Общая, возраст- и пол-специфичная смертность после выписки пациентов с сердечной недостаточностью: первое крупное когортное исследование реальной клинической практики в российской популяции

Сердечная недостаточность (СН) — состояние крайне высокого риска неблагоприятных событий и смерти [1]. С появлением новых методов лечения, продлевающих жизнь после постановки диагноза, отмечается улучшение выживаемости пациентов, но также и параллельный рост числа госпитализаций, связанных с СН [2][3]. В Российской Федерации (РФ) и мире СН является одной из основных причин госпитализации взрослого населения, с чем связаны существенные расходы со стороны системы здравоохранения [3][4]. Наряду с высокой частотой и экономическим бременем, эпизод декомпенсации СН ассоциируется со снижением качества жизни пациента и высоким риском неблагоприятных исходов как за время госпитализации, так и после выписки [5][6].

Наличие госпитализации с декомпенсацией рассматривается как маркер риска, свидетельствующий об утяжелении течения СН и ухудшении прогноза [6], а предотвращение госпитализации представляет одну из основных целей лечения пациентов. Госпитализация с СН является неотъемлемым компонентом первичной конечной точки современных крупных рандомизированных клинических исследований, во многие из которых включали не только амбулаторных, но и пациентов, стабилизированных после декомпенсации в стационаре. Действительно, ввиду большей частоты неблагоприятных событий абсолютный эффект от рекомендованной болезнь-модифицирующей терапии (РБМТ) у госпитализированных пациентов с СН максимален [7]. В клинических рекомендациях подчеркивается важность организации "бесшовной" системы медицинской помощи с преемственностью госпитального и амбулаторного этапов лечения и обеспечением раннего визита в течение 1-2 нед. после выписки, что позволяет оптимизировать медикаментозную терапию, назначенную при выписке, снизить риск повторных госпитализаций и улучшить выживаемость пациентов [8]. Таким образом, исходы после эпизода госпитализации пациента с СН могут отражать эффективность организации медицинской помощи и использоваться как один из критериев качества. Исследования прогноза после выписки пациентов с СН, выполненные в РФ, немногочисленны [9][10], а крупных популяционных исследований выживаемости на уровне целого региона ранее не проводилось.

Цель исследования: по данным реальной клинической практики в Санкт-Петербурге описать выживаемость после выписки у пациентов, госпитализированных с СН, в общей группе и в зависимости от пола и возраста.

Материал и методы

Выполнен ретроспективный анализ данных регистра "Хроническая сердечная недостаточность" Санкт-Петербурга. Регистр основан на региональной регистровой платформе, интегрирующей данные электронных медицинских записей (ЭМЗ) из 249 медицинских организаций и централизованной подсистемы государственной информационной системы Санкт-Петербурга в сфере здравоохранения "Учет медицинских свидетельств о рождении и смерти".

Отобраны случаи госпитализации пациентов старше 18 лет с наличием в диагнозе кода I50.х согласно международной классификации болезней 10-го пересмотра. Сбор и деперсонализация данных осуществлялись сотрудниками Санкт-Петербургского медицинского информационно-аналитического центра, а обработанные данные передавались и анализировались в ФГБУ "НМИЦ им. В. А. Алмазова" Минздрава России. Из исследования исключали данные ЭМЗ с неуказанной датой выписки, острым инфарктом миокарда (ОИМ) (I21-I24), острым нарушением мозгового кровообращения (ОНМК) (I60-I64) и новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) (U07.1, U07.2), летальным исходом в текущую госпитализацию. С учетом средней длительности госпитализации пациента с СН в РФ [9], случаи стационарного лечения >30 дней также были исключены из анализа по причине возможной погрешности со своевременным закрытием медицинских карт стационарного больного в медицинской информационной системе на начальном этапе сбора ЭМЗ и с целью исключения случаев, когда крайне высокая длительность госпитализации могла быть обусловлена другими факторами, не связанными с СН (например, психическим расстройством, неврологическими, инфекционными и другими осложнениями, паллиативной помощью).

