Возможности прогнозирования умеренно сниженной и низкой фракции выброса левого желудочка у пациентов в постинфарктном периоде

Современные методики лечения пациентов с инфарктом миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпST) способствовали значительному снижению смертности в острую и последующие стадии заболевания. Однако развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) в постинфарктном периоде остается серьезной проблемой у данной когорты больных [1]. Оценка фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) при эхокардиографии (ЭхоКГ) позволяет фенотипировать пациентов для определения прогноза и подбора адекватной фармакотерапии [2].

Методы визуализации используют как для первоначальной оценки ишемического повреждения при ИМ, так и для выявления больных с высоким риском повторных сердечно-сосудистых событий. ЭхоКГ позволяет оценить объемные показатели, глобальную и региональную систолическую функцию ЛЖ [2]. Однако изолированное нарушение сократимости миокарда, например, без изменения лабораторных маркеров не дает информации о наличии или отсутствии инфаркта, поскольку гибернирующий или оглушенный миокард жизнеспособен, но при этом находится в состоянии гипокинеза [3]. Относительно недавно предложен новый показатель миокардиальной работы, основанный на анализе кривой давление-деформация по результатам спекл-трекинг ЭхоКГ [4]. Отсутствие зависимости данного параметра от постнагрузки на ЛЖ по сравнению с ФВ и глобальной продольной деформацией обеспечивает более детальную оценку систолической функции ЛЖ [4].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) сердца с контрастным усилением является уникальной методикой, позволяющей не только проанализировать структуру и функции сердца, но и идентифицировать зону инфаркта, количественно охарактеризовать его размер и глубину поражения, наличие и выраженность микрососудистой обструкции (МСО), интрамиокардиального кровоизлияния [5]. Вышеперечисленные показатели представляют несомненный интерес при изучении эффективности лечения и оценке прогноза больных после ИМ.

Цель исследования — анализ показателей ишемического и реперфузионного повреждения, а также миокардиальной работы для выявления предикторов сниженной ФВ ЛЖ <50% через 24 нед. после ИМпST у больных, перенесших реваскуляризацию.

Материал и методы

В открытое проспективное сравнительное исследование включено 65 больных в возрасте 30-70 лет с острым ИМпST 1 типа в соответствии с четвертым универсальным определением Европейского общества кардиологов (2018г). Возраст больных составил 58 (52; 60) лет. Среди включенных лиц преобладали мужчины (n=63; 96,9%). Вся документация, включая индивидуальную карту регистрации данных, была одобрена Локальным комитетом по этике (№ 5 от 29.01.2021).

В исследование не включали пациентов с сужением ствола левой коронарной артерии >30%; повторным или рецидивирующим ИМ; острой сердечной недостаточностью III-IV функционального класса при поступлении или ХСН III-IV функционального класса в анамнезе; гипертрофией ЛЖ по данным ЭхоКГ (толщина межжелудочковой перегородки и/или задней стенки ЛЖ >14 мм); врожденными и приобретенными пороками сердца; другими тяжелыми сопут-
ствующими заболеваниями.

Медикаментозное лечение ИМпST осуществляли в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями (2020г). На 7-10 сут. от индексного события и через 24 нед. пациентам выполняли инструментальное и лабораторное обследование.

МРТ сердца проводили на томографе GE SIGNA Voyager 1,5 Тл (GE HealthCare, США) с контрастированием одномолярным гадолиний-содержащим препаратом (гадотеровая кислота, GE Healthcare, Норвегия). Тканевый анализ изображений осуществляли с помощью CVI42 (Circle Cardiovascular Imaging Inc., Канада). Определяли массу ишемического повреждения, в т. ч. рубцовой ткани и периинфарктной гетерогенной зоны (ПГЗ); наличие МСО и ее массу; индекс глобального контрастирования (ИГК), индекс локальной сократимости (ИЛС).

