Актуальные вопросы формирования статистики заболеваемости инфаркта миокарда

Учет заболеваемости инфарктом миокарда (ИМ) и смертности от него, а также динамики этих показателей является важнейшей задачей не только медицины, но и государства в целом. Несмотря на то, что в современных клинических рекомендациях принципы диагностики острого ИМ (ОИМ) сформированы достаточно четко, до сих пор как в нашей стране, так и за рубежом существует целый ряд проблем, связанных с учетом заболеваемости ИМ и смертности от него с помощью "Международной классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра" (МКБ-10). Эти проблемы, безусловно, создают большие сложности для адекватной оценки распространенности как самого ИМ, так и отдельных его форм и осложнений; затрудняют проведение адекватных мер по первичной и вторичной профилактике этого заболевания. Учитывая вышесказанное, нам представляется целесообразным представить мнение о накопившихся проблемах учета и заболеваемости ИМ для того, чтобы привлечь внимание специалистов с последующим обсуждением и принятием экспертных решений.

Понятие заболеваемости в учетных формах, российской и англоязычной литературе

— Согласно медицинской энциклопедии¹ и учебникам по специальности "общественное здоровье и здравоохранение" первичная заболеваемость (впервые выявленная заболеваемость) — это совокупность новых заболеваний. К ним относятся все случаи острых заболеваний (независимо от кратности их возникновения в течение данного календарного года) и хронических, диагностированных впервые в жизни. В методических пояснениях Росстата указано, что уровень заболеваемости определяется как отношение числа пациентов с впервые в жизни установленным диагнозом к среднегодовой численности населения². Рассчитывается показатель на основе данных статистической отчетной формы № 12 "Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения", а регистрации и последующему количественному учету подлежат случаи заболеваний, выявленные при обращении в государственные амбулаторно-поликлинические учреждения (случаи обращения в частные медицинские учреждения государственная статистика не учитывает).

— Госпитализированная заболеваемость — совокупность всех случаев заболеваний, как впервые выявленных, так и диагностированных в предыдущие годы, по поводу которых больные находились на стационарном лечении в государственных медицинских учреждениях в данном году. Рассчитываются на основе данных статистической отчетной формы № 14 "Сведения о деятельности подразделений медицинских организаций, оказывающих медицинскую помощь в стационарных условиях".

В научных российских публикациях о заболеваемости традиционно используются сведения из отчетных форм 12 [1][2]. В то же время вышеописанное понятие заболеваемости не соответствует терминам prevalencе и incidence [3] и используются для описания результатов когортных эпидемиологических исследований (преимущественно в зарубежной литературе).

• Распространенность(prevalence rate, ratio) — это отношение числа лиц, у которых выявлен изучаемый признак (заболевание/состояние), ко всей обследованной популяции (выборке) в определенный промежуток времени (выражается в %, или в количестве случаев на 10 тыс. или 100 тыс. человек). Распространенность оценивается в одномоментных (однократных) исследованиях на определенной выборке/популяции.
• Заболеваемость(incidence rate, incident density) — частота возникновения новых случаев заболевания за определенный промежуток времени среди лиц, у которых на момент начала исследования данного заболевания не было. Заболеваемость (incidence) позволяет оценить, насколько быстро болезнь возникает в популяции за определенный период времени.

Вопросы учета заболеваемости ИМ на основе кодов МКБ и 4-го универсального определения ИМ; повторный ИМ в российской и зарубежной литературе