Конечной точкой исследования была смерть от всех причин. Информацию о точной дате смерти получали из базы данных "Учет медицинских свидетельств о рождении и смерти".

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Согласия пациентов и одобрения локальным этическим комитетом не требовалось ввиду использования деперсонифицированных данных.

Статистическая обработка данных. Для описания средних величин и пропорций использовали методы описательной статистики. Кумулятивную вероятность выживания после выписки описывали с помощью метода Каплана-Мейера и выражали в %. Началом времени наблюдения считали дату выписки пациента из стационара, окончанием — дату смерти или последнего медицинского контакта. Представляли также вероятность смерти, которая рассчитывается как 100% минус вероятность выживания. Различия между группами сравнивали с помощью логрангового теста.

Показатель смертности рассчитывали на 100 пациенто-лет для всего периода наблюдения и для первых 1, 3 и 6 мес. и 1, 2, 3 и 5 лет после выписки (нарастающим итогом). Также оценивали смертность для отдельных временных промежутков после выписки 0-1, 1-2, 2-3, 3-6, 6-9, 9-12 мес., 1-2 и 2-3 лет, исключая умерших в течение предшествующего периода пациентов. Различия в уровне смертности в зависимости от времени после выписки оценивали методом регрессии Пуассона. Анализ выполняли для целой когорты и для подгрупп по полу и возрасту. Использовали классификацию возраста Всемирной организации здравоохранения, выделяли подгруппы пациентов молодого (18-44 лет) и среднего (45-59 лет) возраста, пожилых (60-74 года), пациентов старческого возраста (75-90 лет) и долгожители (старше 90 лет). Анализ данных проводился с помощью статистического программного обеспечения Stata, версия 18.0 (StataCorpLP, США). Значимым считали двухстороннее значение p<0,05.

Результаты

За период с 1 января 2019г по 31 декабря 2023г зарегистрировано 157467 госпитализаций 120601 взрослого пациента с СН. Из отобранных для анализа первых госпитализаций были исключены случаи с диагностированными за время госпитализации ОИМ (n=12369, 10,3%), ОНМК (n=6941, 5,8%), COVID-19 (n=12130, 10,1%), внутрибольничным летальным исходом (n=14310, 11,9%), со сроком госпитализации >30 дней (n=5156, 4,3%), незакрытой датой выписки (n=1528, 1,3%) и отсутствием информации о дальнейших медицинских обращениях и исходах (n=11489, 9,5%).

В анализ включили 73450 пациентов от 18 до 99 лет (средний возраст 73±12 лет), 59,1% женщины. Женщины были старше мужчин (средний возраст 77±11 лет против 70±12 лет, p<0,001). Частота сопутствующих состояний в общей популяции и в подгруппах по полу представлена в таблице 1.

За медиану наблюдения 388 (интерквартильный размах 133;772) дней 16212 (22,1%) пациентов умерло (рис. 1 А). С увеличением возраста наблюдалось увеличение риска смерти (log rank p<0,001) (рис. 1 Б). Выживаемость была сопоставима между мужчинами и женщинами (log rank p=0,77) (рис. 1 В), что определялось более молодым возрастом мужчин: число (доля) пациентов молодого и среднего, пожилого, старческого возраста и долгожителей среди мужчин — 5669 (18,9%), 13801 (45,9%), 10567 (35,2%), среди женщин — 2414 (5,6%), 13420 (30,9%), 27580 (63,5%), p<0,001. При стратификации групп по возрасту выживаемость в течение периода наблюдения была выше у женщин по сравнению с мужчинами во всех возрастных группах: в молодом и среднем возрасте (69,9% vs 67,4%, log rank p=0,003), в пожилом возрасте (70,3% vs 58,6%, log rank p<0,001), в старческом возрасте и старше (46,6% vs 44,3%, log rank p<0,001) (рис. 1 Г).

