Эффективность неотона у больных хронической сердечной недостаточностью, получающих сакубитрил+валсартан. Субанализ исследования BYHEART

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является серьезной глобальной проблемой общественного здравоохранения, которой страдают >64 млн человек во всем мире [1]. Применение современных фармакологических методов лечения ХСН, направленных на блокирование нейрогуморальной активации систем ренин-ангиотензин-альдостероновой (РААС) и симпатоадреналовой систем, а также на процессы ремоделирования миокарда, привело к уменьшению количества госпитализаций по причине декомпенсации ХСН, но смертность у данной категории больных остается высокой [2]. По данным крупного метаанализа, включающего 60 исследований с общим количеством 1,5 млн пациентов, выживаемость у пациентов с ХСН через 1, 2, 5 и 10 лет, соответственно, составила 95,7%, 72,6%, 56,7% и 34,9% [3]. Таким образом, с учетом вышеперечисленного возникает острая необходимость воздействия на иные патофизиологические механизмы и определения новых методов лечения. Ведущая роль в развитии ХСН на клеточном уровне принадлежит развитию энергической дисфункции кардиомиоцита (КМЦ). В основе энергетической недостаточности при ХСН лежит повреждение митохондрий или митохондриальная дисфункция, т. к. митохондрии являются энергетическими станциями клетки. Энергетическая недостаточность представляет собой несоответствие между потребностью клетки в энергии и ограниченным количеством макроэргических субстратов (аденозинтрифосфат (АТФ)). В КМЦ митохондрии занимают примерно 30% пространства и локализуются в непосредственной близости к миофиламентам, и соединяются между собой хорошо развитой системой межмитохондриальных контактов [4]. Сердечная мышца — это ткань с высокой степенью окисления, которая вырабатывает >90% своей энергии за счет митохондриального дыхания [5]. АТФ в здоровом сердце образуется в основном в результате окисления жиров (60-70%) и глюкозы (30-40%), хотя небольшой вклад в этот процесс вносят лактат, кетоны и аминокислоты [5]. В здоровом миокарде почти все (95%) образование АТФ происходит в результате окислительного фосфорилирования в митохондриях, а оставшаяся часть образуется в результате гликолиза и образования гуанозинтрифосфата в митохондриях в цикле Кребса [6]. При ишемии нарушается адекватный синтез АТФ, снижается его внутриклеточная концентрация, нарушается гомеостаз между окислением глюкозы и жирных кислот, и КМЦ переходит с окислительного фосфорилирования на анаэробный гликолиз в митохондриях. Переключение на анаэробные метаболические пути приводит к истощению запасов АТФ в КМЦ, т. к. АТФ превращается в аденозиндифосфат и аденозинмонофосфат с ограниченной возможностью рефосфорилирования [6]. Поддержание митохондриальной функции имеет решающее значение для КМЦ с высокими требованиями к обеспечению энергией. Адьювантная митохондриальная терапия на основе неотона дополнительно к оптимальному медикаментозному лечению сердечной недостаточности (СН) может стать современным альтернативным подходом для предотвращения митохондриальной недостаточности и улучшения энергетического метаболизма в КМЦ в условиях ишемического повреждения и ХСН любой этиологии. Неотон ("Альфасигма Рус", Италия) — это лекарственное средство на основе экзогенного фосфокреатина (ЭФ), зарегистрированное в Российской Федерации. Ранее нами были опубликованы результаты исследования BYHEART, которые продемонстрировали положительное влияние курса терапии неотоном у пациентов с ХСН на качество жизни, обратное ремоделирование левого желудочка (ЛЖ), функциональный класс (ФК) ХСН, концентрацию N-концевого промозгового натрийуретического пептида (NT-proBNP) у пациентов с ХСН в зависимости от фракции выброса (ФВ) ЛЖ (низкой или умеренно-сниженной) и дозы препарата в анализируемых подгруппах [7-10].

В настоящее время согласно современным европейским и национальным рекомендациям пациентам с ХСН и низкой ФВ назначается квадротерапия, включающая в себя: блокаторы РААС, бета-адреноблокаторы, антагонисты минералокортикоидных рецепторов и ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2 типа. В качестве блокаторов РААС назначаются ангиотензиновые рецепторы и неприлизина ингибитор, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента или блокаторы рецепторов ангиотензина II. Эта группа включает препарат сакубитрил+валсартан. Сакубитрил+валсартан (зарегистрированный в Российской Федерации лекарственный препарат Юперио) является современным препаратом для лечения пациентов с ХСН с целью снижения риска сердечно-сосудистой смертности и госпитализации по поводу СН.

