Общая сумма баллов может быть от 0 до 105, где наихудший показатель КЖ — 105 баллов и наилучший — 0 баллов.

Обследование больных в исследовании выполнялись исходно, через 3 и 6 мес.

Методика ФТ. Исходно формировались две тренировочные группы больных: "слабая" и "сильная". В "слабую" группу вошли больные ХСН III ФК с ФВ ЛЖ <35%; в "сильную" группу — больные ХСН II ФК с ФВ ЛЖ от 35% до 45%. В ходе каждого тренировочного занятия за больными осуществлялся медицинский контроль. Перед каждой тренировкой с больными проводилось собеседование и осмотр (аускультация сердца и легких, измерение АД, ЧСС и веса тела). У больных с нарушениями ритма сердца перед каждым занятием и после него регистрировалась ЭКГ. К занятию допускались только больные со стабильным клиническим состоянием и отсутствием изменений со стороны показателей сердечно-сосудистой системы. Уровни АД и ЧСС также измерялись в течение каждого тренировочного занятия и после его окончания.

Критерии отстранения от занятий включали: приступ стенокардии во время ФТ, потребовавший прием нитроглицерина; появление одышки, чувства нехватки воздуха, цианоза, холодного пота, кашля (или других признаков усугубления левожелудочковой недостаточности), нарушения ритма сердца, резкое снижение или повышение (>180/100 мм рт.ст.) АД; наличие или возникновение во время ФТ головной боли, головокружения, пошатывания, слабости; травму пациента во время тренировки.

Комплекс ФТ состоял из дыхательной и общеукрепляющей гимнастики, упражнений на велотренажерах и силовых тренажерах. Объем и интенсивность тренирующей нагрузки увеличивались постепенно до достижения уровня интенсивности, необходимой для обеспечения оздоровительного воздействия. Этот уровень не превышал 50% в "слабой" группе и 75% в "сильной" группе от их индивидуальной пороговой мощности ФН при ВЭМ-пробе. В тренировочную программу включались и специально подобранные физические упражнения с влиянием на моторно-висцеральные рефлексы сегментов спинного мозга на уровне С3-С4 и Д1-Д8, иннервирующих сердце и стимулирующих механизмы компенсации как центрального, так и периферического звена кровообращения.

Программа тренировочного занятия разделялась на три периода, продолжительность каждого определялась количеством тренировочных занятий: 1) вводно-адаптационный или подготовительный период (до 28 занятий) с выполнением упражнений в щадящем режиме (напряжение-расслабление) 3 раза в нед., продолжительность первых 6-8 занятий составляла 20-25 мин и в дальнейшем возрастала до 45 мин; 2) основной период (до 40 занятий) с присоединением к гимнастическим упражнениям вело- и силовых тренажеров в щадяще-тренирующем режиме и продолжительностью тренировочных занятий до 60 мин; 3) далее поддерживающий период с переходом на тренирующий режим и возможной продолжительностью ФТ до 90 мин. Общая длительность программы ФТ и наблюдения составила 6 мес.

Статистический анализ результатов исследования проводили в соответствии со стандартными алгоритмами вариационной статистики с помощью пакета прикладных программ SAS (Statistical Analysis System, США). Для каждого показателя, измеряемого по количественной шкале, определяли интервал вариации (минимум и максимум) и рассчитывали среднегрупповое значение (М), среднее квадратическое отклонение (SD) и стандартную ошибку среднего (σ). Для всех показателей, измеряемых по номинальной или ранговой шкале (наличие побочных явлений и пр.), оценивали соответствующие частоты выявления различных градаций показателя в процентах. Статистическую достоверность различий между значениями количественных показателей в разных группах больных вычисляли с помощью модифицированного t-критерия Стьюдента для независимых выборок (с учетом проверки на равенство или неравенство среднеквадратических отклонений показателя для сравниваемых выборок), а ранговых показателей — по χ² критерию Фишера. Аналогично, сравнение частотных показателей (в %) выполняли в соответствии с предназначенной для этого формулой по t-критерию Стьюдента. Связи между количественными показателями оценивали по величине коэффициентов линейной корреляции, а достоверность корреляционных коэффициентов — по соответствующим формулам для t-критерия Стьюдента. Дополнительно были рассчитаны корреляционные матрицы, связывающие между собой характер и выраженность динамики разных показателей за время наблюдения больных. Различия, при которых р<0,05, рассматривали как статистически значимые.