Вероятность смерти на определенный момент времени после выписки в общей группе и подгруппах по полу и возрасту представлена в таблицах 2 и 3. При стратификации по возрасту отдаленный прогноз после выписки у мужчин хуже, чем у женщин. В таблице 4 суммированы данные о вероятности смерти в зависимости от года поступления в стационар. Данные с расчётом выживаемости от момента госпитализации в стационар представлены в дополнительных материалах.

Показатель смертности за весь период наблюдения составил 15,3 (95% доверительный интервал (ДИ): 15,1-15,6) случая на 100 пациенто-лет. Показатель смертности в течение 1 мес. после выписки составил 50,1 (95% ДИ: 48,3-51,9) случая на 100 пациенто-лет, в течение 3 мес. — 32,8 (95% ДИ: 31,9-33,7), 6 мес. — 24,7 (95% ДИ: 24,1-25,3), в течение 1 года, 2, 3 и 5 лет наблюдения — 19,3 (95% ДИ: 18,9-19,7), 16,7 (95% ДИ: 16,4-16,9), 15,8 (95% ДИ: 15,5-16,0) и 15,3 (95% ДИ: 15,1-15,6) случая на 100 пациенто-лет, соответственно.

При анализе показателя смертности в различные временные промежутки в отдельности (без накопления) наибольшие значения зарегистрированы в первые месяцы после выписки как в общей группе, так и в подгруппах по полу и возрасту (рис. 2). Более неблагоприятный прогноз в период 2020-2021гг определялся главным образом за счет двукратного увеличения смертности в течение первого месяца после выписки из стационара (рис. 3).

Обсуждение

Ограничения доступных на сегодняшний день данных наблюдательных исследований выживаемости пациентов с СН, связанные с небольшим размером или нерепрезентативностью выборки, отбором или непоследовательным включением пациентов, неполными или неточными сведениями об исходах, подчеркивают значимость использования региональных ЭМЗ как основополагающих для формирования представления о текущем бремени заболевания и определения приоритетных направлений улучшения качества и повышения эффективности медицинской помощи. В представленном исследовании по данным реальной клинической практики впервые в РФ на крупной гетерогенной по половозрастному составу когорте пациентов с СН, перенесших эпизод госпитализации, проанализирована выживаемость после выписки. В течение 1 года и 5 лет вероятность смерти составила 16,3% и 48,9% и была выше у мужчин по сравнению с женщинами при стратификации по возрасту, и с увеличением возраста. Показатель смертности в течение 1 года и 5 лет составил 19,3 и 15,3 случаев на 100 пациенто-лет. Наиболее высокая смертность во всех анализируемых по полу и возрасту подгруппах наблюдалась в первый месяц после выписки.

Несмотря на достигнутые успехи в лечении СН, усилия по созданию специализированных центров и обеспечению преемственности между уровнями и этапами организации медицинской помощи [11], прогноз пациентов с СН остается неблагоприятным. В представленном исследовании вероятность смерти в течение года составила 16,3%, что выше ранее полученных данных для когорты пациентов после декомпенсации СН в рутинной клинической практике в РФ (14,4%) [9] и сопоставимо с данными шведского регистра СН (годичная смертность 15,4-17,4% в зависимости от фракции выброса левого желудочка) [5]. В метаанализе 285 исследований с общей популяцией 15 млн пациентов с острой СН 30-дневная и годичная смертность после госпитализации с СН были выше (7% и 24%), чем в представленном исследовании, хотя нельзя исключить вклад случаев летального исхода за время госпитализации, которые из нашего исследования исключались [12]. В отдельных группах пациентов, в частности у пожилых, уровень смертности выше: в представленном исследовании — 19% в течение года, однако показатель может достигать 43% при тяжелой декомпенсации СН и высокой доле коморбидности [10]. В исследованиях других стран по оценке долгосрочного прогноза госпитализированных пациентов с СН годичная смертность в среднем составляла 15-30% и по сравнению с представленным исследованием в большинстве регионов была существенно выше — в странах Африки (34%), Индии (23%), Северной Америки (17,3% в течение 6 мес.), Австралии (25%), Дании (33%), Швеции и Великобритании (показатель 29,2 и 27,7 на 100 пациенто-лет), и ниже — в странах Азии (от 7,4 до 13%) и Среднего Востока (9%) [5][12]. Аналогично, 5-летняя смертность была выше в датском (61,3%, 2008-2012гг) [13], австралийском (65,9%) [14] и американском регистрах (75%, 2005-2009гг) [15], чем в представленном исследовании (48,9%), что в большей степени согласуется с данными о выживаемости пациентов с хронической СН [5] и может быть связано как с анализом только выживших и стабилизированных после эпизода декомпенсации СН пациентов, так и с лучшей выживаемостью ввиду лучшей стабилизации состояния при более длительном стационарном лечении в РФ по сравнению с зарубежными странами. Действительно, при учете внутрибольничной летальности годичная смертность госпитализированных пациентов с СН в представленном исследовании составляла 25%.

