В течение мая 2023г во Всероссийской акции скрининга АД под названием "Измерь давление — позаботься о будущем!" приняли участие 4613 участников из 23 городов России (Санкт-Петербург и Ленинградская область (n=550), Ростов-на-Дону (n=173), Ставрополь (n=200), Тамбов (n=75), Белокуриха (n=300), Казань (n=51), Волжский (n=68), Волгоград (n=200), Рязань (n=261), Новосибирск (n=55), Ульяновск (n=300), Воронеж (n=312), Богучар (n=60), Белгород (n=117), Красноярск (n=500), Павлово (n=82), Самара (n=448), Смоленск (n=75), Томск (n=268), Пенза (n=261), Симферополь (n=167), Астрахань (n=62)). В акции участвовали добровольцы в возрасте старше 18 лет, акции скрининга АГ проводились в общественных местах, медицинских образовательных учреждениях и во время медицинских конференций. Анкета не включала личные данные, передача данных из регионов проводилась в анонимизированном виде.

Заполнялась анкета по демографическим и антропометрическим данным, осведомленности о наличии повышенного АД, навыках самоконтроля АД, особенностях приема АГТ и сопутствующей терапии (статины, ацетилсалициловая кислота (АСК)). Собиралась информация относительно сопутствующей патологии: сахарного диабета (СД), инфаркта миокарда (ИМ), инсульта (без уточнения типа) в анамнезе. Также задавались вопросы о поведенческих факторах: достаточной физической активности (наличие умеренной физической нагрузки как минимум 150 мин (быстрая ходьба) или более интенсивные упражнения как минимум 75 мин в течение недели), употреблении алкоголя (никогда/редко, 1-3 раза в месяц, 1-6 раз в неделю, ежедневно) и курении обычных и электронных сигарет.

Во время скрининга участникам измерялись АД и пульс с помощью автоматических или механических тонометров в положении сидя преимущественно на левой руке трехкратно с интервалом 1 мин. Средние показатели АД и пульса были рассчитаны по данным двух последних измерений. АГ была диагностирована при систолическом АД ≥140 мм рт.ст. и/или диастолическом АД ≥90 мм рт.ст. и/или при приеме АГТ. Под эффективностью АГТ подразумевается достижение целевого уровня АД у пациентов с АГ и приемом гипотензивной терапии, а контроль АД — у всех пациентов с АГ.

В связи с отсутствием данных об основных показателях из анализа была исключена информация о 28 респондентах. При оценке данных использовались следующие статистические методы: стандартные описательные статистики (среднее, стандартная ошибка среднего при нормальном распределении и медиана, 25-й и 75-й перцентили при ненормальном распределении), построение таблиц сопряженности. Подгруппы по количественным показателям описывались с помощью медиан и квартилей. Сравнение подгрупп проводилось по критерию Манна-Уитни (в случае двух подгрупп) и по критерию Краскела-Уоллиса (если подгрупп больше двух). Сравнение подгрупп по качественным, дискретным показателям проводилось с помощью критерия хи-квадрат, а где возможно, с помощью точного критерия Фишера. Математико-статистический анализ данных реализовывался с использованием программы IBM SPSS Statistics 26.0.

В анализ данных были включены 4585 респондентов от 18 до 95 лет (медиана возраста 45 лет [ 28;59]), из них 1729 мужчины (37,7%). Мужчины были значимо старше женщин (табл. 1).

При изучении поведенческих ФР курение обычных сигарет было выявлено у 20,6% участников и электронных — 15,4% без гендерных различий. Изучение паттернов употребления алкогольных напитков тоже не выявило различий между мужчинами и женщинами — примерно половина участников потребляют алкоголь никогда/редко, а ~3,5% ежедневно. Достаточная физическая активность регистрировалась у 60% участников, а ожирение любой степени у 22,2% также без гендерных различий.