Результаты

Больные обеих групп в период наблюдения получали стандартную медикаментозную терапию: все принимали ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и диуретики, бета-адреноблокаторы — 17 (85%) больных "О" группы и 15 (75%) больных "К" группы, нитраты длительного действия для профилактики приступов стенокардии — 16 (80%) больных и 15 (75%) больных, соответственно, амиодарон — 3 (15%) больных и 5 (25%) больных, соответственно. Ацетилсалициловую кислоту не получал ни один больной из "К" группы из-за противопоказаний. Достоверных различий в частоте приема препаратов между группами не было (во всех случаях р>0,05).

Динамика показателей физической работоспособности

Больные ХСН обеих групп исходно не различались по показателям физической работоспособности (ФРС). Результаты ВЭМ-пробы исходно, через 3 и 6 мес. представляются в таблице 2. Под влиянием ФТ у больных произошло достоверное повышение пороговой мощности ФН уже к 3 мес. (на 10,2%) с её ростом (на 16,4% от исходного) к 6 мес. В "К" группе, напротив, пороговая мощность к ФН снижалась через 3 (на 8,3%) и 6 мес. (на 13,9% от исходного). Продолжительность ФН на фоне ФТ увеличилась (от исходного на 12,8% через 3 мес. и на 21,3% через 6 мес.), но достоверно снижалась в "К" группе (на 12,2% и 20,4%, соответственно). Таким образом, 6-мес. программа ФТ оказывала благоприятное воздействие на показатели ФРС больных ХСН.

В исследовании участвовали больные ХСН разных ФК по NYHA. У больных II ФК обеих групп толерантность к ФН за весь период наблюдения была достоверно выше, чем у больных III ФК (табл. 3). У тренировавшихся больных мощность ФН при ВЭМ-пробе достоверно возросла через 3 мес. (при II ФК на 9,7±1,9% и III ФК на 11,3±2,3%, р>0,05 между подгруппами) и через 6 мес. (на 14,4±2,2% и 24,8±3,1%, соответственно, р=0,039 между подгруппами). В "К" группе, напротив, имелась отрицательная динамика: мощность ФН при II ФК снижалась (от исходного) через 3 мес. на 8,2±2,1% и 6 мес. на 12,1±3,2%, при III ФК через 3 мес. оставалась на исходно низком значении со снижением на 14,1±4,7% к 6 мес. наблюдения.

Динамика показателей КЖ

У больных с ХСН показатели КЖ оценивались по Миннесотскому опроснику, где наименьшее количество баллов соответствует наилучшему результату. КЖ у больных ХСН исходно было низкое: 38,4±4,3 баллов в "О" группе и 32,1±5,0 в "К" группе (р>0,05). Этот показатель достоверно улучшился (от исходного) на фоне ФТ: через 3 мес. на 18,1±2,4% (р=0,002) и 6 мес. на 28,4±3,8% (р=0,001). Напротив, в "К" группе КЖ снижалось (от исходного): через 3 мес. на 11,1±1,8% (р=0,031) и 6 мес. на 26,9±3,6% (р=0,001).

Наихудшие показатели КЖ исходно регистрировались при III ФК ХСН как в "О" (55,2±5,1 vs 29,6±3,0 баллов при II ФК, р=0,02), так и "К" (54,3±7,6 vs 22,4±3,5 баллов при II ФК, р=0,022) группах. Такая направленность различий сохранялась в течение 6-мес. наблюдения. На фоне ФТ показатели КЖ достоверно улучшились (от исходного): у больных II ФК через 3 мес. на 25,3% и 6 мес. на 37,5%, а у больных III ФК — на 13,0% и 23,6%, соответственно (табл. 4). В "К" группе произошло достоверное ухудшение КЖ.

