Результаты Всероссийского скрининга артериальной гипертензии 2023

По данным отчета Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 2023г артериальная гипертензия (АГ) остается "молчаливым убийцей", который является важнейшим фактором риска (ФР) преждевременной смертности и неэффективно контролируется в большинстве стран мира¹. Глобально в 2019г более половины сердечно-сосудистых смертей были обусловлены АГ, включая смерти вследствие гипертензивного поражения сердца, 53% смертей от ишемической болезни сердца и 53% смертей от инсульта. Кроме того, 62% смертей вследствие хронической болезни почек связаны с повышенным систолическим давлением².

Повышение пропорции пациентов с контролируемой АГ до 50% во всем мире поможет предотвратить 76 млн смертей между 2023 и 2050гг, однако достижение добровольной устойчивой глобальной цели снижения распространенности неконтролируемой АГ на 25% к 2025г находится под сомнением³.

АГ поражает 33% взрослых в возрасте 30-79 лет во всем мире, среди которых только у 54% диагностирована АГ, у 42% проводится лечение и у 21% АГ эффективно контролируется⁴.

В конце 2023г были опубликованы российские данные ЭССЕ-РФ3 с данными репрезентативной выборки 15 российских регионов, где были зарегистрированы данные в период пандемии 2020-2022гг: распространенность АГ — 53,9%, осведомленность — 77,7%, охват лечением — 63,4%, эффективность лечения — 44,0% и контроль АГ 27,9% больных [1]. Популяционные исследования требуют значимых финансовых и организационных затрат и не могут проводиться ежегодно, что делает актуальным проведение скрининговых кампаний по измерению артериального давления (АД) для повышения информированности населения и получения сведений о необходимых усилиях для улучшения эффективного контроля АД. Безусловно, стоит учитывать непопуляционный характер скрининговых акций и возможные ошибки включения участников. Российские исследователи участвовали в международной акции May Measurement May (МММ) с 2017 по 2021гг и публиковали результаты скрининга АГ в российской популяции. Данные акции скрининга АД МММ2021 в российской популяции были опубликованы нами в прошлом году и продемонстрировали, что доля пациентов с АГ составила 41%, среди них принимали антигипертензивную терапию (АГТ) 59,0% и эффективно лечились 30,9% участников [2].

Очередной скрининг АГ был проведен в мае 2023г в рамках независимой всероссийской акции скрининга АД под названием "Измерь давление — позаботься о будущем!" с участием 22 городов при организационной поддержке компании Сервье. Целью настоящего исследования была оценка информированности об уровне АД, приверженности и достижения целевого АД у российских участников по результатам всероссийской акции скрининга АД в мае 2023г.

Материал и методы

В течение мая 2023г во Всероссийской акции скрининга АД под названием "Измерь давление — позаботься о будущем!" приняли участие 4613 участников из 23 городов России (Санкт-Петербург и Ленинградская область (n=550), Ростов-на-Дону (n=173), Ставрополь (n=200), Тамбов (n=75), Белокуриха (n=300), Казань (n=51), Волжский (n=68), Волгоград (n=200), Рязань (n=261), Новосибирск (n=55), Ульяновск (n=300), Воронеж (n=312), Богучар (n=60), Белгород (n=117), Красноярск (n=500), Павлово (n=82), Самара (n=448), Смоленск (n=75), Томск (n=268), Пенза (n=261), Симферополь (n=167), Астрахань (n=62)). В акции участвовали добровольцы в возрасте старше 18 лет, акции скрининга АГ проводились в общественных местах, медицинских образовательных учреждениях и во время медицинских конференций. Анкета не включала личные данные, передача данных из регионов проводилась в анонимизированном виде.

Заполнялась анкета по демографическим и антропометрическим данным, осведомленности о наличии повышенного АД, навыках самоконтроля АД, особенностях приема АГТ и сопутствующей терапии (статины, ацетилсалициловая кислота (АСК)). Собиралась информация относительно сопутствующей патологии: сахарного диабета (СД), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта (без уточнения типа) в анамнезе. Также задавались вопросы о поведенческих факторах: достаточной физической активности (наличие умеренной физической нагрузки как минимум 150 мин (быстрая ходьба) или более интенсивные упражнения как минимум 75 мин в течение недели), употреблении алкоголя (никогда/редко, 1-3 раза в месяц, 1-6 раз в неделю, ежедневно) и курении обычных и электронных сигарет.