В Советском Союзе появление новых очагов некроза в первые 72 ч ИМ рассматривалось как расширение зоны ИМ, до 4 нед. от момента развития ОИМ — как рецидивирующий ИМ и повторный — через 4 нед. после ОИМ [4]. Вероятно, именно эта классификация послужила причиной того, что до настоящего времени понятие "повторный" ИМ с позиции отечественных кардиологов входит в противоречие с определением англоязычного термина Subsequent (код I22), используемого в МКБ-10. В русскоязычном варианте термин "Subsequent myocardial infarction" переведен как повторный. Согласно МКБ-10 к ИМ с кодом I22 относятся случаи ИМ, которые развились в течение 4 нед. от момента развития текущего ОИМ ("…infarction of any myocardial site, occurring within 4 weeks (28 days) from onset of a previous infarction"). Все другие случаи ОИМ включены в рубрики I21.0-0 вне зависимости от того, является ли ИМ первым, вторым или третьим по счету. Термин "повторный" ИМ, существовавший в СССР, до сих пор используется в клинической практике врачами с указанием кода I22, не являясь аналогом определению, данному в МКБ. Кроме того, с точки зрения русского языка, слово "повторный" подразумевает то, что происходит или совершается во второй раз. То есть третий, четвертый ИМ — это не повторный ИМ. Следует отметить, что в настоящее время ни в Универсальном определении ИМ (УОИМ), ни в статистике, основанной на принципах МКБ-10, нет разделения случаев ОИМ на "первый", "второй", "третий" и так далее и в нем нет правил статистического учета случаев ИМ или других острых форм ишемической болезни сердца [5].

В зарубежных клинических и популяционных исследованиях при регистрации случаев второго, третьего и последующих ОИМ используют "правила", существующие только в рамках проводимого исследования. В таких исследованиях используются термины "острый ИМ", "ИМ в анамнезе", "референсный ИМ" и "следующий за референсным". В последнем случае используют как термин Subsequent (последующий, следующий один за другим), так и термин Recurrent (периодический, возвращающийся, повторяющийся, рецидивный). И оба этих термина также не являются эквивалентом второго ИМ, а частота последующих ИМ значительно варьирует в зависимости от подходов к организации исследования, клинических и демографических особенностей пациентов.

Примеры:

• В названии статьи Chen DY, et al. (2019) использован термин Subsequent [6]. Однако это вовсе не относилось к случаям развития ИМ в течение 4 нед. после "референсного" ОИМ, как это указано в МКБ-10. Под данным термином в исследовании подразумевали случаи ОИМ, которые развились в течение 3 лет у тех пациентов, которые в течение 1 года после "референсного" ИМ не переносили еще один ИМ. В тексте для этих случаев ОИМ использован термин Recurrent.
• В статье Holzmann MJ, et al. (2023) для описания случаев не первого ИМ использован термин Recurrent [7]. В данном исследовании обращает внимание то, что этот термин использовался для всех последующих за первым случаем ОИМ. Так, в течение года после выписки у 5,8% пациентов случился второй случай ИМ. Среди тех, кто перенес второй случай ИМ у 12,4% развился третий случай ИМ, и среди тех, кто выжил после третьего случая ИМ у 14,6% развился четвертый случай ИМ.

Вероятно, изменение критериев диагностики, указанных в УОИМ, на основе "высокочувствительных" тропонинов и совершенствование методов лечения привело к тому, что число перенесенных ОИМ на 1 пациента увеличилось. До 30% случаев, которые без использования высокочувствительных тропонинов классифицированы как нестабильная стенокардия, оцениваются как ИМ [5]. Следует согласиться с мнением De Luca L, et al. (2021) в том, что до сих пор существуют разногласия по поводу определения, что такое "recurrent" ИМ [8].

Заболеваемость ОИМ и повторным ИМ в регионах Российской Федерации на примере анализа отчетных форм 12 и 14

В ранее опубликованной работе были частично представлены проблемы с учетом случаев ИМ [9]. Учитывая, что прошло уже >6 лет, в данной статье в качестве примеров мы представили ситуацию в нескольких регионах по соотношению числа случаев заболеваний ИМ (коды I21 и I22) по отчетной форме № 12 к числу случаев госпитализаций вследствие ОИМ (отчетная форма № 14) (табл. 1). Отношение числа ОИМ и повторного ИМ (коды I21 и I22) в Хакасии по форме 14 составляет 415, по форме 12 — 127. В то же время в Московской области это отношение и по форме 12 и по форме 14 равно 8; в Москве 57 и 20. Более вероятно, что такие различия обусловлены не числом развивающихся последующих после первого ОИМ в регионе, а существующими подходами к учету и кодированию.