Результаты оценки информированности, приверженности и контроля АГ с учетом гендерных особенностей представлены в таблице 2. Женщины значимо чаще измеряют АД в домашних условиях и АД в течение последних 12 мес. Средний пульс в покое был значимо более высоким среди женщин по сравнению с мужчинами. У половины участников регистрируется АГ (49,6%), среди которых прием АГТ выявлен в 62,8% случаев и достижение целевого АД — в 76,6% случаев, при критерии целевого АД <140/90 мм рт.ст.; и 45,7% — в случае применения критерия целевого давления <130/80 мм рт.ст.

Среди пациентов с АГ измерение АД в домашних условиях ассоциировалось с более высокой распространенностью достижения целевого уровня АД: 1000 (60%) vs 100 (17%), р<0,001, ожидаемо чаще целевой уровень АД был у тех пациентов, кто измерял АД в течение последнего года (92,7%), по сравнению с теми, кто измерял >12 мес. назад и не измерял никогда. Стоит отметить, что половина участников с повышенным АД без приема АГТ впервые узнала о своей АГ во время акции скрининга АГ — у 601 (52,1%) участника врач ранее не говорил о повышенном давлении. Среди этих участников с повышенным АД 26,2% участников не измеряли АД в течение последнего года или никогда не измеряли.

При анализе эффективности лечения АГ у пациентов с коморбидностью было выявлено достижение целевого АД <140/90 мм рт.ст. у 185 пациентов с СД (55,1%), у 113 пациентов с ИМ (53,8%) и 75 пациентов с инсультом (51,7%), целевой уровень АД <130/80 был достигнут — у 66 (19,6%), 36 (17,1%) и 25 (17,2%), соответственно.

При анализе ассоциации эффективности АГТ в зависимости от индекса массы тела (ИМТ) было показано, что наибольшее число пациентов с целевым уровнем АД имеют нормальную массу тела, а при неэффективном контроле АД — избыточную массу тела и увеличивается доля пациентов с ожирением (рис. 1).

В таблице 3 представлены особенности назначения и приема АГТ среди участников скрининга АГ: большинство пациентов принимали двухкомпонентную АГТ, у 43,7% инициация терапии была выполнена с комбинации и у 41,4% в настоящий момент фиксированная комбинированная терапия. Стоит отметить высокую пропорцию пациентов, которые ответили, что врач обсуждал с ними важность соблюдения рекомендаций (85,6%).

При выяснении причин пропуска приема АГТ самым частым аргументом был "прием по необходимости" у обоих полов, были обнаружены небольшие гендерные различия — мужчины чаще приводили аргументы о дороговизне препарата и побочных реакциях в анамнезе, а женщины принимали препараты по необходимости (рис. 2).

В таблице 4 представлены данные о приеме гиполипидемической и антиагрегантной терапии в зависимости от наличия сопутствующей патологии. Гендерные различия не были выявлены.

АГ поражает одного из трех взрослых во всем мире и зачастую не имеет симптомов, что приводит к большой распространенности недиагностированной АГ — примерно каждый второй человек в мире не знает о наличии повышенного АД. Долгосрочные успехи по увеличению продолжительности жизни и снижению смертности от ведущих причин были прерваны пандемией новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и эти последствия неравномерно распределены среди популяций и заболеваний, в т. ч. для АГ [3].

Регулярные эпидемиологические популяционные исследования в российской популяции (ЭССЕ-РФ в 2012-2014гг, ЭССЕ-РФ2 в 2017г, ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг) позволяют оценить успехи и неудачи в выявлении АГ и ее лечении, включая период пандемии COVID-19. При оценке динамики за последние 10 лет наблюдения в возрастном диапазоне 35-64 года обращает на себя внимание снижение распространенности АГ и повышение эффективности лечения АГ без существенных изменений охвата лечения пациентов. В ЭССЕ-РФ3 не было выявлено четкого влияния пандемии на контроль АД, однако возможно, что пациенты высокого риска с коморбидностью имели более значимые ограничительные условия и не смогли участвовать в исследовании во время пандемии [1].