Спекл-трекинг ЭхоКГ проводили на ультразвуковом сканере Vivid E95 (GE Healthcare, США) с измерением стандартных структурных, объемных показателей ЛЖ и расчетом ФВ. Миокардиальную работу сердца анализировали по результатам автоматической обработки на EchoPac Software Only (GE Healthcare, США). Регистрировали индекс глобальной работы (GWI), эффективность глобальной работы (GWE), глобальную полезную (GСW) и глобальную потерянную работу (GWW).

Высокочувствительный тропонин I (вчTnI) определяли на анализаторе Architect i2000 (Abbott, США) трижды во время госпитализации; в работе использовали наибольшее значение. N-концевой промозговой натрийуретический пептид (NT-proBNP) измеряли в крови с помощью иммуноферментного анализатора Infinite F50 (Tecan Austria GmbH, Австрия).

Статистическую обработку данных проводили программой STATISTICA 13 (StatSoft, США). Предварительно анализировали распределение данных с помощью критерия Колмогорова-Смирнова. При нормальном распределении показатели представлены как M±SD. В случае непараметрического распределения указывали Me (Q 25%; Q 75%). Межгрупповые различия анализировали критерием Стьюдента при параметрических данных, критерием Манна-Уитни — при непараметрических. Внутригрупповую динамику изучали с помощью критерия Стьюдента и Вилкоксона, соответственно. Несвязанные качественные характеристики анализировали критерием χ² с поправкой Йейтса, связанные — критерием МакНемара. Для выявления независимых факторов риска сниженной ФВ ЛЖ <50% на 24 нед. по данным лабораторных и инструментальных исследований применяли однофакторную логистическую регрессию. Регрессионный анализ Кокса использовали для поиска предикторов умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ среди клинико-анамнестических данных, лабораторных и инструментальных показателей, медикаментозного лечения, зарегистрированных в острую стадию ИМпST. При p<0,05 различия считали зна-
чимыми.

Результаты

Все 65 больных завершили 24-нед. исследование. По результатам ЭхоКГ пациентов разделили на группы, в 1 группу из которых вошли 45 человек с ФВ ЛЖ ≥50%, во 2 — 20 больных с ФВ ЛЖ <50%. Группы не различались по клинико-анамнестическим данным, реваскуляризации, фармакотерапии (табл. 1).

Исходные значения ФВ ЛЖ в группах представлены на рисунке 1. Статистически значимой внутригрупповой динамики показателя к окончанию наблюдения в обеих группах не зарегистрировано.

У пациентов с ФВ ≥50% через 24 нед. после ИМпST отмечено уменьшение массы ишемического повреждения за счет регресса массы ПГЗ и рубцовой ткани (рис. 2). Во 2 группе эти показатели существенно не изменились. Важно отметить, что во 2 группе масса ишемического повреждения за счет рубцовой ткани как на 7-10 сут., так и через 24 нед. была значимо больше, чем в 1 группе.

Частота выявления МСО в обеих группах исходно и по окончании наблюдения не отличалась. На повторном визите отмечено уменьшение количества лиц с МСО как у пациентов с ФВ ≥50%, так и <50% (рис. 3). Масса МСО во 2 группе была в 1,9 раза больше на 7-10 сут., а спустя 24 нед. в 6,25 раз. Хотя показатель уменьшился в обеих группах к концу исследования, однако в 1 группе на 76,5%, тогда как во 2 только на 24,2% (р<0,001).

Также во 2 группе выявлены более высокие значения ИГК и ИЛС на двух визитах (рис. 2). Причем в противоположность 1 группе, где эти показатели значимо снизились, во 2 группе существенных изменений не произошло.

Среди параметров ЭхоКГ исходно GWE, GWI и GCW преобладали у пациентов с ФВ ЛЖ ≥50%. В дальнейшем в данной группе выявлено благоприятное снижение уровня GWW (рис. 4). У больных с ФВ <50% характеристики миокардиальной работы не изменились на протяжении всего периода наблюдения. Примечательно, что спустя 24 нед. параметры GWE, GWI и GCW также были выше в 1 группе. В свою очередь, GWW преобладал у больных с ФВ ЛЖ <50%.