Во время скрининга участникам измерялись АД и пульс с помощью автоматических или механических тонометров в положении сидя преимущественно на левой руке трехкратно с интервалом 1 мин. Средние показатели АД и пульса были рассчитаны по данным двух последних измерений. АГ была диагностирована при систолическом АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическом АД ≥90 мм рт.ст. и/или при приеме АГТ. Под эффективностью АГТ подразумевается достижение целевого уровня АД у пациентов с АГ и приемом гипотензивной терапии, а контроль АД — у всех пациентов с АГ.

В связи с отсутствием данных об основных показателях из анализа была исключена информация о 28 респондентах. При оценке данных использовались следующие статистические методы: стандартные описательные статистики (среднее, стандартная ошибка среднего при нормальном распределении и медиана, 25-й и 75-й перцентили при ненормальном распределении), построение таблиц сопряженности. Подгруппы по количественным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Сравнение подгрупп проводилось по критерию Манна-Уитни (в случае двух подгрупп) и по критерию Краскела-Уоллиса (если подгрупп больше двух). Сравнение подгрупп по качественным, дискретным показателям проводилось с помощью критерия хи-квадрат, а где возможно, с помощью точного критерия Фишера. Математико-статистический анализ данных реализовывался с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0.

Результаты

В анализ данных были включены 4585 респондентов от 18 до 95 лет (медиана возраста 45 лет [ 28;59]), из них 1729 мужчины (37,7%). Мужчины были значимо старше женщин (табл. 1).

При изучении поведенческих ФР курение обычных сигарет было выявлено у 20,6% участников и электронных — 15,4% без гендерных различий. Изучение паттернов употребления алкогольных напитков тоже не выявило различий между мужчинами и женщинами — примерно половина участников потребляют алкоголь никогда/редко, а ~3,5% ежедневно. Достаточная физическая активность регистрировалась у 60% участников, а ожирение любой степени у 22,2% также без гендерных различий.

Результаты оценки информированности, приверженности и контроля АГ с учетом гендерных особенностей представлены в таблице 2. Женщины значимо чаще измеряют АД в домашних условиях и АД в течение последних 12 мес. Средний пульс в покое был значимо более высоким среди женщин по сравнению с мужчинами. У половины участников регистрируется АГ (49,6%), среди которых прием АГТ выявлен в 62,8% случаев и достижение целевого АД — в 76,6% случаев, при критерии целевого АД <140/90 мм рт.ст.; и 45,7% — в случае применения критерия целевого давления <130/80 мм рт.ст.

Среди пациентов с АГ измерение АД в домашних условиях ассоциировалось с более высокой распространенностью достижения целевого уровня АД: 1000 (60%) vs 100 (17%), р<0,001, ожидаемо чаще целевой уровень АД был у тех пациентов, кто измерял АД в течение последнего года (92,7%), по сравнению с теми, кто измерял >12 мес. назад и не измерял никогда. Стоит отметить, что половина участников с повышенным АД без приема АГТ впервые узнала о своей АГ во время акции скрининга АГ — у 601 (52,1%) участника врач ранее не говорил о повышенном давлении. Среди этих участников с повышенным АД 26,2% участников не измеряли АД в течение последнего года или никогда не измеряли.

При анализе эффективности лечения АГ у пациентов с коморбидностью было выявлено достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. у 185 пациентов с СД (55,1%), у 113 пациентов с ИМ (53,8%) и 75 пациентов с инсультом (51,7%), целевой уровень АД <130/80 был достигнут — у 66 (19,6%), 36 (17,1%) и 25 (17,2%), соответственно.