Для изучения динамики контроля АГ в российской популяции можно воспользоваться данными международной скрининговой акции МММ2019 в России (до начала пандемии), МММ2021 в Европе и МММ2021 в российской выборке, данными популяционного исследования ЭССЕ-РФ3 по сравнению с данными всероссийской акции 2023г (табл. 5).

По сравнению с допандемийным периодом МММ2019 при скрининге в рамках МММ2021 среди российских участников обращает на себя внимание рост доли пациентов с АГ (с 30,6% до 41%), по данным международной акции рост прослеживается в меньшей степени (во всем мире распространенность АГ в 2019г — 34%, в 2021г — 35,2%). Результаты акции скрининга в российской выборке в 2023г продемонстрировали дальнейший рост доли пациентов с АГ до 49,6%. Стоит отметить сопоставимый уровень охвата лечением, эффективности лечения и контроля АД в российском популяционном исследовании (2020-2022гг) и скрининговых кампаниях до и после пандемии, только в наших результатах скрининга 2023г зарегистрировано значимое повышение эффективности до 76,6% и контроля АД до 48,2%.

В наших результатах скрининга АГ 2023г отсутствуют значимые гендерные различия как в распространенности поведенческих ФР (курение, прием алкоголя), так и в показателях распространенности и контроля АГ, сердечно-сосудистой коморбидности. В вопросе гендерных различий в области АГ существуют противоречивые данные: например, в консенсусе по гендерным различиям Европейского общества по АГ описывается более высокая приверженность к АГТ и лучший контроль АД у мужчин при назначении АГТ [6], а по результатам эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 среди женщин значимо выше, чем среди мужчин, охват лечением: 72,3 vs 53,3% и эффективность лечения — 48,2 vs 7,4% [1].

По результатам нашего исследования большинство пациентов принимали двухкомпонентную АГТ (37,4%), монотерапия отмечена у 27,5% и тройная терапия — у 23,4%. Эти данные демонстрируют положительную динамику по сравнению с акцией скрининга в 2021г — там монотерапию получало 44,7% участников, двойную — 30,9% и тройную — 14,1% [2]. По данным эпидемиологического исследования ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг в популяционной выборке монотерапию получали 53,1% больных, 33,1% получали два препарата, 13,9% — три АГТ. Фиксированную комбинацию АГТ принимали только 10,3% получающих терапию, что говорит о недостаточном внедрении рекомендаций в практику [7].

Проблема низкой приверженности к приему АГТ многогранна, и использование фиксированных комбинаций помогает ее частично преодолеть [8]. По данным скрининга 2023г инициация терапии была выполнена с комбинированной АГТ у 43,7% пациентов с АГ, а у 41,4% в настоящий момент используется фиксированная комбинированная терапия. В 2022г был опубликован анализ применения комбинированных препаратов на популяционном уровне в рамках ЭССЕ-РФ (2012-2013гг) и ЭССЕ-РФ2 (2017г). Прием фиксированной комбинации выявлен у 15,6% больных, находящихся на лечении в исследовании ЭССЕ-РФ, тогда как доля таких больных в ЭССЕ-РФ3 снизилась до 10,9%, р<0,001 [9]. Возможно, это связно с проведением исследований во вновь вовлеченных регионах и наличием межрегиональных различий.

При наблюдении в течение одного года пациентов с АГ, у которых впервые была инициирована АГТ, наблюдались перерывы в приеме АГТ в 30% случаев [10]. В нашем скрининговом исследовании "прием по необходимости" был самой частой причиной низкой приверженности и встречался чаще у женщин, а мужчины чаще приводили аргументы о дороговизне препарата и побочных реакциях в анамнезе в отношении отказов и пропусков в лечении.