В 5 регионах из 9 количество случаев госпитализаций больных с ОИМ (I21, отчетная форма № 14) превышало количество пациентов с ОИМ, фиксируемых в отчетной форме № 12. В то же время в г. Москве число пациентов с повторным ИМ (I22), зарегистрированных в форме 12, больше, чем в форме 14. В остальных 3 регионах число госпитализаций с ОИМ (I21) меньше, чем число пациентов с ОИМ (I21), указанных в форме 12. По суммарному числу ИМ (I21-22) в 6 регионах из 9 число госпитализаций превышает число зарегистрированных в форме 12 заболеваний ИМ. Различие в формах 12 и 14 по числу зарегистрированных ИМ влияет на показатели заболеваемости, рассчитанные на 100 тыс. населения. Так, число случаев заболеваний (отчетная форма № 12) заполняется в поликлинике, а число случаев госпитализаций (отчетная форма № 14) — в стационаре. В стационаре учитываются случаи ИМ, поступившие из поликлиник, самообращение, доставленные скорой помощью. Кроме того, форма № 14 учитывает иногородних пациентов, госпитализированных с ИМ в экстренном порядке. В показатель "госпитализированной заболеваемости" входит также число умерших в стационаре от ИМ больных. Показатель "госпитализированной заболеваемости" учитывает более точно число больных ОИМ, однако этот показатель не учитывает пациентов с ИМ, отказавшихся от госпитализации или скоропостижно умерших на дому, у которых диагноз ИМ установлен после вскрытия. Вышеизложенное в определенной степени объясняет несоответствие числа больных ИМ в разных статистических формах. Кроме того, приведенные данные не отражают число пациентов, невозможно сказать какая часть из них перенесла второй, третий, четвертый ИМ и, по нашему мнению, такая ситуация связана с устаревшим форматом статистического сбора информации. В то же время возможности современных информационных систем позволяют осуществлять учет на основе персонифицированных данных (учет всех случаев заболеваний и госпитализаций на конкретного пациента) и корректно выстроить систему оценки заболеваемости.

Распространенность (prevalence) и заболеваемость (incidence) ИМ в других странах

Мы не располагаем точными данными о методах организации сбора информации о заболеваемости и распространенности заболеваний в странах мира. Не существует портала, на котором были бы описаны правила и методы организации сбора данных (в т. ч. ИМ). На сайте Всемирной организации здравоохранения есть информация о распространённости артериальной гипертонии, ожирения, повышения индекса массы тела, гиперхолестеринемии, вируса иммунодефицита человека, туберкулеза, рака и пр., но нет данных о заболеваемости ИМ. Некоторые страны публикуют на правительственных сайтах данные о распространенности и заболеваемости ИМ. Так, на сайте немецкой компании Statista³ представлена заболеваемость (incidence) ИМ в Шотландии (среди мужчин 290 на 100 тыс. населения в 2004г и 280 на 100 тыс. населения в 2023г и женщин 199 и 149, соответственно). Однако аналогичных данных по другим странам на данном сайте нет. В Швеции по данным департамента здоровья и благосостояния заболеваемость (incidence) ИМ в 2022г составила 288 на 100 тыс. населения старше 20 лет (различия между регионами страны составили от 220 до 440 на 100 тыс.)⁴. Министерство здравоохранения Австралии публикует⁵ ежегодные отчеты, но предоставляет информацию о числе "острых коронарных событий" (инфаркт + нестабильная стенокардия). Американская кардиологическая ассоциация совместно с Национальным институтом здоровья ежегодно публикует статистические данные о сердечно-сосудистых заболеваниях и факторах риска [10]. Эти данные основаны на отдельных крупномасштабных популяционных исследованиях, но не на ежегодном сплошном учете данных. Так, в 2023г представлены данные о распространенности (prevalence) ИМ среди населения США старше 20 лет за 2017-2020гг (3,2%; 95% доверительный интервал: 2,5-4,0%) и источником информации (как указано в отчете) явились неопубликованные ранее данные Национального института сердца, легких и крови, полученные в исследовании "National Health and Nutrition Examination Survey".