При анализе ассоциации эффективности АГТ в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) было показано, что наибольшее число пациентов с целевым уровнем АД имеют нормальную массу тела, а при неэффективном контроле АД — избыточную массу тела и увеличивается доля пациентов с ожирением (рис. 1).

В таблице 3 представлены особенности назначения и приема АГТ среди участников скрининга АГ: большинство пациентов принимали двухкомпонентную АГТ, у 43,7% инициация терапии была выполнена с комбинации и у 41,4% в настоящий момент фиксированная комбинированная терапия. Стоит отметить высокую пропорцию пациентов, которые ответили, что врач обсуждал с ними важность соблюдения рекомендаций (85,6%).

При выяснении причин пропуска приема АГТ самым частым аргументом был "прием по необходимости" у обоих полов, были обнаружены небольшие гендерные различия — мужчины чаще приводили аргументы о дороговизне препарата и побочных реакциях в анамнезе, а женщины принимали препараты по необходимости (рис. 2).

В таблице 4 представлены данные о приеме гиполипидемической и антиагрегантной терапии в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Гендерные различия не были выявлены.

Обсуждение

АГ поражает одного из трех взрослых во всем мире и зачастую не имеет симптомов, что приводит к большой распространенности недиагностированной АГ — примерно каждый второй человек в мире не знает о наличии повышенного АД. Долгосрочные успехи по увеличению продолжительности жизни и снижению смертности от ведущих причин были прерваны пандемией новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и эти последствия неравномерно распределены среди популяций и заболеваний, в т. ч. для АГ [3].

Регулярные эпидемиологические популяционные исследования в российской популяции (ЭССЕ-РФ в 2012-2014гг, ЭССЕ-РФ2 в 2017г, ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг) позволяют оценить успехи и неудачи в выявлении АГ и ее лечении, включая период пандемии COVID-19. При оценке динамики за последние 10 лет наблюдения в возрастном диапазоне 35-64 года обращает на себя внимание снижение распространенности АГ и повышение эффективности лечения АГ без существенных изменений охвата лечения пациентов. В ЭССЕ-РФ3 не было выявлено четкого влияния пандемии на контроль АД, однако возможно, что пациенты высокого риска с коморбидностью имели более значимые ограничительные условия и не смогли участвовать в исследовании во время пандемии [1].

Для изучения динамики контроля АГ в российской популяции можно воспользоваться данными международной скрининговой акции МММ2019 в России (до начала пандемии), МММ2021 в Европе и МММ2021 в российской выборке, данными популяционного исследования ЭССЕ-РФ3 по сравнению с данными всероссийской акции 2023г (табл. 5).

По сравнению с допандемийным периодом МММ2019 при скрининге в рамках МММ2021 среди российских участников обращает на себя внимание рост доли пациентов с АГ (с 30,6% до 41%), по данным международной акции рост прослеживается в меньшей степени (во всем мире распространенность АГ в 2019г — 34%, в 2021г — 35,2%). Результаты акции скрининга в российской выборке в 2023г продемонстрировали дальнейший рост доли пациентов с АГ до 49,6%. Стоит отметить сопоставимый уровень охвата лечением, эффективности лечения и контроля АД в российском популяционном исследовании (2020-2022гг) и скрининговых кампаниях до и после пандемии, только в наших результатах скрининга 2023г зарегистрировано значимое повышение эффективности до 76,6% и контроля АД до 48,2%.

В наших результатах скрининга АГ 2023г отсутствуют значимые гендерные различия как в распространенности поведенческих ФР (курение, прием алкоголя), так и в показателях распространенности и контроля АГ, сердечно-сосудистой коморбидности. В вопросе гендерных различий в области АГ существуют противоречивые данные: например, в консенсусе по гендерным различиям Европейского общества по АГ описывается более высокая приверженность к АГТ и лучший контроль АД у мужчин при назначении АГТ [6], а по результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 среди женщин значимо выше, чем среди мужчин, охват лечением: 72,3 vs 53,3% и эффективность лечения — 48,2 vs 7,4% [1].