Аналогично предшествующим работам нами установлена более высокая смертность среди мужчин [14][16] и с увеличением возраста. Возраст является универсальным предиктором риска и включен во многие прогностические шкалы при острой (EFFECT (Enhanced Feedback for Effective Cardiac Treatment) [17], GWTG-HF (Get With The Guidelines-Heart Failure) [18]) и хронической (Seattle Heart Failure Model [19], MAGGIC (Meta‐Analysis Global Group in Chronic Heart Failure) [20]) СН. Существует множество факторов, потенциально усложняющих ведение пациентов пожилого и старческого возраста и усугубляющих прогноз, в особенности наличие и выраженность синдрома старческой астении и высокий индекс коморбидности. Кроме того, пожилые пациенты реже включались в клинические исследования. Тем не менее препараты для лечения СН снижают риск смерти вне зависимости от пола и возраста. Более высокий риск неблагоприятных событий после выписки требует более тщательного внимания к группам риска и подчеркивает важность ведения пациентов в мультидисциплинарной команде, в т. ч. с включением врача-гериатра.

Ранее показано, что среди госпитализированных пациентов с СН наибольшие показатели смертности наблюдаются в первые месяцы после выписки, в связи с чем данный период условно обозначают как "уязвимый" [6]. В нашем исследовании показана высокая смертность в течение первых месяцев после выписки с последующим её снижением. Полученные результаты дополняют ранее полученные данные [21], показывая, что "уязвимость" характерна для всех пациентов с СН вне зависимости от пола, но наиболее высокий риск наблюдается у пациентов старческого возраста и долгожителей. Данная тенденция прослеживалась вне зависимости от года госпитализации. Именно двукратный прирост смертности в течение первого месяца после выписки в период распространения пандемии COVID-19 (2020-2021гг) определил различия в прогнозе пациентов с СН в зависимости от года госпитализации. Повышение риска в раннем периоде после выписки может быть связано с несколькими факторами. Само ухудшение течения СН, приведшее к госпитализации, может быть маркером прогрессирования сердечной дисфункции. Зачастую наблюдаются тактические ошибки при ведении пациента в стационарных условиях в виде неназначения РБМТ [1][22], что может быть связано как с недостаточной обеспеченностью данными препаратами, так и с зависящими от врача факторами — отсутствием знаний и опыта, погрешностью ввиду высокой нагрузки, а также зачастую мнимыми опасениями по поводу переносимости и безопасности назначения и титрования доз препаратов, особенно, в период ухудшения течения СН. Не последнее место среди причин высокой смертности в первые месяцы после госпитализации занимает плохая преемственность — несвоевременное направление на амбулаторный прием после выписки, нерегулярное наблюдение, а также прекращение титрования или отмена РБМТ.