Целью настоящего исследования явилось оценить эффективность адьювантного применения неотона у пациентов с ХСН, получающих в качестве блокатора РААС сакубитрил+валсартан.

Материал и методы

В российское многоцентровое проспективное наблюдательное исследование BYHEART всего было включено 842 пациента из 126 центров в 34 городах Российской Федерации. Данное исследование было проведено в соответствии с требованиями Good Clinical Practice (надлежащая клиническая практика) и на основании протокола, одобренного Независимым междисциплинарным комитетом по этической экспертизе клинических исследований, и при консультативной поддержке научного консорциума "КАРДИОНИС", организованного ФГБУ "НМИЦ кардиологии" Минздрава России.

Уведомление об инициации настоящего исследования, критерии включения, подробная характеристика материала и методов, промежуточные и основные результаты были опубликованы ранее [9-12].

Все пациенты подписали информированное согласие на участие в исследовании и соответствовали следующим критериям включения: мужчины или женщины старше 18 лет, диагностированная ХСН II-IV ФК (с подтверждением в ходе скрининга: ФВ ЛЖ по данным эхокардиографии <50%); показатели теста 6-минутной ходьбы (6МТХ) <425 м, оптимальная медикаментозная терапия (ОМТ) ХСН. В зависимости от состояния пациента врач-исследователь назначал лечение ЭФ в соответствии с инструкцией по его медицинскому применению.

В настоящей статье представлены результаты субанализа оценки влияния инфузии ЭФ у пациентов, получающих сакубитрил валсартан (n=139). Важно отметить, что все пациенты, включенные в исследование, находились длительное время на подобранной ОМТ ХСН (в т. ч. сакубитрил+валсартан) и были в стабильном состоянии на момент включения.

Субанализ выполнен на основании 2 визитов: 1 визит включения, 2 визит после завершения курса (2-6 нед. после визита 1). Всем пациентам во время проводимых визитов врач-исследователь регистрировал демографические данные, сведения о состоянии (симптомы ХСН по шкале оценки клинического состояния (ШОКС)), качество жизни по Миннесотскому опроснику (MLHFQ), показатели 6МТХ, NT-proBNP и ФВ ЛЖ.

Статистическая обработка данных. Для сбора и обработки данных исследования применялась система управления клиническими и наблюдательными исследованиями SaaS-типа "Энроллми.ру" (проект Сколково, Россия). Описательная статистика представлена в виде среднего значения (M) и 95% доверительного интервала (ДИ) через дефис (95% ДИ 5%-95%) и в виде медианы (Md) и квартилей (Q 25%-75%). Аналитическая статистика выполнялась с использованием парного t-теста Стьюдента для количественных данных с нормальным распределением или критерия суммы рангов/знаков Вилкоксона для количественных данных с распределением, отличным от нормального. Числовое значение вероятности (р) <0,05 (двухсторонняя проверка значимости, все значения p округлены до трех знаков после запятой) демонстрировало статистическую значимость различий.

Результаты

В настоящем субанализе российского многоцентрового проспективного наблюдательного исследования BYHEART выполнена оценка влияния инфузии ЭФ на параметры клинико-функционального статуса, качества жизни, концентрации NT-proBNP, ФВ ЛЖ у пациентов, которые находились на ОМТ, включающей в себя в качестве блокатора РААС сакубитрил+валсартан.

Из 139 пациентов, включенных в исследование, 69,06% (n=96) были мужского пола. Средний возраст составил 62,89±12,2 лет. Из всей когорты больных ХСН 50 пациентов имели II ФК (35,97%), 80 — III ФК (57,56%), IV ФК — 9 (6,47%).

Изменение показателей клинико-функционального статуса и качества жизни на фоне инфузии ЭФ

По результатам 6МТХ на фоне проведенного инфузионного лечения ЭФ отмечалось значимое улучшение функционального статуса пациентов. По сравнению с исходными данными дистанция 6МТХ с 261±85 м значимо увеличилась до 310±74 м, р<0,01. Прирост пройденной дистанции на В2 составил 49 м (рис. 1).

На фоне проведенного курса инфузии ЭФ отмечено статистически значимое улучшение качества жизни пациентов согласно MLHFQ (с 67±17 баллов до 49±16 баллов, р<0,01, дельта -16,7 баллов). На рисунке 2 представлена динамика качества жизни и динамика разницы суммарного индекса MLHFQ у пациентов (рис. 2).