Уровень вчTnI в 1 группе в острую стадию заболевания составил 18402,1 (5214,35; 37733,4) пг/мл, во 2 группе — 81786,2 (29627,8; 160388,0) пг/мл (р<0,001). Уровень NT-proBNP на 7-10 сут. у больных с ФВ ЛЖ ≥50% оказался равен 243,8 (58,7; 424,1) пг/мл, с ФВ ЛЖ <50% — 225,4 (138,1; 281,3) пг/мл (р_1-2=0,966). В дальнейшем отмечено снижение показателя в 1 группе до 58,9 (12,8; 212,8) пг/мл (р_0-24=0,013) без динамики во 2 — 179,5 (23; 1173,4) пг/мл (р_0-24=0,285; р_1-2=0,122).

В ходе логистического регрессионного анализа были проанализированы показатели МРТ, ЭхоКГ, NT-proBNP, фармакотерапия, зарегистрированные через 24 нед. от ИМпST. Выявлены следующие независимые переменные, продемонстрировавшие влияние на ФВ ЛЖ <50% (табл. 2): масса ишемического повреждения и рубцовой ткани, наличие и выраженность МСО, ИЛС, ИГК по МРТ; GWI, GCW и GWW по результатам спекл-трекинг ЭхоКГ; NT-proBNP.

Для определения предикторов снижения ФВ ЛЖ через 24 нед. после ИМпST с помощью регрессионного анализа Кокса были проанализированы клинико-анамнестические данные, медикаментозное лечение, лабораторные параметры (вчTnI, NT-proBNP), показатели МРТ и спекл-трекинг ЭхоКГ, результаты коронароангиографии, зарегистрированные во время госпитализации. Выявлены следующие предикторы (табл. 3): масса ишемического повреждения и рубцовой ткани, масса МСО, ИГК, ИЛС по данным МРТ; ФВ ЛЖ, GWE и GWI по спекл-трекинг ЭхоКГ; вчTnI.

Обсуждение

Размер зоны некроза и глубина поражения при ИМпST являются одними из ключевых факторов, определяющих тяжесть инвалидизации и смертность больных в постинфарктном периоде [5]. Поэтому большое количество клинических исследований направлено на своевременное выявление группы пациентов, имеющих потенциально неблагоприятный прогноз с целью оптимизации медикаментозного и хирургического лечения.

Определяемая по результатам трансторакальной ЭхоКГ ФВ ЛЖ остается важным предиктором выживаемости пациентов с острым коронарным синдромом, широко использующимся в рутинной практике. Значение <40% ассоциировано со смертью 15% больных в течение 6 мес. после индексного события [6]. Также представляет несомненный интерес изучение пациентов с ХСН с умеренно сниженной ФВ ЛЖ, частота которой колеблется в пределах 10-25%. Данная когорта характеризуется высоким риском несердечно-сосудистых событий по сравнению с больными с низкой ФВ ЛЖ [7]. В настоящем исследовании исходно частота умеренно сниженной и низкой ФВ составила 38,5%, уменьшившись спустя 24 нед. до 30,8%.

МРТ сердца все шире используется для идентификации пациентов с высоким риском повторных кардиоваскулярных событий после ИМпST. Диагностика поражения миокарда при МРТ основана на особенностях кинетики гадолиния, проникающего только через поврежденные мембраны кардиомиоцитов и накапливающегося во внеклеточном пространстве, что позволяет идентифицировать выраженные в различной степени дисфункциональные зоны миокарда [8].