Важную роль в контроле над АГ имеет самоконтроль АД пациентом. Так, по данным когортного исследования, проводившегося в течение 18 мес., был продемонстрирован лучший контроль над уровнем систолического АД у пациентов, осуществлявших регулярный контроль уровня АД [11]. По результатам нашего скринингового исследования самоконтроль АД в домашних условиях и тем более регулярный самоконтроль ассоциируется с большей информированностью и эффективностью лечения АГ.

Уровень АД тесно ассоциирован с паттерном поведенческих ФР: физической активностью, ожирением, курением, приемом алкоголя. Стоит отметить снижение приверженности к здоровому образу жизни среди российского населения в динамике с 2017г по 2020-2022гг в основном за счет уменьшения доли лиц с высокой приверженностью [12].

Курение является одним из основных значимых поведенческих ФР сердечно-сосудистых осложнений, и в области борьбы с курением регистрируются благоприятные изменения: за последние 20 лет запреты на курение в общественных местах и транспорте помогли снизить частоту развития сердечно-сосудистых заболеваний на 10%, болезней легких — на 17% [13]. По данным трех эпидемиологических срезов в рамках исследования ЭССЭ-РФ наблюдалась следующая динамика: стандартизованная распространенность курения увеличилась с 25% в 2013-2014гг до 26,2% в 2017г, а затем снизилась до 21,5% в 2020-2022гг [12]. По данным скрининга 2023г распространенность курения составила 18,7% без гендерных различий, которые значимы на популяционном уровне (в общей выборке ЭССЕ-РФ3 распространенность курения составила 17,0%, мужчины — 27,7%, женщины — 7,6%). Преимуществом нашего исследования был сбор информации о курении электронных сигарет, что составило 15,4% без гендерных различий, одновременно оба типа сигарет курили 5,9% участников. Это наглядно отражает тенденции популяризации курения электронных сигарет, общемировая распространенность курения электронных сигарет составила 23%, причем до 43% одновременно курят и обычные сигареты [14].

Согласно позиции ВОЗ, безопасных доз алкоголя не бывает, согласно метаанализу 2023г, который включает публикации с 1980г по 2021г, при потреблении 3-6 порций алкоголя еженедельно повышается риск развития нескольких видов онкологических заболеваний, включая рак молочной железы и толстой кишки, при 7 и более порциях — возрастает риск сердечно-сосудистых осложнений [15]. По данным российских эпидемиологических исследований наблюдается положительная динамика потребления алкоголя российским населением в виде как снижения вовлеченности в потребление алкоголя, так и снижения чрезмерного употребления, однако увеличивается среднее потребление алкоголя. Полученные нами данные о ежедневном приеме алкоголя у 3,5% участников акции скрининга согласуются с данными ЭССЕ-РФ3 в 2020-2022гг, где этот показатель составил также 3,5% [16].

Умеренная физическая активность 15-20 мин в день ассоциируется с 16-40% снижением смертности от онкологии, сердечно-сосудистых заболеваний и всех причин [17]. По данными ЭССЕ-РФ3 уровень достаточной физической активности составил 73%, что демонстрирует негативную динамику по сравнению с 2017г, где достаточная физическая активность была равна ~80%. Вероятным объяснением увеличения распространенности гиподинамии является влияние пандемии COVID-19 [18]. По данным скрининга 2023г достаточная физическая активность встречается у 40,5%, что значимо меньше популяционных данных, вероятно из-за возрастных отличий выборок.

Ожирение независимо связано с АГ и повышенным уровнем сердечно-сосудистой смертности и по данным отчета ВОЗ от 2022г, тогда как в Европейском регионе избыточной массой тела или ожирением страдают 60% взрослых 5. По данным двух исследований ЭССЕ-РФ и ЭССЕ-РФ2 распространённость ожирения не претерпела значимых изменений и остается высокой в российской популяции (частота избыточной массы тела — 44% и 33,7%, ожирения — 30% и 39,5%, абдоминального ожирения — 30,9% и 55,1% среди мужчин и женщин, соответственно) [19]. По нашим данным скрининга 2023г распространенность избыточной массы тела составила 32,5%, а ожирения 22,5%. Более низкая распространенность может быть объяснена более молодым возрастом включения участников в скрининг (старше 18 лет), по сравнению с ЭССЕ-РФ (в анализ включались пациенты старше 35 лет). По данным скрининга АГ 2023г наибольшее число пациентов с целевым уровнем АД имеют нормальную массу тела, а при неэффективном контроле АД — избыточную массу тела, и увеличивается доля пациентов с ожирением.