Многочисленные исследования свидетельствуют, что далеко не все пациенты с СН получают оптимальную медикаментозную терапию. В межнациональном исследовании EVOLUTION HF (Utilization of Dapagliflozin and Other Guideline Directed Medical Therapies in Heart Failure Patients: A Multinational Observational Study Based on Secondary Data) электронных медицинских данных в Японии, Швеции, США и Великобритании наибольший процент использования квадротерапии через 3 мес. после выписки с СН был в Швеции и составлял всего 11,3% [22]. Во всероссийском амбулаторном исследовании Приоритет-ХСН охват квадротерапией пациентов с СН с низкой фракцией выброса был выше (24%) [23], однако чаще в РФ показатель неприемлемо низкий [24][25]. Формирование междисциплинарных команд специалистов, многокомпонентные стратегии обучения и мотивации персонала и пациентов, в т. ч. с использованием цифровых технологий, могут улучшить качество медикаментозной терапии СН [26]. Эффективность и безопасность тактики ранней инициации в стационаре и быстрого достижения целевых доз в сочетании с тщательным наблюдением после выписки была доказана в исследовании STRONG-HF (Safety, tolerability and efficacy of up-titration of guideline-directed medical therapies for acute heart failure) — суммарная частота повторных госпитализаций с СН и смерти от всех причин в течение 180 дней наблюдения была значительно ниже в группе интенсивного ведения и составила 15,2%, по сравнению с 23,3% в группе стандартного подхода [27].

Хотя на сегодняшний день общенациональные исследования единичны, а прямое сравнение популяций разных стран и регионов невозможно ввиду различий в анализируемых выборках, используемых методах статистической обработки, особенностях организации медицинской помощи и системы здравоохранения в целом, полученные нами данные в совокупности подчеркивают сохраняющуюся значимость проблемы СН и важность своевременного внедрения научных достижений с доказанным влиянием на прогноз в реальную клиническую практику.

Ограничения исследования. Представленное исследование основано на данных о диагнозе СН (код I50.х) в ЭМЗ, объем которых не позволяет в полной мере оценить корректность диагноза в соответствии с действующими клиническими рекомендациями, как и клинический статус пациентов, функциональный класс СН, медикаментозную терапию. Более низкий показатель смертности по сравнению с другими исследованиями может свидетельствовать как об отсутствии декомпенсации СН у части больных, так и об эффективной организации медицинской помощи пациентам с СН, что позволяет снизить годичную и 3-летнюю смертность до 4% [9] и 20% [28]. Валидационные зарубежные исследования свидетельствуют о валидности кода I50.х для госпитализированных пациентов с СН [29], а выполненный ранее анализ данных выписных эпикризов пациентов, включенных в регистр СН Санкт-Петербурга по критерию наличия кода I50.х в диагнозе, свидетельствует о высокой пропорции пациентов с признаками декомпенсации СН и частом назначении внутривенной диуретической терапии [30]. Исключение из исследования пациентов с острыми состояниями, COVID-19 и длительностью госпитализации >30 дней делает анализируемую выборку не сплошной и может быть причиной систематической ошибки отбора, однако это требовалось для получения данных, более точно описывающих исходы, непосредственно связанные с наличием самой СН. Кроме того, учитывая объем и гетерогенность включенной когорты и наблюдение в медицинских учреждениях разного уровня, результаты нашего исследования могут быть экстраполированы на популяцию в целом. Представленное исследование проводилось в период пандемии и постпандемии COVID-19 и начальных этапов внедрения в практику новых классов лекарственных препаратов, снижающих смертность при СН (ангиотензиновых рецепторов и неприлизина ингибиторов и ингибиторов натрийглюкозного котранспортера 2 типа), что могло повлиять на результаты.

Заключение

По данным реальной клинической практики 16,3% и 48,9% пациентов с СН подвержены риску смерти в течение 1 года и 5 лет после выписки из стационара. Наихудший прогноз характерен для первых месяцев после выписки и для пациентов пожилого и старческого возраста. Улучшение качества медицинской помощи в стационаре и преемственность медицинской помощи между стационарным и амбулаторным этапами могут улучшить прогноз пациентов с СН.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.

Дополнительные материалы