В эксперименте на животных было показано уменьшение массы инфаркта с течением времени, особенно, после реперфузии [9]. У пациентов с ИМ также отмечен регресс размера некроза через 2 мес. после индексного события [9]. Важно отметить, что в настоящей работе уменьшение общей массы ишемического повреждения как за счет рубцовой ткани, так и ПГЗ произошло только у пациентов с ФВ ≥50%. Кроме того, сниженная сократительная функция ЛЖ ассоциировалась с более высокими значениями массы ишемического повреждения за счет рубца в острую стадию заболевания и в постинфарктном периоде. Подобные закономерности выявлены также для ИГК и ИЛС. Известно, что по мере увеличения ИГК отмечается снижение вероятности улучшения сократимости сегментов миокарда. Сегменты с трансмуральной протяженностью инфаркта >50% имеют минимальную возможность восстановления сократительной функции, несмотря на успешную коронарную реваскуляризацию [8].

Феномен МСО или "no-reflow" — это результат вазоконстрикции микроциркуляторного русла в сочетании с дистальной эмболизацией элементами атеросклеротической бляшки, частицами фибрина, тромбоцитов и эритроцитов [10]. МСО является предиктором повторных сердечно-сосудистых событий и неблагоприятного ремоделирования ЛЖ [10]. Наличие сохраненной ФВ ЛЖ через 24 нед. после ИМпST характеризовалось уменьшением частоты МСО в 2,75 раза, во 2 группе — в 1,6 раза. Несмотря на то, что в группах сравнения отмечено снижение массы показателя, она преобладала у пациентов с умеренной сниженной и низкой ФВ на двух визитах.

Показатели миокардиальной работы позволяют с высокой точностью оценивать систолическую функцию ЛЖ у больных ИБС, в т. ч. в сочетании с ХСН. Продемонстрирована высокая положительная корреляция ФВ ЛЖ с GWI, GWE, GCW, отрицательная — с GWW [11]. По данным российских исследователей GWE и GWW способны прогнозировать развитие неблагоприятного исхода в течение 1,5 лет после ИМ и реваскуляризации [12]. В исследовании Mahdiui ME, et al., выявлена связь между показателями миокардиальной работы и глубиной поражения миокарда после ИМ. В частности, GWI, GWE и GCW оказались наибольшими в непораженных сегментах, имели промежуточные значения в сегментах с нетрансмуральным инфарктом, наименьшими — в сегментах с трансмуральным поражением миокарда [13]. В другой работе показатель GWE был значительно снижен у пациентов после ИМ, а также страдающих ХСН с низкой ФВ ЛЖ по сравнению со здоровыми людьми [14]. В свою очередь, улучшение параметров работы на фоне модуляции сократимости миокарда и медикаментозной терапии у больных ХСН и фибрилляцией предсердий свидетельствует об эффективности лечения [15].

В настоящем исследовании при динамическом анализе показателей спекл-трекинг ЭхоКГ пациенты с ФВ ЛЖ <50% характеризовались неблагоприятными значениями большинства параметров миокардиальной работы на 7-10 сут. и через 24 нед. после ИМпST. При этом только в 1 группе снизился уровень GWW без его динамики в группе сравнения.

Заключение

Сниженная ФВ ЛЖ в постинфарктном периоде обусловлена определенными характеристиками ишемического и реперфузионного повреждения, миокардиальной работы, NT-proBNP. Кроме того, зарегистрированные в острую стадию заболевания показатели МРТ, спекл-трекинг ЭхоКГ, а также вчTnI способны прогнозировать снижение ФВ ЛЖ через 24 нед. после ИМпST.

Таким образом, МРТ сердца с контрастированием и спекл-трекинг ЭхоКГ являются взаимодополняющими методами, позволяющими количественно оценить морфофункциональную картину постинфарктного кардиосклероза и прогнозировать развитие умеренно сниженной и низкой ФВ ЛЖ в среднесрочном периоде.

Отношения и деятельность. Исследование выполнено за счет средств гранта Российского научного фонда, проект № 23-25-00381.