Обращает на себя внимание, что только половина пациентов с СД, ИМ и инсультом в анамнезе имели целевой уровень АД <140/90 мм рт.ст. При оценке сопутствующей терапии было выявлено, что доля пациентов, принимающих статины, не отличается значимо от доли пациентов с приемом АСК. В предыдущих публикациях [1][20] было отмечено более частое назначение АКС по сравнению со статинами, несмотря на ограничения показаний для назначения АСК в первичной профилактике. К сожалению, остается низкой доля пациентов с АГ со статинотерапией (20,6%) и даже снизилась по сравнению с МММ2019 (33,7%) и МММ2021 (26,3%), хотя данные исследований демонстрируют частую встречаемость сочетания АГ и дислипидемии [21] и значимую роль этого сочетания в повышении риска ишемической болезни сердца [22]. У пациентов с СД также остается недостаточным назначение врачами и/или приверженность к приему пациентов статинов — текущая скрининговая акция и предыдущие акции скрининга продемонстрировали статинотерапию только у половины пациентов, хотя большинство пациентов с СД относятся к категории высокого и очень высокого риска. Известным фактом является более низкая приверженность к приему лекарственной терапии пациентов с инсультом по сравнению с пациентами с ИМ [23], что было подтверждено в нашем исследовании.

Ограничения проведенного скринингового исследования обсуждены при описании результатов — неслучайный характер выборки, большой разброс возраста участников, отсутствие стандартизации методов анкетирования и измерения АД между городами, что затрудняет обобщение результатов и их сравнение с популяционными данными. Тем не менее, с учетом ограниченности в Российской Федерации данных о распространённости болезней системы кровообращения и ФР, любые массовые обследования дают много информации об имеющихся тенденциях и помогают оценить динамику ряда процессов.

Полученные данные свидетельствуют, с одной стороны, о сохраняющемся недостаточном уровне информированности о повышенном АД и приеме АГТ среди населения, однако намечена тенденция к улучшению эффективности лечения АГ, в т. ч. использования комбинированных фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов.

Отношения и деятельность. Статья подготовлена при поддержке компании Сервье.

1. Global report on hypertension: the race against a silent killer, World Health Organization 2023 Available at: https://www.who.int/publications/i/item/9789240081062 (доступ 29.04.2024). 2. Global Burden of Disease Collaborative Network. 2019 Global Burden of Disease study results. Seattle: Institute for Health Metrics and Evaluation; 2020, Available at: https://ghdx.healthdata.org/gbd-2019 (доступ 29.04.2024). 3. WHO NCD Accountability Framework, including Global Monitoring Framework for NCD prevention and control (2021 update) in alignment with the extension of the NCD Global Action Plan to 2030. Geneva: World Health Organization; 2021, Available at: https://cdn.who.int/media/docs/default-source/ncds/ncd-surveillance/who-ncd-accountability-framework-for-ncd-implementation-roadmap.pdf?sfvrsn=346fb61b_1&download=true (доступ 29.04.2024). 4. Global Health Observatory (GHO). Noncommunicable diseases: risk factors [online database]. Geneva: World Health Organization, 2023 Available at: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/ncd-risk-factors (доступ 29.04.2024). 5. Global Health Observatory (GHO). Noncommunicable diseases: risk factors [online database]. Geneva: World Health Organization, 2023 Available at: https://www.who.int/data/gho/data/themes/topics/topic-details/GHO/ncd-risk-factors (доступ 29.04.2024).