Основные причины снижения КЖ у больных обеих групп представлены в таблице 5. Наибольший процент больных ХСН "О" и "К" групп жаловались на трудности, связанные с выполнением работы по дому (80% и 80%, соответственно), необходимость тратить деньги на медицинскую помощь (85% и 80%) и проходить лечение в условиях стационара (75% и 60%). Больше половины больных "О" и "К" групп нуждались в дневном отдыхе (60% и 60%, соответственно), имели ограничения в сексуальной активности (70% и 50%), ощущали потерю самоконтроля (65% и 60%), жаловались на сложности во взаимоотношениях с близкими или друзьями (60% и 45%), тревогу и депрессию (70% и 45%). От 30 до 50% больных обеих групп ограничили свою трудовую деятельность, испытывали трудности в занятии любимым делом и хобби, указывали на невозможность удаления от дома из-за симптомов болезни, отмечали ухудшение памяти и невозможность сосредотачиваться.

Через 6 мес. ФТ уменьшилось число больных с жалобами на необходимость лечения в условиях стационара (на 44%), указывающих на трудности выполнения работы по дому (на 33,8%), испытывающих сложности во взаимоотношениях с близкими или друзьями (на 38,3%), страдающих от тревоги и депрессии (на 54,3%) (табл. 5). У больных "К" группы достоверного улучшения большинства параметров КЖ не произошло. Напротив, достоверно вырос процент больных с коммуникативными сложностями в отношении близких или друзей (на 55,6%), а также с симптомами тревоги и депрессии (на 44,4%).

Если исходно жалобы на побочные действия препаратов предъявлял каждый третий больной ХСН из "О" группы и каждый пятый из "К" группы, то через 6 мес. ФТ больные "О" группы стали лучше переносить терапию в отличие от больных "К" группы.

Динамика клинического состояния и течения заболевания

Все тренировавшиеся больные ХСН хорошо перенесли программу ФТ. Из "О" группы за период наблюдения (через 4 мес. от начала ФТ) выбыл только 1 (5%) больной по причине фибрилляции предсердий, приступ которой развился в домашних условиях и потребовал его госпитализации. Из "К" группы выбыли 3 (15%) больных: один умер вследствие острого ИМ, у 2-го развилась нестабильная стенокардия, потребовавшая оперативного лечения, и 3-й скончался от некоронарогенной патологии (рак печени).

В целом стабильное течение заболевания фиксировалось у 95% больных "О" группы и у 85% больных "К" группы. Общее количество госпитализированных больных за 6-мес. наблюдение составило в "О" группе 5% (один больной с длительностью госпитализации 14 дней) и в "К" группе 25% (четверо больных со средней длительностью госпитализации 14,6±6,4 дней).

Частота приступов стенокардии в неделю исходно была 6,1±0,9 в "О" группе и 5,3±0,6 в "К" группе. Через 6 мес. под влиянием ФТ она достоверно сократилась до 4,2±0,5 (на 31,1%, р=0,022) и не изменилась в "К" группе (5,5±0,6). Уровни АД находились в пределах рекомендуемых значений исходно и через 6 мес.: в "О" группе 121,1±4,2/75,8±2,4 мм рт.ст. и 124,8±4,0/76,5±3,1 мм рт.ст., соответственно и в "К" группе 124,5±3,9/76,3±2,4 мм рт.ст. и 124,7±4,1/74,6±3,3 мм рт.ст. На одышку при ФН жаловалось исходно по 95% больных в обеих группах. Через 6 мес. на фоне ФТ их количество сократилось (до 80%, р=0,044) и не изменилось в "К" группе. Быстрая утомляемость при ФН беспокоила 90% больных "О" и 95% больных "К" групп, но через 6 мес. этот симптом встречался у 68,4% (р=0,039 к исходному) и 95% больных, соответственно. Больные обеих групп за период наблюдения не предъявляли жалобы на отеки нижних конечностей.

Обсуждение

Особенностью выполненного исследования было включение в программу КР, основанную на ФТ, больных ХСН в т. ч. и более тяжелых (III) ФК по NYHA. Серьезной проблемой для больных ХСН является плохая переносимость ФН [7]. В основе ее развития лежат мультифакторные патофизиологические механизмы, связанные с нарушением центральной гемодинамики, расстройствами периферического кровообращения и патологическим ремоделированием скелетных мышц [8][9]. У больных ХСН при выполнении ФН отмечается малый прирост сердечного выброса, заметное повышение регионарного сосудистого сопротивления и венозного тонуса с парадоксальным снижением перфузии работающих скелетных мышц в ответ на чрезмерный вазоконстрикторный ответ [8][10]. Это приводит к раннему сдвигу в сторону анаэробного метаболизма с накоплением лактата в крови и быстрым развитием мышечной усталости.