По результатам нашего исследования большинство пациентов принимали двухкомпонентную АГТ (37,4%), монотерапия отмечена у 27,5% и тройная терапия — у 23,4%. Эти данные демонстрируют положительную динамику по сравнению с акцией скрининга в 2021г — там монотерапию получало 44,7% участников, двойную — 30,9% и тройную — 14,1% [2]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг в популяционной выборке монотерапию получали 53,1% больных, 33,1% получали два препарата, 13,9% — три АГТ. Фиксированную комбинацию АГТ принимали только 10,3% получающих терапию, что говорит о недостаточном внедрении рекомендаций в практику [7].

Проблема низкой приверженности к приему АГТ многогранна, и использование фиксированных комбинаций помогает ее частично преодолеть [8]. По данным скрининга 2023г инициация терапии была выполнена с комбинированной АГТ у 43,7% пациентов с АГ, а у 41,4% в настоящий момент используется фиксированная комбинированная терапия. В 2022г был опубликован анализ применения комбинированных препаратов на популяционном уровне в рамках ЭССЕ-РФ (2012-2013гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г). Прием фиксированной комбинации выявлен у 15,6% больных, находящихся на лечении в исследовании ЭССЕ-РФ, тогда как доля таких больных в ЭССЕ-РФ3 снизилась до 10,9%, р<0,001 [9]. Возможно, это связно с проведением исследований во вновь вовлеченных регионах и наличием межрегиональных различий.

При наблюдении в течение одного года пациентов с АГ, у которых впервые была инициирована АГТ, наблюдались перерывы в приеме АГТ в 30% случаев [10]. В нашем скрининговом исследовании "прием по необходимости" был самой частой причиной низкой приверженности и встречался чаще у женщин, а мужчины чаще приводили аргументы о дороговизне препарата и побочных реакциях в анамнезе в отношении отказов и пропусков в лечении.

Важную роль в контроле над АГ имеет самоконтроль АД пациентом. Так, по данным когортного исследования, проводившегося в течение 18 мес., был продемонстрирован лучший контроль над уровнем систолического АД у пациентов, осуществлявших регулярный контроль уровня АД [11]. По результатам нашего скринингового исследования самоконтроль АД в домашних условиях и тем более регулярный самоконтроль ассоциируется с большей информированностью и эффективностью лечения АГ.

Уровень АД тесно ассоциирован с паттерном поведенческих ФР: физической активностью, ожирением, курением, приемом алкоголя. Стоит отметить снижение приверженности к здоровому образу жизни среди российского населения в динамике с 2017г по 2020-2022гг в основном за счет уменьшения доли лиц с высокой приверженностью [12].

Курение является одним из основных значимых поведенческих ФР сердечно-сосудистых осложнений, и в области борьбы с курением регистрируются благоприятные изменения: за последние 20 лет запреты на курение в общественных местах и транспорте помогли снизить частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний на 10%, болезней легких — на 17% [13]. По данным трех эпидемиологических срезов в рамках исследования ЭССЭ-РФ наблюдалась следующая динамика: стандартизованная распространенность курения увеличилась с 25% в 2013-2014гг до 26,2% в 2017г, а затем снизилась до 21,5% в 2020-2022гг [12]. По данным скрининга 2023г распространенность курения составила 18,7% без гендерных различий, которые значимы на популяционном уровне (в общей выборке ЭССЕ-РФ3 распространенность курения составила 17,0%, мужчины — 27,7%, женщины — 7,6%). Преимуществом нашего исследования был сбор информации о курении электронных сигарет, что составило 15,4% без гендерных различий, одновременно оба типа сигарет курили 5,9% участников. Это наглядно отражает тенденции популяризации курения электронных сигарет, общемировая распространенность курения электронных сигарет составила 23%, причем до 43% одновременно курят и обычные сигареты [14].