Согласно данным ШОКС у пациентов после инфузии ЭФ отмечалась статистически значимая динамика уменьшения баллов изучаемой шкалы к визиту 2 (с 7,7±2,8 баллов до 5,6±2,1 баллов, р<0,01, дельта -2,2 баллов). Результаты представлены на рисунке 3.

Изменение концентрации NT-proBNP на фоне инфузии ЭФ

Медиана концентрации NT-proBNP исходно до инфузии ЭФ составила 1000 [ 602; 1869] пг/мл, на 2 визите после инфузии фосфокреатина отмечалось снижение маркера СН и значение его составило 832 [ 469; 1614] пг/мл, что было статистически значимым по сравнению с исходными данными (р<0,01) (рис. 4).

Улучшение систолической функции миокарда ЛЖ на фоне инфузии ЭФ

Средняя ФВ ЛЖ пациентов на визите 1 составляла 38,5±7,01%. При оценке ФВ ЛЖ на визите 2 отмечалась значимая положительная динамика в виде прироста ФВ ЛЖ до 40,25±6,58%; дельта +1,75%; р<0,01 (рис. 5).

Обсуждение

В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях, посвященных изучению ЭФ в качестве адьювантного препарата у пациентов с ХСН, было доказано его влияние на улучшение качества жизни, клинический статус, снижение концентрации маркеров ХСН (BNP, NT-proBNP), повышение ФВ ЛЖ и уменьшение размеров камер ЛЖ [11-15]. По результатам опубликованного в 2022г метаанализа эффективности адьювантного применения ЭФ при лечении ХСН также было показано значимое улучшение ФВ ЛЖ, снижение уровня BNP и клиническая эффективность препарата [16].

Особенностью нашей работы является то, что мы провели субанализ оценки влияния адьювантного применения ЭФ в группе пациентов, принимающих сакубитрил+валсартан. Дополнительное внутривенное назначение инфузии ЭФ к приему ОМТ, включающей сакубитрил+валсартан, ассоциировано с улучшениями качества жизни, баллов ШОКС, дистанции, пройденной при 6МТХ и ФВ ЛЖ и снижением концентрации NT-proBNP. Полученные нами данные согласуются с результатами рандомизированного клинического исследования, в котором изучалась эффективность применения сакубитрил+валсартан в сочетании с инфузией ЭФ у пациентов с ХСН (n=87). В группе лечения (n=43) по сравнению с контрольной группой (n=44) через 8 нед. было зарегистрировано значимое улучшение систолической функции ЛЖ, повышение толерантности к физическим нагрузкам и снижение уровней биомаркеров ХСН — NT-proBNP и H-FABP (белок, связывающий жирные кислоты сердечного типа) [14].

В рандомизированном клиническом исследовании PARADIGM-HF сакубитрил+валсартан по сравнению с ингибитором ангиотензинпревращающего фермента — эналаприлом значимо улучшает сократимость ЛЖ, симптомы СН и снижает риск сердечно-сосудистой смерти или госпитализации по причине СН у пациентов с ХСН со сниженной ФВ ЛЖ [17]. Метаанализ клинических исследований у пациентов с ХСН со сниженной и сохраненной ФВ ЛЖ показал, что сакубитрил+валсартан улучшает качество жизни данных пациентов [18]. Таким образом, эффективность сакубитрил+валсартана у пациентов с ХСН установлена в крупных исследованиях и метаанализах, при этом в нашей работе было показано, что дополнительное назначение ЭФ за счет иного механизма действия позволило улучшить клиническое состояние у пациентов с ХСН.

Заключение

Адьюватная митохондриальная терапия на основе ЭФ у пациентов с ХСН, согласно результатам исследования BYHEART, позволит существенно улучшить клинико-функциональный статус, качество жизни и обратное ремоделирование миокарда ЛЖ у такой сложной когорты больных, в т. ч. у пациентов, получающих в качестве блокатора РААС сакубитрил+валсартан.

Отношения и деятельность. Материал подготовлен при финансовой поддержке компании "Альфасигма Рус". Компания "Энроллми.ру" осуществляла сбор и обработку данных исследования. Представители компании "Альфасигма Рус" не оказывали какого-либо влияния на анализ и интерпретацию данных. При подготовке рукописи авторы сохранили независимость мнений.