В ответ на механические (структурные) и метаболические изменения в работающих скелетных мышцах активируются механорецепторы ("механорефлекс") и метаборецепторы ("метаборефлекс") [9][10]. Это повышает активность эргорецепторов (механизм "эргорефлекса"), что, в свою очередь, стимулирует симпатическую регуляцию, вызывает дисфункцию эндотелия сосудов с чрезмерной вазоконстрикцией и усиливает вентиляцию легких в ответ на ФН [10][11]. Гиперактивность "эргорефлекса" (включая метабо- и механорефлексы) рассматривается в качестве независимого предиктора максимального потребления кислорода и вентиляционного эквивалента VE/VCO₂ (отношения вентиляции легких к продукции CO₂) и связывается со сниженной мышечной массой, что укладывается в известную "мышечную гипотезу" ("muscle hypothesis") ХСН [9][10].

Клинические исследования и ряд метаанализов демонстрируют положительное влияние ФТ на повышение переносимости ФН, стабилизацию клинического статуса и улучшение КЖ у больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [12-15].

В нашем РКИ у больных с ХСН после программы ФТ показатели ФРС достоверно увеличивались уже к 3 мес. с нарастанием благоприятного эффекта к 6 мес. В целом пороговая мощность нагрузки при ВЭМ-пробе через 6 мес. ФТ выросла на 16,4% (или на 10,9 Вт) с более заметным эффектом у больных тяжелого III ФК (на 24,8% или на 13,4 Вт). В "К" группе ФРС постепенно снижалась. Это согласуется с данными метаанализа van Tol BAF, et al. (2006), включавшего 35 РКИ, где мощность нагрузки при ВЭМ-пробе у больных ХСН после ФТ увеличивалась в среднем на 14,3 Вт [12]. Данные метаанализа Tegegne TK, et al. (2022) также подтверждают повышение ФРС при ХСН и улучшение ФК ХСН по NYHA у 30% пациентов после курса ФТ [15]. Разумно предположить, что повышение толерантности к ФН под влиянием аэробных ФТ у больных ХСН в определенной степени есть следствие восстановления симпато-вагусного баланса и снижения гиперактивности "эргорефлекса" и "механорефлекса" через разные механизмы их действия [16][17]. Все больше доказательств подтверждают позицию, что ФТ — это единственный признанный метод снижения гиперактивности "эргорефлекса" [10]. Повышение ФРС при ХСН напрямую связывают и со способностью ФТ предотвращать потерю мышечной массы, улучшать их структуру и функцию скелетных мышц уже через 6 нед. независимо от исходного объема потери мышечной массы [10][11].

Метаанализы РКИ демонстрируют хотя и мало, но достоверную способность аэробной ФТ улучшать ФВ ЛЖ и сокращать объемы сердца у пациентов с ХСН. По данным нашего исследования аэробные ФТ за 6-мес. период отрицательно не влияли на параметры ЭхоКГ, напротив, ФВ ЛЖ у тренировавшихся была несколько выше. У больных с III ФК ХСН через 6 мес. ФТ произошло наглядное увеличение ФВ ЛЖ. Полученные результаты перекликаются с данными метаанализа Tucker WJ, et al. (2019), указывающими на умеренное увеличение сократительной способности миокарда при низкой ФВ ЛЖ только на фоне более длительных (от 6 мес. и более) ФТ [18]. Следует отметить, что улучшение ФВ ЛЖ — не обязательное условие для получения клинической пользы от ФТ при ХСН. У большинства пациентов с ХСН и низкой ФВ ЛЖ повышение переносимости ФН происходит и без достоверного улучшения сократительной способности сердца (ФВ ЛЖ) [19].

Снижение ОПСС в результате ФТ уже через 3 мес. с усилением этого эффекта через 6 мес. следует рассматривать как важное звено в доказательстве положительного воздействия тренирующей нагрузки на изменения периферического кровообращения при ХСН (в "К" группе — без изменений). Это согласуется с позицией о реализации положительного эффекта ФТ преимущественно за счет периферической адаптации, приводящей к большей экстракции кислорода скелетной мускулатурой, и в меньшей степени за счет изменений сократительной способности сердца.