Согласно позиции ВОЗ, безопасных доз алкоголя не бывает, согласно метаанализу 2023г, который включает публикации с 1980г по 2021г, при потреблении 3-6 порций алкоголя еженедельно повышается риск развития нескольких видов онкологических заболеваний, включая рак молочной железы и толстой кишки, при 7 и более порциях — возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений [15]. По данным российских эпидемиологических исследований наблюдается положительная динамика потребления алкоголя российским населением в виде как снижения вовлеченности в потребление алкоголя, так и снижения чрезмерного употребления, однако увеличивается среднее потребление алкоголя. Полученные нами данные о ежедневном приеме алкоголя у 3,5% участников акции скрининга согласуются с данными ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг, где этот показатель составил также 3,5% [16].

Умеренная физическая активность 15-20 мин в день ассоциируется с 16-40% снижением смертности от онкологии, сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин [17]. По данными ЭССЕ-РФ3 уровень достаточной физической активности составил 73%, что демонстрирует негативную динамику по сравнению с 2017г, где достаточная физическая активность была равна ~80%. Вероятным объяснением увеличения распространенности гиподинамии является влияние пандемии COVID-19 [18]. По данным скрининга 2023г достаточная физическая активность встречается у 40,5%, что значимо меньше популяционных данных, вероятно из-за возрастных отличий выборок.

Ожирение независимо связано с АГ и повышенным уровнем сердечно-сосудистой смертности и по данным отчета ВОЗ от 2022г, тогда как в Европейском регионе избыточной массой тела или ожирением страдают 60% взрослых ⁵. По данным двух исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 распространённость ожирения не претерпела значимых изменений и остается высокой в российской популяции (частота избыточной массы тела — 44% и 33,7%, ожирения — 30% и 39,5%, абдоминального ожирения — 30,9% и 55,1% среди мужчин и женщин, соответственно) [19]. По нашим данным скрининга 2023г распространенность избыточной массы тела составила 32,5%, а ожирения 22,5%. Более низкая распространенность может быть объяснена более молодым возрастом включения участников в скрининг (старше 18 лет), по сравнению с ЭССЕ-РФ (в анализ включались пациенты старше 35 лет). По данным скрининга АГ 2023г наибольшее число пациентов с целевым уровнем АД имеют нормальную массу тела, а при неэффективном контроле АД — избыточную массу тела, и увеличивается доля пациентов с ожирением.

Обращает на себя внимание, что только половина пациентов с СД, ИМ и инсультом в анамнезе имели целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. При оценке сопутствующей терапии было выявлено, что доля пациентов, принимающих статины, не отличается значимо от доли пациентов с приемом АСК. В предыдущих публикациях [1][20] было отмечено более частое назначение АКС по сравнению со статинами, несмотря на ограничения показаний для назначения АСК в первичной профилактике. К сожалению, остается низкой доля пациентов с АГ со статинотерапией (20,6%) и даже снизилась по сравнению с МММ2019 (33,7%) и МММ2021 (26,3%), хотя данные исследований демонстрируют частую встречаемость сочетания АГ и дислипидемии [21] и значимую роль этого сочетания в повышении риска ишемической болезни сердца [22]. У пациентов с СД также остается недостаточным назначение врачами и/или приверженность к приему пациентов статинов — текущая скрининговая акция и предыдущие акции скрининга продемонстрировали статинотерапию только у половины пациентов, хотя большинство пациентов с СД относятся к категории высокого и очень высокого риска. Известным фактом является более низкая приверженность к приему лекарственной терапии пациентов с инсультом по сравнению с пациентами с ИМ [23], что было подтверждено в нашем исследовании.

Ограничения проведенного скринингового исследования обсуждены при описании результатов — неслучайный характер выборки, большой разброс возраста участников, отсутствие стандартизации методов анкетирования и измерения АД между городами, что затрудняет обобщение результатов и их сравнение с популяционными данными. Тем не менее, с учетом ограниченности в Российской Федерации данных о распространённости болезней системы кровообращения и ФР, любые массовые обследования дают много информации об имеющихся тенденциях и помогают оценить динамику ряда процессов.

Заключение

Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о сохраняющемся недостаточном уровне информированности о повышенном АД и приеме АГТ среди населения, однако намечена тенденция к улучшению эффективности лечения АГ, в т. ч. использования комбинированных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.

Отношения и деятельность. Статья подготовлена при поддержке компании Сервье.