Часто публикации о заболеваемости основаны на выборках, отличающихся по возрасту и критериям диагностики. Так, "госпитализированная" заболеваемость ИМ (incidence) в Корее оценивалась с использованием данных Национальной службы медицинского страхования, и исследование включало только случаи госпитализации пациентов на срок более 1 дня с кодом I21, которым был выполнен тест на миокардиальный фермент и чрескожное коронарное вмешательство, но исключены пациенты, которые не подвергались этим процедурам, и пациенты, умершие в течение 24 ч после госпитализации [11]. Распространенность (prevalence) ИМ в том же исследовании основывалась на данных ежегодного опроса KNHANES (случайным образом отбирается ~4800 домохозяйств). В ходе опроса учет случая ИМ основывался на положительном ответе респондента старше 30 лет на вопрос: "Есть ли у вас в настоящее время инфаркт миокарда?" ("Do you currently have a disease related to myocardial infarction?"). При такой оценке распространенность ИМ в Корее в 2020г составила 0,343%. По данным Шальновой С. А. и др. (в выборке населения в возрасте 35-64 лет из 11 регионов Российской Федерации) распространенность ИМ составила 2,9%; 5,2% среди мужчин и 1,5% среди женщин [12].

Вероятно, именно по причине отсутствия общенациональных данных в части исследований используются математические модели и оценочные методы.

Регистры

На фоне стремительного развития информационных систем и программного обеспечения в настоящее время с клиническими целями (оценка исходов, сравнения лечения разными методами) создаются и используются регистры больных ИМ [13]. Регистры позволят на качественно ином уровне проанализировать особенности ИМ среди разных половозрастных и социальных групп населения, оценить потребность в современных методах диагностики и лечения заболевания, изучить факторы, влияющие на госпитальную летальность, и разработать меры по ее снижению. Многие регистры включают больных с острым коронарным синдромом (ОКС), у которых при выписке указывается диагноз нестабильной стенокардии, но они все равно остаются в регистре. Доля пациентов с нестабильной стенокардией в таких регистрах значительно варьирует в зависимости от применения в качестве метода диагностики "обычных" или "высокочувствительных" тропонинов, сроков госпитализации, наличия коморбидной патологии. Все эти факторы также влияют на частоту регистрации последующих ИМ.

Обращает внимание, что основные российские регистры ОИМ/ОКС фактически игнорируют МКБ-классификацию ОИМ, в связи с этим данные о частоте ИМ под кодом I22 (официально называемым "повторным" ИМ) в этих регистрах практически отсутствуют [13][14]. Единственным исключением является Федеральный регистр ОКС [15], согласно которому доля таких ИМ среди всех поступивших больных составляет 11%. Соответственно, значительная часть ИМ типа I22 и его исходов выпадает из поля зрения исследователей. Между тем, проблема учета этого вида ИМ представляет огромный научный и практический интерес, поскольку он может вносить существенный вклад в прогноз жизни ИМ и развитие его осложнений.

Заключение

Статистический учет заболеваемости позволяет в определенной степени планировать ресурсное обеспечение медицинской помощи. Однако в настоящее время в мире нет популяционных (не выборочных) данных о заболеваемости ИМ (как первым, так и последующими), собираемых на регулярной основе по единым правилам (коды МКБ для учета ИМ не аналогичны УОИМ). Существующая в России методика оценки заболеваемости, основанная на не персонифицированном учете (формы 12, 14), не учитывает все случаи ИМ, вероятно, некорректно используются коды I22, что приводит к нерациональному использованию ресурсов, поскольку существующие данные не корректно отражают показатели заболеваемости и не позволяют оценить результаты лечения пациентов с разными формами ИМ. Локальные регистры (на базе одного или нескольких учреждений с ограничениями по возрасту и клиническим особенностям) не являются достаточным основанием для оценки заболеваемости или распространенности, поскольку не представляют репрезентативную по демографическим параметрам выборку населения.

Отношения и деятельность: все авторы заявляют об отсутствии потенциального конфликта интересов, требующего раскрытия в данной статье.