У больных ХСН показатели КЖ в большей степени зависят от выраженности симптомов (быстрой утомляемости, одышки, тревожности, депрессии, непереносимости ФН) [7]. У включенных в исследование больных снижение КЖ происходило по мере увеличения тяжести симптомов ХСН с наихудшими показателями при III ФК. На фоне ФТ заметное улучшение КЖ было уже в первые 3 мес. с большей выраженностью через 6 мес. По данным ряда метаанализов у пациентов с ХСН после ФТ можно ожидать улучшение показателей КЖ, определяемых по Миннесотскому опроснику, от 9,7 баллов до 10,38 баллов [12][15]. В нашем исследовании улучшение КЖ на фоне ФТ в среднем составило 10,9 балла против его ухудшения (на 8,9 балла) при их отсутствии. Важно отметить, что улучшение КЖ у больных ХСН происходило во взаимосвязи с повышением порога переносимости ФН. Данные систематических обзоров и метаанализов подтверждают факт, что ожидать повышения толерантности к ФН можно только на фоне улучшения показателей КЖ [12-15].

Улучшение КЖ после курса ФТ напрямую было связано с уменьшением клинических симптомов ХСН и сокращением количества больных с жалобами на одышку, быструю утомляемость, тревожность и депрессию, сниженную повседневную физическую активность и коммуникативные трудности.

Улучшение переносимости ФН и показателей КЖ при ХСН может ассоциироваться с повышением выживаемости больных и снижением частоты госпитализаций, особенно при отдаленном наблюдении за больными ХСН, прошедшими курс физической реабилитации [14][20][21]. Так, повышение ФРС у больных с ХСН на 5% к должному значению сопровождалось снижением на 10% риска госпитализации по сердечно-сосудистой причине или всех случаев смерти в течение 2,5 лет после реабилитации [22]. В то же время вопрос влияния ФТ на показатели смертности при ХСН остается открытым, поскольку результаты некоторых метаанализов не показали достоверного изменения смертности.

В нашем РКИ за период 6-мес. наблюдения тренировавшиеся пациенты реже госпитализировались, чем пациенты "К" группы, и у них сократилось (на 31,1%) количество приступов стенокардии в неделю. В настоящее время накоплена достаточная доказательная база о безопасности физической реабилитации для больных ХСН, что хорошо продемонстрировало и наше исследование.

Ограничения исследования. В представленном исследовании эффективность ФТ на фоне медикаментозной терапии оценивалась только в группе мужчин, имеющих ограничения по возрасту. Это были лица только трудоспособного возраста. ХСН у включенных в исследование больных была ишемического генеза и развивалась после перенесенного ИМ. Период наблюдения за больными был ограничен продолжительностью активного применения курса ФТ.

Заключение

КР — неотъемлемая часть комплексного лечения пациентов с ХСН. При этом специальная программа ФТ, индивидуально адаптированная к каждому пациенту, есть важный действенный инструмент оптимизации эффективности медикаментозной терапии, повышения ФРС, стабилизации сократительной способности сердца, улучшения КЖ и клинического состояния больных ХСН, в т. ч. после перенесенного ИМ.

Улучшение функциональной способности больных ХСН под влиянием дозированных аэробных ФТ имеет огромное значение и для них, и в целом для общества. У больных появляется возможность более активно осуществлять свою повседневную деятельность, заниматься любимым делом, частично восстановить трудовую деятельность, улучшать восприятие своего состояния, уровень благополучия и удовлетворенности жизнью. Однако участие пациентов с ХСН в программах КР недостаточное и составляет в разных странах от 10 до 20% [19]. Даже в клиническом исследовании HF-ACTION (Heart Failure and a Controlled Trial Investigating Outcomes of Exercise Training), где максимально прилагались все усилия для сохранения высокой приверженности к выполнению программ КР, она составляла <30%. В последующие годы важной задачей должно стать более широкое вовлечение пациентов с ХСН в программы многокомплексной КР, основанной на ФТ.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.